Mémoire "Manager Le Développement Durable Dans Les Hôpitaux Publics"

Master 2 : Analyse et Management des Etablissements de sant
Option A : Gestion des Systmes de soin hospitaliers (GSSH)

Manager le dveloppement durable,
un dfi pour lhpital public au
XXIme sicle

Etude de cas : lAP-HP et la gestion des dchets

Marine TONDELIER

Docteur Stphane DAVID
Dveloppement Professionnel Continu
Mdical / Sige AP-HP
Directeur de Mmoire
Pascal HOOP
Chef du dpartement de la politique logistique
Secrtariat gnral / Sige AP-HP
Directeur de stage

3

La terre, jadis notre mre, est devenue notre fille
Michel Serres

4

5

Glossaire

AP-HP
AGEPS
ARS
ADEME
C2DS
CLIN
CHSCT
CMR
CNIID
CNUEH
COV
DALY

DAS
DASR
DASRI
DASRIA
DAOM
DEHP
DPL
EVCI
FHF
Assistance Publique Hpitaux de Paris
Agence gnrale des quipements et produits de sant
Agence rgionale de sant
Agence de lenvironnement et de la matrise de lnergie
Comit du dveloppement durable en sant
Comit de lutte contre les infections nosocomiales
Comit dhygine, de scurit et des conditions de travail
Cancrogne, mutagne et reprotoxique
Centre national dinformation indpendante sur les dchets
Confrence des Nations Unies sur lEnvironnement Humain
Compos organique volatil
Disability-adjusted life year (anne de vie ajuste sur
l'incapacit)
Dchet dactivit de soin
Dchet dactivit de soin risque
Dchet dactivit de soin risque infectieux
Dchets dactivit de soin risque infectieux et assimils
Dchets assimils aux dchets mnagers
Di(2-ethylhexyl) phtalate
Direction de la politique logistique
Esprance de vie corrige de l'incapacit ()
Fdration hospitalire de France

6

GH
GRV
HAS
HQE
IFOP
MCO
NHS
ODD
OMS
ONG
PAMD
PAOH
PCC
PCT
PDA
PDE
PNSE
PVC
SCENIR

SEDD
SFHH
SNDD
VHB
VHC
VIH

Groupe hospitalier
Grand rcipient vrac
Haute autorit de sant
Haute qualit environnementale
Institut franais dopinion publique
Mdecine chirurgie obsttrique
National health service, systme de sant public du Royaume-Uni.
Observatoire IFOP du dveloppement durable
Organisation mondiale de la Sant
Organisation non gouvernementale
Plan daction management durable
Pice anatomique dorigine humaine
Prcaution complmentaire contact
Piquant, coupant, tranchant
Plan de dplacement des Administrations
Plan de dplacement de lentreprise
Plan National Sant Environnement
Polychlorure de vinyle
Scientific committee on emerging and newly-identified health risks
(Comit scientifique des risques sanitaires mergents et nouveaux)
Stratgie europenne du dveloppement durable
Socit franaise dhygine hospitalire
Stratgie nationale du dveloppement durable
Virus de lhpatite B
Virus de lhpatite C
Virus de limmunodficience humaine (SIDA)

7

Remerciements

En premier lieu, ma reconnaissance sadresse conjointement Pascal Hoop, chef du
Dpartement de la politique Logistique au sige de lAssistance Hpitaux de Paris (AP-HP) et au
Professeur Stphane David, enseignant au sein du Master Analyse et Management des systmes de
sant de lUniversit Paris 7. Ils ont en effet tous les deux accept de me suivre tout au long de mon
stage de fin dtude et de la rdaction de ce mmoire, et ont enrichi ma rflexion de leurs conseils
aviss.

Mes remerciements vont ensuite Didier Cazejust et Jean-Rmy Bitaud, respectivement Directeur
adjoint au Secrtariat gnral - en charge du patrimoine, de la logistique et du logement-, et Directeur
du projet Management durable lAP-HP. Ils ont su, tout comme Pascal et Stphane, faire preuve
dune grande disponibilit et me donner les moyens de mener bien mes recherches.

Ce travail naurait pas pu aboutir sans le partage dexprience auquel se sont galement rgulirement
prts mes collgues de lAP-HP Catherine, Martine, Marina, Sophie, Caroline, Sophie, Denis, Pierre,
Richard et Hlna. Que ce soit loccasion de visites technique ou au cours des repas partags, ils ont
aliment mon analyse de leurs prcieux commentaires tout au long de mon stage.

Cest avec gratitude que je remercie les relecteurs attentifs de ce mmoire : Emmanuelle, Catherine,
Isabelle, Aurlie, Martine, Pascal Hoop et Stphane David, et quelques adeptes altruistes des rseaux
sociaux.

Mes remerciements vont enfin ma famille et mes proches pour leur soutien, mes condisciples du
Master pour leur bonne humeur.

8

9

Sommaire

Glossaire _______________________________________________________5

Remerciements __________________________________________________7

Sommaire ______________________________________________________9

Introduction ___________________________________________________14
La fable du colibri _______________________________________________________________ 14
De la prise de conscience cologiste la recherche de solutions ___________________________ 15
Lmergence trs progressive du concept de dveloppement durable________________________ 15
Larrive du dveloppement durable dans les politiques publiques _________________________ 16
Une rvolution copernicienne ______________________________________________________ 17
Du dveloppement durable au management durable _____________________________________ 18
La spcificit des hpitaux publics __________________________________________________ 18

Dfinir le dveloppement durable __________________________________22

10
1. Hpitaux publics et dveloppement durable : gense et tat des lieux ___26

1.1 Le dveloppement durable dans les hpitaux publics: une vidence paradoxale _ 27
1.1.1 Le dveloppement durable, objectif consubstantiel aux missions et au statut de l'hpital public_ 27
1.1.1.1 Dabord ne pas nuire, ensuite soigner__________________________________________ 28
1.1.1.2 Un impact conomique et environnemental majeur.. ______________________________ 30
1.1.1.3 Service public hospitalier et exemplarit _______________________________________ 33
1.1.2 Le management durable comme dfi pour l'hpital public ______________________________ 35

1.2 Le dveloppement durable lhpital public, de la mise en conformit la politique
volontariste___________________________________________________________________ 38
1.2.1 Les volutions de la rglementation _______________________________________________ 38
1.2.1.1 Lexemple de la rglementation des dchets dits dangereux ________________________ 38
1.2.1.2 Les autres volutions de la rglementation portant le dveloppement durable lhpital public
39
1.2.1.3 Le dveloppement durable dans la certification des tablissements de sant____________ 41
1.2.1.4 La convention du 27 octobre 2009 portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle de
lEnvironnement avec les fdrations hospitalires ________________________________________ 43
1.2.2 Les outils accompagnant les hpitaux dans leur aspiration un management plus durable ____ 45
1.2.2.1 Les outils daide l'valuation _______________________________________________ 45
1.2.2.2 Les outils daide linformation et la prise de dcision __________________________ 46
1.2.2.3 Les outils daide la mise en uvre___________________________________________ 47
1.2.3 Les initiatives volontaristes innovantes des hpitaux publics ____________________________ 48

2. Cas pratique : limpulsion du management durable lAP-HP et
lexemple des dchets infectieux et de la filire carton __________________51

Mthodologie___________________________________________________________________ 52

2.1 Lengagement progressif de lAP-HP dans une dmarche de dveloppement durable 53
2.1.1 Une institution dont la singularit ne favorise pas le management durable _________________ 53
2.1.1.1 La problmatique de la taille pousse son paroxysme ____________________________ 54
2.1.1.2 Lhtrognit de linstitution ______________________________________________ 55
2.1.1.3 Le contexte budgtaire et la rorganisation de lAP-HP ___________________________ 57
2.1.2 Relever le dfi du management durable lAP-HP ___________________________________ 58
2.1.2.1 La mise en place progressive du dveloppement durable lAP-HP__________________ 59

11
2.1.2.2 La mthode ______________________________________________________________ 60
2.1.2.3 Le Plan daction management durable (PAMD) et son bilan _____________________ 61

2.2 Etude de cas : la politique des dchets lAP-HP _____________________________ 62
1.1 Les dchets dactivit de soin risque infectieux et assimils (DASRIA) lAP-HP __________ 63
1.1.1 Des dchets la gestion troitement rglemente___________________________________ 64
La rglementation de lentreposage des DASRI ________________________________________ 65
Visite technique de lhpital xxx et vrification du respect de la rglementation _______________ 66
1.1.2 Une problmatique conomique majeure _________________________________________ 68
Limportance du tri la source _____________________________________________________ 68
Sur-tri et pratiques professionnelles _________________________________________________ 69
1.2 La filire carton_______________________________________________________________ 72
1.2.1 Les enjeux de la filire carton__________________________________________________ 73
1.2.2 La mise en place de la filire carton lAPHP _____________________________________ 74

3. Bilan et propositions : quelles perspectives pour le management durable
de la sant ? ___________________________________________________79

3.1 La politique des dchets lAP-HP : bilan et perspectives ______________________ 80
3.1.1 La politique des dchets et la mise en uvre oprationnelle du dveloppement durable _______ 80
3.1.2 Des pistes pour amliorer les rsultats de la politique des dchets _______________________ 81
3.1.2.1 Sensibiliser ______________________________________________________________ 81
3.1.2.2 Donner les moyens de bien faire _____________________________________________ 82
3.1.2.3 Former _________________________________________________________________ 83
3.1.2.4 Informer ________________________________________________________________ 84
3.1.3 Elargir la rflexion d'autres champs de la vie hospitalire ____________________________ 84
3.1.3.1 Le meilleur dchet, c'est celui qu'on ne produit pas _______________________________ 85
3.1.3.2 Adapter les infrastructures __________________________________________________ 85

3.2 Quel avenir pour le management durable lAP-HP et dans les hpitaux publics ? _ 86
3.2.1 Le management durable dans les tablissements publics: point d'tape____________________ 87
3.2.1.1 Une problmatique dsormais intgre par les tablissements hospitaliers _____________ 87
3.2.1.2 Des rsultats concrets encore insuffisants ______________________________________ 88
3.2.2 Points d'achoppement et points de blocages et marges de progression ____________________ 89
3.2.2.1 Le dveloppement durable, une notion encore floue pour beaucoup d'acteurs hospitaliers _ 89
3.2.2.2 Les difficults rencontres dans la mise en uvre concrte du management durable _____ 92
3.2.3 Marges de progression et leviers d'action : du dveloppement durable au management durable 93

12
3.2.3.1 La problmatique conomique, frein ou levier? __________________________________ 93
3.2.3.2 Volontarisme politique et pilotage du management durable ________________________ 95
3.2.3.3 Un besoin de formation et d'information _______________________________________ 96
3.2.3.4 Les leviers externes et le dynamisme du contexte de l'hpital _______________________ 97
3.2.3.5 Crer des synergies et prsenter les choses de manire positive _____________________ 98
3.2.4 Perspectives : quel hpital durable dans 50 ans ? ____________________________________ 99

3.3 Une sant plus durable en 2060 ?__________________________________________ 102

Conclusion ___________________________________________________107

Bibliographie _________________________________________________109
Ouvrages _____________________________________________________________________ 109
Articles de priodiques __________________________________________________________ 109
Rapports et documents officiels____________________________________________________ 111
Travaux de recherche____________________________________________________________ 113
Congrs et sminaires ___________________________________________________________ 114
Textes de loi __________________________________________________________________ 114
Sites internet __________________________________________________________________ 115
Entretiens_____________________________________________________________________ 116

13

14

Introduction

La fable du colibri
La fable dite du colibri a pour dcor une fort tropicale, ravage par un gigantesque
incendie. Tous les animaux sont affols, et dans un brouhaha de cris, de pleurs et de lamentations, ils
prennent la poudre descampette, ou alors se terrent, incapables de ragir la destruction de leur
environnement. Seul un petit colibri tente dteindre le brasier, schinant enchaner les aller-retour
jusqu la rivire, do il revient une goutte deau dans le bec quil jette dans les flammes. Un toucan,
inerte, linterpelle : Tu es fou Colibri ! Toi, si petit, tu narriveras jamais teindre le feu tout
seul ! . Et le gracile oiseau de lui rpondre : Je sais, mais je fais ma part
1
.
Lagriculteur, philosophe et cologiste Pierre Rabhi raconte souvent cette lgende amrindienne lors
de ses confrences, et sen est mme inspir pour crer le Mouvement Colibris , qui constitue une
plate-forme de rencontre et dchange destination de tous ceux qui veulent eux aussi faire leur
part . Lide est quil ny a pas de petits gestes si nous les faisons tous.

1
YAHGULANAAS Michael Nicoll, Le vol du Colibri

15
De la prise de conscience cologiste la recherche de solutions
Une mtaphore simpose entre lincendie de la fable du colibri et le carrefour de crises que
traverse notre socit actuelle : rchauffement climatique, crises financire, conomique et sociale,
recul de la biodiversit, puisement des ressources naturelles, pollutions, explosion des maladies
chroniques dites de civilisation (cancers, affections respiratoires, obsit, maladies cardio-vasculaires,
etc). Et la question se pose forcment de savoir quelles rponses peuvent y tre apportes.
Comme dans la fable du colibri, il semble quil ny ait pas de solution miraculeuse, automatique ou
mme simplement vidente au creusement des ingalits et la dtrioration de notre environnement.
Ce sont chacune de nos activits qui, agrges, sont lorigine de ces tendances, et seule la
modification collective de nos comportements individuels est susceptible de les inflchir. Cest bien le
sens de la clbre formule Agir local, penser global , employe pour la premire fois lors du
Sommet de lenvironnement de 1972 par Ren Dubos, agronome et biologiste franais.
Cest au dbut des annes 1970 que remontent les prmices dune relle prise de conscience
cologiste : en 1972 parait le rapport Halte la croissance - aussi appel Rapport Meadows - du Club
de Rome, groupe de rflexion runissant des scientifiques, industriels, conomiques et hauts
fonctionnaires issus de 53 pays et proccups par les problmes complexes auxquels font face leurs
socits. La mme anne a lieu Stockholm la Confrence des Nations Unies sur lEnvironnement
Humain (CNUEH) - rtrospectivement qualifi de premier Sommet de la Terre -, qui place pour la
premire fois les questions cologiques au rang des proccupations internationales.
Ds le dpart, lcologie est traite dans son sens large, cest--dire comme le rapport entre un ou des
individus et leur entourage, quil soit minral, vgtal, animal ou mme humain. Lcologie nest donc
pas juste environnementaliste : elle est aussi profondment conomique et sociale, les trois
problmatiques tant intimement lies.

Lmergence trs progressive du concept de dveloppement durable
Cest dans ce mme tat desprit qumerge dans les annes 1980 le concept de
dveloppement durable. Traduction de langlais sustainable development , le terme apparait pour la
premire fois dans un rapport de lUnion internationale pour la conservation de la nature de 1980
intitul La stratgie mondiale pour la conservation, avant dtre repris, dfini et popularis par le
Rapport Brundtland de la Commission mondiale sur lenvironnement et le dveloppement en 1987,

16
comme un dveloppement qui rpond aux besoins des gnrations du prsent sans compromettre la
capacit des gnrations futures rpondre aux leurs
2
.
Le concept de dveloppement durable - bien quutilis par Edith Cresson dans son discours de
politique gnrale le 22 mai 1991 loccasion de la cration du premier Ministre franais de
lEnvironnement -, ne sera largement mdiatis auprs du grand public quen 1992, loccasion du
deuxime sommet de la Terre Rio de Janeiro, qui se termine par ladoption de la Dclaration de
Rio
3
et de lAgenda 21
4
, et officialise la prise en compte des trois piliers du dveloppement durable :
progrs conomique, justice sociale et prservation de lenvironnement.

Larrive du dveloppement durable dans les politiques publiques
La fin du XXe sicle est donc celui de la prise de conscience cologiste et de lavnement dun
nouvel outil pour faire face aux crises conomique, sociale et environnementale : le dveloppement
durable. Mais la dclinaison locale quil sous-tend est lente se mettre en place, et cest seulement au
dbut du XXIe sicle que limpact du dveloppement durable sur les politiques publiques commence
se ressentir.
En 2005 en effet, trois ans aprs que Jacques Chirac se soit exclam au sommet mondial de
Johannesburg que Notre maison brle et [que] nous regardons ailleurs , la Charte de
lenvironnement entre dans la Constitution franaise, consacrant un nouveau droit individuel : le
droit de chacun vivre dans un environnement quilibr et respectueux de sa sant
5
.
Linfluence du dveloppement durable sur les politiques publiques se concrtisera ensuite en 2007 lors
du Grenelle de lEnvironnement, puis le 3 dcembre 2008 lors de la signature dune circulaire pour un
Etat exemplaire en matire de dveloppement durable par le Premier ministre, et enfin deux ans plus
tard, loccasion de ladoption dune Stratgie Nationale du dveloppement durable.

2
COMMISSION ET LE DEVELOPPEMENT, Notre avenir tous, dit Rapport Brudtland, Partie 1,
chapitre 2
3
La Dclaration de Rio sur lenvironnement et le dveloppement est un texte fondateur de 27
principes qui prcise la notion de dveloppement durable. La dclaration nest pas juridiquement contraignante,
lobjectif tant plutt que les gouvernements se sentent moralement obligs d'adhrer ses principes.
4
L'Agenda 21 est un plan d'action pour le XXIme sicle adopt par 173 chefs d'tat lors du Sommet de
la Terre Rio en 1992. Avec ses 40 chapitres, ce plan d'action dcrit les secteurs o le dveloppement durable
doit sappliquer dans le cadre des collectivits territoriales mais galement par des entreprises, des collges ou
des lyces, et mme des hpitaux. Il formule des recommandations dans des domaines aussi varis que la
pauvret, la sant, le logement, la pollution de lair, la gestion des mers, des forts et des montagnes, la gestion
de leau, de lagriculture et la gestion des dchets.
5
CHARTE DE LENVIRONNEMENT , article 1er

17

Une rvolution copernicienne
Aujourdhui, le dveloppement durable est donc rellement intgr aux politiques publiques
en France. Mais la chronologie qui vient dtre expose montre que le dveloppement durable sest
mis en place trs progressivement. Cette lenteur rsulte du fait quil constitue une vritable rvolution
copernicienne pour nos socits.
Le dveloppement durable impose en effet un nouveau regard sur laction publique et prive. Pour se
conformer lobjectif de durabilit, nos actions doivent dsormais tre examines au travers dun
triple prisme : conomique, social et environnemental. Cest le sens du clbre schma reproduit ci-
dessous, qui met en valeur les interdpendances existant entre les trois piliers du dveloppement
durable.

De surcrot, le Penser global, agir local ncessite, outre de dcliner les actions durables
sur chaque territoire, de faire en sorte que ces actions soient transversales, et transcendent tous les
secteurs, toutes les politiques, tous les champs de la vie sociale.
Cest dans cette optique que les tablissements de sant, qui rappelons le reprsentent 4000
tablissements rpartis sur tout le territoire, prs dun million de professionnels, 60 millions de m
2
de
Figure 1- Schma des trois piliers du dveloppement durable

18
locaux, et sont visits chaque anne par un franais sur deux, ne peuvent pas se soustraire la logique
du dveloppement durable
6
.

Du dveloppement durable au management durable
Le dveloppement durable constitue donc un nouveau paradigme lchelle internationale, et
sa reprsentation simple ne doit pas masquer la complexit de sa mise en uvre. Or si souvent, il y a
plthore de thories et de concepts et dficit de ralisation - pour reprendre les termes de Pierre
Rabhi -, les menaces pesant sur la plante et la cohsion sociale interdisent au dveloppement durable
de rester lettre morte.
Pour cette raison, ce concept a priori plutt universel et abstrait doit tre rendu oprationnel, et donc se
traduire en langage managrial. Cest pour cette raison que se dmocratise aujourdhui la notion de
management durable , qui consiste intgrer dans la prise de dcision, et prendre en compte dans
la gestion et la gouvernance dune institution, les principes du dveloppement durable.
Or si ladhsion est aujourdhui massive sur le constat des crises conomiques, environnementales et
sociales et sur le bien fond du dveloppement durable, il y a toujours un dcalage important entre la
communication, laffichage de mesures, et leur mise en uvre oprationnelle. La question la plus
importante aujourdhui est donc de savoir comment passer des intentions aux actes.

La spcificit des hpitaux publics
Ce mmoire sinscrivant dans le cadre de la validation dun Master 2 Analyse et
Management des tablissements de sant , il traitera donc cette problmatique sous langle plus
spcifique des tablissements de sant, et plus prcisment des hpitaux publics.
Pour avoir rdig il y a trois ans un mmoire de sociologie des organisations sur les conflits dacteurs
lhpital public
7
, lauteur de ce mmoire sait que ce dernier est une institution complexe piloter
du fait la fois de ses missions, des lourdes et lgitimes exigences qui y prvalent en matire de
scurit, de sa sociologie, mais aussi des rorganisations, restructurations et restrictions budgtaires
quil subit. Analyser le management durable des hpitaux publics offrira donc un clairage tout

6
MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA
MER, MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Dossier de presse : signature de la convention portant
engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, page 4
7
Marine TONDELIER, Les conflits dacteurs lhpital public lpreuve de la nouvelle gouvernance
hospitalire : le cas de la mise en uvre des ples dactivit et du conseil excutif

19
particulier sur la question de la mise en uvre oprationnelle du dveloppement durable. En quoi est-il
particulirement important que les hpitaux publics adoptent un management durable ? Etant donn
que le soin reste bien sr la mission centrale des tablissements de sant, quelles marges de manuvre
reste-t-il pour le management durable et comment le concilier avec les contraintes budgtaires propres
lhpital tout en restant intransigeants sur la qualit des soins et la scurit ? Quels sont les freins,
mais aussi les leviers existant lhpital, susceptibles de faciliter la mise en uvre du management
durable, et quelles sont les perspectives pour le dveloppement durable lhpital public court,
moyen et long termes ?
Afin de rpondre cette problmatique, il a t procd un examen approfondi de la littrature
existante, afin que le prsent mmoire sappuie aussi bien sur le corpus lgislatif et rglementaire en
vigueur que sur les revues spcialises, les rapports et guides officiels et les travaux de recherche ayant
dj t raliss. Quelques entretiens ont galement t mens avec des acteurs cls de la mise en
uvre du dveloppement durable dans les hpitaux publics. Enfin, le prsent travail a t rdig
paralllement un stage de trois mois au sein du Dpartement de la politique logistique du sige de
lAssistance Publique Hpitaux de Paris, qui a t loccasion de multiples changes sur le sujet et un
terrain dtude privilgi, notamment sur la question de la gestion des dchets hospitaliers, qui sont au
centre des proccupations conomiques, cologiques et de scurit de tous les tablissements de sant.
Il a en outre t procd au cours de ce stage une enqute auprs des 12 directeurs de groupements
hospitaliers que compte linstitution (ou de leur adjoint, le cas chant), ralise au moyen dentretiens
tlphoniques et selon la mthode du questionnaire.

*

* *

20
Les rflexions inspires par ces diffrentes sources permettront de rpondre aux
problmatiques souleves par le sujet en trois temps.

Lanalyse se concentrera dans une premire partie sur les raisons et les manifestations de limplication
des hpitaux dans une stratgie de management durable. Il sagira notamment de rflchir au paradoxe
selon lequel le statut, les missions et le poids du secteur public hospitalier y rendent le management
durable la fois ncessaire et complexe mettre en uvre.
Une fois ce contexte apprhend, le mmoire se focalisera sur la situation spcifique de lAP-HP et sur
un cas pratique tudi en cours de stage : la politique des dchets, et plus particulirement le traitement
des dchets risques infectieux et linstallation dune filire carton. Cette analyse offrira un exemple
concret des spcificits de la mise en uvre pratique du dveloppement durable au quotidien dans un
service hospitalier.
Finalement, la troisime et dernire partie dressera le bilan la fois de lanalyse gnrale mene en
premire partie et du cas pratique examin en seconde partie, ce qui permettra de rflchir aux freins,
aux leviers et aux perspectives du management durable lhpital public.

21

22

Propos prliminaires :
Dfinir le dveloppement durable

Sur le moteur de recherche Google, on trouve 15 800 000 rsultats francophones la requte
dveloppement durable , ce qui - cumul au nombre de sminaires et colloques organiss chaque
anne sur le thme et la place qua pris ce concept dans tous les champs de la socit, du marketing
limmobilier en passant par le tourisme et lnergie -, montre le succs dun terme qui na pourtant que
vingt-cinq ans.
Un sondage ralis en mars 2009 pour le Comit 21, lInstitut LH2 a dailleurs soulign que 9 franais
sur 10 dclarent avoir dj entendu parler du dveloppement durable (ce qui reprsentait un gain de 13
points par rapport une mesure identique ralise lanne prcdente et de 36 points par rapport
2004)
8.

On entend, lit et utilise donc de plus en plus le terme de dveloppement durable . Pourtant,
le sens exact de cette expression est relativement mconnu du grand public. Le sondage prcit a en
effet dmontr que si le dveloppement durable est dsormais inscrit dans le champ lexical des
Franais quels que soient leur sexe, leur origine sociale et leur ge, il nen est pas de mme pour son

8
Institut LH2, Les franais et le dveloppement durable : Entre dsir dy croire et volont de faire,
sondage ralis par tlphone les 27 et 28 mars 2009, chantillon de 1058 personnes, reprsentatif de la
population franaise ge de 15 ans et plus, selon la mthode des quotas applique aux variables suivantes : sexe,
ge, profession du chef de famille, aprs stratification par rgion et catgorie d'agglomration.

23
contenu. En effet, seuls 35% des sonds avaient alors affirm pouvoir en donner une dfinition
prcise, le sondeur rappelant que cela quivaut aux scores de 2005/2006, alors que les Franais
semblaient avoir mieux intgr les principes de ce nouveau paradigme lors des dbats du Grenelle de
lenvironnement en 2008.

De surcrot, ce chiffre de 35% nest pas le chiffre de ceux qui sont effectivement mme de
dfinir prcisment la notion, mais le chiffre de ceux qui affirment pouvoir le faire. Or si lon avait
demand ces personnes dexprimer la dfinition quils avaient en tte, on aurait coup sr constat
que la plupart dentre eux en avaient une perception quasi exclusivement environnementale. Toutes les
tudes conduites sur le sujet rvlent en effet que lorsque lon demande aux sonds dexpliciter ce
quils entendent par dveloppement durable , cest le seul pilier environnemental qui est le plus
souvent cit.
Cette tendance a dailleurs t vrifie au cours du travail prparatoire la rdaction de ce mmoire,
puisque dans la plupart des entretiens semi-directifs, la discussion sest focalise sur laspect
environnemental du concept jusqu ce que les questions poses finissent par amener lentretien sur le
pilier social.

Aussi un petit travail de mise au point et de dfinition du concept est-il ncessaire avant
dentamer la rflexion sur le management durable des hpitaux publics.

Le dveloppement durable associe indissociablement trois piliers : lconomique, le social et
lenvironnemental, mme sil a tout d'abord t dfini de manire assez restrictive.
La notion, telle que la prsente le Rapport Brundtland de 1987, est en effet prsente de manire assez
vague ( un dveloppement qui rpond aux besoins du prsent sans compromettre la capacit des
gnrations futures rpondre aux leurs ), mais renvoie surtout des proccupations
environnementales. Or le constat qui participe de l'mergence de la notion de dveloppement durable
est double - la fracture Nord/Sud et la recherche dun dveloppement humain, ainsi que la crise
cologique accompagne de lurgence de sauvegarder lenvironnement - et ne se cantonne donc pas
la volont de protger la plante .
Dune part, le terme de dveloppement renvoie en effet un processus conduisant l'amlioration
du bien-tre des humains, dans lequel l'activit conomique et le bien-tre matriel demeurent
essentiels mais qui prend par exemple tout autant en compte la sant, l'ducation, la prservation de
l'environnement, l'intgrit culturelle, etc. Tandis que d'autre part, l'adjectif durable insiste sur la

24
notion de temps c'est--dire pour une amlioration sur le long terme du bien-tre de tous (y compris les
gnrations futures).
Logiquement, la dfinition communment admise du dveloppement durable sest donc
depuis 1987 -, largie aux aspects conomiques et sociaux, et notamment la gestion rationnelle des
ressources humaines, naturelles et conomiques qui vise satisfaire les besoins fondamentaux de
lhumanit.
Le dveloppement durable et cest cette dfinition qui servira de base aux rflexions suivre -, est
donc une notion globale, conue comme une rupture avec d'autres modes de dveloppement qui ont
conduit, et conduisent encore, des dgts sociaux et cologiques considrables, tant au niveau
mondial que local.
Le management durable fait quant lui rfrence la manire dont le dveloppement durable est
intgr la prise de dcision, quelle que soit lchelle concerne.

25

26

1. Hpitaux publics et
dveloppement durable : gense
et tat des lieux

Primum non nocere, deinde curare *
Hippocrate
* Dabord ne pas nuire, ensuite soigner

En septembre 2005, les dcideurs hospitaliers se sont engags en faveur du dveloppement
durable loccasion du 34
me
Congrs de la Fdration internationale des hpitaux, en affirmant que
lhpital a par sa vocation, ses missions et ses activits, une plus grande responsabilit et un devoir
dexemplarit dans la mise en place dune stratgie de dveloppement durable .
Mais le caractre consubstantiel des tablissements de sant et du dveloppement durable est assez
paradoxal : les lments qui font aujourdhui de lengagement des hpitaux publics pour le
dveloppement durable une vidence sont les mmes qui font du management durable une dmarche
peu aise (1.1). Malgr tout, les hpitaux publics se sont engags depuis quelques annes dans cette
voie, sous l'effet conjoint d'volutions de la rglementation et d'initiatives volontaristes de certains
tablissements (1.2).

27
1.1 Le dveloppement durable dans les hpitaux publics: une
vidence paradoxale

Les horaires dcals et les conditions de travail stressantes, lutilisation massive de dispositifs
usage unique, la lutte contre les infections nosocomiales, une grande consommation deau ou encore
une production de dchets importante sont autant de caractristiques propres aux tablissements de
soin, qui semblent a priori peu compatibles avec le dveloppement durable.
Malgr cela, la dontologie mdicale et le dveloppement durable forment une communaut de
penses , pour reprendre lexpression de Marie Christine Burnier, charge du dveloppement durable
la Fdration Hospitalire de France
9
. Cest l toute lvidence paradoxale du dveloppement
durable, consubstantiel aux missions du secteur hospitalier public (1.1.1), mais souvent difficile
concilier avec ses exigences (1.1.2).

1.1.1 Le dveloppement durable, objectif consubstantiel
aux missions et au statut de l'hpital public

Par sa vocation, lhpital fait du confort et de la sant de ses utilisateurs une priorit absolue.
Prendre soin, amliorer le quotidien, la qualit de vie et la sant, prvenir et gurir, penser lavenir,
soccuper de tous sans discrimination : ces quelques piliers du systme de soin franais sonnent
comme un prolongement naturel de lesprit qui anime le dveloppement durable.
Plus que compatibles, le dveloppement durable et les hpitaux publics semblent donc a priori
complmentaires. Cette complmentarit sexprime tout dabord du point de vue de la sant publique
et de la sant environnementale (1.1.1.1). Mais elle est galement lie au poids conomique des
tablissements de sant et au formidable potentiel dentranement quils reprsentent (1.1.1.2), ainsi
qu leur participation au service public (1.1.1.3).

9
LEBRUN-MERRANT Florence, Grenelle de lenvironnement et hpital , p.62

28
1.1.1.1 Dabord ne pas nuire, ensuite soigner

Le prambule de la Convention du 27 octobre 2009 portant engagements mutuels dans le
cadre du Grenelle de lEnvironnement avec les fdrations hospitalires commence en ces termes :
engags dans une mission de soins, les professionnels de sant se rfrent des valeurs qui sont
proches de celles vhicules par le dveloppement durable
10
.
La mdecine agit en effet selon un principe de bienfaisance auquel Hippocrate a attach dfinitivement
le principe de non-malfaisance , comme lindique sa fameuse formule Primum non nocere, deinde
curare (dabord ne pas nuire, ensuite soigner), dont la plus ancienne trace remonte au Trait des
pidmies (I, 5, 410 av. JC). Le texte original du trait dHippocrate, sur lequel les mdecins prtent
traditionnellement serment en Occident, leur a longtemps fait dclarer : dans toute la mesure de mes
forces et de mes connaissances, je conseillerai aux malades le rgime de vie capable de les soulager et
j'carterai d'eux tout ce qui peut leur tre contraire ou nuisible
11
. Dans sa version actuelle il y a
bien des annes que les mdecins ne prtent plus le serment dHipprocrate dorigine -, le serment
mdical fait jurer aux futurs mdecins : Mon premier souci sera de rtablir, de prserver ou de
promouvoir la sant dans tous ses lments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
12.

A lhpital, lapplication de ce principe revient entre autres se proccuper des risques
sanitaires et environnementaux : chimiques, bactriologiques, viraux, nuclaires, etc. La sant des
personnes frquentant les services hospitaliers doit par exemple tre prserve de la menace que peut
reprsenter la qualit de lair, qui affecte particulirement les patients du fait de leur vulnrabilit et les
professionnels du fait de la dure et du caractre rptitif de leur exposition. Or la qualit de lair est
une vraie problmatique lhpital, sujet la prsence ventuelle de moisissures, aux infections
nosocomiales transmises par les systmes de distribution dair, mais aussi aux produits chimiques
(dsinfectants, antiseptiques, mdicaments, dtergents, dsodorisants, etc).
13
Sous la pression de diverses associations comme le Comit du Dveloppement durable en Sant
(C2DS) et le Centre national dinformation indpendante sur les dchets (CNIID), certains hpitaux
sont galement en train de rvaluer leur utilisation du PVC (polychlorure de vinyle), omniprsent

10
MER, MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Convention portant engagements mutuels dans le cadre
du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, 27 octobre 2009, p.5
11
Serment dHippocrate, traduction attribue Emile Littr
12
Formule du 18 octobre 1995 adopte par le conseil national de lordre des mdecins
13
GAUTHIER Pierre, Qualit de lair intrieur : comment obtenir et maintenir une bonne qualit de
lair intrieur dans les tablissements de sant , p. 47 53

29
dans les tablissements de sant aussi bien sous la forme de matriaux de construction et de
revtements de sol que de dispositifs mdicaux ou de produits de consommation courante. Dans
nombre de ses applications, le PVC est plastifi au DEHP, une forme de phtalate classe CMR
(cancrogne, mutagne et reprotoxique) de catgorie 2 par lUnion Europenne, au point quil est
interdit depuis quelques annes dans les jouets destins aux enfants de moins de 3 ans
14
. Toutefois, il
entre actuellement pour plus de 50% dans la composition des plastiques usage mdical
15
, or il est
prouv que le DEHP nest pas chimiquement li au PVC, et donc sen chappe en continu, quil est
dune grande liposolubilit, est particulirement bien absorb par voie orale et pulmonaire, et que dans
lorganisme, sa distribution est rapide vers les poumons, la rate, et les tissus adipeux. En 2008, le
rapport du Scenihr (Comit scientifique des risques sanitaires mergents et nouveaux) a dailleurs
propos une liste de procdures mdicales haut potentiel dexposition au DEHP, et a fait tat de
risques particuliers dintoxication aigue en soins intensifs de nonatalogie, o les nouveaux ns
reoivent des doses de DEHP pouvant atteindre jusque 20 fois la dose journalire tolrable
(3mg/Kg/jour pour un enfant de 4 kg)
16
.

