UE 5 Item 131-6

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Pr Gisèle Pickering
OBJECTIFS ECN 131-6
PU-PH, Laboratoire de Pharmacologie Fondamentale et
clinique de la Douleur ➔ Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur
lnserm Neurodol 1107, Faculté de Médecine, chronique (douleurs nociceptives, neuropathiques et
dysfonctionnelles), chez l'adulte et la personne
Service de Pharmacologie Clinique/ lnserm CIC 1405, âgée/ peu communicante.
Centre Hospitalier Universitaire, Clermont-Ferrand

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PLAN OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
➔ Connaître les modifications de la physiopathologie
1. Particularités de la douleur chez la personne âgée
chez