Plus globalement, lhpital, acteur du systme de sant, doit logiquement se sentir concern
par la crise environnementale, qui a un gros impact sur la sant publique.
Les diverses pollutions sont tout dabord une source de mortalit majeure : selon lOMS, 13 millions
de dcs et 24% des maladies sont en effet dues chaque anne une exposition un environnement
dgrad qui pourrait tre vite
17
, et la commission europenne avance le chiffre de 369 000 morts
prmatures par an en Europe dus la pollution de lair.
18

A la fois symptme et consquence de cette crise environnementale, le rchauffement climatique a
galement des consquences dramatiques sur la sant. Une commission mise sur pieds par la revue
scientifique mdicale britannique The Lancet
19
a ainsi conclu en 2009 quil est au 21
me
sicle la plus
grosse menace sanitaire mondiale
20
. En 2008, la journe mondiale de la Sant tait dailleurs

14
Directive 2005/84/CE du Parlement europen et du Conseil du 14 dcembre 2005 modifiant pour la
vingt-deuxime fois la directive 76/769/CEE du Conseil concernant le rapprochement des dispositions
lgislatives, rglementaires et administratives des tats membres relatives la limitation de la mise sur le march
et de lemploi de certaines substances et prparations dangereuses
15
AFFSAPS, Recommandations portant sur les phtalates dans les dispositifs mdicaux, p. 2
16
SCENIHR, Opinion on the safety of medical devices containing DEHP-plasticized PVC or other
plasticizers on neonates and groups possibly at risk
17
WORLD HEALTH ORGANISATION, Preventing disease through healthy environments: towards an
estimate of the environmenta burden of disease
18
AMANN M. et al., Baseline Scenarios for the Clean Air for Europe (CAF) Programm Final Report
19
COSTELLO A., ABBAS M. et al., Managing the health effects of climate change
20
HARTON Richard., The climate dividend , THE LANCET, p. 1869

30
consacre la ncessit de protger la sant des effets nfastes du changement climatique, journe par
laquelle l'OMS a voulu reconnatre que le changement climatique s'accompagne de risques croissants
pour la scurit sanitaire internationale. En effet, plusieurs consquences du rchauffement climatique
sur la sant ont t identifies, comme la malnutrition et ses effets dvastateurs sur les enfants, les
inondations, scheresses, temptes et vagues de chaleur, la modification de la distribution
gographique des vecteurs pidmiques (et notamment des insectes propageant la malaria et la
dengue)
21
. En cela, le rchauffement climatique est loin dtre une menace lointaine, et dans lespace
il a un impact certain sur la sant des gens, y compris en Europe
22
, et dans le temps lOMS, dans son
rapport annuel de 2002, estime que le rchauffement climatique a caus la perte de 5,5 millions annes
de vies pondres par lincapacit (DALY)
23
, et que le bilan saggrave dannes en annes
24
. Le
rchauffement climatique cause donc dj des millions de dcs chaque anne travers le monde, et
ces problmes ne feront que sintensifier si des mesures ne sont pas prises pour endiguer le
changement climatique.

Afin de respecter son engagement de dabord, ne pas nuire , lhpital public a donc la
responsabilit de prendre en compte les dangers auxquels il expose la fois les personnes qui le
frquentent et les victimes des externalits ngatives (rchauffement climatique, pollutions diverses,
etc) que son activit gnre.

1.1.1.2 Un impact conomique et environnemental majeur..

Or les quelques 3000 tablissements hospitaliers que compte la France sont loin dtre des
colibris , pour reprendre la mtaphore de Pierre Rabhi dans sa fable cite en introduction
25
.

Gros investisseurs et gnrateurs de nombreux emplois directs et indirects, il sont galement
des agents particulirement agressifs pour lenvironnement, la fois du fait de la toxicit et de

21
CHAN Margaret, Cutting carbon, improving health, THE LANCET, p. 1870
22
HOLLAND Mike, Acting now for better health, a 30% reduction target for EU climate policy, page 2
23
L' esprance de vie corrige de l'incapacit (EVCI), Disability Adjusted Life Year (DALY) en anglais,
est un mode d'valuation de lOMS qui mesure le nombre dannes passes en bonne sant.
24
WORLD HEALTH ORGANISATION, The World health report 2002: reducing risks, promoting
healthy life, p 72
25
YAHGULANAAS Michael Nicoll, Le vol du Colibri

31
limportance quantitative de leur activit. Le NHS britannique a ainsi calcul que son empreinte
carbone tait suprieure 18 tonnes de CO2 par an, soit 25% du total des missions du secteur
public.
26

Les tablissements hospitaliers sont notamment dimportants gnrateurs de dchets, dont certains
sont particulirement dangereux : les DASRIA (dchets dactivit de soin risque infectieux et
assimils), les dchets chimiques, ou encore les dchets nuclaires. A titre dexemple, le centre
mdical de San Fransisco produit environ 6 tonnes de dchets par an
27
, et au Royaume Uni, une tonne
sur 100 de dchets est le fait du NHS (National Health Service, le systme public national de sant).
28

Egalement, leur activit est particulirement nergivore, puisque les hpitaux utilisent en moyenne
deux fois plus dnergie par m
2
que les bureaux traditionnels
29
. Cela est le fait la fois des divers
quipements mdicaux et informatiques, mais aussi et surtout des normes besoins en chauffage et en
climatisation : les tablissements de sant publics reprsentent un patrimoine immobilier de plus de 60
millions de m
2 30
, et les secteurs de soin - fonctionnant 24h/24h -, sont particulirement exigeants du
point de vue de la temprature intrieure. Au total, on estime que les tablissements de sant
reprsentent 10,6% de la totalit de la consommation nergtique usage commercial du Brsil
31
, et
sont le second secteur commercial le plus dpensier en nergie aux Etats-Unis (8,5 milliards de dollars
par an). Le secteur de la sant peut ainsi jouer un rle essentiel dans lattnuation des effets du
changement climatique, en prenant des mesures pour limiter sa propre empreinte climatique.
32
En
France, 15% des consommations nergtiques du secteur tertiaire sont par exemple le fait des
hpitaux
33
, en sachant que le chauffage reprsente 2/3 de ces consommations et que les
consommations par lit ont augment de pratiquement 25% en 10 ans pour lnergie et de 50% pour

26
NATIONAL HEALTH SERVICE, Saving carbon, improving health : NHS carbon reduction strategy
27
WORLD HEALTH ORGANISATION, Healthy hospitals, healthy planet, healthy people Adressing
climate change in health care settings, p. 20
28
climate change in health care settings, p. 20
29
UNITED STATES DEPARTMENT OF ENERGY, Commercial Buildings Energy Consumption
Survey (CBECS), adjusted for inflation to 2009 dollars
30
engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, p. 4
31
SZKLO A., SOARES J. TOLMASQUI M., Energy consumption indicators and CHP technical
potential in the Brazilian hospital sector
32
climate change in health care settings, page 5
33
FOUQUIER Florence, La responsabilit sociale dans les tablissements de sant : quels enjeux ? ,
TECHNIQUES HOSPITALIERES, pages 17 19

32
llectricit, en raison des progrs technologiques mais aussi de laugmentation du confort et de la
gnralisation du conditionnement dair et de la climatisation.
Sajoutent cela les impacts lis aux transports en terme de pollution de lair et de gaz effet de serre,
notamment pour la circulation des patients on compte plus de 13 millions dentres dans les hpitaux
chaque anne -, du personnel et des visiteurs, mais galement de toute la logistique (livraisons de
matriel, de repas et de linge propre, enlvement de dchets dactivit de soin et de linge souill, etc).
Vu leur impact environnemental et lheure o tout le monde est invit faire sa part , notamment
par le protocole de Kyoto ou plus rcemment et en France par la stratgie nationale de dveloppement
durable adopte pour la premire fois en 2003 et rvise en 2010, les tablissements de sant, ne
peuvent donc faire lconomie dune politique de management durable, et cela dautant plus que cette
politique est consubstantielle la volont de ne pas nuire , cense guider les soignants.

L'importance du secteur hospitalier ne se caractrise heureusement pas simplement que du
point de vue de son impact environnemental. Les tablissements de sant sont galement et les deux
sont d'ailleurs lis des acteurs conomiques majeurs qui emploient par exemple 1,3 millions de
personnes au niveau national, et dpensent prs de 70 milliards d'euros par an
34
.
En termes conomiques, les tablissements de sant ne rpondent donc pas aux critres de
l'atomicit
35
, et sont donc en mesure dinfluencer diffrents marchs: ils sont souvent le principal
employeur des communes o ils sont implants, et sont de gros investisseurs et de gros acheteurs, et
donc un formidable levier potentiel pour le dveloppement durable.
En effet, les tablissements de sant sont susceptibles de provoquer un effet d'entranement sur le reste
de la socit. Ils sont en capacit de mettre les millions de patients, visiteurs et personnels qui le
frquentent soit un franais sur deux chaque anne -, en contact avec le dveloppement durable s'ils
choisissent de le mettre en uvre. Egalement, en adoptant des appels d'offre plus exigeants du point de
vue conomique (prix), environnemental (provenance, transport, matriaux, prise en compte du cycle
de vie et notamment de la destruction) et social (recours des entreprises employant une majorit de
personnes en situation de handicap ou en insertion professionnelle), il leur est possible de favoriser
l'mergence d'une offre plus responsable de la part de leurs fournisseurs. La pondration du
dveloppement durable dans les critres de jugement des offres est encore trs faible cependant, et la
concurrence n'existe pas toujours, comme dans le cas des dispositifs mdicaux striles par exemple.

34
DHOS, Les chiffres cl
35
L'atomicit correspond au fait que les acteurs conomiques d'un march soient de trop petite taille pour
influencer le march sur lequel ils voluent.

33
Mais titre d'exemple, on peut supposer que si une partie des tablissements de sant mondiaux
dcidaient de favoriser l'achat de dispositifs mdicaux sans phtalates comme le fait par exemple dj
la clinique Champeau de Bzier -, les tablissements de sant encourageraient la recherche d'autres
composs moins nocifs et abaisseraient (par un effet levier sur la quantit et donc les prix) le cot des
dispositifs mdicaux sans phtalates, qui reste relativement lev pour le moment.

Si la formule d'abord ne pas nuire, ensuite soigner et tout ce qu'elle sous-tend dmontre
que les valeurs du dveloppement durable et de la sant semblent compatibles, le poids conomique et
l'impact environnemental des tablissements de sant indiquent que sant et dveloppement durable
sont en plus complmentaires.
Les acteurs de la sant ont d'ailleurs commenc se mobiliser au niveau mondial, au travers
notamment de nouvelles organisations. Le Conseil pour le climat et la sant, rseau de professionnels
de la sant qui informent et promeuvent les bienfaits pour la sant de modes de vie plus durables, et
lurgence quil y a dendiguer le changement climatique
36
. La dclaration mondiale sur la sant et les
changements climatiques, adopte par lAssociation Mdicale Mondiale de Adopte New Delhi le 17
octobre 2009 en est lun des symboles.

1.1.1.3 Service public hospitalier et exemplarit

Sant et dveloppement durable sont donc compatibles et complmentaires, caractristique
encore plus signifiante dans le cas des tablissements publics de sant.

L'hpital public se conforme en effet, outre aux valeurs traditionnelles des tablissements de
sant, aux valeurs du service public telles qu'elles ont t formalises tout au long du XXme sicle.
Or ces valeurs correspondent parfaitement la lettre du dveloppement durable.
Notamment, le respect des gnrations futures semble faire partie intgrante de l'intrt gnral dans
lequel est cens tre organis tout service public. De surcrot, le principe d'adaptabilit, qui stipule que
les rorganisations et les mutations du service en question sont tudies et ralises en vue des besoins
de la population, s'inscrit galement clairement dans l'esprit du dveloppement durable.

36
estimate of the environmenta burden of disease

34
En plus de ces valeurs gnrales qui les animent, les tablissements publics de sant assurent
galement, tout comme certains tablissements de sant privs et les centres rgionaux de lutte contre
le cancer, des missions de service public dfinies l'article L.6112-1 du Code de la sant publique
37
.
Parmi ces 14 missions, la plupart forment clairement une communaut de pense avec lesprit du
dveloppement durable et notamment son pilier social : le dveloppement professionnel continu,
lducation et la prvention pour la sant, la lutte contre l'exclusion sociale, les actions de sant
publique, etc.

Par ailleurs, en tant qutablissements publics de sant, les hpitaux publics sont soumis au
contrle de l'tat via les Agences rgionales de sant. Or lors de la restitution des conclusions du
Grenelle de lEnvironnement le 25 octobre 2007, le Prsident de la Rpublique a insist sur le rle
exemplaire que lEtat doit jouer pour assurer le dveloppement durable de notre conomie.
38
Le
Grenelle de lenvironnement, lanc quelques semaines plus tt, impose en effet limplication de tous
les acteurs, puisquau-del de ladoption des mesures lgislatives des diffrents projets de loi, son
succs repose surtout sur la mobilisation des diffrents acteurs conomiques. LEtat, qui aurait
difficilement pu sexempter de montrer le bon exemple, sest ainsi engag le 3 septembre 2008 par une
circulaire du Premier ministre relative au rle exemplaire de lEtat en matire de dveloppement
durable.
39

Partant du principe que lEtat se doit en particulier dutiliser ses propres moyens de fonctionnement
pour renforcer et favoriser lmergence des modes de production et de consommation plus durables
et que lEtat ne peut ignorer dans sa gestion quotidienne les objectifs de dveloppement durable quil
souhaite voir pris en compte par les entreprises et les consommateurs, la circulaire prconise par
exemple dinciter les agents de lEtat adopter une conduite automobile conome en nergie
susceptible de gnrer un minimum de 10% de gain en carburant, une diminution des missions
polluantes et une amlioration de la scurit routire.
40

Concernant la consommation impressionnante de papier et de cartouches dencre, la circulaire
recommande pour 2010 la suppression des imprimantes jet dencre, le non remplacement de 80% des

37
Article L6112-1 du Code de la sant publique modifi par la loi n2009-879 du 21 juillet 2009 portant
rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires article 1 (V)
38
PRESIDENCE DE LA REPUBLIQUE, Discours loccasion de la restitution des conclusions du
grenelle de lenvironnement, 25 octobre 2007
39
Circulaire n 5351/SG du 3 dcembre 2008 relative lexemplarit de lEtat au regard du
dveloppement durable dans le fonctionnement de ses services et de ses tablissements publics (JO du 12 fvrier
2009)
40
Circulaire n 5351/SG du 3 dcembre 2008, fiche n13 relative la formation et la sensibilisation
lco-conduite

35
imprimantes individuelles, le dveloppement des copieurs multifonction, la reprise de 100% des
cartouches dimpression usages par les prestataires ou par des structures dinsertion des personnes
loignes de lemploi ou employant une majorit de personnes handicapes.
41
La circulaire prconise
galement la gnralisation de lusage du papier co-responsable et la rduction de 50% de la
consommation de papier des administrations dEtat, que permettrait l'impression systmatique en
recto-verso, la communication sur le nombre de ramettes consommes annuellement par agent et la
mise en place de systmes de collecte slective.
42

L'hpital public participe donc, de concert avec les autres services publics, la mise en oeuvre du
volet Etat exemplaire , qui permet la fois de renforcer la responsabilit sociale de lEtat, de
diminuer les impacts lis aux activits de lEtat et de contribuer latteinte des objectifs de rduction
dmissions de gaz effet de serre, mais galement de renforcer et de favoriser lmergence de modes
de production et consommation durables.

Le dveloppement durable apparat donc, du fait de leur impact, de leurs valeurs, de leurs
missions et de leur statut, comme consubstantiel aux hpitaux publics. Mais les raisons qui font des
hpitaux publics des acteurs obligs du dveloppement durable sont galement les premires rendre
le management durable assez complexe en leur sein.

1.1.2 Le management durable comme dfi pour l'hpital
public

Le dveloppement durable est un principe plutt universel et abstrait, qu'il s'agit de rendre
concret et oprationnel. C'est tout le rle du management durable, qui reprsente la mise en application
du dveloppement durable, son intgration la prise de dcision et sa prise en compte dans la gestion
et la gouvernance d'une institution.
Or en ce qui concerne l'hpital public, la lgitimit de l'adoption d'une dmarche de dveloppement
durable semble bien plus vidente que sa conduite oprationnelle.

41
Circulaire n 5351/SG du 3 dcembre 2008, fiche n2 relative aux solutions dimpression
42
Circulaire n 5351/SG du 3 dcembre 2008, fiche n2 relative au papier

36
Tout d'abord, aussi favorable au dveloppement durable que soient les valeurs de la sant et le
primum non nocere d'Hippocrate, il n'en demeure pas moins que le cur de mtier de l'hpital
public reste le soin, et que dans le contexte actuel de forte contrainte budgtaire, il est normal que cette
mission fondamentale reste privilgie et que certains arbitrages se fassent parfois au dtriment du
dveloppement durable.
Comme la dailleurs rappel Jean-Rmy Bitaud - Directeur du projet management durable de l'AP-HP
(Assistance Publique Hpitaux de Paris) -, la premire proccupation des patients est dtre bien
soigns , et il est fort parier que trs peu accepteraient que le corollaire du dveloppement durable
lhpital soit un risque accru pour les patients. Du fait du public particulirement vulnrable qui le
frquente, lhpital public ne peut donc pas appliquer les principes du dveloppement durable la
lettre .
C'est ainsi que l'usage unique est par exemple quasiment devenu la norme l'hpital public, la fois
pour les dispositifs mdicaux (canules d'intubation, sondes, etc), pour la vaisselle et pour certaines
tenues destines aux patients ou au personnel. La matriel jetable usage unique est aujourdhui
prsent comme lun des piliers de la scurit des soins dans les tablissements de sant, alors que
cette pratique a un lourd impact cologique tant du fait de la surconsommation de matires premires
quelle suppose que du point de vue de la masse de dchets quelle gnre.
Autre exemple, la temprature intrieure traditionnellement retenue pour les btiments dits basse
consommation est de 19 degrs, or il est difficile de descendre en dessous de 21 degrs l'hpital.

Ensuite, le fait que les hpitaux publics partagent une communaut de missions et de valeurs
avec le dveloppement durable est certes un avantage, mais le statut public de ces tablissements
les rend galement plus complexes piloter. Interrog sur cet aspect, Olivier Toma - Prsident du
C2DS (Comit pour le dveloppement durable en sant) -, affirme que la structure prive facilite la
prise de dcision : le service administratif des structures publiques est beaucoup plus lourd alors que
dans le priv, lorsque le manager veut dcider avec son quipe, il peut le faire directement .
Assurment, un certain nombre de contraintes administratives jouent en effet, qui ne rendent pas
toujours les choses trs faciles notamment en termes de gouvernance interne et de procdures dachat,
a par exemple expliqu Virginie Valentin, Secrtaire Gnrale du CHU de Bordeaux, lors de son
entretien. Elle a nanmoins nuanc ses propos en reconnaissant qu il y a quand mme des
tablissements publics qui sont capables dtre tout a fait sur des logiques de dveloppement durable
avec circuits courts, des aliments biologiques, etc .
Les tablissements publics, mme sils connaissent une communaut de valeurs avec le
dveloppement durable, nont donc pas forcment la mme souplesse que les tablissements privs
pour le mettre en uvre oprationnellement, pour reprendre les termes de Jean-Rmy Bitaud. Cela ne

37
rend toutefois pas le management durable impossible pour autant, mais du moins plus difficile
manuvrer.

Enfin, mme si le poids conomique et l'impact environnemental des hpitaux publics les
invitent tout comme les autres tablissements de sant adopter une politique de dveloppement
durable, la taille de ces tablissements est parfois un obstacle au management durable. En effet, plus
que le statut - public ou priv dun tablissement de sant, cest surtout leffet de taille qui
compte, ont tous les trois reconnu Virginie Valentin, Olivier Toma et Jean-Rmy Bitaud. Adopter un
plan de dplacement en entreprise est par exemple infiniment plus simple pour un petit hpital local
monobloc que pour un CHU comme celui de Bordeaux, organis sur plusieurs sites, dont certains sont
implants en plein cur du centre ville et trs bien desservis par les transports en commun et les
stations de vlos partags, tandis que dautres, en bordure de lagglomration, sont en queue de rseau
avec des cadencements assez longs.
Dans le mme ordre dide, les mesures durables impliquant des procdures dachat doivent prendre
en compte ltat de loffre. Car si un gros tablissement est capable dinfluencer un march, il est aussi
tributaire de certaines limites techniques. Il ne serait par exemple pas envisageable que lAP-HP passe
tout coup lalimentation biologique, car cela supposerait de trouver assez de matire premire pour
permettre aux 80 000 repas servis chaque jour au sein de linstitution de comporter un ou plusieurs
ingrdients biologiques.
La taille des tablissements ne rend donc pas le dveloppement durable impossible mettre en uvre
en leur sein, mais il complexifie cependant le management durable.

Le dveloppement durable l'hpital public est bien une vidence paradoxale ,
mais mme si le management durable est l'objet de plusieurs contraintes l'hpital public, il nen
demeure pas moins que le dveloppement durable est consubstantiel aux missions et au statut de ces
tablissements de sant.
LOMS et lONG Health Care Without Harm ont dailleurs publi en 2008 un rapport intitul Healhty
hosplitals, healthy planet, healthy people
43
, qui part du constat que le changement climatique menace
la sant publique et que les hpitaux y contribuent substantiellement, et donc se rendent par l mme
responsables de maladies respiratoires et autres. Le rapport propose un plan en sept axes (lefficience

43
Traduction : des hpitaux sains, une plante prserve, des gens en bonne sant

38
nergtique, larchitecture verte , le recours des nergies renouvelables, les transports, la
nourriture, les dchets et leau) pour des hpitaux neutres pour le climat , Mais compte tenu de la
complexit du management durable des tablissements de sant, comment les inciter faire les efforts
ncessaires ?

1.2 Le dveloppement durable lhpital public, de la mise en
conformit la politique volontariste

Si le dveloppement durable est une vidence, le management durable reprsente donc un
vritable dfi pour l'hpital public, que celui-ci s'attelle relever depuis quelques annes. Certains
tablissements ont certes t prcurseurs, mais c'est bien l'volution de la rglementation (1.2.1) et la
mise disposition des tablissements de sant d'un ensemble d'outils (1.2.2) qui a marqu un tournant
significatif dans la prise en compte du principe de durabilit par les diffrents tablissements de sant,
ce qui n'empche pas certains tablissements publics de prendre des initiatives en matire de
dveloppement durable et de mener des politiques volontaristes innovantes en la matire (1.2.3).

1.2.1 Les volutions de la rglementation

Un peu comme Monsieur Jourdain, qui dans le deuxime acte du Bourgeois gentilhomme
apprend au cours d'un change avec son matre de philosophie qu'il dit de la prose depuis longtemps
sans le savoir, les hpitaux publics ont pratiqu le dveloppement durable bien avant mme que ne soit
invent le terme en 1987. Les tablissements de sant sont en effet anims depuis longtemps par des
principes qui font partie intgrante du dveloppement durable (soin, prvention, ducation, bien-tre),
et la rglementation les a trs tt incits prendre en compte leur environnement naturel et humain.

1.2.1.1 Lexemple de la rglementation des dchets dits dangereux

Les activits lies aux soins de sant - quil sagisse par exemple dpreuves diagnostiques,
d'interventions chirurgicales ou de soins dits de nursing donnent lieu la production de dchets,
que lon dnomme les dchets dactivit de soin (DAS).

39
Si peu prs 75% d'entre eux ne sont pas dangereux, ce n'est pas le cas des 25% restant qui peuvent
tre infectieux, chimiques, toxiques ou encore radioactifs. Ces dchets et sous-produits dangereux
couvrent un large ventail de matriels, dont par exemple les dchets de malades infectieux, les
dchets contamins par le sang et les drivs sanguins, les objets pointus et tranchants, les produits
chimiques, certains produits pharmaceutiques, les produits cytotoxiques utiliss dans le traitement du
cancer et leurs mtabolites, les produits radioactifs, les dchets forte teneur en mtaux lourds, etc.
Ces dchets lis aux soins de sant constituent un rservoir de micro-organismes potentiellement
dangereux susceptibles dinfecter les malades hospitaliss, les agents de sant et le grand public, mais
aussi un risque de propagation lextrieur de micro-organismes parfois rsistants prsents dans les
tablissements de soins - phnomne encore mal tudi ce jour. Les dchets et les sous-produits
peuvent galement provoquer des traumatismes, par exemple des brlures chimiques ou par radiation,
des blessures provoques par des objets pointus ou tranchants, des intoxications et diverses pollutions.

Ds 1975, la rglementation est venue renforcer les conditions de tri, de collecte, de transport,
de stockage, de traitement et d'limination de ces dchets, s'inscrivant ainsi, avant mme le Rapport
Brundtland, dans une dmarche de dveloppement durable car protgeant le l'environnement et les
personnes (malades hospitaliss, agents de sant, personnes amenes manipuler ces dchets mais
aussi grand public).
Toute une srie de dcrets et d'arrts sont depuis venus complter cette loi, et les dchets d'activit de
soin dits dangereux, que ce soit en raison de risques chimiques, infectieux ou nuclaires, sont
aujourd'hui trs strictement encadrs : les hpitaux sont tenus de les liminer en respectant les
dispositions relatives la traabilit, l'entreposage, au transport et l'limination des dchets.

1.2.1.2 Les autres volutions de la rglementation portant le dveloppement
durable lhpital public

A l'image de la rglementation des dchets risque, un certain nombre de rglementations qui
ont contribu et contribuent encore mettre les hpitaux publics sur la voix du dveloppement durable
ne leur sont pas propres.
Toute une srie de normes techniques spcifiques, contenues notamment par le Code de la
construction et de lhabitation, garantissent par exemple l'accessibilit des tablissements recevant du

40
public
44
- dont les hpitaux -, tandis que le Code de la construction et de lurbanisme fixe certaines
caractristiques thermiques et de performances nergtiques pour les btiments
45
et que le Code du
patrimoine dicte des rgles censes protger les monuments historiques et sites naturels, qui
s'appliquent aux tablissements hospitaliers comme aux autres types de constructions. Des dispositions
existent galement qui participent par exemple de le prvention de la lgionellose
46
, de la lutte contre
le bruit
47
ou encore de la prvention des risques sanitaires lis lenvironnement et au travail
48
et la
qualit des eaux destines la consommation humaine

Du ct du volet environnemental du dveloppement durable, les hpitaux sont
spcifiquement concerns par diverses rglementations encadrant le traitement et la matrise de la
qualit de l'air
49
, l'installation de climatisation et la prvention et lutte contre les fortes chaleurs
50
ou
encore la gestion des eaux uses.
51
Le second Plan national de sant environnemental (PNSE) prend
notamment en compte les orientations du Grenelle de lenvironnement, par exemple en matire de
qualit sanitaire des matriaux et damlioration de la gestion des effluents hospitaliers.
Mais les hpitaux sont galement concerns par des dispositifs plus gnraux, qui les amnent faire
des efforts en matire de dveloppement durable. Notamment, vingt-deux tablissements (il s'agit
gnralement d'tablissements de grande taille, de type CHU), sont concerns, comme les autres
acteurs conomiques, par le plan national des quotas dmission de CO2. En cas de dpassement des
quotas allous, les tablissements peuvent racheter ou bien changer leurs quotas. Les hpitaux sont

44
Entre autres l'arrt du 31 mai 1994 fixant les dispositions techniques destines rendre accessibles aux
personnes handicapes les tablissements recevant du public et les installations ouvertes au public lors de leur
construction, leur cration ou leur modification et le dcret n 2009-500 du 30 avril 2009 relatif l'accessibilit
des tablissements recevant du public et des btiments usage dhabitation.
45
Code de la construction et de lurbanisme Construction des btiments Caractristiques thermiques et
performances nergtiques : articles L.111-9 L.111-10-1 et R.111-20 R-111- 21-1 ; Diagnostic de
performance nergtique : articles L.134-1 L.134-5 et R.131-25 R.131-28.
46
Circulaire DGS/VS 4 n 98-771 du 31 dcembre 1998 relative la mise en uvre de bonnes pratiques
d'entretien des rseaux d'eau dans les tablissements de sant et aux moyens de prvention du risque li aux
lgionelles.
47
Loi du 31 dcembre 1992 relative la Lutte contre le bruit.
48
Code de la Sant Publique Prvention des risques sanitaires lis lenvironnement et au travail
Lutte contre la prsence de plomb ou damiante : Articles. L. 1334-1 L. 1334-13. Code de la Sant Publique -
Lutte contre la prsence de plomb ou damiante Exposition lamiante dans les immeubles btis :
49
Norme NF S 90-351 de juillet 2003 relative linstallation de traitement et de matrise de l'air dans les
50
Dcret n 2005-778 du 11 juillet 2005 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles
doivent satisfaire les tablissements de sant pour les rafrachissements de lair des locaux.
51
Circulaire n 429 du 8 avril 1975 relative la gestion des eaux uses des tablissements de sant avant
limination dans les canalisations communales.

41
par ailleurs tous pris de saligner sur la directive nationale qui prescrit une baisse de 20% des
missions de CO2 dici 2020.
Les tablissements hospitaliers sont galement concerns par un certain nombre de rgles plus ou
moins contraignantes concernant la sant au travail. Le Code de la Sant Publique s'applique par
exemple eux en ce qui concerne la radioprotection et la prvention au risque d'exposition aux
rayonnements ionisants
52
, tandis que le Plan Sant au Travail 2010-2014 a pour objectif de
dvelopper la sant et le bien-tre au travail, et damliorer les conditions de travail, ce qui est un
facteur de progrs conomique et social. Pour finir, le pilier social du dveloppement durable est
galement impos d'une certaine manire aux hpitaux publics, qui doivent payer des amendes s'ils
n'atteignent pas une cible de 6% de travailleurs handicaps parmi leur masse salariale.

1.2.1.3 Le dveloppement durable dans la certification des tablissements de
sant

La certification des hpitaux laquelle procde rgulirement la Haute autorit de sant
(HAS) a pour objectif de concourir lamlioration de la prise en charge des patients dans les hpitaux
et cliniques sur lensemble du territoire franais. Elle consiste en une auto valuation, suivie dune
visite ralise par des professionnels de sant extrieurs ltablissement (experts visiteurs) et intgre
un dispositif de suivi qui vise conforter lengagement des professionnels de l'tablissement dans une
dmarche qualit durable.
La certification est donc par essence trs lie l'tat d'esprit du dveloppement durable. Mais depuis
ladoption le 9 dcembre 2008 du nouveau rfrentiel V2010 , le dveloppement durable est intgr
dans les critres de certification des tablissements de sant grce un volet management du
dveloppement durable , qui se dcline en 8 critres, dont la liste figure dans le tableau ci-dessous.

De manire moins restrictive que ces quelques critres forcment rducteurs, la HAS estime
galement que le dveloppement durable est un principe directeur et que les tablissements ne
doivent pas sempcher de se questionner sur le dveloppement durable travers les autres critres .

52
Code du travail Hygine, scurit et conditions de travail Prvention du risque dexposition aux
rayonnements ionisants : Articles L.4451-1 L.4451-2. Dcret n 2001-215 du 8 mars 2001 modifiant le dcret
n 66-450 du 20 juin 1966 relatif aux principes gnraux de protection contre les rayonnements ionisants.

42

Rfrence 1 la stratgie de
ltablissement
Critre 1b Engagement dans le dveloppement durable
Rfrence 3 la gestion des
ressources humaines
Critre 3d Qualit de vie au travail
Rfrence 6 la gestion des
fonctions logistiques et des
infrastructures
Critre 6f
Achats co-responsables et
approvisionnements
Critre 7a Gestion de leau
Critre 7b Gestion de lair
Critre 7c Gestion de lnergie
Critre 7d Hygine des locaux
Rfrence 7 la qualit et la
scurit de lenvironnement
Critre 7e Gestion des dchets

La certification tient donc compte du management durable depuis peu, ce qui, de lavis des
diffrentes personnes interroges dans le cadre de ce mmoire, a constitu un formidable effet levier
dans ladoption par les tablissements de sant dune politique durable .
Lintroduction du volet management du dveloppement durable au nouveau rfrentiel de la HAS
prend cependant en compte les difficults des tablissements de sant se conformer aux nouveaux
objectifs fixs. La HAS prcise ainsi sur son site internet que les dcisions de certification
concernant les critres relatifs au dveloppement durable tiendront compte du caractre novateur des
exigences qui sy rapportent. Autrement dit, la HAS fait pour linstant preuve de clmence sur ces
critres, ce que Yasmina Sami, Chef de mission dveloppement durable la HAS, a dailleurs
confirm en priv lors de son entretien et nouveau loccasion du Dveloppement durable en
tablissement de sant du 5 avril 2011 devant des centaines dacteurs hospitaliers.

Figure 2- Rcapitulatif des critres de management durable dans le nouveau
rfrentiel de la HAS

43
1.2.1.4 La convention du 27 octobre 2009 portant engagements mutuels dans le
cadre du Grenelle de lEnvironnement avec les fdrations hospitalires

Comme le rappelle le dossier de presse distribu loccasion de la signature de la convention
du 27 octobre 2009, le Grenelle Environnement impose limplication de tous les acteurs : au-del de
ladoption des mesures lgislatives des diffrents projets de loi, son succs repose donc galement sur
la mobilisation des acteurs conomiques, notamment sous forme dengagements pris volontairement
par les secteurs professionnels.
53

Les conventions qui en rsultent, intitules conventions sur les engagements pris par des secteurs
professionnels dans le cadre du Grenelle Environnement ou plus simplement Conventions
dengagements Grenelle , sont une forme dengagement particulier qui constituent la feuille de route
dune profession ou dun secteur donn. Elabores en lien troit avec le ministre du dveloppement
durable, elles ont donc pour objet lappropriation, la dclinaison et la dmultiplication des mesures
non rglementaires du Grenelle. Elles peuvent galement anticiper lapplication de mesures
rglementaires mais ne se substituent pas ces mesures ni toute autre volution rglementaire.

Comme beaucoup dautres acteurs, les tablissements hospitaliers ont donc leur Convention
dengagement Grenelle , signe le 27 octobre 2009.
Les fdrations hospitalires ont donc souhait formaliser leur engagement dans une dmarche de
dveloppement durable par la signature dune convention. Tout comme le nouveau rfrentiel de la
HAS, ce texte ambitieux a pour but de donner un signe fort dencouragement aux tablissements dj
engags et pionniers mais galement dinciter les autres sinterroger et modifier leurs pratiques. Le
dossier de presse distribu l'occasion de la signature de la convention prcise en effet que
lengagement des ministres du dveloppement durable et de la sant, ainsi que de lADEME, aux
cts de ces deux fdrations hospitalires constitue une reconnaissance des efforts importants
accomplis en matire de dveloppement durable par un certain nombre dtablissements et une
invitation pour ceux qui ne se sont pas encore engags, une prise de conscience de leur impact
social et environnemental
54

53
54

44
La convention tablit clairement le dveloppement durable comme un lment stratgique de lactivit
et du fonctionnement des hpitaux. Son objectif est notamment dintgrer les enjeux du
dveloppement durable dans les pratiques professionnelles des acteurs de sant et de prendre en
compte systmatiquement ces enjeux dans lvaluation des projets et dans les processus de dcision,
mais ne sy rduit pas. La convention voque aussi par exemple lintgration des critres de
performance dveloppement durable dans le management, lamplification du programme de
formation et les actions de sensibilisation, et une nouvelle prise en compte par les tablissements de
sant de leur territoire dinstallation et dinfluence dans le cadre dun dialogue renforc avec les
acteurs locaux.

Le Grenelle de lenvironnement a donc eu un impact sur les hpitaux publics du fait de la
convention du 27 octobre 2009, mais galement grce la circulaire du 3 dcembre 2008 relative
lexemplarit de lEtat au regard du dveloppement durable, adopte quelques semaines aprs le
Grenelle de lenvironnement, et qui concerne galement les hpitaux publics.
De mme, des dcrets de dcembre 2008 ont amend
.
le Code des marchs publics entr en vigueur le
1
er
septembre 2006 de manire permettre aux personnes publiques dassurer pleinement dans leurs
commandes leur responsabilit sociale et environnementale
55
.

Les rcentes volutions de la rglementation sappliquant aux hpitaux publics et les nouvelles
rgles de certification de la HAS invitent donc logiquement les tablissements publics de sant
adopter un management durable de leurs politiques, la fois en les y obligeant, en les y incitant et en
leur en donnant les moyens.

55
MAES Chantal, VERNET Barbara, Dveloppement durable et tablissements de sant : une
dynamique europenne et nationale relaye et soutenue par les acteurs de sant , TECHNIQUES
HIOSPITALIERES n719, pages 47 49

45
1.2.2 Les outils accompagnant les hpitaux dans leur
aspiration un management plus durable

Tout une srie de dispositifs sont mis la disposition des hpitaux publics, amens relever le
dfi du management durable. Il s'agit tout d'abord doutils daide l'valuation (1.2.2.1),
linformation et la prise de dcision (1.2.2.2), mais galement d'outils daide la mise en uvre
(1.2.2.3).

1.2.2.1 Les outils daide l'valuation

Tout dabord, il est important dvaluer la situation dun tablissement pour la fois
dterminer un plan daction et pouvoir mesurer et contrler sa mise en uvre. Si chaque tablissement
tablit bien sr ses propres indicateurs, deux outils existent au niveau national, qui permettent des
comparaisons.

Il sagit notamment de lindicateur durable de sant , auto-diagnostic dvelopp au sein du
C2DS (Comit du dveloppement durable en sant) par un groupe de travail compos d'experts et de
directeurs d'tablissements adhrents. Il comporte 350 critres qui balisent de manire exhaustive les
domaines fondamentaux du dveloppement (humains, environnementaux et conomiques), pour une
meilleure sant.
C'est un outil managrial qui fonctionne comme un tableau de bord fait d'indicateurs permettant
d'valuer, de mesurer et d'encourager les progrs des actions mises en uvre par l'tablissement. Mis
gratuitement la disposition des professionnels de sant, il est aujourdhui adopt par prs de 750
tablissements de sant, ce qui en fait un observatoire national qui permet chacun de produire les
indicateurs ncessaires pour se situer dans son action.

Le baromtre du dveloppement durable en tablissement de sant est un autre indicateur qui
permet dobtenir une photographie des actions co-responsables entreprises par les hpitaux, et value
la perception des enjeux dun nouveau mode de fonctionnement.
Cre en 2008, il est mentionn par la convention du 28 octobre 2009 dont le principe numro 1
est d valuer objectivement la performance [des tablissements de sant] en matire de
dveloppement durable et qui prcise que les fdrations sengagent quantifier leurs progrs en

46
sappuyant sur des indicateurs mesurables, opposables et valuables concentrs dans le Baromtre du
dveloppement durable dans les tablissements de sant, conu par un comit de professionnels de la
sant, des fdrations hospitalires et un reprsentant du Ministre de la sant, de lADEME, avec le
concours de lEHESP .
Evaluant la pntration de la dmarche dveloppement durable au sein des tablissements de sant
par le taux de participation au baromtre et par lamlioration progressive des pratiques.interroges, il
permet galement chaque tablissement de se situer par rapport aux autres et didentifier ses axes
damlioration.
Chaque anne, les tablissements les plus avancs sur la voie du dveloppement durable sont mis
lhonneur lors de la remise du DDH Awards organise par le groupe PG promotion, socit de
communication spcialise dans le domaine hospitalier.

1.2.2.2 Les outils daide linformation et la prise de dcision

Evaluer pour voluer est donc important, condition davoir les moyens de trouver des
solutions partir du diagnostique tabli. Cest le rle de nombreuses structures qui informent et
accompagnent les tablissements de sant dans leur mise en uvre du dveloppement durable.

Tout dabord, la FHF (Fdration hospitalire de France) joue un rle de conseil face aux
nombreux problmes concrets qui peuvent survenir dans la vie quotidienne dun tablissement public
de sant, dont celles qui concernent le dveloppement durable. Elle met notamment disposition de
ces structures de nombreux outils comme son site internet et sa revue spcialise Techniques
Hospitalires, qui dans chaque numro, publie des brves ou des articles sur lenvironnement et le
dveloppement durable.
Les tablissements de sant dsireux dlargir leurs sources dinformation peuvent galement trouver
toutes les informations dont ils sont besoin auprs de lADEME (Agence de lenvironnement et de la
matrise de lnergie) de leur rgion, ou encore du C2DS (Centre du dveloppement durable en Sant),
qui publie dailleurs chaque anne un Guide des pratiques vertueuses dont les tablissements peuvent
sinspirer.

De nombreux vnements sont galement rgulirement organiss qui permettent de
sinformer et dchanger sur le management durable. Depuis 2006, le rendez-vous professionnel

47
biennal Hopital Expo ddie un espace spcifique la thmatique, la bulle du dveloppement
durable , et un prix du stand co-responsable est mme traditionnellement dcern.
Les colloques se multiplient galement sur la question. Les 22 et 23 mars 2007, lADH (Association
des directeurs dhpital) a par exemple organis un colloque intitul performance hospitalire et
dveloppement durable , puis PG promotion un autre colloque intitul Grenelle de lEnvironnement
lhpital, quels enjeux ? Quelle mise en uvre ? en 2009. Les colloques professionnels
(pharmaciens, hyginistes, laboratoires) sont galement de plus en plus nombreux.
Ces vnements donnent souvent lieu des partages dexprience, qui sont loccasion de prsenter des
projets et des ralisations prsents par les tablissements dj engags dans la dmarche de
dveloppement durable et donc de prouver leur faisabilit, et qui permettent galement aux
participants qui souhaitent sengager dans une dmarche de dveloppement durable de dcouvrir des
exemples de solutions concrtes.

1.2.2.3 Les outils daide la mise en uvre

Enfin, une fois les axes de progression dfinis et les moyens daction arrts, les
tablissements de sant peuvent galement compter sur des aides la mise en uvre de ces solutions.

Ces aides peuvent tre financires, comme celles que met en uvre le Plan hpital 2012. Ce
plan de 5 milliards deuros oriente en effet les investissements immobiliers, notamment les projets de
construction ou de rnovation des btiments,, dans la logique du dveloppement durable : lligibilit
des projets porte tout autant sur la capacit rsoudre des questions techniques qu sinscrire dans un
vritable processus dassurance de la qualit environnementale.
LADEME (Agence de lenvironnement et de la matrise de lnergie) apporte aussi une aide
financire mais galement une aide la dcision, de lexpertise et de lassistance aux hpitaux qui
entrent en contact avec ses dlgations rgionales. Elle met notamment la disposition des acteurs un
certain nombre d'outils pdagogiques, et Virginie Valentin, Secrtaire Gnrale du CHU de Bordeaux
et en charge de la politique de dveloppement durable de l'institution, a par exemple expliqu lors de
son entretien se servir de Clic ADEME , un CD-Rom contenant de multiples images, messages,
affiches types, et destins produire des documents de communication interne. Cet outil, a-t-elle
dclar, est intressant car il n'est pas hyper personnalis 'sant'. Il est facilement utilisable par
n'importe qui, et permet mme de co-laborer des documents en groupe de travail .

48
Les tablissements de sant prennent donc de plus en plus en compte le dveloppement
durable dans leur fonctionnement, la fois du fait de lvolution de la rglementation et de la kyrielle
doutils et daides mis leur disposition. Mais il arrive galement que les hpitaux publics fassent
preuve dinitiatives volontaristes innovantes.

1.2.3 Les initiatives volontaristes innovantes des hpitaux
publics

De rcentes controverses montrent que les tablissements de sant, linstar des entreprises
prives, sont dsormais interpells par leurs parties prenantes, celles-ci faisant pression pour quils
agissent et rendent compte de leurs initiatives relatives au dveloppement durable. Sen tenir au strict
respect de la rglementation applicable ne suffit donc plus.
Certains hpitaux publics prennent donc linitiative daller plus loin que leurs simples
obligations en matire de dveloppement durable, et mettent parfois en uvre des politiques
particulirement innovantes.
Le CHU de Rouen est par exemple particulirement innovant sur les questions de dplacement, et
suite une enqute PDE (Plan de dplacement en entreprise) en 2009, a propos tous ses agents un
stage dco-conduite. La cration dun parking inter-site garanti aux agents des autres sites du CHU,
en poste temps partiel sur le site principal satur, de trouver une place toute heure par un simple
systme de rservation et de jetons. Une convention a t signe entre la communaut dagglomration
et le CHU, qui permet de proposer des tarifs trs attractifs pour les abonnements aux transports en
commun avec un total de prise en charge 65%, et lagglomration a particip financirement
lachat de vlos assistance lectrique et de vlos pliants. Le recours la visioconfrence a galement
t gnralis.
56

Dautres tablissements (les CHU de Bordeaux et de Brest par exemple) ont choisi de mener bien
des projets dAgenda 21
57
, ou encore dadopter des mesures innovantes en matire dconomies

56
AUTARD Marie-Laure, Dveloppement durable : des comportements citoyens lhpital ,
GESTIONS HOSPITALIERES, n498, pages 457 462
57
L'Agenda 21 est un plan d'action pour le XXIme sicle adopt par 173 chefs d'tat lors du Sommet de
la Terre Rio en 1992. Avec ses 40 chapitres, ce plan d'action dcrit les secteurs o le dveloppement durable
doit sappliquer dans le cadre des collectivits territoriales mais galement par des entreprises, des collges ou
des lyces, et mme des hpitaux. Il formule des recommandations dans des domaines aussi varis que la
pauvret, la sant, le logement, la pollution de lair, la gestion des mers, des forts et des montagnes, la gestion
de leau, de lagriculture et la gestion des dchets.

49
dnergie ou de production dnergie renouvelable, de valorisation des dchets, de gestion durable des
ressources humaines, de bien-tre des patients ou encore de gestion des espaces verts.

*

* *

Trouver le meilleur compromis entre les impratifs de bien tre des patients et du personnel
soignant, les besoins fonctionnels (rglementation, technique, usage) et lquilibre conomique est
dj le quotidien des tablissements de sant. En affichant son dsir de relever les grands dfis
environnementaux et sociaux de notre socit, le secteur hospitalier ne se simplifie pas la tche, mais
habitu croiser de multiples exigences et contraintes souvent contradictoires, penser la fois
court et long terme et positionner les hommes au cur de ses actions, lhpital est dj bien engag
dans la logique du dveloppement durable, parfois mme sans le savoir.
Or cette dmarche de dveloppement durable ne doit vraiment pas tre uniquement perue comme un
effort supplmentaire fournir. Elle est galement source dexternalits positives, au rang desquelles
les conomies permises par les conomies dnergie, une ambiance de travail amliore, ou encore le
fait dtre moins vulnrables aux coupures d'lctricit en cas de catastrophe naturelle pour les
tablissements ayant opt pour la production durable dnergie.

A prsent que le contexte de la mise en uvre du dveloppement durable dans les hpitaux
publics est apprhend, il sagit de se concentrer sur un cas pratique, qui permettra de rellement saisir
la complexit de la mise en uvre du dveloppement durable au quotidien dans les services
hospitaliers.

50

51

2. Cas pratique : limpulsion du
management durable lAP-HP
et lexemple des dchets
infectieux et de la filire carton

Il faut crer laction, parce que laction cre le mouvement et que le
mouvement entrane les individus
Christian le Guillochet
Directeur de thtre, auteur et artiste dramatique

La premire partie de ce mmoire a dmontr que le management durable est un dfi pour les
hpitaux publics. Mais elle a galement soulign quel point il est important que ces tablissements
fassent leur part , la fois parce que laction de chacun est ncessaire, mais galement parce
quune communaut de pense existe entre dveloppement durable et tablissements de sant. Et enfin
parce que dune part les tablissements de sant sont aujourdhui responsables de beaucoup
dexternalits ngatives (nuisances, pollutions), et que dautre part ils ont en traiter les consquences
au quotidien en tant qutablissement de sant.
Analyser comment ce dfi se manifeste en pratique et dans quelle mesure il est possible de le relever
ncessite de ne pas se contenter danalyses gnrales, mais bien de constater la ralit du terrain, et les
difficults auxquelles sont quotidiennement confronts les acteurs de lhpital pour y faire face. Cest

52
bien le but de cette partie, qui se veut pratique et illustrative, et rend compte dun travail de terrain
effectu au sein de lAP-HP (Assistance Publique Hpitaux de Paris).

Mthodologie

La phase dobservation sest droule davril juin 2011, loccasion dun stage au sige de
lAP-HP, dans le Dpartement de la politique logistique (DPL). Plusieurs types de mthodes ont t
utilises.
Tout dabord, la ralisation dentretiens semi-directifs avec les principaux protagonistes de la
politique du dveloppement durable et des dchets a permis de saisir le cadre gnral. Ont notamment
t interrogs Pascal Hoop - Directeur de stage et chef du Dpartement de la politique logistique -,
Didier Cazejust - Directeur adjoint au Secrtariat gnral en charge du patrimoine, de la logistique et
du logement -, Jean-Rmy Bitaud (annexe n1) - Directeur du projet Management durable de
lAP-HP, et Catherine Chevalier, Ingnieur environnement dans le dpartement de Pascal Hoop.
Une fois lesprit gnral de la politique de management durable de linstitution intgr, le travail sest
port sur des visites techniques visant plusieurs sites dont la gestion des dchets reprsentait un enjeu
spcifique, soit du fait de la dangerosit particulire des dchets produits lAGEPS (Agence
Gnrale des Equipements et Produits de Sant) notamment -, soit du fait de difficults majeures
rencontres sur certains sites, qui pour des raisons de confidentialit seront ici anonymiss.
Les visites ont premirement port sur le tri la source des dchets, et donc sur les pratiques
professionnelles, et plusieurs demi-journes ont ainsi t passes dans les services (trois demi-journes
dans les services de ranimation de trois hpitaux, une demi-journe dans un bloc de neurochirurgie
pour suivre lenlvement dun gliome frontal et dans un bloc dorthopdie, et enfin une demi-journe
en salle de naissance). Ces phases dobservation directe, analyses au moyen de grilles dobservation
du tri des dchets dactivit de soins (annexe n2), ont t compltes par des questionnaires dauto-
valuation (annexe n3) remplis par les personnels des services concerns.
Les visites ont ensuite port, pour les trois mmes hpitaux, sur lentreposage des dchets, trs
strictement encadr par un arrt du 7 septembre 1999, en se basant aussi bien sur des critres
rglementaires (annexe n4) que sur des critres de scurit et de fonctionnalit (annexe n5)
En parallle, il a t procd une enqute par questionnaire (annexes 6 et 7) portant sur la perception
que les managers hospitaliers ont du dveloppement durable, et soumis par tlphone aux douze
directeurs de groupes hospitaliers (GH) que compte lAP-HP (dans quelques cas, les responsables de

53
GH tant trs occups, ce sont des adjoints qui se sont prts lentretien leur place). La grille a t
convenablement teste avant lenqute.

La premire partie de ce mmoire a rappel que les avances enregistres dans les hpitaux
publics en terme de dveloppement durable taient la fois le fruit dvolutions de la rglementation
et dinitiatives volontaristes de certains hpitaux. Aprs avoir prcis le contexte de la politique de
management durable de lAP-HP (2.1), il sagira donc dtudier un exemple de ces deux situations.
Tout dabord, la rflexion se concentrera sur la problmatique des dchets dactivit de soin risque
infectieux (DASRI), dont la gestion est troitement encadre par la loi (2.2.2). Puis lanalyse se
portera sur la filire carton, qui relve quant elle dune initiative volontariste de lAP-HP (2..2.3).

2.1 Lengagement progressif de lAP-HP dans une dmarche de
dveloppement durable

LAP-HP a t un terrain dtude privilgi, car la spcificit et la taille de linstitution y
rendent le management durable particulirement dlicat (2.1.1), ce qui nempche pas le sige
dimpulser une vritable politique transversale en la matire depuis quelques annes (2.1.2).

2.1.1 Une institution dont la singularit ne favorise pas le
management durable

En tant qutablissement public de sant, lAP-HP est confronte aux mmes difficults que les
autres hpitaux publics dans sa mise en uvre du dveloppement durable. Sajoutent cela dautres
difficults spcifiques ou particulirement exacerbes lAP-HP : la problmatique de la taille de
ltablissement, pousse son paroxysme (2.1.1.1), lhtrognit des diffrents sites que compte de
linstitution (2.1.1.2), et enfin le contexte actuel de restrictions budgtaires et de rorganisation, estim
par la plupart des personnes interroges comme tant particulirement contraignants pour le
management durable (2.1.1.3).

54
2.1.1.1 La problmatique de la taille pousse son paroxysme

La premire partie de ce mmoire a soulign que plus encore que le statut public ou priv dun
tablissement de sant, cest sa taille qui constitue souvent une contrainte supplmentaire pour le
management durable. Or lAP-HP, la problmatique de la taille est pousse son paroxysme, ce que
ces quelques chiffres tirs des plaquettes de communication de linstitution dmontrent
58
:
LAP-HP, cest en effet 37 hpitaux regroups en 12 groupes hospitaliers (GH), organiss depuis
janvier 2007 en 720 services mdicaux et en 176 ples, et reprsentant 52 disciplines mdicales. Au
total, la structure offre environ 22 500 lits, ainsi que 1700 places dhospitalisation de jour
(chimiothrapie, dialyse, rducation) et 820 places dhospitalisation domicile.

On imagine aisment que la gestion du flux annuel de patients et des milliers de fiches de paie
tablies chaque mois est assez lourde, et que la moindre mesure nouvelle suppose des ajustements
consquents.
LAP-HP accueille en effet chaque anne plus de 6 millions de patients, dont 1 million de prises en
charge en court sjour, 4,686 millions de consultations. Elle reoit de surcrot 1 million d'urgences par
an - soit en moyenne une toutes les 29 secondes -, et 36 000 naissances y ont lieu chaque anne.
LAP-HP, cest galement des dpenses annuelles de personnel de 3,98 milliards, sur un budget total
denviron 6,5 milliards. Linstitution emploie en effet plus de 90 000 personnes, dont 20 000 mdecins
et 16 700 infirmiers.

Si lon se concentre sur une approche plus environnementale du dveloppement durable,
on constate galement lampleur de la tche, puisque le service central des blanchisseries de lAP-HP
gre chaque jour plus de 60 tonnes de linge, que 32 millions de repas sont servis par an, et que les
activits de linstitution gnrent par ailleurs annuellement plus de 46 800 tonnes de dchets.
Limpact environnemental de lAP-HP est donc trs consquent, dautant plus que du ct immobilier,
lAP-HP reprsente plus de 3,5 millions de m de btiments hospitaliers, rpartis sur 460 hectares, et
donc autant de surfaces chauffer. En plus de ces btiments rservs au soin, linstitution est le 4
me

58
AP-HP, LAP-HP, une institution de rfrence : proximit, modernit, excellence et Faits et Chiffres

55
propritaire foncier dIle de France, et gre un patrimoine trs tendu et diversifi implant sur 29
dpartements en France mtropolitaine et 127 communes.
Le dfi est donc dampleur lAP-HP, et une simple mesure de dveloppement durable
ncessite une logistique importante pour tre dploye. Mais le corolaire est que limpact de ces
mesures est lui aussi quantitativement important, et que leffet de levier la clef est donc prometteur et
motivant.

2.1.1.2 Lhtrognit de linstitution

La grande htrognit de linstitution est un dfi supplmentaire que la spcificit de lAP-
HP pose au management durable. Et cette htrognit sexprime dans diffrents domaines, de la
conception architecturale des diffrents btiments aux activits qui y sont pratiques.
Au niveau architectural tout dabord, lAP-HP compte des btiments lanciennet et la
configuration trs diverses, dont les enjeux en terme de dveloppement durable ne sont pas les
mmes. Lhpital Lariboisire a par exemple t conu selon les principes architecturaux et
fonctionnels prns ds la fin du XVIIIe sicle (segmentation des btiments indpendants mais relis
par des galeries, refus des grandes concentrations, attention porte aux problmes de ventilation, etc)
Quant lhpital pdiatrique de Trousseau (1901), il rpond la catgorie des hpitaux
pavillonaires , car la dcouverte de la transmission des germes est venue entre temps rvolutionner la
conception hospitalire, et favoriser les compositions architecturales mieux intgres dans leur
environnement, avec notamment des hpitaux conus comme de petits quartiers ou mme des cits-
jardins.
A loppos, les hpitaux de la premire moiti du XXe sicle ont t conus aprs les premires
grandes victoires contre la contagion hospitalire, venues remettre en cause le principe de l'isolement
et de la limitation des tages. La dcouverte des antibiotiques a progressivement eu raison des
hpitaux villas, et Beaujon (1932) par exemple, les pavillons se superposent pour donner naissance
aux niveaux. Cest lre de l'hpital bloc, qui sintgre certes souvent moins bien dans son
environnement mais est par exemple plus facile chauffer.
Suit lre des btiments trs fortement technologiques comme Henri Mondor (1969) ou encore
Antoine Bclre (1971), qui succdent la rforme hospitalo-universitaire de 1958 qui fait de l'hpital
un lieu de soins, de recherche et d'enseignement. Enfin, aprs les annes 1980, les architectures sont
davantage conformes lesprit du dveloppement durable, puisque, les concepteurs d'hpitaux

56
tentent de concilier la fonctionnalit et l'humanisation. Ils choisissent par exemple de prolonger la ville
dans l'hpital en organisant les fonctions le long d'une vaste rue intrieure, comme lhpital Robert
Debr (1982), o un soin particulier est apport l'ambiance interne et l'clairage naturel. Ou encore
dimaginer un ensemble de btiments relis les uns aux autres par des cours intrieures, comme
lhpital europen George Pompidou (2001), qui sorganise autour dune rue hospitalire pitonne
couverte d'une verrire reliant les trois entres de l'tablissement, et s'appuie sur quatre principes
majeurs : ouverture, fonctionnalit, confort, scurit.

L'htrognit de l'AP-HP concerne galement la situation gographique des diffrents sites.
Plus de mille kilomtres sparent en effet le site de Berck dans le Pas de Calais du site de Hendaye,
dans les Pyrnes Atlantiques. Outre l'loignement, les diffrences de situations locales jouent
galement. La problmatique n'est en effet pas du tout la mme pour les hpitaux situs en plein cur
de Paris qui connaissent des problmatiques de surface qui compliquent l'entreposage et la mise en
place de nouvelles filires dchet - mais sont souvent trs bien desservis par les transports en commun,
et les hpitaux situs dans des zones moins densment construites et desservies.

Enfin, les activits des diffrents hpitaux sont galement trs varies, et ne posent pas les
mmes problmatiques. Les sites dont les activits MCO (mdecine chirurgie obsttrique)
reprsentent entre 0 et 10% de l'activit totale (12 sites sur 37) sont par exemple beaucoup moins
consommateurs d'nergie par lit, et de matriel usage unique et donc en moyenne moins producteurs
de dchets que les sites axs sur une activit de court sjour et dont 60% 100% de l'activit est
mdicale, chirurgicale ou obsttrique.
LAP-HP compte galement des sites trs spcialiss et dont les problmatiques en termes de
dveloppement durable sont donc tout fait spcifiques. Cest le cas par exemple de lAGEPS
(Agence Gnrale des Equipements et Produits de Sant), charge de lvaluation et de lachat des
produits de sant utiliss par les 37 hpitaux de linstitution, mais galement de la recherche, de la
fabrication et du contrle de mdicaments indispensables mais non proposs par lindustrie
pharmaceutiques, souvent parce quils concernent des maladies rares et ne sont donc pas jugs
rentables par les laboratoires pharmaceutiques. LAGEPS gnre par exemple des dchets chimiques
particulirement toxiques, ainsi que des dchets anatomiques, puisque lcole de chirurgie de lAP-HP
y est rattache fonctionnellement. LAP-HP comprend galement deux sites de blanchisserie, dont
lactivit et lorganisation du travail correspondent une activit industrielle.

57
Enfin, les sites purement administratifs, comme cest le cas du sige situ en face de lHtel de ville
Paris, reprsentent galement un enjeu tout autre du point de vue environnemental : il est vide la nuit,
ne produit pas de dchets infectieux, etc.

2.1.1.3 Le contexte budgtaire et la rorganisation de lAP-HP

Outre le gigantisme et la grande htrognit de l'institution, le contexte actuel est galement
trs peu propice au dveloppement durable l'AP-HP, du fait la fois des restrictions budgtaires et
de la rorganisation de l'AP-HP en cours.

Avec un dficit de plus de 96 millions d'euros en 2009, l'AP-HP a en effet annonc en janvier
2010 un plan d'conomie qui vise conomiser entre 90 et 100 millions d'euros par an d'ici 2012 dans
l'optique de parvenir l'quilibre budgtaire, et qui repose notamment sur la suppression de 3000
4000 postes.
Or la contrainte financire a t brandie comme le principal obstacle au dveloppement durable par la
quasi totalit des directeurs de groupements hospitaliers interrogs: Il y a bien une limitation
financire: les dotations du plan de travaux ont t divises par cinq et celles du plan dquipement
par quatre. a expliqu l'un d'entre eux, d'autres directeurs reconnaissant galement que le contexte
budgtaire actuel ne facilite pas forcment la rencontre des deux problmatique ou encore que le
dveloppement durable est une problmatique importante mais [qu']en mme temps, dans une logique
de dcroissance des ressources, c'est trs compliqu d'en faire un principe cl .
Jean-Rmy Bitaud, le directeur du projet management durable de lAP-HP, a dailleurs lui-mme
prcis que le frein est la problmatique conomique : cest le pilier quon nous oppose le plus
souvent, cest celui sur lequel tout nest pas si simple .

En plus des restrictions budgtaires, l'AP-HP est galement actuellement sujette de
nombreuses rorganisations internes. La cration de 12 groupes hospitaliers a notamment t finalise
en novembre 2010 et devrait tre pleinement oprationnelle l'horizon 2011, et doit permettre un
meilleur pilotage de l'institution, une meilleure visibilit pour la population et les professionnels de
sant et une cohrence accrue sur le plan des filires de soins et de leur ancrage territorial.
Par ailleurs, d'ici 2020, l'AP-HP pourrait rduire de quelques sites le nombre de ses hpitaux. De
nombreuses rorganisations sont envisages, dont le regroupement des services de chirurgie de

58
l'Hpital Cochin et de l'Htel Dieu, ou encore les services ORL de l'Hpital Saint-Louis et de
Lariboisire.
Ces rorganisations sont aussi de nature dtourner les acteurs hospitaliers de lobjectif du
dveloppement durable, car elles sont trs chronophages et demandeuses dattention et dnergie. L'un
des directeurs de GH interrog a ainsi dclar : pour tre trs honnte, je suis en ce moment
franchement plus concentr sur des grosses rorientations stratgiques que sur la question du
dveloppement durable .
Egalement, les rorganisations entranent des ajustements en termes de ressources humaines, peu
favorables au management durable. Un directeur de groupe hospitalier a ainsi affirm que la
constitution des groupes hospitaliers et les suppressions de postes amnent repositionner des agents,
parfois sur des thmes qu'ils ne matrisent pas . De surcrot, certains postes de management sont
dornavant centraliss au niveau du groupe hospitalier et non plus au niveau des sites, ce qui permet
de rduire les effectifs, mais pose des problmes au niveau du suivi sur le terrain des activits, puisque
les personnes en question doivent en permanence se partager entre plusieurs sites. Cela pose dailleurs
galement un problme en termes de conditions de travail, car l'objectif de matrise de la masse
salariale gnre des suppressions de poste avec report de la charge de travail.

De nombreux obstacles existent donc la conduite du management durable lAP-HP, sans
pour autant liminer toute marge de manuvre. Cest ce quillustre notamment les propos de ce
directeur de groupement hospitalier, dclarant que son budget a t divis par 4 entre 2010 et 2011, et
qu'il en a touch la moiti peine au mois de mai, et donc pare forcment au plus press , mais
affirmant ne pas rester pour autant les bras croiss : on remplace par exemple toutes les ampoules
par de la basse consommation .
Les difficults supplmentaires que rencontrent lAP-AP dans sa politique de management durable ne
sont donc pas une fatalit, et invitent au contraire tre dautant plus mthodique et cratif.

2.1.2 Relever le dfi du management durable lAP-HP

L'ambition est clairement affiche de ne pas faire du cosmtique pour faire 'positif' au milieu
du bouleversement actuel de l'AP-HP : ce sont des proccupations rellement importantes a rappel
Jean-Rmy Bitaud le 4 avril 2011, en ouverture d'une aprs-midi de travail runissant les rfrents
dveloppement durable des diffrents groupements hospitaliers de l'AP-HP.

59
La dmarche de management durable de lAP-HP repose en effet sur plusieurs annes de travail
(2.1.2.1), sur une mthode bien dfinie (2.1.2.2) et sur un plan ambitieux (2.1.2.3).

2.1.2.1 La mise en place progressive du dveloppement durable lAP-HP

Selon Jean-Rmy Bitaud, lun des lments dclencheurs a t le colloque performance
hospitalire et management durable: faire plus avec moins ? organis par l'association des anciens
lves de l'EHESP en 2007. Quelques semaines plus tard, le Directeur Gnral de l'poque Benot
Leclerc qui vient alors de l'hpital de Lyon o il a eu l'occasion d'initier quelques projets, dont un
Plan de Dplacement en Entreprise -, lui propose de rflchir une politique de management pour
l'AP-HP.
Les annes 2007/2008 sont donc celles de l'initialisation du management durable l'AP-HP: un Plan
daction management durable est mis sur pieds et la mthodologie est dfinie. Puis lanne 2009
figure la phase de consolidation, au cours de laquelle les signes tangibles d'une nouvelle attitude
apparaissent, limage du papier recycl. De nouvelles stratgies sont galement mises en uvre en
rfrence au dveloppement durable, qui concernent notamment la gestion du patrimoine (dpendance
nergtique, bilan carbone, rfrentiels/standards...) et la gestion logistique (dchets, blanchisserie,
flotte automobile).
L'anne 2010, est ensuite place sous le signe de l'extension de la dmarche et de sa transcription dans
le corpus de gestion : les rfrents dveloppement durable de chaque groupement hospitalier
prparent un Plan d'Action Local qui sera opposable aux visiteurs de la HAS, la communication et
l'information des instances (CTEC, CHSCT, etc) est amliore, et un site Intranet Management
Durable est ouvert, qui se veut un lieu de partage d'exprience. Limpulsion est donne par le
Directeur Gnral, qui crit dans une note lattention des Directeurs de groupes hospitaliers : il
nous faut aujourdhui aller plus loin et plus vite dans notre engagement. Ltat des lieux montre en
effet une ralit contraste. De nouvelles orientations simposent pour ancrer le management durable
dans notre corpus de gestion .
Pour finir, l'accent est mis en 2011 sur la dcentralisation et le prolongement de l'action initie. L'ide
est de mobiliser, d'acclrer et de consolider la dmarche, notamment grce la formation. Et de
transcrire les volutions du contexte hospitalier : lois du Grenelle de l'Environnement, deuxime plan
national sant environnement, certification V2010 qui commence cette anne l'AP-HP et durera
jusque 2013, convention conclue entre le ministre du dveloppement durable et les fdrations
hospitalires, etc.

60
2.1.2.2 La mthode

La politique de Management Durable a donc t progressivement mise en place depuis 2008,
selon une mthode bien prcise.
Tout dabord, le Plan daction management Durable de 2008 prcise quelle se concentre sur 5
objectifs clairement noncs : atteindre la Haute Qualit Environnementale (HQE) ; maitriser les
nergies ; maitriser et valoriser les dchets, dvelopper une politique dachats co-responsables et
enfin intgrer la dimension sociale.
Le travail sur ces objectifs sappuie par ailleurs sur trois leviers. Premirement, le plan stratgique, qui
se veut inspir et imprgn des principes du dveloppement durable. Deuximement, le management,
qui a vocation tre dvelopp par le recours aux moyens modernes de communication (e-
management). Et troisimement, la communication de linstitution, dont lobjectif est dadopter les
rgles de lco-communication, en concevant, ralisant et imprimant notamment toutes les
publications dans une dmarche environnementale (format, papier recycl, encres, film de protection
biodgradable, etc).

Le mode de pilotage adopt a t rsum par Jean-Rmy Bitaud en deux mots lors de son
entretien : Humilit et Modestie . Il sagit de mener une politique volontariste qui ne passe pas pour
autant par la contrainte, et davoir une conduite de projet allge, qui prenne appui sur lexistant.
En 2010, la gouvernance du projet management durable a t formalise autour dun Comit de
Pilotage Management Durable prsid par le Directeur Gnral et compos du directeur de projet
(Jean-Rmy Bitaud), des directeurs ou de leurs reprsentants directement impliqus, des directions
fonctionnelles parties prenantes au plan daction (DITMS, DPFLL, DRH, DPM, DEF), et enfin des
reprsentants des groupes hospitaliers choisis dans un premier temps parmi les plus engags . Ce
comit a pour rle de valider les orientations nouvelles de notre politique et den valuer les impacts,
dimpulser laction, de servir de relais.
Chaque directeur est par ailleurs invit constituer dans son groupe une instance de pilotage du mme
type, et dsigner au sein de son quipe de direction un coordonateur du dveloppement durable ,
qui soit un interlocuteur identifi pour le chef de projet Dveloppement durable de lAP-HP. Un
rseau de rfrents dveloppement durable a ainsi t constitu, qui se runit rgulirement sous la
prsidence de Jean-Rmy Bitaud, et tient lieu la fois de relais daction et de vecteur de projets. Afin
de capter toutes les bonnes volonts, ce rseau est ouvert tous ceux qui souhaitent y apporter une
contribution.

61

Les directeurs sont enfin pris dlaborer un plan de dveloppement durable lchelle de leur
groupe hospitalier, dont la mise en uvre a vocation tre coordonne par le rfrent
dveloppement durable dsign au sein de lquipe de direction. La consigne donne par le directeur
gnral dans sa note de juillet 2010 est sans ambigit et reprend les trois piliers du dveloppement
durable : Cette dclinaison locale doit sinscrire dans la recherche dune conjugaison russie des
approches conomiques et environnementales, telles que la maitrise des nergies, la politique de
leau, la politique ditique (maitrise des consommations de papier, rduction du nombre
dimprimantes), la valorisation et la maitrise des dchets, la rationalisation de la flotte
automobile Elle prendra galement en compte la dimension sociale, au travers notamment dun
Plan Dplacement dEntreprise (PDE) de groupe hospitalier.

2.1.2.3 Le Plan daction management durable (PAMD) et son bilan

Au regard des enjeux et de la spcificit de linstitution, une approche centralise et un mode de
pilotage souple ont donc t retenus.
Prsent en dcembre 2007 loccasion du sminaire du Conseil dadministration de lAP-HP, le
PAMD, plan daction pluriannuel, a t plac sous la responsabilit oprationnelle des directions
centrales, et dploy en avril 2008. Il prvoyait lpoque une quarantaine dactions, classes en 8
catgories (5 objectifs et 3 leviers). Ambitieux, il a pour partie atteint ses objectifs, et a donc t ajust
en 2010. Le PAMD 2010 est ainsi recentr sur 7 objectifs (le plan stratgique, adopt en 2010, ne
faisant plus partie des leviers disponibles).

La troisime et dernire partie de ce mmoire dressera un bilan global de la politique de
management durable de lAP-HP, mais il convient, avant de passer aux observations de terrain,
dvaluer l'tat de mise en uvre du PAMD.
La note signe en juillet 2010 par le directeur gnral de lpoque Benot Leclerc rsume assez bien la
situation : le PAMD engag en 2008 affirmait une ambition forte. Il a permis de changer dattitude
mais prsente des rsultats contrasts .
Linstitution a en effet adopt une attitude engage, et ce sur plusieurs points : les achats centraux
intgrent dornavant des critres de dveloppement durable, la dmatrialisation progresse, la HQE est
intgre en matire de construction, le Plan Stratgique 2010-2014 comporte plusieurs rfrences

62
formelles au dveloppement durable dans ses volets management , ressources humaines , logistique et
immobilier, lAPHP a engag une dmarche de Plan Dplacement dEntreprise (PDE) et un bilan
carbone a t engag fin 2009 concernant le Sige, la fonction linge et la maternit de Bictre, dans le
but de doter lAP-HP de mthodes et doutils spcifiques et gnralisables.
Lattitude et les dmarches des sites au regard du dveloppement durable sont cependant trs
htrognes, et la culture du management durable peine encore simposer. La note de juillet 2010
rappelle notamment que le score 2010 du baromtre du dveloppement durable de lAP-HP, bien
quhonorable, montre le chemin restant parcourir pour ancrer le management durable dans notre
corpus de gestion. . Elle cite galement toute une srie de domaines (dchets, rationalisation de la
flotte automobile, maitrise de la consommation dnergie) pour lesquels la dmarche dveloppement
durable reste concrtiser, avant de prciser qu il nous faut dans ces domaines agir de manire
plus volontariste et quils ne sont pas les seuls .

LAP-HP semble dont tre au milieu du gu : les objectifs sont dfinis, la mthode prcise et
les projets lancs, mais les rsultats concrets sur le terrain tardent se faire ressentir. Comme la
expliqu lun des directeurs de groupe hospitalier interrog par tlphone : on ne peux pas dire quil
y ait eu un changement colossal. Si changement il y a, il concerne plus ltat desprit et les mentalits,
pas les actes .
Pour dterminer limportance de lcart entre les objectifs et la ralit, seul un travail de terrain permet
de dpartir lintuition des faits objectifs. Cest lobjet de ltude de cas prsente ci-aprs, qui porte sur
la politique des dchets de lAP-HP, et plus prcisment sur les dchets infectieux et sur le carton.

2.2 Etude de cas : la politique des dchets lAP-HP

Les dchets sont une des problmatiques essentielles du dveloppement durable en
tablissement de sant, et matriser et valoriser les dchets fait dailleurs partie des 5 objectifs du
Plan dAction Management Durable de lAP-HP. Par ailleurs, la thmatique des dchets est intgre
dans un programme institutionnel sur la performance des fonctions logistiques, pilot par le sige en

63
troite collaboration avec les groupes hospitaliers. En plus dtre lun des critres de la certification
des tablissements de sant, la gestion des dchets constitue un rel enjeu conomique, cologique et
de scurit des personnels de sant et plus largement du grand public.
Tout dabord, lenjeu conomique est manifeste : lAP-HP produit annuellement 46 800 tonnes de
dchets, et dpense entre 13 et 14 millions deuros par an pour leur traitement. Mais les dchets sont
galement un enjeu environnemental, puisque comme cela a dj t voqu dans la premire partie,
une grosse partie des dchets gnrs par lactivit hospitalire est dangereuse pour lenvironnement,
et ce sans compter que tous les dchets, mme ceux qui sont jugs non-dangereux, ont un impact
environnemental direct ou indirect : celui de leur transport et de leur traitement en aval, celui des
ressources ayant t mobilises, voire dtruites dans leur processus de production en amont. Enfin, la
problmatique sociale existe galement en matire de dchets dactivit de soin, puisque la matrise de
lhygine dans les units de soins et celle de la scurit des personnes entrant en contact avec ces
dchets tout au long de la filire y sont troitement lis

Il existe plusieurs catgories de dchets. En fonction de leurs caractristiques, les enjeux se
posent et se hirarchisent de manire trs diffrente. Deux types de dchets seront ici analyss : les
DASRI, et un dchet mnager valorisable : le carton.

1.1 Les dchets dactivit de soin risque infectieux et assimils
(DASRIA) lAP-HP
Les dchets dactivit des soins sont des dchets issus des activits de diagnostic, de suivi et
de traitement prventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la mdecine humaine et
vtrinaire
59
. Il se divisent en plusieurs catgories, parmi lesquels les dchets assimilables aux
ordures mnagres, les dchets risque chimique ou toxique, les dchets radioactifs, les dchets
industriels banals et les dchets dactivit de soin risque infectieux et assimils (DASRIA), sur
lesquels vont porter les rflexions suivre.
Les DASRIA sont des dchets dactivit de soins qui prsentent un risque infectieux, du fait quils
contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes
raisons de croire quen raison de leur nature, de leur quantit ou de leur mtabolisme, ils causent la

59
Art R.1335-1 du Code de la sant publique

64
maladie chez lhomme ou chez dautres organismes vivants
60
Le Code de la Sant publique prcise
galement que mme en labsence de risque infectieux, les matriels ou matriaux piquants, coupants,
ou tranchants (PCT), les produits sanguins usage thrapeutique et les dchets anatomiques humains
sont considrs comme des DASRIA.
Les DASRIA sont donc soit des PCT, soit des dchets qui constituent, de par leur caractre infectieux,
un rservoir de micro-organismes potentiellement dangereux susceptibles dinfecter non seulement les
malades hospitaliss et les agents de sant, mais galement le grand public. Les DASRIA peuvent
entraner une contamination ventuelle de la personne expose par un contact manuel (infection sur la
peau lse, contamination de la muqueuse digestive), ou par inoculation lors dune blessure. Il existe
galement un risque traumatique li une lsion de la peau (coupure, piqure) en labsence de germe
pathogne. Le risque psycho motionnel, souvent nglig, est li langoisse ressentie par les
personnes confrontes lventualit dune contamination par des matriels souills ou par du sang
(Ttanos, VHB, VHC, VIH).

1.1.1 Des dchets la gestion troitement rglemente

Sils constituent une part mineure de la production annuelle de dchets (environ 160 000
tonnes, soit 20% du gisement global de dchets produits en France), les risques quils reprsentent en
termes de sant humaine et dimpact environnemental impliquent que les DASRIA soient identifis
comme des dchets dangereux et orients vers des filires dlimination spcifiques troitement
encadres par le Code de lenvironnement
61
et le Code de la Sant Publique
62
, qui rgissent la fois
leurs conditions dentreposage, denlvement, de transport et de traitement.
Lhpital est responsable de ses dchets jusqu leur limination, mme si les oprations
denlvement, de transport et de traitement sont la plupart du temps externalises ou gres sus le
mode de marchs de concession. Cest donc lentreposage et les circuits qui requirent plus
particulirement lattention des acteurs hospitaliers.

60
R 1335-1 du Code de la sant publique
61
Article 541-2
62
Articles R 1335-1 et suivants

65
La rglementation de lentreposage des DASRI

La rglementation relative aux modalits d'entreposage des dchets d'activits de soin
risques infectieux et assimils (DASRIA) est fixe par un arrt du 7 septembre 1999. Depuis 2001,
ces locaux doivent respecter un certain nombre de rgles techniques.
63

En plus de devoir respecter le dlai lgal de 72 heures maximum entre la production effective des
DASRIA et leur incinration ou prtraitement par dsinfection (article 2), les DASRI doivent tre
entreposs dans des locaux rpondant aux caractristiques suivantes :
Etre rserv l'entreposage des dchets (et pouvant servir, le cas chant, l'entreposage des
produits souills ou contamins)
Comporter, sur la porte, une inscription mentionnant leur usage (cette inscription doit tre
appose de manire apparente)
Disposer dune surface adapte la quantit de dchets et produits entreposer ;
Ne recevoir que des dchets pralablement emballs.
Faire lobjet dune distinction vidente entre les emballages contenant des dchets
d'activits de soins risques infectieux et assimils et les emballages contenant d'autres types
de dchets
Etre implants, construits, amnags et exploits dans des conditions offrant une scurit
optimale contre les risques de dgradation et de vol ;
Etre identifis comme risques particuliers au sens du rglement de scurit contre les risques
d'incendie ;
Etre correctement ventils
Etre correctement clairs
Permettre une protection des dchets contre les intempries et la chaleur ;
Etre munis de dispositifs appropris pour prvenir la pntration des animaux ;
Disposer dun sol et de parois lavables ;
Faire l'objet d'un nettoyage rgulier et chaque fois que cela est ncessaire.

63
Larticle 14 de larrt du 7 septembre 1999 prcise en effet que les locaux dentreposage intermdiaire
des dchets doivent tre conformes aux dispositions de cet article 8 dans un dlai maximum de deux ans aprs
la publication du prsent arrt au Journal officiel de la Rpublique franaise .

66

Par ailleurs, les locaux dentreposage ne se situant pas lintrieur des units de soins des
tablissements de sant doivent tre dots d'une arrive d'eau et d'une vacuation des eaux de lavage
vers le rseau des eaux uses dote d'un dispositif d'occlusion hydraulique conformes aux normes en
vigueur. Le robinet de puisage doit galement tre pourvu d'un disconnecteur permettant d'empcher
les retours d'eau.

Visite technique de lhpital xxx et vrification du respect de la
rglementation

Dans le cadre dune tude portant sur la conformit des locaux et autres lieux dentreposage
des dchets du site, deux visites techniques ont t effectues durant la priode rglementaire du
stage - lhpital xxx.
64

La rglementation tant assez floue sur diffrents points, il a tout dabord fallu procder des
interprtations. Il a ainsi t considr quun nettoyage rgulier et chaque fois que cela est
ncessaire correspondrait un bio nettoyage du sol et des poignes de porte une fois par jour et des
murs une fois par mois ; et quun local serait considr comme offrant les conditions dune scurit
optimale sil tait ferm clef ou protg par un digicode.

L'annexe n5 dtaille les observations et les conclusions de l'audit interne. Il a t recens une
zone dentreposage centralise des GRV et vingt-deux zones dentreposage intermdiaire des
DASRIA. Or un examen attentif de chaque zone au moyen dune grille danalyse (annexe n4) a
rvl qu'aucune d'entre elles n'tait conforme la rglementation.
Les six zones d'entreposage intermdiaire situes en extrieur sont tout d'abord totalement accessibles
(les GRV sont laiss dehors, sans aucune protection, et sont mme la plupart du temps laiss grand
ouverts), ce qui pose des problmes vidents de scurit.
Sur les seize autres zones d'entreposage intermdiaires, qui sont donc localises l'intrieur des
btiments, neuf concernent des dpts de dchets infectieux dits dans les circulations , c'est dire

64
Cet hpital de lAP-HP restera anonyme tout au long de ltude pour des raisons de confidentialit de
cette enqute interne linstitution.

67
que les sacs sont dposs dans des GRV mais que ces GRV ne sont pas entreposs dans un local mais
dans un couloir, sans aucune protection, ce qui est galement non conforme.
Pour les sept entreposages intermdiaires restants, ils sont bien situs dans des locaux, mais aucun ne
respecte toutes les dispositions fixes par l'arrt du 7 septembre 1999. Aucun n'est par exemple
amnag dans des conditions offrant une scurit optimale contre les risques de dgradation et de
vol (article 8 alina 3) puisqu'aucun ne ferme clef ni n'est muni d'un digicode. Deux sont mme en
permanence laisss grand ouvert : l'un parce que la mauvaise disposition des GRV bloque la fermeture
de la porte ; l'autre parce que sa porte est maintenue ouverte par une ventouse, car c'est une porte
coupe feu (ce qui est totalement inappropri et souligne l'incohrence qui existe parfois entre scurit
incendie et scurit sanitaire.). De mme, si la plupart des locaux sont correctement clairs, protgs
contre les intemprie, la chaleur et la pntration des animaux, les parois des locaux posent dans cinq
cas sur six un problme de conformit, en raison de ltat trs moyen de leur peinture, ainsi que du sol
pour lun dentre deux. Enfin, bien que le mnage soit en thorie fait tous les jours dans les locaux,
ltat de certains dentre eux au moment de la visite laisse penser que cette frquence nest pas
respecte.

Lhpital xxx pose donc un problme de conformit dans lentreposage de ses DASRIA, ce
qui na dailleurs pas t relev par la HAS au moment de sa visite. Il est clair que les conditions de
propret des locaux ont par exemple pu tre meilleures cette occasion, mais le fait que seulement six
zones dentreposage sur vingt-deux se situent effectivement dans un local aurait du alerter lorgane de
certification, ce qui interroge sur la perspicacit des auditeurs et sur lhonntet de lauto-valuation
rendue par lhpital lpoque.
Ce cas pratique souligne en tout cas que mme si les hpitaux publics sont censs avoir une gestion
durable de leurs dchets infectieux du fait dune rglementation vielle de plus de dix ans, leurs
pratiques sont encore amliorables en la matire. Certes, un exemple ne fait pas la rgle, mais sur les
trois sites visits en cours de stage, aucun ne comportait en effet une majorit de locaux en conformit,
et cette observation est loin dtre spcifique lAP-HP.
Toutefois, il faut reconnatre que des efforts ont t faits depuis la loi de 1975 la premire rgir les
dchets infectieux -, et les hpitaux publics ont donc bel et bien fait du dveloppement durable avant
den avoir conscience, tel Monsieur Jourdain avec la prose.

68

1.1.2 Une problmatique conomique majeure

Au mme titre que lentreposage, le tri est au centre des proccupations des responsables
dchets des diffrents sites hospitaliers.
Le tri la source consiste, dans les filires de soin et pour tous les personnels mdicaux et soignants,
sparer ses dchets entre les sacs jaunes destins aux dchets infectieux et les sacs noirs destins aux
DAOM. Les PCT sont par ailleurs rcuprs dans de petits containers en plastique, afin dviter que
les sacs ne soient transpercs ou que les agents ne se blessent en les transportant.

Limportance du tri la source

Aujourdhui, rares sont les accidents dexpositions un risque infectieux dus la prsence de
dchets risque infectieux dans les ordures mnagres. La prsence des sacs jaunes et lobligation de
jeter les dchets infectieux lintrieur semble en effet tout fait intgre par les personnels
hospitaliers. Cependant, la qualit du tri la source est devenu un enjeu majeur dans les hpitaux
publics.
En effet, le problme du tri a laiss place un problme de sur-tri : trop souvent, des dchets
assimilables aux ordures mnagres sont jets dans les sacs rservs aux DASRI. Cela ne reprsente
certes pas de danger immdiat : les dchets concerns font au contraire lobjet de plus de prcautions
que cela naurait t ncessaire. Mais le sur-tri est toutefois dommageable, et ce deux titres.
Dune part, ces dchets feront lobjet dune attention inutile (transport et manutention extrmement
scuriss, incinration 850 degrs contre 300 500 degrs sils avaient t jets dans un sac noir).
Cela engendre donc un gaspillage dnergie (y compris dnergie humaine), qui sinscrit forcment en
faux vis--vis du dveloppement durable.
Dautre part (et cela en est la consquence directe) ; limpact conomique du sur-tri est trs lourd pour
les hpitaux. On estime en effet quune tonne de DAOM cote lhpital 130 euros pour son
limination, tandis que ce cot slve plus de 600 euros pour une tonne de DASRI : cest 8 millions
deuros que lAP-HP consacre chaque anne llimination de ses DASRI, contre 4,5 millions pour
llimination de ses DAOM. Les DASRI reprsentent en consquence 49,5% des dpenses
annuellement consacres par linstitution pour ses dchets, alors quils ne reprsentent que 17,5% des
dchets produits.

69
Etant donn la vigueur avec laquelle se manifeste actuellement la contrainte budgtaire
lAPHP comme dans les autres hpitaux publics, les DASRI sont donc devenus un enjeu
particulirement surveill, ce qui amne les tablissements de sant traiter mme indirectement - la
question du dveloppement durable, qui rappelons-le comprends lide de bonne utilisation des
ressources (naturelles comme financires).
A lAP-HP, on estime que les DASRIA reprsentent un potentiel dconomies de 800 900 000 euros
par an pourvu que la qualit du tri dans les services samliore, ce qui amne la Dpartement de la
politique logistique et les services conomiques des hpitaux se pencher sur la question.

Sur-tri et pratiques professionnelles

Un audit a ainsi t initi lAP-HP, avec pour objectif damliorer les pratiques
professionnelles de tri dans diffrents tablissements de linstitution. Lobjectif, dans les
tablissements o les activits MCO sont majoritaires, est darriver un taux de tri
65
de 20%
La dmarche se concentre sur les sept hpitaux o lon observe les taux de tri les plus levs (et que
lon considre donc en situation de sur-tri ), car ce sont ceux dont le potentiel de progression - et
donc dconomies -, est le plus lev.
Par ailleurs, afin de ne pas se contenter de fixer des objectifs, la DPL sest lance dans un travail
minutieux daudit des secteurs de soins des hpitaux concerns, afin de dresser un diagnostic complet
de la situation et de proposer des plans daction aux acteurs des hpitaux.

Laudit de ces sept sites prend la forme de demi-journes dobservation des soins (reportes
sur des grilles telle que celle qui figure en annexe n2) dans des services slectionns en fonction de
leur diversit mais galement de laccord de leurs responsables. Ces observations sont doubles de
questionnaires dautovaluation remplis par les personnels des services audits.
Au total, si lon se concentre sur lhpital xxx qui faisait galement partie du panel -, cinq demi-
journes ont t passes dans les services suivants : ranimation, hpato-gastrologie, bloc orthopdie,

65
Le taux de tri est calcul de la manire suivante : ratio comportant au numrateur le tonnage de DASRi
et au dnominateur le tonnage total de cartons, DAOM, papier et DASRI.

70
bloc neuroradiologique et enfin salle de naissance. Sur les 90 questionnaires prvus, soixante-dix-sept
ont t rcolts et analyss.

Lanalyse des grilles dobservation comme des questionnaires dauto-valuation laisse
apparatre des rsultats plutt mitigs.
En ce qui concerne la question trs peu ambige des dchets type emballages , qui sont jeter dans
les sacs poubelles DAOM, seuls 64% des rpondants ce point de lauto-valuation (46 personnes)
ont affirm les traiter comme des ordures mnagres. Cela signifie donc que plus de 25% des
personnels jettent leurs emballages dans les sacs jaunes rservs aux DASRI, ce qui a t corrobor
par lobservation dans les services car sur les dix-sept jets demballages observs, seulement douze ont
t conformes. La cas des emballages est important, car ils font partie des dchets pour lesquels le taux
de conformit pourrait tre trs facilement amlior, les emballages ne posant aucune difficult tre
reprs et tris au moment du geste de soin. En effet, lemballage est souvent retir avant le soin, et
donc un moment o lattention peut tre trs bonne. Les fautes relvent en fait souvent derreurs
dattention (des personnels ont t observs en train de jeter successivement dans des poubelles
diffrentes le mme type de dchet, sans raison particulire) ou alors du manque de supports de tri
proximit (prsence uniquement dun sac jaune).

D'autres mauvais scores s'expliquent par la relative ambigit du protocole de tri des dchets
l'tablissement leur sujet : 66% des rpondants au questionnaire d'auto-valuation ont ainsi affirm
jeter les poches urine vides dans les sacs jaunes (DASRI), alors que cela ne se justifie pas. Or le
protocole n'offre pas de consignes claires concernant ce dispositif.
De surcrot, la mconnaissance du protocole est aussi souleve. On constate en effet par exemple que
les dchets des protections fminines et des couches mentionnes dans le protocole comme relevant
des DAOM sont jets dans les DASRI par un rpondant sur deux pour les protections fminines, et
par 43% des rpondants pour les couches. La rglementation est en fait assez subtile en ce qui
concerne les dchets souills de sang, car elle instaure une distinction entre les saignements dits
naturels de ceux qui ne sont pas habituels. Les saignements trs abondants ainsi que les
saignements rsultant d'une activit chirurgicale ou de soin transforment donc tout ce avec quoi ils
entrent en contact, en futurs DASRI ; Les protections fminines doivent donc, comme c'est le cas chez
les particuliers, tre considrs comme des ordures mnagres.
Il faut l'avouer, cette dmarche peut paratre ambigu, et une casaque strile ou un champ opratoire
pratiquement vierges seront parfois jets dans un sac jaune sans inspection pralable (par manque de
temps) car ils risquent d'avoir t lgrement souills par quelques impacts de sang.

71

Du fait du caractre peu prcis de la rglementation et par consquent des protocoles de tri des
dchets des tablissements de sant, un flou se cre chez les soignants, accentu par une insuffisance
avre de formation. Seuls 10% des personnes interroges ont en effet affirm avoir reu une
formation sur le tri des dchets d'activit de soin. Et ce flou ouvre la porte de multiples
recompositions, chacun ayant lesprit sa propre interprtation des rgles de tri.
Un exemple de cette confusion sur lequel mme les hyginistes ont du mal donner des consignes
claires et intangibles est la poche de perfusion vide. Sur 63 rpondants, 28 ont en effet dclar les jeter
avec les DAOM, et 35 les traiter comme des DASRI. En thorie, ce sont des mdicaments dilus, et
mme parmi les traces restantes du contenant, la concentration mdicamenteuse est donc trs faible. Ils
devraient donc tre considrs comme des DAOM, sauf dans le cas o la tubulure y est encore
attache (qui elle est considre comme un DASRI au titre au risque psycho-motionnel), ou encore
dans les cas o un problme de piquant se pose. Le problme est qu'aucun protocole national prcis
n'existe, et que chaque hpital labore son protocole selon son interprtation au regard de lanalyse
quil fait du risque. Cela explique la relative indcision des personnels quant cette catgorie de
dchets de soin lors de leur auto-valuation : 8 ne se sont pas prononcs (cette question recevant le
nombre le plus lev de non rponse du questionnaire), 35 ont affirm les jeter dans les DASRI et 28
dans les DAOM.

Quoi qu'il en soit, il y a galement un problme d'appropriation et de transcription sur le
terrain des recommandations. La SFHH (socit franaise dhygine hospitalire) a ainsi mis en 2009
de nouvelles recommandations dites PCC pour prcaution complmentaire contact
66
, qui prcisent
qu'il nest pas ncessaire de mettre systmatiquement dans les DASRI les dchets qui ont t au
contact des patients en isolement .
Or l'occasion des observations, la question a t pose une vingtaine de personnels soignants, dont
aucun n'a dclar trier les dchets des patients placs en prcaution complmentaire contact entre
DAOM et DASRI : tout est systmatiquement rassembl dans des sacs jaunes, ce que corroborent les
rponses rcoltes par le biais de l'autovaluation.

66
SFHH, Prvention de la transmission croise : prcautions complmentaires contact-
Recommandations nationales par un consensus formalis dexperts, avril 2009

72
Certaines observations ont cependant t plus positives: seulement 11 personnels sur les 90
interroges ont dclar jeter les essuie-main (qui sont des DAOM car ont simplement servi scher les
mains aprs leur lavage) dans les DASRI , et 8 conformits sur 13 ont t constates ce sujet lors des
observations de terrain. De mme, seulement 10 ont dclar jeter les charlottes dans les DASRI et 14
pour les masques, 10 pour les blouses usage unique et 11 pour les compresses non souilles. Ces
chiffres sont encourageants, mais laissent tout de mme encore apparatre des marges de progression
non ngligeables, afin que les bons gestes de tri la source deviennent un rflexe.
La mise en parallle des rsultats de laudit sur les zones dentreposage des DASRI et de celui sur le
tri des dchets dactivit de soin met plus largement en lumire de fortes marges de progression pour
lhpital xxx, ce qui donnera lieu des rflexions ultrieures.
Mais il sagit auparavant, aprs avoir tudi le cas des DASRIA - exemple daxe de management
durable rendu obligatoire par la rglementation, dtudier un exemple de politique de dveloppement
durable volontariste : la mise en place dune filire carton.

1.2 La filire carton

La filire DASRIA est une filire de tri des dchets que les hpitaux sont rglementairement
obligs de mettre en place. Paralllement, les hpitaux mettent en uvre toute une srie de filires de
tri, certaines de manire obligatoire, d'autres de manire volontariste, dont la filire carton fait partie.
Il existe par exemple vingt-deux filires
67
de tri en tout l'APHP, rparties en 50 marchs.

Figure 3: Liste des filires de tri en place lAP-HP

Dchets assimils aux dchets mnagers
(DAOM)
Consommables informatiques et bureautiques en
fin de vie
Dchets dactivit de soins risque infectieux
et assimils (DASRIA)
Dchets issus des quipements lectriques et
lectroniques (DEEE)

67
Ces vingt-deux filires ne sont pas prsentes dans leur intgralit sur chaque site, mais lhpital de la
Piti Salptrire les recense par exemple toutes.

73
Papiers (dont papiers confidentiels) Dchets chimiques dangereux (DCD)
Cartons Tubes et lampes usages
Verres Piles, batteries, accumulateurs et pacemaker
Bois Pices anatomiques
Palettes Huiles techniques
Dchets verts Huiles alimentaires
Gravats Dchets issus du secteur dentaire
Mtaux (ferraille etc.) Dchets issus du secteur radiologique
Multi matriaux encombrants (DIB) Dchets radioactifs

On estime aujourd'hui que l'AP-HP trie 18,8% (en poids) de ce qui est non-dangereux, c'est
dire de la totalit de ses dchets hors DASRIA, dchets chimiques et dchets radioactifs. Cela est une
bonne base, mais que l'institution s'est fix comme objectif de faire progresser par la mise en uvre de
nouvelles filires et par l'augmentation des gisements capts par les filires existantes. L'tude de la
mise en place de la filire carton offre un bon aperu de la manire dont cet objectif est mis en uvre
et des difficults qu'il soulve.

1.2.1 Les enjeux de la filire carton

Le recyclage des cartons est comme pour le papier et le plastique essentiellement orient vers
la rintroduction de matire dans les circuits de fabrication. En effet, produire du carton partir de
matriaux nobles neufs c'est--dire du bois et des fibres vgtales -, consomme beaucoup d'nergie et
gnre des impacts environnementaux importants, ce qui conduit les industriels rduire les intrants
nobles au profit de matires recycles qui ncessitent beaucoup moins de transformation.
Les papetiers sont ainsi la base d'un march international trs actif qui soutient une demande forte
pour les papiers et cartons propres et secs, tris par catgorie, broys et mis en balle.
Cette filire de recyclage permet aujourd'hui aux papetiers d'intgrer dans les produits neufs entre 40
et 60% de matire issue du recyclage des papiers et cartons, ce qui a un impact favorable sur
l'environnement et sur les ressources naturelles. En effet, grce cet apport en matriaux recycls, les
forts ddies au bois de trituration sont en dcroissance nette, ce qui est positif car elles sont mono

74
spcifiques, donc trs faible biodiversit et soumises coupes rases, ce qui est dommageable aux
sols et aux rivires.
Lenjeu est donc technique, conomique et environnemental (on estime que pour une tonne recycle,
on conomise 2,5 tonnes de bois). Il est aussi un enjeu budgtaire pour les hpitaux, car le carton fait
partie des dchets dits valorisables , quil est possible de revendre des sommes certes pas trs
leves (environ 70 euros la tonne reverss lhpital), mais qui ne sont pas ngligeables tant donn
la situation financire des hpitaux et vu la quantit de carton quils gnrent annuellement.

1.2.2 La mise en place de la filire carton lAPHP

Pour toutes ces raisons, l'AP-HP sest fix comme objectif l'augmentation du potentiel de
dchets valoriss et recycls au sein de linstitution, et notamment celle du poids des dchets valoriss
sur la filire carton. Lide est donc la fois de faire voluer le nombre de sites triant le carton (vingt-
quatre sur trente-sept pour linstant), et daugmenter le volume moyen valoris par site.
Le taux de tri du carton, qui correspond au volume de carton tri (et valoris)
68
divis par la somme
des volumes de cartons, de DAOM et de papier de linstitution, stagne depuis 3 ans aux alentours de
5%. Actuellement de 4,34%, il grimperait 12% si les objectifs fixs taient raliss. Or cela ne parat
hors de porte : cinq sites de lAP-HP enregistrent dores et dj des taux de tri du carton de plus de
10%. Mais dautres sont au point mort, ou quelques diximes, qui signifient en fait que la filire
nexiste pas mais qu loccasion de travaux ou de renouvellement de matriel par exemple, lhpital a
fait venir une benne spcialement et donc de manire ponctuelle pour enlever une masse importante de
cartons.

Si lon analyse les taux de tri du carton de chaque hpital en relation avec sa situation locale,
on observe tout dabord que trois facteurs clef jouent : la manire dont est mise en uvre la filire,
bien-sr, mais galement, la consommation de carton de ltablissement et le volume de DAOM (hors
cartons) quil gnre.
En effet, parmi les hpitaux dont le taux de tri du carton est nul ou pratiquement nul, on observe
souvent une incapacit technique mettre en uvre la filire carton, par exemple parce que le site est

68
Les bennes de carton qui sont dclasses par le prestataire en raison de la mauvaise qualit de leur
contenant ne sont donc pas comptabilises dans le taux de tri

75
exigu et ne permettrait pas lhbergement dune benne ou dun compacteur rserv aux cartons (cest
notamment le cas de lhpital Jean Verdier). Pour dautres sites o le tri du carton nexiste pas, le fait
est que le tri dautres types de dchets (et des DASRIA notamment) occupe normment les esprits, et
demande dj que lon trouve des solutions de mise en conformit. Le carton ny est donc pas (encore)
une priorit. Mais on ralise que la corrlation nest pas pour autant systmatique entre bonne gestion
des DASRIA et taux de tri des cartons. Notamment, lhpital xxx, dont la filire DASRIA tudie
prcdemment a rvl bien des lacunes, est par exemple lun des bons lves de lAP-HP en
matire de tri du carton (taux de tri de 11,5%). Alors que les DASRIA relvent des mtiers du soin, le
carton est en effet plutt gr au sein de la filire logistique, et notamment des magasins, au moment
du d-cartonnage . Dans le cas prcis de lhpital xxx, il apparat galement que le manque de place
oblige les agents plier et vacuer immdiatement leurs cartons, ce qui participe incontestablement du
succs de la filire.
On constate par consquent que la mise en place de la filire de tri slectif interne dpend la fois de
la manire dont se rpartissent les gisements de carton au sein de lhpital (magasins hteliers,
pharmacie, restauration), de lorganisation de lapprovisionnement (d-cartonnage centralis en
magasin ou dcentralis dans les services, d-cartonnage avant la mise en rserve) et de la proximit
ou mme de la simple prsence de lieux de stockage intermdiaire des dchets. Lhpital Henri
Mondor, qui enregistre un excellent taux de tri du carton, possde ainsi au sein du bloc une salle de d-
cartonnage de tous les mdicaments, attenante la rserve. Ce dispositif est extrmement bnfique
la filire carton de ltablissement, car cela permet de capter une part plus importante du gisement
potentiel de carton que si les seuls emballages secondaires (cartons regroupant plusieurs units ou lots)
taient tris, en magasin.
La production de carton et de DAOM dun hpital a galement un impact sur son taux de tri du carton,
du fait de la manire dont celui-ci est calcul : plus le gisement potentiel de carton dun site est lev,
plus le volume de carton valoris divis par la somme des volumes de cartons, de DAOM et de papier
de linstitution a de possibilits de ltre. A linverse, plus un hpital gnre de DAOM hors cartons,
plus son taux de tri du carton sera plomb par son dnominateur. Cest ainsi que la part de lactivit
MCO, particulirement consommatrice de dispositifs mdicaux usage unique et donc de DAOM
(emballages) doit tre prise en compte, ainsi que le mode de restauration (le site prend-il en charge la
prparation de repas destins dautres sites ?).

Ces quelques observations permettent dengager une dmarche qualit visant optimiser la
filire carton de lAP-HP.
Elles prfigurent des pistes damlioration, mais qui doivent tre testes et adaptes en fonction des
spcificits de chaque site. Un audit interne est donc en cours sur le sujet, qui se propose notamment

76
de rflchir une organisation optimale de la filire, mais galement aux marges de progression lies
loptimisation du matriel utilis.
Dans certains hpitaux, le compacteur de collecte des cartons du site est par exemple rgulirement
enlev moiti vide, pour un cot denviron 100 euros. Un espacement des enlvements permettrait
leur optimisation et donc des conomies et un moindre impact carbone li au transport des dchets en
question. Une autre solution peut aussi consister rduire la taille du compacteur ou le remplacer par
une benne (dont le cot mensuel de la location est environ quatre fois infrieur, mais dont la
contenance est fortement restreinte, surtout si les cartons sont mal plis par les agents, car il ne
sont plus compacts lorsquils sont transports dans une benne).
Le Dpartement de la politique logistique a ainsi estim quun gain de 15 euros la tonne tait
envisageable par ce simple biais. Une solution qui consisterait rassembler dans le mme compacteur
cartons et papiers ou cartons et plastique est galement ltude.

*

* *

Au-del des exigences rglementaires, linstauration de certaines filires de tri lhpital peut
donc permettre de faire des conomies (baisse du volume et donc du cot denlvement et de
traitement des DAOM, accompagn de la rversion lhpital dune somme correspondant la
revente du carton moins commission du prestataire) tout en protgeant lenvironnement. Cest aussi
loccasion de repenser les pratiques professionnelles et lorganisation des services, et galement
davoir une vision plus globale des achats, qui anticipe notamment les dchets gnrs en aval et leur
valorisation. Mais lexercice est souvent dlicat, et doit constamment sadapter aux spcificits de
chaque site, qui conditionnent le choix de telle ou telle solution.
A travers la politique des dchets comme dautres objectifs du PAMD, une politique de management
durable est donc en uvre lAP-HP. Mais malgr cette impulsion, les directeurs de groupes
hospitaliers, interrogs au moyen dentretiens tlphoniques, semblent encore assez loin de ces
proccupations. Lun dentre eux nonce ainsi ce que pratiquement tous ont sembl esquisser : on

77
ne peut pas dire que ce soit une proccupation quotidienne parce que la proccupation
quotidienne est de faire des conomies . Toutes les mesures de dveloppement durable ne sont en
effet pas aussi conomes que le tri du carton ou lisolation des fentres. Mais la contrainte financire
est-elle vraiment un obstacle majeur la mise en uvre du dveloppement durable ? Quels autres
freins entravent aujourdhui la mise en uvre du dveloppement durable lhpital public ? Quels
leviers daction sont au contraire susceptibles den amplifier la porte ? Quelle perspective pour le
management durable dans les hpitaux publics et plus largement dans le secteur de la sant ?

78

79

3. Bilan et propositions : quelles

perspectives pour le management
durable de la sant ?

Lexprience est une observation provoque dans le
but de faire natre une ide
Claude Bernard
Introduction ltude de la mdecine exprimentale

Aprs une partie introductive destine retracer les raisons dtre, la place et le contexte de
mise en uvre du dveloppement durable lhpital public, la seconde partie de ce mmoire a donc
donn un exemple trs concret de management durable hospitalier : celui des dchets lAP-HP.
Il a t procd des tudes de terrain, qui ont notamment laiss transparatre plusieurs difficults et
axes damlioration. Mais comme le rappelle Claude Bernard dans la citation ci-dessus, la recherche et
lobservation, nont de sens que sils trouvent leur concrtisation dans des ides, des propositions, des
solutions.
Avant de conclure ce travail, il sagit donc de faire le bilan de notre analyse sur le dveloppement
durable dans les hpitaux, non seulement pour mettre en exergue les freins et les leviers entrant en jeu,
mais galement pour imaginer quelques perspectives pour lavenir.

80
Cette partie sarticulera en trois temps, et sattachera tout dabord tirer les conclusions du cas
pratique sur la gestion des dchets lAP-HP (3.1), puis imaginer lavenir du management durable
hospitalier (3.2), et enfin dessiner les perspectives dune approche plus durable de la sant en
gnral.

3.1 La politique des dchets lAP-HP : bilan et perspectives

Concrtement, le dveloppement durable oblige prendre en compte trois piliers au niveau de la
gouvernance globale de la sant : une gestion conomique fiable et solide, un tablissement
socialement intgr et cologiquement respectueux. La gestion des dchets hospitaliers sintgre
parfaitement dans ce cadre.

3.1.1 La politique des dchets et la mise en uvre
oprationnelle du dveloppement durable

La problmatique conomique lie aux dchets est tout dabord trs bien prise en compte par
les hpitaux, qui ont lesprit que lenlvement des dchets, et notamment des dchets dangereux, est
un poste budgtaire important et sur lequel il est possible de faire des conomies consquentes en
rengociant les marchs avec les prestataires, en triant mieux, et en mettant en place des filires
spcifiques pour plusieurs catgories de dchets valorisables : carton, papier, piles, nons, plastique,
bois, etc, qui viennent allger la production annuelle de DAOM.
La problmatique environnementale est galement prise en compte par les tablissements de sant.
Tout dabord parce quils y sont obliges, notamment du fait de la rglementation qui rgit les dchets
infectieux mais aussi les dchets chimiques ou encore les dchets nuclaires. Mais galement parce
que la prise en compte de la problmatique conomique amne certains hpitaux faire des choix
cologiques. Le sens du lien de causalit qui lie prise en compte de laspect environnemental et
conomique et la problmatique des dchets hospitaliers est discutable, il en sera question dans la suite
du raisonnement.
Par contre, limpact social du traitement des dchets semble pour le moment beaucoup moins pris en
compte. Lenlvement des dchets est par exemple trs bruyant pour les riverains, et a souvent lieu le
matin, et parfois mme la nuit. Dans lun des sites visits, la plateforme de centralisation des dchets

81
et ses deux compacteurs (un pour les DAOM et un pour les cartons) est situe en priphrie de
lhpital, et les immeubles voisins ont donc vue sur les flux de bacs et leur station de nettoyage. Alors
que de la vgtation spare la plateforme des autres btiments hospitaliers, et les isole donc en partie
des nuisances engendres, le mur extrieur de lhpital, qui spare la plateforme de la rue et des
habitations voisines, est suffisamment lev pour protger de la vue des dchets le rez-de-chausse et
le premier tage, mais pas les suivants.
Limpact social du traitement des dchets, cest galement la prise en compte des difficults quil pose
aux personnels, et notamment aux professionnels de sant. La multiplication des filires de tri
lhpital, qui rpond des impratifs conomiques et environnementaux, ne doit en effet pas se faire
au dtriment de la qualit de vie au travail. Cela signifie que de vraies solutions et motivations doivent
tres prsentes aux personnels, afin que le tri des dchets ne soit pas un fardeau supplmentaire.

3.1.2 Des pistes pour amliorer les rsultats de la politique
des dchets

La formation et lorganisation du travail et des services ont ici une importance cruciale, pour
inciter les acteurs et leur permettre de procder correctement au tri.

3.1.2.1 Sensibiliser

Tout dabord, un tri efficace (entre DAOM et DASRIA mais galement pour les autres
filires) passe tout dabord par la sensibilisation des personnels concerns. Par des runions
dinformation, des plaquettes de communication ou de laffichage, il est en effet possible de favoriser
la prise de conscience de lutilit de la dmarche. Des chiffres marquants doivent tre mis en avant :
une tonne de plastique recycle = 700 kilos de ptrole conomiss , un kilo de DASRIA cote 4
fois plus cher traiter quun kilo de DAOM . La rceptivit aux arguments conomiques,
cologiques ou de qualit des soins et de scurit varie certes selon les personnalits, mais en
multipliant les arguments et en les exposant de faon claire, leffet potentiel de la communication est
renforc.
La sensibilisation nest cependant pas suffisante, au risque dtre source dinjonctions contradictoires.
Convaincre un employ que le tri des dchets est extrmement important et ne pas lui donner les

82
moyens de procder correctement au tri est en effet une source potentielle de stress au travail, et peu
participer dun burn-out ou dun syndrome dpressif.

Donner aux personnels de sant les moyens dagir, en plus de les sensibiliser, passe par
plusieurs canaux.

3.1.2.2 Donner les moyens de bien faire

Il sagit tout dabord de sassurer que les personnels aient le temps de procder aux quelques
gestes supplmentaires ncessaires. Soit en faisant en sorte que laction de tri ne demande pas
beaucoup plus de temps et donc en facilitant la tche aux personnes concernes, soit en allgeant leurs
autres missions. La deuxime solution parait peu envisageable, notamment pour les personnels de soin
dont le tri nest il faut bien lavouer pas au centre des proccupations. Il faut donc faire en sorte
que le tri des dchets soit ergonomique et commode, et ne demande pas beaucoup de temps ni
defforts, sous peine de rsultats nuls, voir contreproductifs.
En effet, si le tri est trop compliqu, chronophage ou fastidieux, il risque daccentuer le stress des
personnels, qui serviront dans le cas trs probable o leurs missions ne sont pas allges pour autant
de variable dajustement. Parfois, sil est difficile voir impossible de respecter la fois tous les
protocoles rglementant lactivit professionnelle (protocole de soin, protocole de tri des dchets, etc),
les personnes finiront par les transgresser, et il est vraisemblable que ce soit lactivit de tri et non
lactivit de soin, la plupart du temps juge prioritaire, qui fasse lobjet dune dconstruction et dune
adaptation plus ou moins personnalise.
A loccasion dune visite dans un service de ranimation de lun des hpitaux de lAP-HP, la cadre de
sant a par exemple expliqu quelle demandait depuis plus de 4 ans des doubles supports sacs ,
permettant dy accrocher la fois un sac noir et un sac jaune, et donc de procder au tri directement
dans les chambres. Aprs quatre ans de vaines demandes, le service fonctionne toujours uniquement
avec des sacs jaunes, et tous les dchets produits dans les chambres sont donc jets et traits comme
des DASRIA. Quelques mtres plus loin, un important dpt sauvage de cartons situ devant les
ascenseurs existe depuis plusieurs annes, qui pose des problmes esthtiques aussi bien que de
scurit incendie. Mais lentreposage officiel des cartons est jug trop loign par certains personnels
qui refusent de les transporter jusqu lui, surtout la nuit.
Le problme existe la fois en matire de tri et dentreposage des dchets. Les containers accueillant
les DASRIA sont par exemple censs tre maintenus ferms dans les locaux. Dans le service de

83
ranimation en question, il dborde la plupart du temps, ce qui empche sa fermeture et oblige lagent
manutentionner les sacs ou les compresser la main pour pouvoir rabattre le couvercle. Les
personnels amenant les dchets reconnaissent que cela est anormal, mais expliquent galement que
quand ils arrivent avec leur charriot rempli de sacs jaunes, il faut bien quils les mettent quelque
part , mme quand le bac est dj plein. Le vrai problme est en fait lexigit du local de stockage
intermdiaire des dchets, qui ne permet pas linstallation dun deuxime GRV (grand rcipient vrac).
Dans le mme tat desprit, des tches de sang ont t releves au fond dun GRV lors de la visite de
la zone dentreposage intermdiaire des dchets du service de maternit de lhpital xxx. Le dpt de
dchets se situe tout au bout dun couloir sans issue, face des ascenseurs, dans un espace
extrmement exigu, obligeant lagent qui les ramasse deux fois par jour sortir les quatre bacs de 750
litres accueillant les DAOM pour pouvoir accder aux bacs DASRI. Lextraction des GRV, pour les
amener la zone dentreposage centralise do ils seront enlevs pour tre traits, est donc
fastidieuse. Et il est apparu que lagent avait en fait ramass les sacs jaunes du second bac pour les
transvaser ( la main) dans le premier, et navoir en extraire et en transporter quun seul. Le rsultat
est que le GRV restant - cens comme les autres tre remplac et dsinfect chaque rotation -, ne
lavait pas t, ce qui est la fois non conforme au protocole et non hyginique.
Le problme avec les transgressions du protocole ou des bonnes pratiques, cest que mme si elles
paraissent anodines, elles finissent, lorsquelles saccumulent, par tre source de risques. Le plus
prudent est donc de faire en sorte dadapter lorganisation du travail afin que les consignes de tri soient
claires, facilement applicables et pas trop fastidieuse. Cela revient par exemple positionner des
doubles supports sac (un jaune et un noir) au plus prs de chaque soin, trouver des solutions pour
amnager des locaux de stockage des dchets suffisamment spacieux et qui ne soient pas trop isols
des services, ou encore installer des zones de d-cartonnage, avec un stockage intermdiaire de
dchets carton proximit.

3.1.2.3 Former

La formation est incontestablement un autre levier damlioration du tri des dchets
lhpital. Outre le fait quelle puisse tre loccasion de sensibiliser les personnels, elle est galement
loccasion de clarifier les rgles et les bonnes pratiques en vigueur.
La formation au tri des dchets est par exemple un vrai point faible lhpital xxx. Au cours des
observations dans ses diffrents services et sur 15 personnels suivis pendant quils prodiguaient des
soins, aucun navait reu de formation sur le tri des dchets, ni au cours de sa formation initiale, ni au
cours de formation continue. Aucun navait non plus connaissance de lexistence dun protocole de tri

84
des dchets. Dans les questionnaires dauto-valuation, 8 seulement (soit 10%) se sont souvenus avoir
t forms ce sujet, dont 5 en 2008 et 3 en institut pendant leur formation initiale.
Labsence de formations, au vu de lcart par ailleurs constat entre les pratiques de tri et le protocole
les concernant, parait donc tre une grosse lacune quil sagit de combler rapidement. Elle doit
saccompagner dchanges avec les soignants pour identifier les dchets pour lesquels la consigne
nest pas assez claire, et affiner le protocole de manire participative.

3.1.2.4 Informer

La profusion de rgles et de protocoles lhpital rend par ailleurs la formation insuffisante, et
les connaissances ainsi acquises doivent donc tre rgulirement rappeles. Laffichage permet par
exemple de sassurer que les rgles resteront lesprit des personnels. Il doit tre attrayant et clair
(pour permettre une lecture rapide et ne pas risquer dtre incompris). A lhpital xxx, au lieu de
schmas clairs, cest le protocole (en trois colonnes trs serres et la police trs petite) qui tait
discrtement affich dans chaque local dchet. Certains locaux possdaient des schmas un peu plus
attrayants, mais dans dautres lieux dentreposage des dchets, ctaient de vieux panneaux qui taient
encore accrochs, voquant les dchets septiques (ancienne appellation des DASRIA). Laffichage
est donc un bon outil de management durable, pour les dchets comme pour dautres sujets,
condition bien sr de respecter quelques rgles lmentaires de contenu et de prsentation.
Il est par ailleurs vident que les yeux shabituent laffichage, ce qui restreint son efficacit. Mais
mme dans ce cas, laffiche peut servir daide mmoire et sera donc consulte en cas de besoin (oubli
de la rgle, doute). Etant donn la complexit des protocoles de tri des dchets en vigueur, un tableau
rcapitulatif de la liste des DAOM et des DASRI (avec photos par exemple) plac au dessus de tous
les supports sacs permettrait coup sur damliorer les pratiques de tri des personnels, pourvu quils y
aient t sensibiliss.

3.1.3 Elargir la rflexion d'autres champs de la vie
hospitalire

Enfin, la politique des dchets est une problmatique bien plus large que leur tri, leur
entreposage, leur enlvement et leur valorisation. La vraie question est en effet la quantit de dchets

85
produite, et non pas leur nature. Or mieux trier et valoriser ne rduit pas la production de dchets. Cela
modifie en effet simplement la rpartition de ces dchets au sein des diffrentes filires.

3.1.3.1 Le meilleur dchet, c'est celui qu'on ne produit pas

Un dchet DAOM cote certes moins cher traiter quun dchet DASRI. Mais
lenlvement et le traitement des DAOM cote quand mme une somme plus que significative lorsque
lon considre la masse de DAOM produite chaque anne par les hpitaux. Par ailleurs, tous les
dchets, quils soient traits en suivant la filire DAOM, DASRI, carton ou plastique, va ncessiter de
lnergie pour son transport, son limination ou sa valorisation. Une approche en termes de cycle de
vie du produit amne galement prendre en compte les ressources ayant t consommes dans le
processus de production du dchet en question.
En rsum, le meilleur dchet est donc celui quon ne produit pas. Et la problmatique des dchets
questionne donc celle de certaines pratiques professionnelles, et notamment le dveloppement de
lusage unique qui est quasiment devenu la rgle. Baisser le volume de dchets produits par un hpital
revient en fait sinterroger sur les diffrents gisements de dchets de lhpital et sur la manire dont
on pourrait les limiter.
Cest ce quIlke Winkler, animatrice parisienne du C2DS interroge dans le cadre de ce mmoire, a
voulu exprimer en dclarant : qui achte mal en amont aura des problmes avec ses dchets . Une
rflexion est donc mener sur les produits que lhpital achte, leur dure de vie, leur valorisation ou
le cot de leur limination.

3.1.3.2 Adapter les infrastructures

De mme, si le cas de lhpital xxx a prouv que lamnagement des btiments anciens
pour y crer des locaux dchets conformes est parfois problmatique, les nouveaux btiments doivent
systmatiquement prendre en compte la collecte des dchets ds leur conception. Il nest par exemple
pas normal que le nouveau service actuellement en construction dans lhpital en question ne
comporte pas, sur les plans, de local dchet.
En ce qui concerne les btiments dj construits, il est important de prioriser les besoins en espace et
de comprendre que les dchets sont au sommet de la hirarchie des priorits car ils font lobjet dune
rglementation spcifique depuis plus de dix ans.

86
Des arbitrages peu vidents doivent tre faits : on peu comprendre quil soit dlicat en pratique de
sacrifier une salle de staff ou une salle de dtente des personnels, mais le dplacement dun local de
stockage darchives semble par exemple relever du possible.

En conclusion, il semble que les dchets soient une problmatique sensible pour beaucoup
dhpitaux, et lhpital xxx ne doit donc pas tre stigmatis ni considr comme un mauvais lve
rcalcitrant. Limportant est que la plupart des hpitaux aient aujourdhui pris conscience de
limportance de la question, et mme si le motif de leur intrt est souvent plus conomique
qucologique, cela importe peu lorsque lon se concentre sur les rsultats.
Des actions concrtes et utiles doivent tre mises en uvre pour amliorer les pratiques
professionnelles lies aux dchets. Lavantage est que pour reprendre les termes dOlivier Toma, le
prsident du C2DS : les dchets sont un domaine transversal qui touche tous les acteurs de la
clinique, des bureaux au bloc opratoires . La question peut donc tre fdratrice, et a lavantage de
permettre aux services administratifs de faire preuve dexemplarit en la matire. Tous les services
tant concerns, cest galement loccasion de les motiver en mettant rgulirement en valeur les bons
lves et en les rcompensant de quelque manire que ce soit. On pourrait par exemple imaginer que
leur soit vers sous forme de crdits dquipement la moiti des sommes conomises grce aux
efforts fournis.

3.2 Quel avenir pour le management durable lAP-HP et dans
les hpitaux publics ?

Comme l'a expliqu Jean-Rmy Bitaud lors de son entretien, la priode 2005-2010 a t celle
de la prise de conscience du milieu hospitalier quant au dveloppement durable. Tous les
tablissements sont aujourd'hui dans une dmarche de management durable, certes plus ou moins bien
intgre et structure.
Cela semble ne pas se rsumer un effet de mode: lorsque l'on regarde les choses de plus prt, on se
demande au contraire pourquoi on n'y a pas pens plus tt explique-t-il. Mais o en est-on
exactement? (3.2.1) Quels sont les points de blocage (3.2.2) et comment les surmonter (3.2.3)? Quelles
perspectives peut-on imaginer pour les dcennies venir? (3.2.4)

87
3.2.1 Le management durable dans les tablissements
publics: point d'tape

En 2011, l'association EHESP Conseil des lves de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant
Publique s'est vue confier pour la quatrime anne conscutive l'analyse des rsultats du baromtre du
dveloppement durable en tablissement de sant. Sur 6725 questionnaires envoys, 498 ont t
complts, contre 279 en 2010. Cette progression du nombre de rpondants de 64% souligne un
ancrage croissant du dveloppement durable dans les tablissements de sant, ce que confirment les
donnes collectes: 89% des hpitaux ayant retourn le questionnaire considrent le dveloppement
durable comme un objectif stratgique, tous statuts et activits confondus.

3.2.1.1 Une problmatique dsormais intgre par les tablissements
hospitaliers

Une relle volont semble donc maner des tablissements de sant et donc de leurs dirigeants.
L'enqute ralise par tlphone auprs des directeurs des douze groupes hospitaliers que compte l'AP-
HP a d'ailleurs soulign l'intrt de ces derniers pour la question. A la question vous sentez vous
concerns par le management durable ? , sept directeurs sur douze ont rpondu oui , un oui,
bien videmment , un on l'est tous comme des citoyens et ensuite comme des managers et un autre
tout fait absolument . L'un d'entre eux s'est galement montr plus prolixe, expliquant qu'il se
sentait effectivement concern, et double titre: en tant que responsable de la manire dont je
laisserai mon hpital quand je partirai, et en tant que responsable de la manire dont j'ai une action
sur la manire dont les choses se passent en fonction de mes moyens et de mes possibilits . En fin de
compte, seul une des rpondantes a rpondu trs franchement non, pas du tout .
Les rsultats du baromtre 2011 sont d'ailleurs en partie encourageant, mme s'il faut avoir l'esprit
que les rsultats sont par dfinition entachs d'un biais de slection indpendant de la volont de ses
concepteurs. Les donnes tant tablies d'aprs les rponses de seulement 458 questionnaires (les
seuls retourns et entirement complts) sur 6725, on peut en effet imaginer que les rsultats soient
survalus, du fait que les tablissements qui prennent le temps de rpondre sont le plus souvent ceux
qui s'intressent la question, et veulent en profiter pour s'valuer, ou tenter de dcrocher un
award .
Nanmoins, le baromtre constitue un formidable outil de mesure de l'volution des pratiques des
hpitaux publics d'une anne sur l'autre. Et l'dition 2011 montre que le thme des achats durables

88
progresse et que le recours des techniques prenant en compte le dveloppement durable semble
globalement s'automatiser (70% des tablissements ont dclar intgrer des critres de dveloppement
durable dans leurs cahiers des charges contre 58% en 2010). D'autre part, 23% des tablissements ont
ralis le Diagnostic de Performance Energtique. Ce chiffre est assez bas, surtout pour une dmarche
pourtant obligatoire, mais est en nette progression par rapport 2010.

3.2.1.2 Des rsultats concrets encore insuffisants

Cet intrt pour la question n'empche pas les difficults, et les directeurs lont exprim dans
leurs rponses la question suivante du questionnaire : pensez vous que cela est important ? . Plus
de la moiti des directeurs interrogs ont rpondu de faon positive: trs important, car cela a des
vertus ducatives et conomiques, mme si le management durable gnre un investissement au
dpart , oui, tout fait , c'est important l'hpital comme dans tout endroit , c'est important
car cela permet l'hpital de ne pas tre uniquement dans les sujets de rduction de moyens , j'y
suis sensible titre individuel, cela fait partie des priorits de l'institution , absolument, parce que
c'est un choix d'exigence, et parce que c 'est aussi un levier positif pour mobiliser les quipes , c'est
important l'hpital car on est de gros producteur de dchets, de gros investisseurs, etc .
Les autres directeurs rpondants avaient cependant les difficults de l'exercice bien l'esprit et les ont
exprimes ds ce stade du questionnaire (quatrime question). L'un a par exemple affirm que oui,
c'est important sur les principes, mais que passer des principes la ralit est plus compliqu et un
autre a dclar je pense que c'est une dmarche qui peut intresser parce que les hospitaliers de
manire gnrale sont des gens qui prennent soin des gens au quotidien: a n'est pas tranger leur
univers et leurs proccupations, et a rsonne dans leur tat d'esprit avant de concder mais la
conciliation avec les contraintes est un peu complique . Lucide, un dernier a expliqu ce que je
perois, c'est que l'on n'est pas trop en avance, et mme trs en retard .

Au dpart confidentielle (non pas que rien n'tait fait, mais plutt que les tablissements ne
communiquaient pas beaucoup sur ce quils faisaient), l'implication des tablissements de sant dans
une dmarche de dveloppement durable s'est certes diffuse et amplifie. Mais le baromtre 2011
souligne galement que le chemin parcourir reste norme, et que les intentions annonces dans les
projets d'tablissements et dans les plans stratgiques ne sont pas encore assez systmatiquement
suivies d'effets.

89
Seulement 27% des tablissements ont par exemple acquis des vhicules propres et conomes, et 10%
ont mis en place un plan de dplacement. De mme, seulement la moiti des tablissements ont
entrepris une dmarche de rduction des consommations d'eau, et seuls 25% dentre eux ont ralis ou
sont en cours de ralisation d'un bilan carbone, ce qui est d'autant plus dcevant qu'ils taient 30% en
2010 (cette baisse s'explique par le doublement du nombre de rpondants et l'largissement de
l'chantillon qui en rsulte).

3.2.2 Points d'achoppement et points de blocages et marges
de progression

Les directeurs interrogs l'AP-HP mais le travail de recherche a prouv que cette
proccupation est commune beaucoup de directeurs d'hpitaux publics -, sont donc globalement
favorables au dveloppement durable, titre personnel comme titre professionnel.
Cependant, un foss existe entre leurs intentions et leurs ralisation. A la question comment prenez-
vous en compte le dveloppement durable dans vos dcisions managriales quotidienne , les rponses
sont en effet beaucoup moins enthousiastes. Une des directrices interroges a par exemple affirm
avec humour oui bien sr, dans le contexte actuel, on ne pense qu' a , avant d'enchaner dans
nos dcisions ce jour, on ne le prend pas suffisamment en compte, dans la mesure o nous avons
mettre en oeuvre de manire cohrente, efficiente, qualitative et intelligente un nombre de politiques
nationales, rgionales, institutionnelles ou locales tellement importantes, par rapport au
dveloppement durable qui vient juste d'arriver . Un autre complte: Je l'ai l'esprit [le
management durable], mais c'est souvent le budget qui nous fait choisir des solutions qui ne sont pas
toujours dans l'axe du dveloppement durable .

3.2.2.1 Le dveloppement durable, une notion encore floue pour beaucoup
d'acteurs hospitaliers
Les difficults rencontres sont de plusieurs natures. Premirement, le fait est que la notion de
dveloppement durable semble encore trs floue aux les directeurs d'hpitaux, mais aussi aux
personnels hospitaliers en gnral.

90
En effet, si les gens ont globalement en tte que le dveloppement durable a un lien avec
l'environnement, le pan conomique, et encore plus le pan social de la problmatique sont souvent
beaucoup moins vident dans l'esprit des hospitaliers.
Par exemple, les rponses la premire question du questionnaire pour vous, quoi fait rfrence le
dveloppement durable sont trs clairantes. La formulation de la question tait volontairement trs
gnrale, beaucoup plus que connaissez vous les trois piliers du dveloppement durable par
exemple, car l'objectif tait justement d'apprcier si les trois piliers du dveloppement durable venaient
spontanment l'esprit des personnes interroges. Les rponses confirment que le volet social n'est
que rarement cit, et les directeurs ont par ailleurs souvent cherch leurs mots, avant de rpondre par
des exemples plutt que par une dfinition globale, la notion surement imparfaitement apprhende
leur paraissant apparemment peu commode rsumer. C'est ce qu'illustre la plupart des rponses:
a fait rapport la sauvegarde de la plante , de manire gnrale, l'cologie, au respect de
l'environnement de manire pratique et technique: le tri des dchets, l'usage du papier ,
diffrentes thmatiques: matrise des nergies, haute qualit environnementale, politiques d'achat co-
responsables, aspect valorisation des dchets , cela fait rfrence un certain nombre de concepts
trs 'up to date'
69
: on s'inscrit dans la continuit de la prservation de la plante, de l'cosystme, sur
une croissance conomique matrise sur le plan environnemental. , tout un tas de rflexes, mais
aussi de dispositions rglementaires pour intgrer dans nos pratiques et dans nos choix
(architecturaux ou techniques) des prcautions de dveloppement durable. On construit, on dtruit, on
claire, on chauffe, on refroidit, on recycle nos dchets. Intgrer au quotidien ces rflexes .
D'autres rponses, bien que restant trs floues, montrent la connaissance par leurs auteurs de certains
lments de culture gnrale: c'est tout ce qui s'inscrit dans la politique globale suite aux accords de
grenelle ou encore le dveloppement durable fait rfrence au Rapport Brundtland et tout ce qui
en a dcoul depuis 15 ans . Mme si les propos prliminaires ont soulign que la dfinition fournie
par le Rapport Brundtland qui date en ralit de 1987, soit il y a 24 ans -, tait assez incomplte, il
lui a t fait rfrence deux reprises parmi les rponses recueillies: C'est consommer sans dtruire
pour les gnrations futures et cela suppose de rflchir nos propres comportements pour ne pas
pnaliser les gnrations futures .
Deux trs bonnes rponses la question indiquent par ailleurs une relle connaissance du sujet par leur
auteur. Tout d'abord, l'un d'entre eux a expliqu que pour lui, le dveloppement durable comporte
une dimension globale qui couvre l'ensemble des secteurs d'activit et doit viser conomies
d'nergie, recyclage, etc. Et une autre dimension qui intgre un certain nombre de pratiques de
management, l'quilibre entre la vie personnelle et la vie professionnelle, etc . Un autre a relat :

69
Traduction : en vogue, dans le vent, la mode.

91
quand on a commenc m'en parler, j'y ai essentiellement vu une approche qui concernait les
services techniques et logistiques (dchets, nergie, environnement), or en travaillant sur la
certification pour l'anne prochaine, j'ai appris que a n'tait pas que ces choses que l'on voit dans les
mdias: c'est aussi les ressources humaines, par exemple .
Il faut par ailleurs prciser que parmi les directeurs n'ayant pas abord le volet social du
dveloppement durable ds la premire question, certains ont tenu des propos clairs sur la question,
la problmatique leur revenant alors l'esprit. Simplement, ce n'est pas un aspect de la question auquel
ils pensent tout de suite. Le directeur de groupe hospitalier qui s'tait content de rpondre la
rduction de la consommation nergtique, des missions lies la consommation nergtique et du
volume de dchets la premire question a par exemple prcis, en rpondant la sixime question
qui portait sur la prise en compte du dveloppement durable dans ses dcisions managriales
quotidiennes: on essaie de le prendre en compte de plus en plus dans nos processus de travaux, dans
notre politique d'espaces verts, et au quotidien dans notre politique de ressources humaines
(redploiement, restructuration, politique de communication positive) , preuve que le volet social du
dveloppement durable ne lui est pas inconnu.
Cette vocation clairement moins frquente des problmatiques sociales lies au dveloppement
durable est peut-tre due au fait qu'elles semblent moins concrtes. Les mesures environnementales
sont bien connues, car elles font rfrence plusieurs types de politiques assez bien connues car
mdiatises: isolation des btiments, nergies renouvelables, meilleure politique des dchets, etc. Ce
sont galement les mesures qui gnrent le plus d'conomies, un autre des trois piliers du
dveloppement durable, qui a un cho particulier l'hpital du fait de la contrainte financire trs
prgnante actuellement. La rponse de l'un des directeurs la question quels sont d'aprs vous les
principaux objectifs du management durable ? est de ce point de vue trs clairante. Il a ainsi
expliqu que dans le cadre de la vie hospitalire, les principaux objectifs sont quand mme trs
cibls sur les problmatiques nergtiques et les dchets. Les endroits o l'on peut faire le plus de
dveloppement durable sont les processus de construction. Ensuite, si on veut faire du politiquement
correct, on peut galement dire que c'est de faire en sorte que tout le monde se sente bien, de faire du
psycho social, et finalement de faire en sorte que les gens durent dans l'hpital , reconnaissant que
c'est la deuxime action la plus importante mais galement la moins vidente mettre en uvre.

92
3.2.2.2 Les difficults rencontres dans la mise en uvre concrte du
management durable

Hormis cette difficult cerner une notion dont on parle beaucoup de nos jours sans que ses
contours ne soient souvent clairement dfinis, d'autres obstacles rencontrs dans la mise en uvre du
dveloppement durable dans les hpitaux publics ont merg des entretiens tlphoniques avec les
directeurs de groupe hospitalier.
Certains n'ont certes pas fait mention de difficults particulires: je ne vois pas vraiment d'obstacles,
on arrive des actions trs concrtes comme diminuer le nombre de bouteilles d'eau et mettre des
carafes, trier le carton , mais cela refltait parfois le manque de mise en oeuvre concrte: je ne
rencontre pas spcialement de difficults parce que je ne l'applique pas trop non plus .
Le fait que le dveloppement durable ne soit pas la priorit parmi toutes les obligations qui
proccupent les hospitaliers a par contre souvent t voqu: le moment n'est pas opportun pour
aller au contact des quipes. Elles ont trop d'autres proccupations, or si on veut avancer sur le sujet,
il faut bien le faire avec les soignants! , l'hpital est ptri de rgles, de rglementations, de normes
respecter. Difficile de concilier toutes les normes entre elles, alors en rajouter de nouvelles... , je
suis trs pragmatique: on n'aura pas de certification si on n'est pas en scurisation incendie: il faut
donc faire des choix .
Le manque d'experts sur le sujet, et de ressources humaines y tant consacr, a galement t voqu:
On a des gens que la problmatique intresse (responsable dchets, logistique, technique), mais on
n'a pas d'expert mtier , ainsi que le manque de ligne claire: je sens une trs forte d-corrlation
entre les sige et les groupes sur le sujet: plusieurs directions ne se concertent pas entre elles, ce qui
cre de la confusion dans les lignes suivre .

Le point de vue de la direction ne suffit pas cerner les difficults que pose la mise en uvre
du dveloppement durable. Le cas pratique sur les dchets a notamment dmontr que l'appropriation
par les services des protocoles et des orientations stratgiques retenus par la direction tait souvent
problmatique, et qu'il ne suffit pas de dcrter une mesure pour qu'elle soit mise en uvre.
Se proccuper de la question du dveloppement durable ne suffit donc pas. L'important est de prendre
des mesures concrtes, et surtout d'en surveiller attentivement et d'en valuer l'application, afin de
vrifier que ces mesures sont adaptes, utiles et effectivement mises en uvre, et ventuellement de
les ajuster.

93
C'est toute la problmatique du management durable, qui ne se rsume pas aux principes mais leur
mise en application oprationnelle et leur prise en compte dans la gestion et dans toutes les dcisions
quotidiennes. Et les dclarations de ce directeur de groupe hospitalier constitue une excellente
transition : la difficult est de rendre concret un concept qui peut tre creux, et d'essayer de le
dcliner de la manire la plus concrte et la plus oprationnelle possible . Comment passer d'un
vu pieux une application bien pragmatique ?

3.2.3 Marges de progression et leviers d'action : du
dveloppement durable au management durable

Grce notamment l'volution de la rglementation, des critres de certification de la HAS et
des mentalits, une dynamique de management durable est bien amorce l'hpital public, qu'il s'agit
d'accompagner et d'amplifier. L'ide est vraiment de passer des bonnes intentions aux actes concrets.
Si le dveloppement durable reposait sur trois piliers, le management durable hospitalier qui
reprsente sa mise en uvre oprationnelle -, est lui fond sur cinq piliers. Aux aspects conomiques,
sociaux et environnementaux s'ajoutent ainsi la prise en compte des risques et ladhsion des acteurs
lesprit du projet.
Se poser la question du dveloppement durable l'hpital public, c'est donc s'interroger sur les leviers
d'actions susceptibles de dpasser les difficults exposes prcdemment, sans remettre en question
les principes fondamentaux que sont la scurit et la qualit des soins.

3.2.3.1 La problmatique conomique, frein ou levier?

Il s'agit tout d'abord de revenir sur la problmatique conomique que soulve le
dveloppement durable. L'hypothse que le dveloppement durable soit compliqu mettre en uvre
du fait du manque de moyens financiers et aussi par consquent humains a t avance par plusieurs
des directeurs interrogs: le problme est que tout tourne toujours quoi qu'il arrive autour de
l'objectif conomique , ou encore quelqu'un qui travaille plein temps sur la problmatique serait
vraiment trs utile, mais on n'est pas assez riches pour a .
Si les difficults conomiques des hpitaux publics et notamment de l'AP-HP sont incontestables,
il y a toutefois lieu de se demander si le fait de justifier par des arguments conomiques le manque

94
d'initiatives en matire de dveloppement durable n'est pas en fait un discours ou une excuse, plutt
qu'une justification tangible.

En effet, le cas pratique sur les dchets a par exemple montr que le dveloppement durable
peut tre source d'conomies, ce qui est galement le cas des dmarches d'isolation qui permettent de
baisser de manire significative les dpenses de chauffage ou l'installation d'ampoules et de nons
basse consommation et de minuteries ou de dtecteurs de mouvement dans les couloirs et les cages
d'escalier, qui diminuent galement la facture d'lectricit.
Le dveloppement durable ne doit donc pas tre peru uniquement comme un fardeau pour les
finances d'un tablissement. Au contraire, un directeur a mme judicieusement rappel que cela
permet l'hpital de ne pas tre uniquement dans les sujets de rduction de moyens . En effet, le
dveloppement durable apporte selon plusieurs personnes interroges un supplment d'me l'activit
hospitalire, une poque o beaucoup dnoncent l'industrialisation du soin et l'hpital
entreprise incarns par la tarification l'activit et le poids croissant des objectifs de rentabilit
l'hpital. Or le dveloppement durable, bien qu'intgrant la dimension conomique, l'allie a des
impratifs environnementaux et sociaux, ce qui rend la question de la bonne gestion des ressources
plus facilement recevable des personnels.

Il semble en dfinitive que les moyens financiers ne doivent pas tre considrs comme la
problmatique fondamentale du management durable hospitalier. D'une part parce que si certaines
actions dveloppement durable peuvent permettre d'conomiser de l'argent, les moyens investir
au dpart (pour installer un nouveau systme de chauffage par exemple) sont souvent consquents, et
que les conomies permises sont rarement miraculeuses (quelques centaines d'euros par an pour un
couloir clair par des nons basse consommation par exemple) et que l'argument conomique n'est
donc pas susceptible de dclencher lui seul l'action.
D'autre part, dans les cas o le dveloppement durable n'est pas mis en oeuvre, il apparat bien souvent
que l'argent ne soit en fait pas le vrai problme, ce qu'avoue trs honntement ce directeur: mon
avis, l'argent n'est pas le sujet. C'est la volont politique, c'est la mentalit, c'est avant tout une envie
politique. Si j'avais de l'argent, a n'est pas l que je le mettrais .

95

3.2.3.2 Volontarisme politique et pilotage du management durable

La vraie question ne semble donc pas tre l'argent, mais la volont politique, qui peut
s'exprimer la fois au niveau national (ce qui commence tre le cas) mais galement au niveau de la
direction de l'tablissement et de manire dcentralise au niveau des ples et des services.
Au sein d'un mme tablissement, on repre par exemple souvent de gros carts entre les taux de tri
des diffrents services, qui ne sont pas uniquement la consquence des diffrences d'activit. L'accent
est simplement d'avantage mis sur la question par les cadres concerns. Et les tudes de terrain
montrent que la question est en fait trs personne-dpendante.

Le principe cl - plutt que la question des moyens -, semble dont tre le crdo quand on
veux on peut . Le plus souvent, les solutions existent, et le vrai dfi consiste prendre le temps de les
chercher et concentrer ses forces sur leur ralisation. Certes, les dirigeants hospitaliers sont accapars
par normment de questions, toutes prioritaires leur manire. Mais c'est bien l le sens du
volontarisme en matire de dveloppement durable, qui consiste tout mettre en uvre pour faire en
sorte que la question soit traite.
La question du pilotage du management durable a aussi souvent t pointe du doigt par les directeurs
des groupes hospitaliers de l'AP-HP. Des rfrents dveloppement durable ont certes t nomms
dans chaque groupe, mais peu sont vraiment experts en la matire. On a en fait souvent recherch
quelqu'un qui s'intressait la question, pour lui rajouter ce rle en plus de ces missions
traditionnelles. Ce qu'a propos l'un des directeurs, c'est pour que la question soit efficacement
traite que l'AP-HP recrute quatre ou cinq personnes expertes du sujet. Ces personnes ne seraient pas
arrimes au sige - sinon on ne les voit jamais a-t-il justifi -, mais seraient rparties entre les
groupes hospitaliers (un pour trois groupes par exemple). Cela leur permettrait d'avoir une vraie
connaissance du terrain et des acteurs en prsence, d'tre trs joignables et d'avoir du temps pour faire
avancer les projets.
D'autres directeurs ont fait le vu que le sige, qui pilote au niveau de l'AP-HP la politique de
management durable, leur fournisse plus de projets cl en main , avec par exemple deux ou trois
mesures trs concrtes, qui puissent tre dclines sans que cela ne se transforme en usine gaz.

96
3.2.3.3 Un besoin de formation et d'information

Car plus que de l'argent, c'est de formation et d'information qu'ont besoin les hospitaliers, pour
que le management durable soit efficace. Le cas pratique sur la gestion des dchets l'a dmontr, il
arrive que la rgle ou le protocole soit ignors ou incompris. Ou encore qu'ils soient contourns car on
n'en voit pas vraiment l'intrt, et que le bilan effort-avantage qu'en fait le personnel n'incite pas
adopter une conduite durable.
Communiquer autour d'une dmarche de mobilisation interne envers le dveloppement durable est
donc important, la fois pour faire connatre et partager la vision du projet par tous les acteurs
concerns (les objectifs, les moyens mis en oeuvre, etc) et pour rassurer sur le bien fond et la
cohrence de la dmarche adopte, en mettant en avant les bnfices et les amliorations attendus. Le
droulement du processus et la contribution de chacun doivent galement tre clarifis.

Au cours de leurs entretiens, plusieurs directeurs de l'AP-HP ont d'ailleurs signal l'occasion
de la question de quels outils auriez vous besoin que des outils de communication bien faits
seraient susceptibles de les aider: un petit manuel sur toutes les possibilits qui s'offrent nous
serait important , de la communication sur des mesures palpables, pour que a ne reste pas
abstrait , des outils de communication pour valoriser l'impact conomique positif du
dveloppement durable, pour qu'on arrive beaucoup plus 'vendre' des actions comme le
changement du systme de chauffage . Un des directeurs rsume: Il y a de la communication qui
serait indispensable pour que a sorte des bureaux et que a aille vers les services, on est trs peu
aids l dessus .

La communication doit tre adapte au fur et mesure de la dmarche : si dans un premier
temps, il s'agit par exemple surtout d'anticiper, voir de rsoudre les difficults, il s'agit ensuite surtout
de valoriser les efforts faits par les collaborateurs, et surtout de faire vivre l'action dans le temps.
L'enjeu est de toucher l'ensemble des parties prenantes concernes, en interne comme en externe
(personnel, fournisseurs, citoyens, partenaires, patients, familles, fournisseurs, citoyens). Il est de plus
important d'utiliser diffrents canaux pour se distinguer du bruit ambiant dans l'organisation : on
connat la masse d'information mensuellement transmise aux personnels hospitaliers, qui ncessite de
multiplier les supports: dpliants et plaquettes, lettres internes et notes de service, journaux et
magazines internes, affiches, stickers, expositions, pancartes, chartes, codes ou guides. Des modes de
diffusion interactifs sont galement envisageables, qui s'ils ne sont pas trop chronophages pour les
personnels peuvent engendrer de bons rsultats: On pourrait par exemple imaginer que des petits

97
djeuners de prsentation de la dmarche dveloppement durable soient organiss dans chaque
service, qui proposent aux personnels, dans un cadre convivial, une courte vido qui dcrive les enjeux
de la dmarche et propose quelques chiffres cl. Un court dbat serait ensuite organis, pour recueillir
leurs remarques, leurs inquitudes, leurs tmoignages et leurs difficults, qui pourraient ainsi tre
mieux pris en compte.
Une mthode qui a aussi fait ses preuves est la cration par certains tablissements de sant d'une
mascotte dveloppement durable. C'est la solution qu'ont entre autres mis en uvre le Centre
Hospitalier de Ham et le Centre Hospitalier Universitaire de Rouen, o Louison, femelle hrisson, est
l'animatrice officielle de tous les outils de communication du projet dveloppement durable.

3.2.3.4 Les leviers externes et le dynamisme du contexte de l'hpital

Le volontarisme des tablissements de sant peut galement tre li au dynamisme des
politiques de dveloppement durable des collectivits territoriales auxquelles ils sont rattachs,
clairement susceptibles de favoriser et de faciliter l'action de l'hpital concern. Notamment, les
collectivits territoriales ont par exemple des reprsentants au conseil de surveillance de
l'tablissement, et se prononcent donc sur la stratgie de l'hpital en mme temps qu'ils participent au
contrle de sa gestion.
Les collectivits territoriales peuvent galement aider les tablissements mettre en uvre certaines
mesures durables , l'image de la Ville de Brest qui a contract un accord avec son CHU qui
permet l'hpital de la Cavale blanche dtre chauff par leau chaude que produit lusine
dincinration des dchets de la ville.
Le CHU de Bordeaux est galement trs aid par son contexte local. Virginie Valentin, Secrtaire
gnrale et galement charge de la question du dveloppement durable, a par exemple rappel
qu'Alain Jupp, en tant que prsident du Conseil de surveillance, a mis le sujet du dveloppement
durable en avant, en insistant souvent dessus au cours des runions, et en aidant la cration de liens
avec lextrieur. En ce moment, un travail a par exemple lieu avec le Conseil gnral de Gironde et la
communaut urbaine de Bordeaux (800 000 habitants) sur la notion dachat responsable, et des
dmarches ont t entames pour la mise en place des produits co labelliss qui saccommodent tout
fait des dmarches de marchs publics. De mme, en tant que Vice Prsident de la communaut
urbaine de Bordeaux, il a cre les liens ncessaires pour que des bornes de vlo partage soient
installes proximit des diffrents sites du CHU.
Virginie Valentin a galement expliqu que les quatre communes qui hbergent des sites du CHU ont
toutes initi une dmarche d'Agenda 21 l'chelle municipale. Le dveloppement durable est un thme

98
qui les intresse au niveau politique, ce qui cre un contexte trs favorable. De mme, elle a rappel
que le dynamisme de l'ADEME locale tait galement important, et que dans le mme ordre ide, le
fait que l'ARS locale ne soit pas du tout intresse par la question n'aurait pas t facilitant. De
surcrot, l'implication des entreprises locales peut tre trs utile.

3.2.3.5 Crer des synergies et prsenter les choses de manire positive

Finalement, le dveloppement durable est vraiment une question de synergie. D'une part de
synergies au niveau 'macro', puisque l'ide est vraiment que la sommation d'actions individuelles
procure plus de bien-tre environnemental, conomique et social au niveau collectif. Mais aussi de
synergies au niveau 'micro', puisque l'action de chacun est ncessaire dans une structure pour que le
management durable fonctionne.

Un des directeurs interrog a expliqu que le dveloppement durable tait une ide assez
populaire, assez partage. Avant, quand on mettait des affichettes pour l'lectricit ('pensez teindre
la lumire'), c'tait souvent pris de manire narquoise. Maintenant, c'est plutt bien peru. Mais peut
tre que ce sera plus compliqu quand il faudra contraindre les comportements . Le dveloppement
durable bnficie donc d'une aura de plus en plus positive. Et cela constitue un formidable levier
valoriser.
Le risque serait en effet que la dmarche, si elle devient trop contraignante, finisse par agacer. Il ne
faut donc pas considrer cette rception positive du concept par les acteurs hospitaliers comme un
acquis mais toujours chercher la renforcer.
Par exemple, un levier d'action trs positif est de mettre en avant le bien-tre que procure le
dveloppement durable, en plus de l'effet fdrateur que le management durable peut initier. C'est
notamment dans cette perspective que doit tre valoris le pilier social du dveloppement durable,
souvent nglig au profit des volets conomique et social. La dmarche 'dveloppement durable'
adopte par les hpitaux est en effet susceptible d'amliorer les conditions de travail des personnels de
sant, en leur offrant un cadre de travail plus sain, en revalorisant l'aspect humain de leur mission de
soin que beaucoup dclarent parfois perdre de vue. Le management durable peut permettre aux
soignants de retrouver une opinion positive de leur mtier et de s'panouir davantage dans leurs
missions.
Tout est en fait une question de prsentation des choses : le dveloppement durable ne doit tre ni
prsent, ni peru comme une contrainte supplmentaire. Au contraire, le dveloppement durable peut

99
tre un supplment d'me , qui recentre l'hpital sur sa valeur premire : d'abord ne pas nuire,
ensuite soigner.

Si le management durable est aujourd'hui un vritable dfi l'hpital public, il n'empche que
de nombreux leviers existent, susceptibles de permettre des progrs rapides dans son dploiement et
son enracinement dans les pratiques hospitalires.
Il n'empche que pour l'instant, la dmarche n'en n'est qu' ses balbutiements, ce que plusieurs
directeurs de l'AP-HP interrogs ont soulign: la dmarche est pour l'instant trs progressive , je
crois que a a merg, cette problmatique est en train d'tre intgre par les dcideurs hospitaliers
ou encore pour l'instant, je la perois de manire un peu balbutiante. Un cadre a t dfini, et on est
en train de le construire .

3.2.4 Perspectives : quel hpital durable dans 50 ans ?

On a vu qu' court terme, il existe beaucoup de contraintes qui freinent la mise en uvre du
dveloppement durable. Mme si des leviers d'action existent par ailleurs, il est difficile d'imaginer
que la situation volue profondment en quelques annes. Du temps est en effet ncessaire, pour que
les acteurs s'imprgnent de la problmatique, pour que les protocoles voluent et soient intgrs par les
personnels, pour que les investissements soient programms et mis en uvre, pour que les fournisseurs
s'adaptent l'volution de la demande, etc.
Le dveloppement durable n'en est donc qu' ses balbutiements, mais n'en est pas pour autant
rductible un effet de mode. La dmarche semble bel et bien aller dans le sens de l'histoire, et
rpondre une nouvelle re dont notre socit entame la traverse : celle de la raret, qui fait suite la
priode des rvolutions industrielles qui a amen nos conomies dveloppes atteindre leur taille
critique : la phase asymptotique du modle de Solow, caractrise par une croissance trs faible.
Parce que cette tendance du dveloppement durable a vocation perdurer et s'amplifier, il est donc
permis d'imaginer ce que sera l'hpital de l'avenir. A quel hpital durable auront nous affaire dans 50
ans ?

La question a t pose la plupart des personnes interroges, et prsente comme un exercice
de politique fiction. L'ide n'tait pas d'adopter un raisonnement scientifique, de s'appuyer sur des
preuves tangibles ou des prvisions officielles. Au contraire l'objectif tait d'activer la pense crative
des uns et des autres, et d'imaginer ensemble l'hpital de demain.

100
La question en a drout plus d'un: je me mfie beaucoup des visions 50 ans. J'ai dj beaucoup de
mal avoir une vision cinq ans, par exprience , ou encore je ne suis pas assez visionnaire pour
a. Je gre le quotidien. Ceux qui donnent des ides, souvent, ne les appliquent pas. L'AP-HP se gre
avec des plans stratgiques de cinq ans. On a une vision stratgique deux ans maximum . Ces
arguments sont recevables, mais il n'en demeure pas moins que le dveloppement durable suppose une
vision de long terme, qui prenne en compte les gnrations futures. Comment mener un projet
ambitieux sans savoir ce vers quoi l'on se dirige? la question est trs intressante mais trs
complique imaginer a rsum l'un des directeurs.

En procdant par tape, il est premirement possible de slectionner des bonnes pratiques
dont on estime qu'elles se seront dmocratises dans cinquante ans : le systme de cognration
70
mis
en place l'hpital Avicenne, le mur vgtalis de l'hpital Robert Debr, la gestion cologique des
espaces verts de l'hpital Broca, etc
La clinique Champeau, Bziers, est particulirement innovante en la matire et prfigure peut tre
l'hpital de demain : les dispositifs mdicaux sans phtalates sont les plus nombreux possible, les
trousses de maternits remises la naissance aux mamans ne sont pas des cocktails chimiques, les
dchets fermentescibles sont composts, etc.
Il est galement parfois utile de se tourner vers l'tranger pour s'imprgner de pratiques innovantes.
L'hpital de Sunderby en Laponie sudoise o l'auteur de ce mmoire a eu l'occasion d'effectuer un
voyage d'tude en 2006 -, est par exemple une source d'inspiration parfaite pour qui veut rflchir au
bien-tre des patients et des personnels d'un tablissement de sant. Conue dans les annes 1990,
l'architecture de cet hpital est rvolutionnaire en ce qu'elle a t labore selon l'hypothse que les
sens sont rceptifs et ragissent ce qui nous entourent. Le btiment est donc bien sr totalement
fonctionnel, mais une dimension spirituelle lui a t ajoute, selon l'ide que l'architecture et l'art
doivent participer au bien tre des patients et des visiteurs au mme titre que les personnels de sant.
Le concept est donc que l'hpital voque le moins possible ses occupants le soin et la maladie, afin
quil ne soit pas anxiogne. Les couloirs ont des noms de rue, les lieux collectifs sont conus comme
des places, et amnags par du matriel urbain (bancs publics, kiosques). Les services prennent la
forme de petits immeubles, et certaines pices disposent sur de balcons donnant sur les rues.
L'enveloppe extrieure de l'hpital est en fait une immense verrire, qui fait que l'on a l'impression, t

Systme de production simultane d'lectricit de de chaleur, la chaleur tant issue de la production

lectrique ou l'inverse. La cognration fait partie des techniques les plus efficaces nergtiquement pour
l'utilisation des nergies fossiles et renouvelables

101
comme hiver, de se promener en extrieur, et qui permet aux occupants de suivre les saisons, trs
marques tant au niveau de la temprature que de la luminosit en cette rgion septentrionale.
Tout est en fait runi pour acclrer la gurison du patient, tout en fournissant confort et stimulation
toute personne passant du temps l'hpital. L'art peut notamment avoir un effet apaisant, et les
gravures accroches dans les couloirs ou patientent les personnes devant subir un examen ou une
opration ont par exemple t slectionnes en ce sens.
Beaucoup d'hpitaux mettent en fait d'ores et dj en uvre des principes dont on se prend
rver qu'ils pourraient devenir la norme: un systme qui ne vise pas simplement le soin mais la sant,
pas simplement la gurison mais le bien-tre, pas simplement la technique mais l'humain.
Mais en 2050, le cadre gnral hospitalier pourrait bien avoir chang, l'obligeant voluer. C'est ce
qu'ont signal plusieurs des directeurs de groupe de l'AP-HP. Il ressemblera un hpital dont le
dimensionnement en terme de primtre sera considrablement rduit puisque hormis les pathologies
trs lourdes, la prise en charge des patients sera beaucoup plus courte a expliqu l'un d'entre eux,
un autre imaginant que dans 50 ans, la mdecine sera probablement trs diffrente de celle que l'on
exerce aujourd'hui, les patients auront un autre suivi, la thrapie gnique sera trs frquente, etc . Le
fait est que la mdecine volue tellement vite qu'il est difficile de cerner la forme qu'elle prendra dans
50 ans et les consquences que cela aura sur l'organisation de l'hpital: Il est utile de se projeter,
mais je pense qu'il est inutile de trop rflchir des solutions concernant par exemple l'activit des
blocs opratoires, dont il est pratiquement impossible de savoir quelle forme elle aura dans 50 ans .

Dans tous les cas, la plupart des personnes interroges se sont montres optimistes. Jean-Rmy
Bitaud a par exemple dclar esprer que dans 50 ans, les hpitaux n'auront plus besoin de rfrents
dveloppement durable, parce celui-ci sera automatiquement inscrit dans la matrice dcisionnelle, et
Virginie Valentin que le dveloppement durable sera tellement intgr quon aura pas besoin de
sensibiliser autant dessus et que l'exposition au risque chimique et toxique sera minimis, car la
question de l'ventuelle toxicit des mdicaments, dispositifs mdicaux, matriels de construction ou
produit d'entretien sera dpasse.
Plus concrtement, plusieurs directeurs ont estim que tous les btiments seront HQE et produiront
leur propre nergie , ou encore que toutes les flottes automobile, et notamment les ambulances
seront des vhicules lectriques .
Mais en imaginant l'hpital durable de l'avenir, beaucoup des personnes interroges ont galement
rappel que le destin du management durable hospitalier ne peut se concevoir sans intgrer plus
largement le systme de sant dans son ensemble la rflexion. Jean-Rmy Bitaud a par exemple
voqu dans la rponse sa question la sant environnementale, y compris pour les agents
hospitaliers, et Virginie Valentin a affirm esprer que l'approche environnementale serait intgre

102
dans toutes les politiques publiques , tout comme une directrice a voqu la possible place
beaucoup plus importante prise par la prvention et l'ducation thrapeutique .

3.3 Une sant plus durable en 2060 ?

Comme cela a dj t voqu, le dveloppement durable est une question de synergie: c'est
un systme de pense, une dmarche qui se renforce mesure que tous les acteurs, tous les secteurs,
tous les pays l'adoptent.
A l'chelle de la sant, on ne peut par exemple pas imaginer que seuls les hpitaux et a fortiori que
seuls les hpitaux publics adoptent le management durable. En matire de dchets infectieux par
exemple - pour reprendre le thme qui a servi illustrer la dmonstration tout au long de ce mmoire ,
les hpitaux publics ne sont actuellement pas les plus dangereux. Car mme si leur pratique n'est pas
tout fait conforme, on sait que trs peu de dchets infectieux chappent la filire d'limination qui
leur est rserve. Le PREDAS (Plan d'limination des dchets d'activit de soin) d'Ile de France
indique par exemple qu'aujourd'hui, le problme provient avant tout de l'hospitalisation domicile et
des dchets infectieux dits diffus (les seringues des diabtiques en auto-traitement par exemple,
dont beaucoup sont limines avec leurs ordures mnagres).

Les enjeux sont donc imbriqus, et une meilleure prise en compte de la prvention et de la
sant environnementale implique par exemple l'intervention de plus d'acteurs que les simples
Les quelques propositions qui suivent ne sont pas des vrits assnes de manire premptoire sur le
ton de la leon de morale. Ce sont des pistes, des ides lances pour inviter le lecteur poursuivre et
largir la rflexion.

Les causes de mortalit ont considrablement volu en un sicle. Alors que les pathologies
infectieuses taient autrefois dominantes, elles sont aujourd'hui supplantes par les pathologies
chroniques : en France, cela se traduit par une incidence croissante des affections dites de longue
dure , qui concernent en 2011 prs de 15% de la population (et sont la base de 90 % de la
croissance des dpenses de sant), contre 10% en 1996. Un homme sur deux et une femme sur trois

103
souffrent du cancer, et les maladies cardio-vasculaires et le diabte touchent galement une part
croissante de la population.
Ce n'est donc pas un comportement dpensier , voire irresponsable des malades qui est la base
de la hausse des dpenses de la branche sant de l'Assurance Maladie. La raison premire est bel et
bien l'environnement dgrad dans lequel nous vivons : l'eau et l'air pollu que nous buvons et
respirons, les composs chimiques devenus omniprsents dans notre entourage immdiat, y compris
dans les aliments que nous ingrons et dans les cosmtiques que nous nous appliquons, etc. Notre
socit est devenue pathogne. L'hypertension, le cancer, les allergies, le diabte, l'obsit ou encore
l'asthme sont des maladies lies au mode de vie.

C'est bel et bien d'une vision long terme de la sant dont nous avons besoin. Nous devons
aujourdhui dans chacune de nos dcisions prendre en considration les impacts sanitaires,
cologiques, sociaux et conomique a expliqu Olivier Toma lors de son entretien, Virginie Valentin
mentionnant galement qu'il fallait que l'approche environnementale [soit dsormais] intgre dans
toutes les politiques publiques . Or ce n'est clairement pas le cas.
Le plan Hpital 2012 prvoit par exemple un budget de 10 milliards deuros consacrs la
reconstruction et la rnovation de btiments hospitaliers. Mais les travaux ont lieu en ce moment
mme, alors que ltiquetage des Composs Organiques Volatils (COV), des produits Cancrignes,
Mutagnes et Reprotoxiques (CMR) et des nanoparticules ne seront vraisemblablement obligatoires
que dans quelques annes. On prend donc quotidiennement le risque de construire avec de largent
public des btiments qui participeront crer les maladies de demain, alors que nous sommes
aujourd'hui conscients du risque et savons comment l'viter.
De mme, des matriaux de construction et de dcoration fabriqus base de dioxyde de titane sous
forme nano-particulaire, classe CMR pour lhomme, sont en vente dans le secteur hospitalier. Leurs
fabricants vont mme jusqu' vanter leur ct magique et rvolutionnaires car ils ne ncessitent
pas d'entretien, mais ces produits sont dangereux pour la sant humaine. Le C2DS propose ainsi par
exemple de crer une Autorisation de Mise sur le March (AMM) spcifique aux produits de
construction.

Ce genre de mesure est durable tant du point de vue environnemental et social qu'conomique.
Le dficit de l'Assurance Maladie est en effet un problme trs mdiatis, auquel les rformes
successives des derniers gouvernements ont rpondu par des rformes de son financement, des
dremboursements et l'instauration de franchises mdicales sont considrs comme la seule solution
pour restaurer des finances dgrades. Or cette approche est injuste et mme contreproductive. En
effet, les dremboursements successifs font par exemple reposer l'incitation financire consommer

104
moins de mdicaments sur le patient, qui n'est ni responsable de la dgradation de l'environnement qui
le rend malade, ni le prescripteur des mdicaments en question. Elle consacre donc une rupture
inacceptable avec le principe fondateur de la Scurit sociale selon lequel chacun paye selon ses
moyens et reoit selon ses besoins.
De plus, les mesures successives de rforme de l'assurance maladie ont un effet dsastreux sur le
non-recours aux soins : de plus en plus de personnes et pas seulement chez les plus prcaires, sont
incites faire l'impasse sur certains soins dont ils estiment pouvoir se passer (soins dentaires, soins
prventifs, soins ophtalmologiques, etc). Finalement, on laisse son tat se dgrader et l'on intervient
sur la maladie beaucoup plus tard, lorsque les besoins en personnels, gestes et mdicaments sont plus
lourds et donc plus coteux. Au final, ce systme est en plus d'accentuer les ingalits d'accs la
sant - doublement contre-productif : et sur la sant de la population, et sur les finances de la Scurit
Sociale.

Preuve que la solution apporte n'est pas une rponse adapte, le dficit de lAssurance Maladie
continue de se creuser, sans pour autant que ne soit enraye laugmentation de l'incidence des cancers,
du diabte, de lasthme ou des maladies cardiovasculaires.

Le vritable enjeu aujourd'hui est donc de faire le bon diagnostique, et de considrer que c'est
de la crise sanitaire que dcoule la crise de l'assurance maladie. Et que l'augmentation des maladies
chroniques doit tre classe comme une crise environnementale, au mme titre que l'puisement des
ressources naturelles ou encore l'rosion de la biodiversit. Et enfin que l'on ne rsoudra la crise de
notre systme de soin et de son financement que si l'on agit la source sur les causes des grandes
maladies chroniques actuelles : le stress, la pollution, les conditions de travail, l'alimentation, et plus
largement notre modle de socit et de dveloppement, qui a atteint ses limites. Notre systme de
sant ne peut plus se limiter rparer les consquences de la dgradation de l'environnement. Nous
devons passer d'une logique uniquement curative un systme alliant soin, prvention et ducation
la sant.

*

* *

105

Bien sur, quelques paragraphes ne suffisent pas tre exhaustif, et il y aurait encore beaucoup
dire sur l'organisation du systme de soin, les nouveaux types d'exercices mdicaux, la revalorisation
des formations sanitaires et sociales, la remise en cause du paiement lacte, la sant au travail, la
promotion des co-mdecines, plus respectueuses de nos organismes et de notre environnement, etc.
Mais voici en tout cas dress le cadre d'une politique durable de la sant. Qui ne doit pas pour autant
faire perdre de vue que la sant environnementale , c'est galement la prise en compte du cadre de vie,
de l'urbanisme et de tout ce qui panouit le quotidien comme facteur de sant publique. Car la sant
environnementale a comme objectif un tat de bien-tre, la fois physique et psychologique.
Sengager dans cette voie signifie travailler sur les facteurs environnementaux, sociaux et
conomiques, mais aussi sur les comportements et sur les politiques publiques.

106

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Conclusion

La mise en uvre du dveloppement durable dans les hpitaux publics participe de la
ralisation dun modle de socit qui soit la fois viable, vivable et quitable. La participation des
tablissements de sant la dmarche nest certes pas suffisante, mais elle est ncessaire : tous les
acteurs doivent faire leur part.
Au cours des entretiens et des visites techniques menes dans le cadre de ce travail, un certain
enthousiasme a t ressenti pour la question. La plupart des personnes rencontres ont fait preuve
dintrt pour le travail en cours, et les personnes faisant tat de difficults mettre en uvre le
management durable taient en fait plus la recherche de solutions quau bord de la dmission : on
est toujours partant pour des choses intelligentes a dclar lune des directrices interroges.

Seulement, avec le dveloppement durable, on est souvent en proie des contradictions :
gestion court terme et calcul du bilan conomique long terme, conomie et scurit des soins, etc.
La question centrale, cest en fait de se demander quel est llment qui permet en dfinitive de faire
pencher la balance dun ct ou de lautre .
Il semble que la tendance actuelle soit se concentrer sur les questions financires lhpital public, y
compris privilgier les mesures de court terme en matire budgtaire. Mais il est possible que cela
change, du fait par exemple de lvolution rglementaire, de la rigidification de la contrainte
nergtique et climatique, ou dune volution culturelle couple de pressions croissantes des
consommateurs.

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Bibliographie

Ouvrages

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Congrs et sminaires

34
me
Congrs de la Fdration internationale des hpitaux, du 20 au 22 septembre 2005 Nice
(France)

1
er
Colloque europen Gestion durable des DASRI : vers une harmonisation des pratiques,
Recueil des interventions, ADEME Editions, 22 octobre 2008, Paris

Sminaire qualit de vie au travail et qualit des soins dans les tablissements de sant , Actes,
HAS, 21 octobre 2010, La Plaine Saint-Denis
Deuxime congrs national Dveloppement durable en tablissement de sant , 5 avril 2011,
Cit Universitaire, Paris.
Congrs organis par PG promotion, en collaboration avec le comit de pilotage Manager le
dveloppement durable en tablissement de sant compos des fdrations hospitalires (FHF,
FEHAP, FHP), des Ministres de la sant et du dveloppement durable, de lADEME, de lANAP,
dassociations professionnelles hospitalires (IHF, UniHA, ResaH Idf) et de reprsentants
dtablissements tmoin.

La sant respire en Ile de France, 20 mai 2011, Conseil Rgional Ile de France, Paris
Congrs organis par le Conseil Rgional dIle de France sur les co-mdecines

Textes de loi
Circulaire n 5351/SG du 3 dcembre 2008 n 5351/SG relative lexemplarit de lEtat au regard du
dveloppement durable dans le fonctionnement de ses services et de ses tablissements publics (JO du
12 fvrier 2009)

115
Code de la sant publique, Article L6112-1
Dcret n97-1048 du 6 novembre 1997 relatif llimination des dchets dactivit de soins risques
infectieux et assimils et des pices anatomiques et modifiant le code de la sant publique (deuxime
partie : dcrets en conseil dEtat) (JO du 18 novembre 1997)

Directive 2005/84/CE du Parlement europen et du Conseil du 14 dcembre 2005 modifiant pour la
vingt-deuxime fois la directive 76/769/CEE du Conseil concernant le rapprochement des dispositions
lgislatives, rglementaires et administratives des tats membres relatives la limitation de la mise sur
le march et de lemploi de certaines substances et prparations dangereuses (phtalates dans les jouets
et les articles de puriculture) (Directive relative aux phthalates) (Dsormais intgre au rglement
REACH)

Loi constitutionnelle n2005-205 du 1er mars 2005 relative la Charte de lenvironnement (JO du 2
mars 2005)

Loi n75-633 du 15 juillet 1975 relative llimination des dchets et la rcupration des matriaux
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Sites internet

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http://www.c2ds.com/
CLIMATE AND HEALTH COUNCIL Disponible sur [20 avril 2011]
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ORDIF. Observatoire rgional des dchets dIle de France. Disponible sur [10 mai 2011]
http://www.ordif.com/public/ordif/

116
Entretiens

Allain Vronique, AP/HP / Hpital Bictre, Cadre de sant

Bitaud Jean-Rmy, AP-HP / Sige, Directeur dhpital, Directeur de projet management durable

Chevallier Catherine, AP-HP / Sige, Ingnieur environnement, charge de mission dchets au sein
du secteur Ecologie Hospitalire

Gralle Monique, AP-HP Groupement hospitalier Lariboisire, Responsable de la qualit des
prestations la Direction des services conomiques, logistiques et de l'cologie Hospitalire de
lhpital

Herrati Nadine, AP-HP / Hpital Tenon, Cadre suprieure

Hopp Pascal, AP-HP / Sige, Chef du dpartement Logistique et cologie hospitalire au sige de
lAP-HP

Sami Yasmina, HAS, Chef de mission dveloppement durable

Toma Olivier, C2DS, Directeur, Ancien directeur de la clinique Champeau Bziers (34)

Valentin Virginie, CHU Hpitaux de Bordeaux, Secrtaire gnrale et Directeur de la coopration
et du dveloppement durable

Winkler Wiebke, C2DS, Charge de mission rseau

Master 2 : Analyse et Management des Etablissements de sant
Option A : Gestion des Systmes de soin hospitaliers (GSSH)

Manager le dveloppement durable,
un dfi pour lhpital public au
XXIme sicle

ANNEXES

Marine TONDELIER

Docteur Stphane DAVID
Dveloppement Professionnel Continu
Mdical / Sige AP-HP
Directeur de Mmoire
Pascal HOOP
Chef du dpartement de la politique logistique
Secrtariat gnral / Sige AP-HP
Directeur de stage

1

Annexe n1
Grille dentretien semi-directif

Cette grille a t utilise pour lentretien semi-directif de Jean-Rmy Bitaud, et
a inspir les grilles utilises pour quelques autres entretiens.

2
Remerciements et prsentation de mes dmarches, parcours, objet de mmoire
et circonstances de stage

I/ Introduction
Pour que les choses soient bien claire, pouvez vous me rappeler quel est votre rle
exact au sein de l'AP-HP?
Depuis combien de temps?

II/ le dveloppement durable lAP-HP
Quand a-t'il commenc tre question de dveloppement durable l'AP-HP?
Pourquoi ce moment l? Quel lment dclencheur? Comment la question merge?
Quelles ont t vos premires actions en la matire?
Pourquoi et selon quels critres ont-elles t choisies? (les plus faciles mettre en
oeuvre, les plus symboliques?)
Quel a t le chemin parcouru depuis?
A quels freins vous tes vous heurt?
Comment pensez vous allez plus loin ?
Leviers dclencher?
Nouveaux projets raliser prvus mais non encore mis en oeuvre?
Aller encore plus loin avec de nouveaux projets non encore prvus? (Eco-mdecines,
travail sur l'environnement direct du patient et notamment sur la couleur des murs?)

3
III/ Ressenti
Quel a t l'accueil du personnel au dpart?
Comment ressentez vous cet accueil aujourd'hui?
Les personnels ressent-ils un bien-tre supplmentaire ou perte de temps?
Quelles sont les difficults spcifiques l'APHP?
En matire de DD, qu'est ce qui distingue les Hpublics des Hprivs? Pour qui est-ce le
plus ncessaire et pour qui est-ce le plus facile?
Pensez vous le DD comme une contrainte ou comme un atout?
Vos actions sont-elles visibles, clairement identifiables pour les patients? Changent-
elles rellement les conditions d'accueil et d'hospitalisation des patients et de leur
famille?
Pour vous, le DD, est-ce davantage une condition de scurit, de qualit, de confort,
d'thique, management ?
Comment analysez vous la plus large audience du DD auj (par rapport la
confidentialit au dpart)? prise de conscience, effet de mode, etc?
Par rapport l'engouement qu'il y a autour, entre sincrit et arnaques?
Dans votre dlicate mission, vous sentez vous suffisamment encadr par votre
direction, par les cadres? Par les pouvoirs publics?
Suffisamment d'outils ou dmuni?

IV/- Conclusion
Par rapport aux critres de certification de la HAS, comment vous situez-vous?
(srnit, encore du travail?)
Comment imaginez vous le DD l'hopital dans 50 ans?

4

Annexe n2
Grille dobservation du tri des dchets
dactivit de soin

Cette grille a t utilise lors des visites sur site portant sur lobservation des
pratiques professionnelles concernant le tri la source des dchets.

5

Auditeur : Hpital Concern : Service : Date :
Heure de dbut : Heure de fin (facultatif) : Chambre/salle n:
mtier : 1 IDE - IADE - IBODE - Puericultrice Stagiaire
mtier : 2 AS - Auxilliaire de puericulture - AH Stagiaire
mtier : 3 Sage-femme - Mdecin/interne Stagiaire
mtier : 4 Kin - Manip Radio - Tech Labo Stagiaire
mtier : 5 Autres Stagiaire
Fillire
mtier

mtier

mtier

mtier

mtier

nombre d'
observations,
remarques
Dchets
non souills de sang
et de liquide biologique
DAOM DASRI DAOM DASRI DAOM DASRI DAOM DASRI DAOM DASRI PCT
Alse,drap d'examen usage unique
Batonnet usage unique
Couches adultes enfant
Crachoirs
Essuie-mains
Gants usage unique non striles
Linge, couverture usage unique
Protections de soin UU
Protections fminines

Charlotte
Chiffonnettes de bionettoyage UU
Masque de protection
Pyjama usage unique
Surchaussures
Tablier blouse usage unique

Champs, compresses, plateau utiliss pour dtersion
Compresses avec dsinfectant

6
Compresses sches
Cupules usage unique
Drains redons autres
Electrodes non piquantes
Emballages
flacon vide de PHA ou SHA
Haricot
Pansement (s) sec
Pansement souill
Fillire
mtier

mtier

mtier

mtier

mtier

nombre d'
observations,
remarques
Dchets
non souills de sang
et de liquide biologique
DAOM DASRI DAOM DASRI DAOM DASRI DAOM DASRI DAOM DASRI PCT
Plateau usage unique
Plateau et matriel pose de sonde urinaire
Poche et tubulure perfusion
Poche seule (remplacement)
Seringue avec aiguille
Seringue non monte

poches urines
poches de stomie
protection de bassin UU
Sondes gastriques ou urinaires

flacons de produit mnager
journaux ou papiers

7

reliefs de repas DAOM DASRI DAOM DASRI DAOM DASRI DAOM DASRI DAOM DASRI PCT Remarques
Autres

Patient en prcautions complmentaire contact oui non
Existence des 2 filires dans la chambre ou la salle observe oui non
Si limination identification du sac oui non

boite PCT identifi oui non
niveau de remplissage respect oui non

Formations de l'audit au tri des dchets oui non
Connat le protocole de tri de l'hpital oui non

Sac ferm : oui - non Dat : oui - non

8

Annexe n3
Questionnaires dauto-valuations
relatifs au tri des dchets dactivit de
soin

Ces questionnaires ont t remplis individuellement par les personnels des
services audits dans le cadre des visites portant sur le tri la source des dchets
dactivit de soin.

9

r. .::.---+.-. .:: +---,.. :-- -s-.-:./ .:: . /+.-. :'.:+: .: :..: :- :.:
e-+:..: .: :.: ----+.::+--.: ----.--+-: :. :-. .: .-/.:: .: +-:.-.:.: . :-.-: +
-.:. .-/.-:..:. V-: --: -..--.--: . --:-. ---:-.s:.--.

Date : /../. Hopital : Service :

Votre profession: Agent hospitalier, Aide-Soignant Auxiliaire de Puer
IDE IBODE IADE Sage Femme Personnel Mdical
Kin manip Radio Stagiaire Autres

Tri des dchets d'uctivits de soins
Qu0
Triez-vous les dchets au cours de votre activit de soins oui non

Si non pourquoi :
Q1
Il n'y a pas le matriel disposition pour trier (pas de support double sacs)
Q2
Je ne sais pas si c'est utile, je ne me sens pas concerne
Q3
Je ne connais pas les procdures
Q4
Les procdures de tri ne sont pas claires
Q5
Je n'ai pas le temps
Q6
Autres commentez :

ASRI : chets d'uctivit de soins riqoe inIectieox : sucs juones, curtons et Its juones
AOM : chets ussimils uox ordores mnuures : sucs noirs
NSP : ne suit pus
NC : Non concern : n'est pus concern pur lu qoestion pose

Iilire des dchets
non sooills de sunu et de liqoide biolouiqoe soivunts :
DAOM DASRI NSP NC
Q7
Dispositif de perfusion vides
Q8
Flacons d'antiseptique ou de produits mdicamenteux vides
Q9
Seringues (non monte d'une aiguille) ayant servi une prparation
mdicamenteuse

Q10
Seringues (non monte d'une aiguille) ayant servi une injection
Q11
Seringue de gavage
Q12
Emballage de dispositif strile (plateau nu, plateau pansement, plateau
badigeon, champ opratoire)

Q13
Systme de drainage (tubulures et drains )
Q14
Tubes de prlvements utiliss

10
Q15
Poches urines vides
Q16
Essuie-mains
Q17
Masque
Q18
Charlotte
Q19
Tablier ou blouse non strile usage unique
Q20
Casaque strile
Q21
Compresses non souille sche ou avec antispetique
Q22
gants usage unique non striles
Q23
Pansements
Q24
gants souills UU non striles
Q25
Protection fminines
Q26
Couches enfants et protection adultes incontinent
Q27
Tri duns lu chumbre, prs do putient en SSPI, uo bloc , en sulle de
nuissunce
oui non NSP NC
Q28
J' utilise la boite dchets Piquants Coupants Tranchants au plus
prs du soin (dans la chambre)

Q29
Il n'y a PAS DE support permettant le tri des dchets proximit
Q30
JE N' entre le chariot dans la chambre avec le support adapt (sac
jaune et sac noir) sur le chariot pour trier les dchets

Q31
Il N'y a pas de support permettant le tri des dchets proximit (sac
DAOM pour faire le tri)

Q31
Autres commentez :

Les dchets provenunt des putients en
"prcuotions complmentuires contuct oo uir"
(onciennement isolement septiqueJ :
oui non NSP NC
Q32
Sont tris comme pour tous les patients
Q33
Sont mis systmatiquement dans les DASRI

Q34
Avez-voos eoe one Iormution sor le thme do tri des ASRI ? oui non

2008 _ 2009 _ 2010 _ 2011 _ ne sait plus (entourer les rponses positives)

11

Q35
Qoels sont les dchets qoi voos posent on problme de tri ?
Exemple : Serinques, compresses, poche de per[usion, poche urines etc..
nomrez :

m.--. '+--.- -.e-- + -. .::.---+.-.

12

Annexe n4
Grille danalyse de la conformit des
locaux dentreposage des DASRIA

Cette grille a t constitue pour recenser les points de conformit et de non-
conformit des locaux dentreposage de DASRIA.

13

nbre et
vol
frquence
enlvt
semaine :
matin ou ap
midi
WE
batiment bacs daom
tage bacs dasri
dsignation local cartons
activit (s)

C NC observation
rserv l'entreposage des dchets
servent l'entreposage des dchets souills ou contamins
inscription mentionnant l'usage ( communment : risque
biologique)

appos de manire apparente sur la porte
surface adapte
dchets pralablement emballs
implants, construits et amnags : conditions offrant
scurit optimale contre les risques de dgration et vols

identifis comme risques particuliers ( risque incendie)
ventil
clair
protection contre les intempries
protection contre la chaleur
dispositifs appropris pour prvenir pntration des
animaux

sol lavable
paroi lavable
nettoyage rgulier

14

Annexe n5
Rapport danalyse de lentreposage des
DASRIA lhpital xxx

Ce rapport a t rdig suite aux deux visites techniques de contrle de la
conformit de lentreposage des DASRIA lhpital xxx.

15
Secrtariat gnral
________

Dpartement de la politique
logistique
________

Audit interne sur lentreposage des dchets risque
infectieux et assimils lhpital XXX

Mme Catherine Chevalier
-
Mme Marine Tondelier

Dpartement de la politique logistique mai 2011
16

AUDIT INTERNE SUR LENTREPOSAGE DES DECHETS A RISQUE INFECTIEUX ET
ASSIMILES A LHOPITAL XXX 15
SOMMAIRE 16
BASE REGLEMENTAIRE 18
DEROULEMENT DE LAUDIT 20
I/ LES LOCAUX DENTREPOSAGE INTERMEDIAIRE EN UNITE DE SOINS (7 LOCAUX)
24
NEURORADIOLOGIE (LOCAL) 26
BLOC COMMUN OU BLOC -3 (LOCAL) 28
ORL (LOCAL) 31
GASTRO-ENTEROLOGIE (LOCAL) 34
OPHTALMOLOGIE (LOCAL) 36
RHUMATOLOGIE (LOCAL) 39
CLAUDE GALLIEN (LOCAL) 41
II/ LES ZONES DENTREPOSAGE INTERMEDIAIRES DANS LES CIRCULATIONS
INTERIEURES (9 ZONES) 43
MATERNITE (CIRCULATION) 45
HOPITAL SERVICE (DIT PETITE REANIMATION ) (CIRCULATION) 47
URGENCES (CIRCULATION) 48
BLOC ORTHOPEDIE (CIRCULATION) 49
CHIRURGIE DIGESTIVE (CIRCULATION) 50
CARDIOLOGIE (CIRCULATION) 51
LINGERIE (CIRCULATION) 52
CLAUDE GALLIEN MAGASIN MEDICAL (CIRCULATION) 53
III/ LES ZONES DENTREPOSAGE INTERMEDIAIRE A LEXTERIEUR (6 ZONES) 55
CLAUDE GALLIEN (EXTERIEUR) 57
PHARMACIE (EXTERIEUR) 58
CORONAROGRAPHIE (EXTERIEUR) 59
QUAI DE LIVRAISON (EXTERIEUR) 60
CRECHE (EXTERIEUR) 61
RHUMATOLOGIE (EXTERIEUR) 62
IV/ LAIRE DENTREPOSAGE EXTERIEURE CENTRALISEE 62
1. LES MODALITES DE GESTION 66
LA PRODUCTION : 66
LA PROCEDURE DE GESTION : 66
Sommaire
17
2. LES INSTALLATIONS TECHNIQUES A METTRE EN UVRE 67
3. PRECONISATIONS TECHNIQUES POUR LE LOCAL DE DECROISSANCE: 68

SYNTHESE ET PRIORITES DACTION POUR METTRE EN CONFORMITE LES
LOCAUX DE STOCKAGE DES DECHETS 71
I/ SYNTHESE DES POINTS DENTREPOSAGE DES DECHETS 73
1. LES LOCAUX DENTREPOSAGE INTERMEDIAIRE A LINTERIEUR DES UNITES DE SOINS 74
2. LES AUTRES ZONES DENTREPOSAGES INTERMEDIAIRES INTERIEURS DANS LES CIRCULATIONS 75
3. LES ENTREPOSAGES INTERMEDIAIRES EXTERIEURS 76
4. LAIRE DENTREPOSAGE EXTERIEURE CENTRALISEE 77
II/ TABLEAUX DE SYNTHESE DES POINTS CONFORME/NON-CONFORME 79
1. LAIRE DENTREPOSAGE EXTERIEURE CENTRALISEE 79
2. LES ENTREPOSAGES INTERMEDIAIRES EXTERIEURS 79
3. LES AUTRES ZONES DENTREPOSAGES INTERMEDIAIRES DANS LES CIRCULATIONS INTERIEURES
79
4. LES LOCAUX DENTREPOSAGE INTERMEDIAIRE DANS LES UNITES DE SOIN 79
III/ SYNTHESE DES PRIORITES ET DES PROPOSITIONS 81
1. CLASSEMENT DES PRIORITES DE MISE EN CONFORMITE 81
1.1 LA ZONE DENTREPOSAGE CENTRALISE EXTERIEURE NON CONFORME 82
1.2 ZONES DENTREPOSAGE EN EXTERIEUR, NON CONFORMES, ET EXPOSEES AU PUBLIC 83
1.3 ZONES DENTREPOSAGE DANS LES CIRCULATIONS INTERIEURES NON CONFORMES 85
1.4 LOCAUX DEDIES DANS LES UNITES DE SOIN NON CONFORMES 87

ANNEXE 1 89
ANNEXE 2 95
ANNEXE 3 96

18

La rglementation relative aux modalits d'entreposage des dchets d'activits de
soins risques infectieux et assimils (DASRIA) est fixe par un arrt du 7 septembre
1999, dont le texte figure en annexe du prsent document.

Depuis 2001, ces locaux doivent respecter un certain nombre de rgles techniques.
1

Les dlais sappliquant llimination des DASRIA

La dure entre la production effective des dchets et leur incinration ou prtraitement
par dsinfection ne doit pas excder 72 heure (article 2). Compte tenu de la quantit de
DASRIA produits hebdomadairement XXX, ce dlai doit tre respect.

La rglementation sappliquant aux locaux dentreposage intermdiaire

Les DASRI doivent tre entreposs dans des locaux rpondant aux caractristiques
suivantes :
Etre rserv l'entreposage des dchets (et pouvant servir, le cas chant,
l'entreposage des produits souills ou contamins) ;
Comporter, sur la porte, une inscription mentionnant leur usage (cette inscription doit
tre appose de manire apparente) ;
Disposer dune surface adapte la quantit de dchets et produits entreposer ;

1
Larticle 14 de larrt du 7 septembre 1999 prcise que les locaux dentreposage
intermdiaire des dchets doivent tre conformes aux dispositions de cet article 8 dans un
dlai maximum de deux ans aprs la publication du prsent arrt au Journal officiel de la
Rpublique franaise .
Base rglementaire
19
Ne recevoir que des dchets pralablement emballs ;
Faire lobjet dune distinction vidente entre les emballages contenant des dchets
d'activits de soins risques infectieux et assimils et les emballages contenant
d'autres types de dchets ;
Etre implants, construits, amnags et exploits dans des conditions offrant une
scurit optimale contre les risques de dgradation et de vol ;
Etre identifis comme risques particuliers au sens du rglement de scurit contre les
risques d'incendie ;
Etre correctement ventils ;
Etre correctement clairs ;
Permettre une protection des dchets contre les intempries et la chaleur ;
Disposer dun sol et de parois lavables ;

Par ailleurs, les locaux dentreposage ne se situant pas lintrieur des units de
soins des tablissements de sant doivent tre dots d'une arrive d'eau et d'une vacuation
des eaux de lavage vers le rseau des eaux uses dote d'un dispositif d'occlusion hydraulique
conformes aux normes en vigueur. Le robinet de puisage doit galement tre pourvu d'un
disconnecteur d'extrmit du type HA permettant d'empcher les retours d'eau.

La rglementation tant assez floue sur diffrents points, les interprtations suivantes
ont t proposes :
- le nettoyage rgulier et chaque fois que cela est ncessaire : un nettoyage rgulier
correspond au bio nettoyage du sol et des poignes de porte une fois par jour et des
murs une fois par mois
- la scurit optimale : un local est considr comme offrant les conditions dune
scurit optimale sil est ferm clef ou protg par un digicode.

20

Contexte

Suite une visite de lInspection du travail dont le rapport figure en annexe, lhpital
XXX a sollicit le Dpartement de la Politique Logistique du Secrtariat Gnral, pour
raliser une tude portant sur la conformit des locaux et autres lieux dentreposage des
dchets du site.

Mthodologie

Deux visites techniques sur le terrain ont t organises et encadres par Mme XXX,
responsable de la qualit des prestations la Direction des services conomiques, logistiques
et de l'cologie Hospitalire de lhpital : les 27 avril et 2 mai, au cours desquelles il a t
procd lexamen de lensemble des points dentreposage de dchets intrieurs et extrieurs,
intermdiaires et centralis, avec une attention particulire porte aux dchets risques
infectieux. Le 17 mai, une nouvelle visite a t effectue, afin de faire le point avec la charge
de la gestion des dchets.

Cependant, la problmatique de lentreposage des DASRI est souvent lie lensemble des
contraintes de surface, car les lieux de stockage sont souvent communs, donc de fait lie aux
constats que nous avons effectus galement pour les DAOM et les cartons. Les observations
suivantes concerneront donc simultanment les DASRI, les DAOM et les dchets carton .

Droulement de laudit
21

Bilan des zones dentreposage de dchets visites et plan du rapport

Au cours des deux demi-journes de visite technique du site, ont t visits :
- 7 locaux de dchets en unit de soin
- 15 zones dentreposage de dchets hors locaux : 9 dans les circulations intrieures,
et 6 en extrieur
- laire dentreposage extrieure centralise

Considrant que les zones dentreposages intrieures et extrieures sont respectivement rgies
par larticle 8 et larticle 9 de larrt du 7 septembre 1999, le compte rendu dobservation est
organis en plusieurs sous-parties afin de bien distinguer les diffrents cas de figure :

Les locaux dentreposage intermdiaire dans les units de soin
Les zones dentreposage intermdiaire dans les circulations intrieures
Les zones dentreposages intermdiaires extrieures
Laire dentreposage extrieure centralise

Ci-aprs, une synthse des diffrentes zones de stockage (intermdiaires et centralise) de
dchets sur le site de XXX, suivie du dtail, par zone de stockage, de leur conformit et du
type de dchet concern.

Les couleurs distinguant les diffrents types dentreposage dans le tableau ci-aprs
serviront les identifier dans la suite de ce rapport :
- Vert ple pour les locaux dentreposage intermdiaire en unit de soin
- Bleu ple pour les zones dentreposage intermdiaire dans les circulations
intrieures
- Jaune ple pour les zones dentreposages intermdiaires extrieures
- Orange ple pour laire dentreposage extrieure centralise
22

Zones d'entreposage intermdiaire
Zone
d'entreposage
centralis

Entreposage intermdiaire hors locaux

Entreposage intermdiaire dans
des locaux
Entreposage intermdiaire dans les
circulations / l'intrieur
Entreposage intermdiaire
l'extrieur

Local Neuro-radiologie Maternit Claude Gallien

Local bloc commun
Hpital Service (dit petite
ranimation )
Pharmacie

Local ORL Urgences Coronarographie

Local Gastro-entrologie Bloc ortho Quai de livraison

Local Ophtalmologie Chirurgie digestive Crche

Local Rhumatologie Cardiologie Rhumatologie

Local Claude Galien Lingerie

Galerie

Claude Gallien Magasin mdical
9 zones d'entreposages dans les
circulations en intrieur (dont 6
incluant des DASRI locaux, dont 6
comportant des DASRI)
6 zones d'entreposage
intermdiaire l'extrieur
(dont 4 comportant des DASRI)
7 locaux (dont 6 comportant des
DASRI)
15 lieux d'entreposage intermdiaire hors local, dont 10
incluant des DASRI
TOTAL
22 zones de stockage intermdiaire des dchets
1 zone d'entreposage
centralise (situe l'
extrieur), ddie aux
GRV de DASRI et aux
DAOM
23

24

I/ Les locaux dentreposage intermdiaire en unit de soins
(7 locaux)

Moins de la moiti des lieux dentreposage de dchets sont de vritables locaux : le plus
souvent, les GRV de DASRI et les bacs de DAOM sont entreposes dans des couloirs ou des
recoins et donc des zones de circulation voire mme en extrieur.

XXX comporte 6 locaux hbergeant des DASRI, dont la liste est la suivante.

Reprage DPL
sur plan 1
Activit concerne Rfrencement du local
Localisation /
Niveau

Local 1
Local Neuro-
radiologie
LRB-01-022-00-S03-1318056 -3

local 2
Local dit bloc
commun, ou bloc -3
LA 22 S3 306 13 -3

local 3
Local ORL LRB-01-002-05-S01-1958171 -1
local 4 Local Gastro-
entrologie
LRB 01-007-00-S01-122_140 -1

Local 5
Local Ophtalmologie LRB-01-002-05-S01-1918132 -1

Local 6
Local Rhumatologie LRB-01-007-00-S01-0528120 -1

Un local sera trait part, car il nabrite pas de DASRI.

Local 3 bis : Local Claude Galien LRB-01-022-00-S03-1316056 -3

Le tableau ci-aprs rsume lanalyse de la conformit des locaux soumis larrt du 7
septembre 1999. il est suivi dune analyse dtaille, local par local.

25
Local
Neuro-
radiologie
Local
bloc
commun
Local
ORL
Local
Gastro-
entro.
Local
Ophtalmo-
logie
Local
Rhuma-
tologie
LRB-01-
022-00-S03-
1318056
LA 22 S3
306 13
LRB-01-
002-05-
S01-
1958171
LRB 01-
007-00-
S01-
122_140
LRB-01-002-
05-S01-
1918132
LRB-01-
007-00-
S01-
0528120

C NC C NC C NC C NC C NC C NC
Observations
Local rserv l'entreposage
des dchets
X X X X X X Pas de non-conformit
mentionnant
l'usage
(communment :
risque biologique)
Inscription
appose de
manire
apparente sur la
porte
X X X X X X
Dans deux locaux sur six, la porte est laisse
grande ouverte, ce qui masque l'inscription
"risque biologique" qui y est appose
Surface adapte la quantit
de dchets et produits
entreposer
X X X X X X
Dans deux cas (neuroradiologie et
ophtalmologie, la surface du local est
insuffisante, et certains dchets (les cartons
dans un cas, ainsi que les DAOM dans le
second cas) sont donc entreposs dans le
couloir. Cependant, la rglementation ici
tudie concerne les DASRI, et la situation
est donc conforme de ce point de vue
Dchets pralablement
emballs
Les emballages non autoriss
pour le transport sur la voie
publique au titre de l'arrt
du 5 dcembre 1996 modifi
susvis doivent tre placs
dans des grands rcipients
pour vrac, tanches et
facilement lavables
X

X X X X X
Dans un cas, les sacs DASRI ont t
retrouvs mme le sol, car le GRV 1180
litres avait t enlev et qu'un autre vide
n'avait pas encore t install. Toutefois, ces
sacs seront bien collects par un GRV.
Distinction vidente entre les
emballages selon DAOM /
DASRI
Local implant, construit et
amnags dans des conditions
offrant une scurit optimale
contre les risques de
dgration et vols
X X X X X X
Aucun des locaux contenant des DASRI
n'offre de scurit optimale contre les
risques de dgradation et de vols, car aucun
n'tait ferm ni clef, ni au moyen d'un
digicode
Local identifi comme risques
particuliers (risque incendie)
X X X X X X
Trois locaux sont en non-conformit sur ce
point, mais dans deux cas, les locaux
semblent protgs mais non identifis
comme tel,
Ventilation X X X X X X Pas de non-conformit
Eclairage X X X X X X
Un seul des locaux n'est pas conforme
concernant son clairage, mais il semble
que cela relve de la panne ponctuelle
Protection contre les
intempries
Protection contre la chaleur X X X X X X Pas de non-conformit
Prvention contre la
pntration des animaux
Sol lavable X X X X X X
Le sol est la plupart du temps conforme,
mais est dans un tel mauvais tat dans l'un
des locaux qu'il ne parat pas susceptible
d'tre lav dans des conditions satisfaisantes
Paroi lavable X X X X X X
Les parois des locaux posent dans cinnq
locaux sur six un problme de conformit,
en raison de l'tat trs moyen de la peinture
Nettoyage rgulier X X X X X X
En thorie, le mnage est fait tous les jours
dans les locaux, mais cela parat peu
vraisembleble au vu de l'tat de certains
d'entre eux au moment de la visite
26

Reprage sur plan 1 : local 1
Neuroradiologie (Local)
LRB 01-022-00-S03-1316056

DAOM : 1 bac 750 litres
DASRI : 1 GRV de 1180 litres
Roll Cartons : 0 car pas de place il y en a un plus loin dans le couloir
Frquence denlvement : 1x par jour en semaine, et pas de geste invasif le week-end
donc juste un passage contrle

Local rserv l'entreposage des dchets (et
pouvant servir, le cas chant, l'entreposage des
Conforme
mentionnant l'usage
(communment : risque biologique)
Conforme
Inscription
appose de manire apparente sur
la porte
Conforme
Surface adapte la quantit de dchets et
produits entreposer
La surface est adapte au stockage des DASRI
et des DAOM, mais le problme des cartons se
pose, puisque la place disponible ne permet pas
dy stocker galement le roll carton, qui est donc
demeure dans le couloir
Dchets pralablement emballs Conforme
Distinction vidente entre les emballages selon
DAOM / DASRI
Conforme
Local implant, construit et amnags dans des
conditions offrant une scurit optimale contre
les risques de dgradation et vols
Le local comporte une porte quil est possible de
fermer mais pas clef. Elle nest pas close au
moment de la visite. Le local est donc accessible.
Local identifi comme risques particuliers
(risque incendie)
Pas dindication porte coupe feu mais
prsence dun dtecteur incendie

Porte mal referme, qui reste entrouverte
27

Ventilation Conforme
Eclairage Conforme
Protection contre les intempries Conforme
Protection contre la chaleur Conforme
Prvention contre la pntration des animaux Conforme
Sol lavable Conforme
Paroi lavable
La peinture des parois est dans un tat moyen et
ne parait pas adapte
Nettoyage rgulier
Nettoy tous les jours en thorie mais ne semble pas
tre le cas (le sol est dans un tat trs moyen)

Complment dobservation

Concernant laffichage de consignes, on observe :
Un schma trop succinct sur la porte du local
Une procdure extrmement complique et peu lisible sur le mur lintrieur

Consigne affiche lintrieur du local

Consigne affiche sur la porte

28

Bloc commun ou bloc -3 (Local)
LA 22 S3 306 13

DAOM : 3 bacs 750 litres
DASRI : 3 sacs au sol (habituellement 2 GRV de 1180 litres)
Roll Cartons : 1 dans un local en face
Frquence denlvement : tous les matins pour le carton, deux fois par jour (matin et
aprs midi) pour les DAOM et le DASRI, en semaine comme le week-end

Conforme
mentionnant l'usage
Conforme
Inscription
la porte
Conforme
produits entreposer
La surface est adapte, bien que les cartons, faute
de place, soient stocks dans un local en face

Local de stockage du roll de cartons
29
Les emballages non autoriss pour le transport
sur la voie publique au titre de l'arrt du 5
dcembre 1996 modifi susvis doivent tre
placs dans des grands rcipients pour vrac,
tanches et facilement lavables
Les sacs de DASRI ne sont pas dans des GRV :
ils sont poss mme le sol. Il semble que les bacs
pleins viennent dtre emmens la zone de
stockage extrieure centralise, et que des bacs
vides naient pas encore t rapports.

DAOM / DASRI
Conforme
Au moment de la visite, la porte est ouverte et
cale avec un bout de carton, alors que cest un
lieu de passage important (situ juste larrive
des ascenseurs menant au bloc)
Un systme de fermeture automatique de la
porte existe mais ne fonctionne pas de manire
optimale, ce pourquoi la porte ne ferme pas
correctement

Slecteur de fermeture de la porte
30
(risque incendie)
Non conforme
Eclairage Conforme
Sol lavable Conforme
Paroi lavable Conforme mais peinture dans un tat moyen
Nettoyage rgulier Local nettoy quotidiennement en thorie.


Les consignes affiches ne sont pas toutes cohrentes Laffichette du fond rappelle par
exemple quil faut plier le carton, alors que le carton est en fait stock dans un local en face.

Dautres sont obsoltes et donc susceptible de favoriser les confusions, voquant par exemple
les dchets sceptiques , ancienne appellation des DASRI.

31

ORL (Local)
LRB 01-002-05-S01-195_171

DAOM :2 bacs 750 litres
Rolls Cartons : 2
+ rolls de linge sale
Frquence denlvement : 1 fois par jour, en semaine comme le week end, pour les trois
types de dchets

Conforme
mentionnant l'usage
Conforme
Inscription
la porte
La porte tant grande ouverte, l'inscription n'est
pas visible de l'extrieur

Etat du mur

Porte ouverte vers lintrieur, maintenue ouverte avec un GRV
32

produits entreposer
Conforme
Conforme
DAOM / DASRI
Conforme
La porte n'est pas ferme. Elle est en fait
maintenue ouverte du fait de la mauvaise
disposition des bacs et GRV

Disposition des bennes qui empche la fermeture de la porte du local
33
(risque incendie)
Conforme
Eclairage Conforme
Sol lavable
La nature du sol n'est pas adapte. Le sol est trs
us, et comporte de nombreux trous dans
lesquels les germes peuvent stagner
Paroi lavable Non conforme (peinture trs dtriore)
Nettoyage rgulier
Non conforme (surfaces pas adaptes, car
revtement trop dgrad)

Parois en mauvais tat
Sol en mauvais tat
34

Gastro-entrologie (Local)
LRB 01-007-00-S01-122_140

DASRI : 1 GRVde 1180 litres
Roll Carton : 2 dans le couloir
Frquence denlvement : 2 fois par jour, en semaine comme le week-end, pour les
DASRI comme pour les DAOM

Conforme
mentionnant l'usage
Inscription
la porte
Linscription nest pas visible car la porte est
maintenue ouverte
produits entreposer
Conforme (mais deux rolls carton dans le couloir)
DAOM / DASRI
Conforme
Porte ouverte, et mme maintenue ouverte par
une ventouse: il s'agit en fait d'une porte coupe
feu, incohrente avec la rglementation
puisquelle est donc en permanence maintenue
ouverte.

Porte maintenue ouverte
Ventouse maintenant la porte ouverte, et
inscription mentionnant lusage non visible

35

(risque incendie)
Conforme
Eclairage Conforme
Sol lavable Conforme (rsine en bon tat)
Paroi lavable Peinture difficilement lavable
Nettoyage rgulier
En thorie tous les jours, mais ne semble pas tre
le cas


Les consignes affiches sont obsoltes et donc susceptibles de favoriser les confusions,
voquant par exemple les dchets sceptiques , ancienne appellation des DASRI.

Parois en mauvais tat et affichage des consignes de tri
36

Ophtalmologie (Local)
LRB 01-002-05-S01-1918132

DAOM :2 bacs 750 litres dans le couloir
Roll Cartons : 1 dans le couloir

Conforme
mentionnant l'usage
Inscription
la porte
Conforme
produits entreposer
Pas de possibilit de stocker DAOM et cartons, qui
sont donc dans le couloir

Entreposage de dchets dans le couloir
37

Conforme
DAOM / DASRI
Conforme
Pas de serrure mais porte maintenue ferme
(risque incendie)
Pas d'identification LRP
Eclairage Conforme
Sol lavable Conforme (rsine en bon tat)
Paroi lavable Non conforme (peinture)
Nettoyage rgulier Conforme


Une tte de lit est entrepose dans le couloir,
juste ct du local.
38
En ce qui concerne laffichage des consignes, des incohrences apparaissent

- Dans le couloir, une affiche demande que les couvercles des containers soient ferms
un endroit o il ny en a pas.

- A lintrieur du local, de vielles plaques mtalliques indiquent des consignes
totalement obsoltes.

39

Rhumatologie (Local)
LRB 01-007-00-S01-0528120

Roll Cartons : 1
Frquence denlvement : Les DAOM et les DASRO sont enlevs une fois par jour en semaine, un
peu moins rgulirement le week-end. Le roll de cartons nest pas enlev quotidiennement.

Conforme
mentionnant l'usage
Inscription
la porte
Conforme
produits entreposer
Conforme
Conforme
DAOM / DASRI
Conforme
Porte ouverte notre arrive. La serrure existe
mais personne n'a la clef
(risque incendie)
Protg (dtection) mais pas identifi
Eclairage
L'interrupteur existe mais le non ne fonctionne
pas
40
Sol lavable Conforme (rsine)
Paroi lavable Non conforme (peinture dans un tat moyen)
Nettoyage rgulier En thorie mais douteux en pratique


Les consignes affiches
sont obsoltes, et voquent
notamment les dchets
sceptiques , ancienne
appellation des DASRI.

41

Reprage sur plan 1 : local 3 bis
Claude Gallien (Local)
LRB 01-022-00-S03-1316056

DAOM : -
DASRI : -
Rolls Cartons : 2
+ rolls de linge sale devant le local

Ce local est spcifique puisquil nhberge que
du linge et du carton (ainsi quune norme pice
dascenseur qui na pas vocation y rester).

Sont stocks dans ce local deux rolls de cartons et devant, des rolls de linge sale. Mais
cela ne signifie pas pour autant que le btiment Claude Gallien ne produit pas de DAOM ni de
DASRI. Les autres dchets de lunit (1 GRV DASRI et 5 bacs 770 litres pour les DAOM)
sont en effet stocks au rez-de-chausse, en extrieur (voir Les entreposages
intermdiaires extrieurs : Claude Gallien extrieur ).

Stockage des DAOM et DASRI en extrieur
Rolls de carton vides et pce dascenseur
Rolls de linge sale
42
43

II/ Les zones dentreposage intermdiaires dans les
circulations intrieures (9 zones)

XXX compte 9 zones d'entreposage des dchets dans les circulations en intrieur
(dont 6 comportant des DASRI). En voici la rpartition :

Rprage DPL
sur plan 1
Activit/dsignation
Numro de
local sur plan
niveau

Circulation 1 Maternit
LRB 01-005-
00-S01-
0458076
-1

Circulation 2
Hpital Service (dit
petite ranimation )
LRB 01-001-
02-S01-
118_038
-1

Circulation 3
Urgences /
Couloir de
sortie / Rez de
chausse
Circulation 4
Bloc orthopdie / -1

Circulation 5 Chirurgie digestive
LRB 01-007-
00-S01-
092_164
-1

Circulation 6

Cardiologie /
- 3
Dans le
couloir par o
arrivent toutes
les livraisons
lingerie /
magasin

Circulation 6

Lingerie
LRB 01-002-
06-1838171
-3

Circulation 7

Galerie / -3

Circulation 8
Circulation 9
Claude Gallien

Magasin mdical
pharmacie
/ - 1
TOTAL (9 lieux
d'entreposages dans les
circulations en intrieur,
dont 6 comportant des
DASRI)
44

Nota :
Les points dentreposage dnomms circulation 7, 8 et 9 ne comportent que des
rolls de carton
Le point dentreposage circulation 7 ne comporte pas de fiche descriptive
dtaille ci-aprs

Les zones dentreposages numrotes de 1 6 sont par dfinition non conformes,
puisque larticle 8 de l'arrt du 7 septembre 1999 prcise que les dchets d'activits de
soins risques infectieux et assimils sont entreposs dans des locaux .

Il convient de les dcrire chacune successivement.

45

Reprage sur plan 1 : circulation 1
Maternit (Circulation)
LRB 01-005-00-S01-0458076

DASRI : 1GRV 1180 litres
Roll Cartons : 1

Modalits de stockage

Stockage dans le couloir, le long dun mur, devant les ascenseurs permettant laccs
aux tages.
Les flux de DASRI croisent le passage darchives de dossiers patients, de linge propre,
etc.

Fonctionnalit

Le passage est trs troit

Il faut sortir tous les bacs DAOM pour pouvoir sortir les GRV

Ci-dessus, bacs DAOM et GRV DASRI stocks le long du
couloir, conduisant lascenseur et une porte coupe feu.
(accs un local technique). Tous les bacs DAOM doivent
tre manipuls pour pouvoir sortir les GRV de DASRI.

Ci contre, une photo illustrant le croisement des flux propre
/ sale. Les dchets croisent, lorsquils sont sortis, le linge
propre stationn au premier plan.
46

Observations complmentaires

Les parois adjacentes aux GRV DASRI sont trs sales

Un des GRV DASRI vient dtre vid mais du sang subsiste au fond : les sacs ont
vraisemblablement t transvass dun bac lautre, pour navoir sortir quun bac DASRI,
du fait du peu de fonctionnalit de la zone dentreposage.

47

Hpital Service (dit petite ranimation ) (Circulation)
LRB 01-001-02-S01-118_038

Roll Cartons : 3


Stockage dans le couloir,
proximit des locaux de bio-
nettoyage dhpital service

Fonctionnalit

Les GRV DASRI sont positionns devant une porte sur laquelle est indique chaufferie
Lindication risque biologique a t appose juste en dessous de la mention chaufferie ,
ce qui peut prter confusion

48

Urgences (Circulation)
Couloir rez-de-chausse



Stockage dans le couloir de sortie des urgences, par lequel passent beaucoup de
patients et de personnels

Rassemble les DASRI de trois secteurs : urgences, polyclinique, cphales

Stockage de 5 rolls de linge sale proximit

49

Bloc Orthopdie (Circulation)
Couloir -1 menant au bloc orthopdie

DASRI : 2 GRV 1180 litres
Roll Cartons : 1


Stockage en trois points le long du couloir (deux points cartons et un troisime
DASRI/DAOM)
Un lit attend (avec draps) entre deux rolls de cartons
Stockage de cartons devant robinet dincendie arme

Les DASRI et DAOM sont en bout de couloir, derrire une porte coupe-feu, ct
sortie de secours

Lit entre deux rolls de cartons Stockage de cartons
devant robinet dincendie
arme
50

Chirurgie digestive (Circulation)
LRB 01-007-00-S01-092_164

Roll Cartons : 1


Stockage dans le couloir pour les DAOM

Les DASRI sont stocks juste derrire, devant un ascenseur rserv en thorie la
circulation du personnel. On note que les GRV sont systmatiquement ouverts, et
quils sont dailleurs positionns lenvers (rabat coinc ouvert contre le mur), ce qui
ne facilite pas le respect des bonnes pratiques (GRV DASRI toujours ferms)

51

Cardiologie (Circulation)
Couloir do arrivent toutes les livraisons et par o sortent tous
les bacs dchets

Roll Cartons : 1


Stockage dans le couloir

Manutention et flux de circulation importants, trs peu adapt au stockage

52

Lingerie (Circulation)
LRB 01-002-06-1838171

Roll Cartons : 1


A ct du comptoir de la lingerie, on trouve

Un roll de cartons

Un point de rcupration des cintres (se pose dailleurs la question de qui rcuprent
ces cintres)

53

Rappel : pas de fiche dtaille pour la circulation 7 car elle ne comporte que
lentreposage dun roll de cartons

Claude gallien Magasin mdical (Circulation)
Attention : ce local est hors cadre de la rglementation sur les DASRI, mais
la fiche ci-dessous constitue un complment dobservation

+ un bac plastique pour exprimentation en vue de la cration dune nouvelle filire
de tri
Roll Cartons : 1


Stockage dans le magasin
Les dchets sont entreposs dans un coin et ne gnent pas le passage, ils sont bien
lcart
Peu de place, mais surface adquate

54

55

III/ Les zones dentreposage intermdiaire lextrieur (6
zones)

XXX compte 6 zones d'entreposage des dchets dans les circulations lextrieur
(dont 4 comportant des DASRI). En voici la rpartition :

Claude Gallien / Extrieur - RDC
Pharmacie
LRB 01-002-
02-RDC-
191_042
Extrieur - RDC
Coronarographie / Extrieur - RDC
Quai de livraison / Extrieur - RDC
Crche / Extrieur - RDC
Rhumatologie / Extrieur - RDC
TOTAL (6 zones d'entreposage intermdiaire l'extrieur,
dont 4 comportant des DASRI)

Toutes ces zones dentreposage sont non-conformes.
En effet, larrt du 7 septembre 1999 prvoit la possibilit lorsque la configuration de
ltablissement de sant rend impossible lentreposage de tous les dchets dans des locaux
dentreposer les DASRI dans une aire extrieure situe dans lenceinte de ltablissement.
Cependant, il est clairement prcis que Ces aires extrieures d'entreposage, rserves
exclusivement aux dchets, () doivent respecter les dispositions suivantes, soit :
Ne recevoir que des dchets pralablement emballs, qui distinguent clairement les
DASRI des autres types de dchets
Etre implants, construits, amnags et exploits dans des conditions offrant une
scurit optimale contre les risques de dgradation et de vol
56
Etre identifis comme risques particuliers au sens du rglement de scurit contre
les risques d'incendie ;
Disposer dun sol et de parois lavables
Etre dots d'une arrive d'eau et d'une vacuation des eaux de lavage vers le rseau des
eaux uses dote d'un dispositif d'occlusion hydraulique conformes aux normes en
vigueur (le robinet de puisage doit en outre tre pourvu d'un disconnecteur d'extrmit
du type HA permettant d'empcher les retours d'eau)

Larticle 9 prcise galement que ces zones dentreposage doivent rpondre aux dispositions
suivantes :
1 Elles sont dlimites par un grillage continu et quip d'une porte permettant une
fermeture efficace ;
2 Elles sont quipes d'un toit.

Or aucune des 6 zones d'entreposage des dchets extrieures que compte XXX nest par
exemple dlimite par un grillage continu, ni quip dune porte, ni quipe dun toit.

Il convient de dcrire successivement chacune de ces zones.
57

Reprage sur plan 2 : extrieur 1
Claude Gallien (Extrieur)



GRV plein, ouvert et sur le passage du public

58

Pharmacie (Extrieur)
LRB 01-002-02-RDC-191_042

Rolls Cartons : 1


Stockage (y compris de mdicaments) devant la pharmacie
Collecte non journalire

59

Coronarographie (Extrieur)

Roll Cartons : 3


En pleine zone de circulation, et
notamment DASRI exposs au passage
du public
Le GRV est ouvert en permanence, et
expos au soleil
Des cartons sont mis dans la benne
DAOM et non dans le roll rserv cet
effet

60

Quai de livraison (Extrieur)



Les bacs viennent dtre emports au moment de notre passage

61

Crche (Extrieur)




Bac entrepos le long dune voie de circulation
La crche met certaines couches dans le GRV DASRI de la rhumatologie, situ juste
ct

62

Rhumatologie (Extrieur)

Roll Cartons : 1


Stockage expos au passage du public

63
64

IV/ Laire dentreposage extrieure centralise

Cette surface est non conforme sur tous les points rglementaires

65
66

V/ La question des dchets dactivit de soin
contamins par des nuclotides

Les activits de mdecine nuclaire de lhpital, concernent uniquement le diagnostic, en
ambulatoire. Par exemple, des scintigraphies osseuses, cardiaques, ou encore pour des
pathologies endocriniennes (ORL) y sont pratiques. Une partie des patients est hospitalise.

Les radionuclides utiliss sont le techntium (demi-vie trs courte 6 h), le thallium (demi-
vie = 73 h), liode 123 (demi-vie = 13 h), lindium 111 (demi-vie 2,8 j)

1. Les modalits de gestion

La production :

Le secteur produisant des dchets radioactifs est le BMT, niveau 1. Seul le service
de mdecine interne produit des dchets radioactifs.

La procdure de gestion :

Les dchets radioactifs sont isols dans un local lextrieur, accol au btiment
cardiologie.
Les inspecteurs de lASN (agence de suret nuclaire) nont pas fait de remarque sur la
conformit du local.

Toutefois, il nexiste par sur la plate forme dentreposage centralis des GRV de DASRI et du
compacteur de DAOM, de systme de dtection des dchets contamins par des
radionuclides.

67
Larrt du 23 juillet 2008
2
, fixant les rgles techniques auxquelles doivent satisfaire
llimination de ces dchets, fixait un dlai maximum de 3 ans, pour mettre en uvre le
systme de dtection poste fixe (article 16).

Les exigences rglementaires sont : (Article 15)
Priode radioactive infrieure 100 jours ;
Peuvent tre limins comme des dchets non radioactifs s'ils sont grs par
dcroissance radioactive, quaprs un dlai suprieur dix fois la priode la plus
longue des radionuclides prsents
A l'issue du dlai ncessaire la dcroissance radioactive, ralisation de mesures
pour estimer la radioactivit rsiduelle des dchets : ne dpasser une limite gale
deux fois le bruit de fond d la radioactivit naturelle du lieu de l'entreposage.

Aujourdhui, compte tenu de labsence dinstallation de dtection, la gestion des dchets
solides sur la plate-forme centralise est non conforme.

2. Les installations techniques mettre en uvre

a) La mise en place d'un systme de dtection poste fixe pour le contrle des dchets
destins des filires de gestion de dchets non radioactifs est obligatoire (article 16)

Constat : Ce systme nest pas implant sur la plate-forme.

b) Les dchets contamins doivent tre entreposs dans un lieu rserv ce type de dchets.
Les exigences sont :
Lieu ferm
Accs limit aux seules personnes habilites par le titulaire de l'autorisation
La surface minimale du lieu d'entreposage doit permettre l'entreposage de tous ces
dchets contamins

2
Arrt du 23 juillet 2008 portant homologation de la dcision n 2008-DC-0095 de l'Autorit de sret nuclaire du 29
janvier 2008 fixant les rgles techniques auxquelles doit satisfaire l'limination des effluents et des dchets contamins par
les radionuclides, ou susceptibles de l'tre du fait d'une activit nuclaire, prise en application des dispositions de l'article R.
1333-12 du code de la sant publique
68
Bonnes conditions de scurit, pour assurer la radioprotection des personnels qui
auraient y travailler.

Constat : Il ny a pas de local sur la plate forme destin stocker les bacs et GRV le cas
chant. Le seul local existant et conforme, accol au btiment cardiologie, nest pas
suffisamment grand.

3. Prconisations techniques pour le local de dcroissance:

Mise en place dun systme de dtection poste fixe, sous forme de bornes entre
lesquelles le train de chariot passe, avant stockage ou dversement dans le compacteur. es
marques existantes sont : Saphymo (www.saphymo.com), Canberra (www.canberra.com)

Construction un local sur la plate forme :
- Proscrire tout matriel non d contaminable : cartons, bois, matriaux poreux
- Parois facilement dcontaminables :
Pas dasprit ni de recoin
Peinture lisse et lavable
Sol lisse et impermable, bord relev (pas de carrelage avec joints
ciment), arrtes et angles arrondis
Fermeture clef
- Aration ou ventilation naturelle
- Zone rglemente : contrle ou surveille, dterminer en fonction des
radionucldes et de lvaluation du risque (dbit de dose infrieur 80 Sv par mois
autour). Des parois de plomb peuvent tre envisages selon lvaluation du risque.
Elle est identifie par le trfle normalis indiquant la prsence des rayonnements
ionisants.

Le local ddi la dcroissance des dchets radioactifs ne peut pas accueillir les bacs ou GRV
qui seraient dtects par le poste fixe.

Il faut souligner que certains sites hospitaliers procdent lextraction du sac ou ft
contenant les dchets ayant dclench le systme de dtection fixe, et le stocke dans des fts
69
(en gnral, ft de 50 litres pour les DASRI), dans le local dj existant pour les dchets issus
de la mdecine nuclaire. Cela pourrait limiter la ncessit de crer un deuxime local sur la
plateforme, sous rserve dune formalisation stricte de la procdure de conditionnement et de
transport.

Toutefois, le guide de lASN paratre, sur llimination des effluents et des dchets
contamins par des radionuclides produits dans les installations autorises au titre du code de
la sant publique, indique, en son annexe 2, les modes opratoires successifs pour vrifier le
dclenchement du dtecteur poste fixe, et, indique :

Dans le cas dun nouveau dclenchement, procder lisolement du container dans une
zone d'entreposage prvue cet effet, lcart des postes de travail et permettant la
dlimitation dun primtre de scurit.
Mettre en place autour du conteneur, un primtre de scurit en application de larrte
Zonage du 15 mai 2006.
() maintenir lisolement du conteneur durant une priode dau moins 24 heures. Durant
cette priode, il ne sera procd aucune manipulation du chargement.
Au terme de cette priode disolement, repasser le conteneur devant le systme de dtection
poste fixe.
a. Si labsence de nouveau dclenchement est confirme, on peut faire l'hypothse que la
radioactivit initialement prsente dans le chargement a dcru de faon importante car elle
tait
due des radionuclides dure de vie trs courte. Dans ces conditions, appliquer les
dispositions ()
70
71

Hpital XXX
_____________

Synthse et priorits daction pour mettre en
conformit les locaux de stockage des dchets

Mme Catherine Chevalier
-
Mme Marine Tondelier

Dpartement de la politique logistique mai 2011
72
73

I/ Synthse des points dentreposage des dchets

Les tableaux suivant rcapitulent lensemble des zones dentreposage de dchets du site, en
prcisant leur localisation et la quantit de dchets, par types de dchets.

Il y a donc quatre cas de figure :

1. Les locaux dentreposage intermdiaire dans les units de soin (7)
2. Les autres zones dentreposages intermdiaires dans les circulations intrieures (9)
3. Les entreposages intermdiaires extrieurs (6)
4. Laire dentreposage extrieure centralise (1 zone)

74

1. Les locaux dentreposage intermdiaire lintrieur des units
de soins

Types de dchets *
Activit concerne
Rfrencement
(le cas chant)
Localisation /
Niveau
D
A
S
R
I

(
e
n

G
R
V

1
1
8
0

l
i
t
r
e
s
)

D
A
O
M

(
e
n

b
a
c
s

7
5
0

l
i
t
r
e
s
)

C
A
R
T
O
N

(
e
n

r
o
l
l
s
)

Local Neuro-radiologie
LRB-01-022-
00-S03-
1318056
-3 1 1 (2)*
Local bloc commun
LA 22 S3 306
13
-3 2 3 1
Local ORL
LRB-01-002-
05-S01-
1958171
-1 1 2 2
Local Gastro-entrologie
LRB 01-007-
00-S01-
122_140
-1 1 3 (2)*
Local Ophtalmologie
LRB-01-002-
05-S01-
1918132
-1 1 2 (1)*
Local Rhumatologie
LRB-01-007-
00-S01-
0528120
-1 1 2 1
Local Claude Galien
LRB-01-022-
00-S03-
1316056
-3
(5
ext)**
(1
ext)**
2
L
o
c
a
u
x

SOUS TOTAL (7 locaux, dont 6 comportant des DASRI) 7 13 6 (+5)*

* Pour les locaux, les quantits indiques entre parenthse correspondent des quantits stockes
non dans le local en question mais dans le couloir

** Le cas du local dit "Claude Gallien" est trs spcifique car il nhberge que du linge et du carton,
ce qui ne signifie pas pour autant que le btiment ne produise pas de DAOM ni de DASRI: les autres
dchets de lunit (1 GRV DASRI et 5 bacs 770 litres pour les DAOM) sont en effet stocks au rez-de-
chausse, en extrieur, et correspondent ces quantits notes entre parenthse.

75

2. Les autres zones dentreposages intermdiaires intrieurs dans
les circulations

Types de dchets *
Activit concerne
Rfrencement
(le cas chant)
Localisation /
Niveau
D
A
S
R
I

(
e
n

G
R
V

1
1
8
0

l
i
t
r
e
s
)

D
A
O
M

(
e
n

b
a
c
s

7
5
0

l
i
t
r
e
s
)

C
A
R
T
O
N

(
e
n

r
o
l
l
s
)

Maternit
LRB 01-005-
00-S01-
0458076
-1 2 3 1
ranimation )
LRB 01-001-
02-S01-
118_038
-1 1 3 3
Urgences /
Couloir de sortie /
Rez de chausse
1
Bloc ortho / -1 2 2 1
Chirurgie digestive
LRB 01-007-
00-S01-
092_164
-1 2 2 1
Cardiologie /
Dans le couloir par
o arrivent toutes
les livraison
lingerie / magazin
1 2 1
Lingerie
LRB 01-002-
06-1838171
-3 1
Galerie / -3 1
Claude Gallien Magasin
mdical
/ RDC 1*** 1
E
n
t
r
e
p
o
s
a
g
e

d
a
n
s

l
e
s

c
i
r
c
u
l
a
t
i
o
n
s

l
'
i
n
t
r
i
e
u
r

SOUS TOTAL (9 zones d'entreposages dans les circulations
en intrieur, dont 6 incluant des DASRI)
9 13*** 10

*** Cette zone de stockage comporte galement depuis le mois davril 2011 un bac ddi au
plastique de magasin pour une exprimentation en vue de la cration d'une nouvelle filire
de tri
76

3. Les entreposages intermdiaires extrieurs

Types de dchets *
Activit concerne
Rfrencement
(le cas chant)
Localisation /
Niveau
D
A
S
R
I

(
e
n

G
R
V

1
1
8
0

l
i
t
r
e
s
)

D
A
O
M

(
e
n

b
a
c
s

7
5
0

l
i
t
r
e
s
)

C
A
R
T
O
N

(
e
n

r
o
l
l
s
)

Claude Gallien / Extrieur - RDC 1 5
Pharmacie
LRB 01-002-
02-RDC-
191_042
Extrieur - RDC 1 1 1
Coronarographie / Extrieur - RDC 1 1 1
Quai de livraison / Extrieur - RDC 5
Crche / Extrieur - RDC 1
Rhumatologie / Extrieur - RDC 1 1 1
E
n
t
r
e
p
o
s
a
g
e

i
n
t
e
r
m
d
i
a
i
r
e

l
'
e
x
t
r
i
e
u
r

SOUS TOTAL (6 zones d'entreposage intermdiaire
l'extrieur, dont 4 comportant des DASRI)
4 14 3
TOTAL
20 40 24

77

4. Laire dentreposage extrieure centralise

Elle est non conforme car les GRV sont totalement accssibles. Certains sont mme
grands ouverts.

78

Zones d'entreposage intermdiaire
Zone
d'entreposage
centralis

Entreposage intermdiaire hors locaux

Entreposage intermdiaire dans
des locaux
Entreposage intermdiaire dans les
circulations / l'intrieur
Entreposage intermdiaire
l'extrieur

Local Neuro-radiologie Maternit Claude Gallien

Local bloc commun
ranimation )
Pharmacie

Local ORL Urgences Coronarographie

Local Gastro-entrologie Bloc ortho Quai de livraison

Local Ophtalmologie Chirurgie digestive Crche

Local Rhumatologie Cardiologie Rhumatologie

Local Claude Galien Lingerie

Galerie

9 zones d'entreposages dans les
circulations en intrieur (dont 6
incluant des DASRI locaux, dont 6
comportant des DASRI)
6 zones d'entreposage
intermdiaire l'extrieur
(dont 4 comportant des DASRI)
7 locaux (dont 6 comportant des
DASRI)
15 lieux d'entreposage intermdiaire hors local, dont 10
incluant des DASRI
TOTAL
22 zones de stockage intermdiaire des dchets
1 zone d'entreposage
centralise (situe l'
extrieur), ddie aux
GRV de DASRI et aux
DAOM
TABLEAU DE SYNTHESE

79

II/ Tableaux de synthse des points conforme/non-
conforme

1. Laire dentreposage extrieure centralise

Cette surface est non conforme sur tous les points rglementaires, tant le plan des
modalits dentreposage des DASRI, que sur les modalits techniques de dtection et de
stockage temporaire des dchets solides contamins par des radionuclides.

2. Les entreposages intermdiaires extrieurs

Toutes ces zones dentreposage sont non-conformes , notamment parce quelles sont
totalement accessibles au public, et ne sont ni fermes ni couvertes.

3. Les autres zones dentreposages intermdiaires dans
les circulations intrieures

Ces zones dentreposage sont par dfinition non conformes, puisque larticle 8 de
l'arrt du 7 septembre 1999 prcise que les dchets d'activits de soins risques infectieux
et assimils sont entreposs dans des locaux .

4. Les locaux dentreposage intermdiaire dans les units
de soin

Aucun nest conforme, pour les raisons dtailles dans le tableau ci-aprs
80
Local
Neuro-
radiologie
Local
bloc
commun
Local
ORL
Local
Gastro-
entro.
Local
Ophtalmo-
logie
Local
Rhuma-
tologie
LRB-01-
022-00-S03-
1318056
LA 22 S3
306 13
LRB-01-
002-05-
S01-
1958171
LRB 01-
007-00-
S01-
122_140
LRB-01-002-
05-S01-
1918132
LRB-01-
007-00-
S01-
0528120

C NC C NC C NC C NC C NC C NC
Observations
Local rserv l'entreposage
des dchets
mentionnant
l'usage
(communment :
risque biologique)
Inscription
appose de
manire
apparente sur la
porte
X X X X X X
Dans deux locaux sur six, la porte est laisse
grande ouverte, ce qui masque l'inscription
"risque biologique" qui y est appose
Surface adapte la quantit
de dchets et produits
entreposer
X X X X X X
Dans deux cas (neuroradiologie et
ophtalmologie, la surface du local est
insuffisante, et certains dchets (les cartons
dans un cas, ainsi que les DAOM dans le
second cas) sont donc entreposs dans le
couloir. Cependant, la rglementation ici
tudie concerne les DASRI, et la situation
est donc conforme de ce point de vue
Dchets pralablement
emballs
Les emballages non autoriss
pour le transport sur la voie
publique au titre de l'arrt
du 5 dcembre 1996 modifi
susvis doivent tre placs
dans des grands rcipients
pour vrac, tanches et
facilement lavables
X

X X X X X
Dans un cas, les sacs DASRI ont t
retrouvs mme le sol, car le GRV 1180
litres avait t enlev et qu'un autre vide
n'avait pas encore t install. Toutefois, ces
sacs seront bien collects par un GRV.
Distinction vidente entre les
emballages selon DAOM /
DASRI
Local implant, construit et
amnags dans des conditions
offrant une scurit optimale
contre les risques de
dgration et vols
X X X X X X
Aucun des locaux contenant des DASRI
n'offre de scurit optimale contre les
risques de dgradation et de vols, car aucun
n'tait ferm ni clef, ni au moyen d'un
digicode
Local identifi comme risques
particuliers (risque incendie)
X X X X X X
Trois locaux sont en non-conformit sur ce
point, mais dans deux cas, les locaux
semblent protgs mais non identifis
comme tel,
Ventilation X X X X X X Pas de non-conformit
Eclairage X X X X X X
Un seul des locaux n'est pas conforme
concernant son clairage, mais il semble
que cela relve de la panne ponctuelle
Protection contre les
intempries
Protection contre la chaleur X X X X X X Pas de non-conformit
Prvention contre la
pntration des animaux
Sol lavable X X X X X X
Le sol est la plupart du temps conforme,
mais est dans un tel mauvais tat dans l'un
des locaux qu'il ne parat pas susceptible
d'tre lav dans des conditions satisfaisantes
Paroi lavable X X X X X X
Les parois des locaux posent dans cinnq
locaux sur six un problme de conformit,
en raison de l'tat trs moyen de la peinture
Nettoyage rgulier X X X X X X
En thorie, le mnage est fait tous les jours
dans les locaux, mais cela parat peu
vraisembleble au vu de l'tat de certains
d'entre eux au moment de la visite
81

III/ Synthse des priorits et des propositions

1. Classement des priorits de mise en conformit

Le classement est effectu par grand secteur :
La zone dentreposage centralise extrieure
Les zones dentreposage en intrieur, dans les circulations
Les zones dentreposage en intrieur (locaux en unit de soin)
Les zones dentreposage intermdiaires en extrieur, sur des zones non dlimite

De manire gnrale, les points prioritaires concernent :

1. La mise en conformit de la plate forme centralise pour des raisons
videntes de scurit sanitaire et de contrle des dchets ventuellement
contamins par des radionuclides. En effet, celle-ci est ouverte sur une des
voies de circulation de lhpital

2. La mise en conformit des zones de stockage qui ne sont pas des
locaux, tant en extrieur quen intrieur

3. Les locaux existant dans les units de soin peuvent faire lobjet
dajustement, notamment sur la fermeture des locaux, sur ltat des parois
et des sols, ainsi que sur le bio nettoyage
82

-
1.1 La zone dentreposage centralis extrieure non conforme

PRIORITE 1 : La mise en conformit de ce secteur concerne 3 points
particuliers :

Stockage des GRV de DASRI, qui peuvent tre confins sur un espace clos construit selon
la rglementation
Mise en place dun systme de dtection poste fixe, permettant didentifier les dchets
qui seraient contamins par des radionuclides
Construction dun local permettant lentreposage des GRV ou bacs ayant fait lobjet dune
dtection au moment du passage devant les bornes de dtection

Il est conseill de fermer compltement cette zone afin dinterdire laccs toute
personne non autorise, et en dehors des heures de collecte interne.
83

1.2 Zones dentreposage en extrieur, non conformes, et exposes
au public

PRIORITE 1 : Mise en conformit pour que les sacs ne soient plus
accessibles nimporte qui

Les surfaces de stockage de DASRI sont exposs au passage du public, et sont
accessibles toute personne qui souhaiterait ouvrir les sacs.

Reprage
sur plan
Activit/dsignation
Ordre de
priorit
Points critiques

Observations/propositions
Plan 2
Extrieur 1
Claude Gallien 1
Impact scurit
sanitaire :
GRV plein, ouvert
et sur le passage du
public
Voir ci aprs (A)
Extrieur 2 Pharmacie 1
Impact scurit
sanitaire :
GRV plein, ouvert
public
Voir ci aprs (B)
Extrieur 3 Coronarographie 1
Impact scurit
sanitaire :
GRV plein, ouvert
public
Trouver ou construire un
local
Extrieur 4 Quai de livraison
Non
concern
par les
DASRI

Extrieur 5 Crche
Non
concern
par les
DASRI

Extrieur 6 Rhumatologie 1
Impact scurit
sanitaire :
GRV plein, ouvert
public
Trouver ou construire un
local

84
A/ Stockage des dchets du btiment Claude Galien Intrieur/extrieur
Plan 2 extrieur 1

Proposition :

Intervertir les dchets stocks : mettre les GRV de DASRI en sous-sol (local 3 bis plan 1),
et les cartons lextrieur.

Il est vrai que les cartons ne peuvent pas tre stocks dans un roll lextrieur, exposs
aux intempries. Il conviendrait dutiliser un bac ddi.

Vrifier si la proximit de laire datterrissage de lhlicoptre pose problme, surement
sur le plan de la scurit incendie.

B/ Stockage en extrieur des GRV de la pharmacie
Plan 2 extrieur 2

Un grand GRV est utilis pour stocker les DASRI, alors que la quantit de rels
dchets dactivit de soins risque infectieux est probablement faible

Proposition :

Rvision de la procdure de tri pour identifier ce qui peut relever des DASRI, et distinguer
ce qui relve dautres filires : mdicaments,

Les DASRI pourraient tre stocks dans des fts adapts (50 l, polythylne ou carton
avec sache plastique), et lintrieur de la pharmacie pour ne pas tre accessibles au
public
85

1.3 Zones dentreposage dans les circulations intrieures non
conformes

Reprage
DPL sur
plan 1
Activit/dsig
nation
Ordre de
priorit
Points critiques
Observations/
propositions

Utiliser :

Circulation 1
Maternit 1
Impacts : scurit sanitaire

Ltroitesse du couloir daccs
lascenseur oblige les agents
de collecte oprer plusieurs
manipulations, et de fait, de
transgresser les rgles de
bonnes pratiques
professionnelles

Une des 8 pices de
stockage des archives
proximit

Circulation 2
Hpital
Service (dit
petite
ranimation
)
1
Impacts : scurit sanitaire

Actuellement, et dans le futur
louverture de la nouvelle
ranimation car il ny a pas de
local dchets dans le projet

trouver un local pour la
future ranimation

Circulation 3
Urgences 1
Impacts : scurit
sanitaire/patients

le stockage dans le couloir de
la sortie des urgences, o les
patients allongs croisent les
GRV et bacs ouverts

Proximit dune
pice : salle de staff

Circulation 4
Bloc
orthopdie
1
Impacts : scurit incendie et
sanitaire/personnel
entre du personnel et
bloquant une sortie de
secours

Salle de staff-salle de
dtente- ou salle
darchives proximit

Circulation 5
Chirurgie
digestive
1 dun
point de
vue
rglementa
ire,
2 en
termes
danalyse
de risque
Impacts : sanitaire/personnel

Circulation du personnel
(proche de la salle de garde)

Solutions envisager
localement

86

Circulation 6

Cardiologie 1

Dans le couloir par o
arrivent toutes les livraisons
lingerie / magasin :
croisement de flux
logistiques propre/sale,
nud de circulation

Solutions envisager
localement

Les autres zones dentreposage exposes dans les fiches dtailles, et concernant des
stockages de rolls cartons, ne font pas lobjet de la rglementation relative au DASRI.

87

1.4 Locaux ddis dans les units de soin non conformes

Mesures court terme :

Fermeture clef ou autre moyen des locaux pour en interdire laccs, hormis par les
professionnels

Respect des frquences de nettoyage des locaux

Mise en uvre des bonnes pratiques :
o Fermeture ces couvercles des GRV et bacs
o Respect des frquences de nettoyage des locaux
o Pas de transvasement dun GRV de DASRI vers un autre pour faciliter la
collecte

Repra
ge DPL
sur
plan 1
Activit/
dsignation
Ordre de
priorit
Points critiques

Observations/propositions

Local 1
Neuro-
radiologie
1,
ajustement
court
terme
Impacts :
scurit sanitaire :
le local nest pas
ferm clef
scurit incendie

- Trouver une solution technique
pour permettre la fermeture de ce
local (serrure code, etc)
- Vrifier si le local dispose de
porte-coupe feu (local risque
particulier)
- Actualiser les consignes de tri

local 2
Bloc
commun, ou
bloc -3
1,
ajustement
court
terme
Impacts :
scurit sanitaire :
lorganisation de
la collecte gnre
des situations

- Vrifier si le local dispose de
porte-coupe feu (local risque
88
temporaires
dabsence de GRV
particulier)

local 3
ORL
1,
ajustement
court
terme
Impacts :
scurit sanitaire :
le local nest pas
ferm clef
et sol trs us
- Remise en tat du sol et des parois
local 4
Gastro-
entrologie
1,
ajustement
court
terme
Impacts :
scurit sanitaire :
le local nest pas
ferm clef
scurit incendie :
incohrence/rgle
mentation
sur les dchets
- remise en tat de la peinture
- supprimer la ventouse maintenant la
porte coupe-feu ouverte

Local 5
Ophtalmolo
gie
1,
ajustement
court
terme
Impacts :
scurit sanitaire :
le local nest pas
ferm clef
scurit incendie

- Vrifier si le local dispose de porte
coupe-feu (local risque particulier)
- Remise en tat des parois
- Rendre cohrente les consignes de
tri

Local 6
Rhumatolog
ie

Impacts :
scurit sanitaire :
le local nest pas
ferm clef
scurit incendie

- Vrifier si le local dispose de porte
coupe-feu (local risque particulier)
- Remise en tat des parois
- Rendre cohrente les consignes de
tri

89

Arrt du 07/09/99 relatif aux modalits d'entreposage des dchets
d'activits de soins risques infectieux et assimils et des pices
anatomiques (JO n 230 du 3 octobre 1999)

Vus
La ministre de l'emploi et de la solidarit, la ministre de l'amnagement du territoire et de
l'environnement et la secrtaire d'tat la sant et l'action sociale,
Vu le code de la sant publique, et notamment les articles L.1, L.48, L.49, R.44-1, R.44-5,
R.44-7 R.44-9 ;
Vu l'arrt du 5 dcembre 1996 modifi relatif au transport des matires dangereuses par
route, dit "arrt ADR" ;
Vu l'avis du Conseil suprieur d'hygine publique de France en date du 13 janvier 1998,
Arrtent :

Article 1er de l'arrt du 7 septembre 1999
Le prsent arrt s'applique l'entreposage et au regroupement des dchets d'activits de soins
risques infectieux et assimils ou des pices anatomiques viss aux articles R.44-1 et R.44-7
du code de la sant publique. Par "regroupement", on entend immobilisation provisoire dans
un mme local de dchets d'activits de soins risques infectieux et assimils provenant de
producteurs multiples. Les dchets d'activits de soins qui outre un risque infectieux
prsentent un risque radioactif ne sont pas soumis aux dispositions du prsent arrt.

Titre I : Dispositions concernant les dchets d'activits de soins risques infectieux et
assimils

Article 2 de l'arrt du 7 septembre 1999
La dure entre la production effective des dchets et leur incinration ou prtraitement par
dsinfection ne doit pas excder :
Annexe 1
90
72 heures lorsque la quantit de dchets d'activits de soins risques infectieux et
assimils produite sur un mme site est suprieure 100 kilogrammes par semaine;
7 jours lorsque la quantit de dchets de soins risques infectieux et assimils produite sur
un mme site est infrieure ou gale 100 kilogrammes par semaine et suprieure 5
kilogrammes par mois.

Par site, on entend tout lieu non travers par une voie publique o sont installes les activits
relevant d'une mme personne juridique et gnratrices des dchets viss l'article 1.

Lorsque la quantit de dchets d'activits de soins risques infectieux et assimils produite en
un mme lieu est infrieure ou gale 5 kilogrammes par mois, la dure entre la production
effective des dchets et leur enlvement ne doit pas excder trois mois.

La dure entre l'vacuation des dchets du lieu de production et leur incinration ou
prtraitement par dsinfection ne doit pas excder :
72 heures lorsque la quantit de dchets d'activits de soins risques infectieux et
assimils regroupe en un mme lieu est suprieure 100 kilogrammes par semaine;
7 jours lorsque la quantit de dchets de soins risques infectieux et assimils
regroupe en un mme lieu est infrieure ou gale 100 kilogrammes par semaine.

Les dures imposes par les articles 2 4 du prsent arrt doivent tre respectes quel que
soit le mode d'entreposage, notamment basse temprature. La conglation des dchets
d'activits de soins risques infectieux et assimils en vue de leur entreposage est interdite.

Lorsque des dchets d'activits de soins risques infectieux et assimils sont mlangs dans
un mme contenant d'autres dchets, l'ensemble est limin comme des dchets d'activits
de soins risques infectieux.

91
Le compactage ou la rduction de volume des dchets d'activits de soins risques infectieux
et assimils par toute autre technique est interdit. Il est galement interdit de compacter les
poches ou bocaux contenant des liquides biologiques, les rcipients et dbris de verre.

Sur les sites de production et dans les installations de regroupement, les dchets d'activits de
soins risques infectieux et assimils sont entreposs dans des locaux rpondant aux
caractristiques suivantes :
1 Ils sont rservs l'entreposage des dchets et peuvent servir, le cas chant,
l'entreposage des produits souills ou contamins. Une inscription mentionnant leur
usage est appose de manire apparente sur la porte. Leur surface est adapte la
quantit de dchets et produits entreposer ;
2 Ils ne peuvent recevoir que des dchets pralablement emballs. Les emballages
non autoriss pour le transport sur la voie publique au titre de l'arrt du 5 dcembre
1996 modifi susvis doivent tre placs dans des grands rcipients pour vrac,
tanches et facilement lavables. La distinction entre les emballages contenant des
dchets d'activits de soins risques infectieux et assimils et les emballages
contenant d'autres types de dchets doit tre vidente ;
3 Ils sont implants, construits, amnags et exploits dans des conditions offrant une
scurit optimale contre les risques de dgradation et de vol ;
4 Ils doivent tre identifis comme risques particuliers au sens du rglement de
scurit contre les risques d'incendie ;
5 Ils sont correctement ventils et clairs et permettent une protection des dchets
contre les intempries et la chaleur ;
6 Ils sont munis de dispositifs appropris pour prvenir la pntration des animaux ;
7 Le sol et les parois de ces locaux sont lavables ;
8 Ils sont dots d'une arrive d'eau et d'une vacuation des eaux de lavage vers le
rseau des eaux uses dote d'un dispositif d'occlusion hydraulique conformes aux
normes en vigueur. Le robinet de puisage est pourvu d'un disconnecteur d'extrmit du
type HA permettant d'empcher les retours d'eau.
92
Cette disposition ne s'applique pas aux locaux d'entreposage situs l'intrieur des
units de soins des tablissements de sant ;
9 Ils font l'objet d'un nettoyage rgulier et chaque fois que cela est ncessaire.

Lorsque la configuration d'un tablissement de sant ne permet pas de respecter les
dispositions de l'article 8 du prsent arrt, les dchets d'activits de soins risques infectieux
peuvent tre entreposs sur une aire extrieure situe dans l'enceinte de l'tablissement. Ces
aires extrieures d'entreposage, rserves exclusivement aux dchets, respectent les
dispositions des 2, 3, 4, 6, 7, 8 et 9 de l'article 8. Elles rpondent galement aux
dispositions suivantes :
1 Elles sont dlimites par un grillage continu et quip d'une porte permettant une
fermeture efficace ;
2 Elles sont quipes d'un toit.
Le regroupement et l'entreposage de dchets d'activits de soins risques infectieux et
assimils sur des aires extrieures situes en dehors de l'enceinte d'un tablissement de sant
sont strictement interdits.

Les dispositions des articles 8 et 9 du prsent arrt ne s'appliquent pas aux producteurs de
dchets d'activits de soins risques infectieux et assimils dont la production est infrieure
ou gale 5 kilogramme par mois.

Lorsque la quantit de dchets d'activits de soins risques infectieux et assimils produite en
un mme lieu est infrieure ou gale 5 kilogrammes par mois, ces derniers sont entreposs
l'cart des sources de chaleur, dans des emballages tanches munis de dispositifs de fermeture
provisoire et dfinitive et adapts la nature des dchets. Ces dchets sont vacus aussi
93
frquemment que l'imposent les contraintes d'hygine et dans le dlai maximal impos par
l'article 3 du prsent arrt.

Titre II : Dispositions concernant les pices anatomiques

Les pices anatomiques pralablement conditionnes sont entreposes des tempratures
comprises entre 0 et 5 C pendant huit jours, ou congeles et limines rapidement.
Les pices anatomiques d'origine animale et les pices anatomiques d'origine humaine ne
peuvent tre entreposes dans la mme enceinte frigorifique ou de conglation.

Les enceintes frigorifiques ou de conglation utilises pour l'entreposage des pices
anatomiques doivent tre exclusivement rserves cet usage et identifies comme telles.
L'accs ces enceintes est rserv aux personnes assurant l'entreposage ou l'vacuation des
pices anatomiques.
Lorsque l'enceinte frigorifique ou de conglation est place dans un local d'entreposage de
dchets, le groupe frigorifique doit tre situ l'extrieur du local afin d'viter une lvation
de la temprature l'intrieur du local d'entreposage.
Lorsque l'tablissement de sant dispose d'une chambre mortuaire, les pices anatomiques
d'origine humaine peuvent tre entreposes dans une case rfrigre de cet quipement,
rserve cet effet.

Titre III : Dispositions gnrales

Les sites de production et les installations de regroupement existants la date de publication
du prsent arrt doivent tre conformes aux dispositions des articles 7, 8
94
et 9 dans un dlai maximum de deux ans aprs publication du prsent arrt au Journal
officiel de la Rpublique franaise.
Les sites de production existants la date de publication du prsent arrt doivent tre
conformes aux dispositions des articles 12 et 13 dans un dlai maximum d'un an aprs
publication du prsent arrt au Journal de la Rpublique franaise.
Les dispositions du prsent arrt, l'exception des articles 7 9, 12 et 13 s'appliquent dans
un dlai de trois mois aprs publication du prsent arrt au Journal officiel de la Rpublique
franaise.

Le directeur gnral de la sant, le directeur des hpitaux et le directeur de la prvention des
pollutions et des risques sont chargs, chacun en ce qui le concerne, de l'excution du prsent
arrt, qui sera publi au Journal officiel de la Rpublique franaise.

Fait Paris, le 7 septembre 1999.

La ministre de l'emploi et de la solidarit,
Pour la ministre et par dlgation :
Par empchement du directeur gnral de la sant :
Le chef de service,
E. Mengual

La ministre de l'amnagement du territoire et de l'environnement,
Pour la ministre et par dlgation :
Le directeur de la prvention des pollutions et des risques, dlgu aux risques majeurs,
P. Vesseron

La secrtaire d'Etat la sant et l'action sociale,
Pour la secrtaire d'Etat et par dlgation :
Le directeur des hpitaux,
E. Couty
95
Local 1
Neuroradiologie
1 DAOM / 1 DASRI
Local 2
Bloc commun ou -3
3 DAOM / 2 DASRI / 1 CRT
Local 3
ORL
2 DAOM / 1 DASRI/
2CRT
Local 4
Gastro-entrologie
3 DAOM / 1 DASRI/ 2CRT couloir
Local 5
Ophtalmologie
2 DAOM / 1 DASRI/ 1CRT couloir

Local 6
Rhumatologie
2 DAOM / 1 DASRI/ 1CRT

Circulation 1
Maternit

Circulation 2
Hpital Service
(dit petite ra )

Circulation 3
Urgences
1 DASRI
Circulation 4
Bloc orthopdie
(en plusieurs points)
Circulation 5
Chirurgie digestive
Circulation 6
Cardiologie
Circulation 7
Lingerie
1CRT
Circulation 8
1 DAOM / 1CRT / 1 benne plastique (exprimentation)
Local 3 bis
Claude Galien
1CRT

Annexe 2

Plan 1
XXX

96

Plateforme
Centralise

Plan 2

Extrieur 6
Rhumatologie / I.V.S
1 DAOM / 1 DASRI /1CRT

Extrieur 5
Crche
1 DAOM
Extrieur 4
Quai de livraison
5 DAOM

Extrieur 1
Claude Gallien Extrieur
5 DAOM / 1 DASRI

Extrieur 2
Pharmacie

Extrieur 2
Pharmacie

Annexe 3

XXX

97

98

Annexe n6
Mail aux directeurs de groupe
hospitaliers de lAP-HP

Ce mail expliquant la dmarche du questionnaire par entretien tlphonique aux
intresss a t transfr par Didier Cazejust (Directeur adjoint au secrtariat
gnral, en charge du patrimoine, de la logistique et du logement) aux douze
directeurs de groupe hospitalier que compte lAP-HP.

99

Madame, Monsieur,

Je suis actuellement tudiante en Master 2 (Analyse et management des tablissements de sant),
Master organis en collaboration entre lAP-HP, lEHESP, Paris 7 et lEcole du Val de Grce.
Dans ce cadre, jeffectue un stage au Dpartement logistique et cologie hospitalire et rdige un
mmoire sur le dveloppement durable dans les hpitaux publics.
Pour consolider largumentation de mon travail, je procderai durant les quinze prochains jours une
enqute qui permettra d'avoir une ide reprsentative du management durable.
Pour cela, j'aurais besoin de m'entretenir par tlphone (maximum 15 minutes) avec chacun dentre
vous (pour viter tout biais mthodologique et obtenir des rsultats reprsentatifs).
Je sais que vous tes trs sollicits, mais je vous serais trs reconnaissante de bien vouloir m'accorder
ces quelques minutes, qui me permettraient de rendre un travail de qualit, dont le rsultat vous sera
communiqu.
Je prendrai contact avec vos secrtariats respectifs afin de convenir dun rendez-vous.
Bien cordialement
Marine Tondelier
06 84 86 15 78

100

Annexe n7
Questionnaire

Ce questionnaire a t soumis par entretien tlphonique aux douze directeurs
de groupe hospitalier de lAP-HP.

101
Nom:
Prnom:
Fonction:

1. Pour vous, quoi fait rfrence le Dveloppement Durable ?

2. Comment percevez vous l'engagement des tablissements de sant dans une dmarche de
management durable?

3. Vous sentez vous concern ?

4. Pensez vous que c'est important?
(recadrer sur pourquoi c'est important l'hpital si rponse trop gnrale)

5. Quels sont daprs vous les principaux objectifs du management durable ?

6. Comment prenez vous en compte le dveloppement durable dans vos dcisions managriales
quotidiennes?

7. Vous sentez vous suffisamment inform sur la question ?

8. Quelles difficults rencontrez-vous dans la gestion quotidienne du management durable?

9. De quels outils auriez vous besoin ?

10. Avez vous des pistes en ttes pour rendre le management durable plus efficace?

11. Estimez vous que les choses ont rellement volu l'AP-HP depuis la mise en oeuvre d'une
politique de management durable en 2008?

12. Comment imaginez-vous du point de vue du DD l'hpital dans 50 ans ?

102

Mémoire "Manager Le Développement Durable Dans Les Hôpitaux Publics"

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Master 2 : Analyse et Management des Etablissements de sant

Option A : Gestion des Systmes de soin hospitaliers (GSSH)

3. Bilan et propositions : quelles

Systme de production simultane d'lectricit de de chaleur, la chaleur tant issue de la production

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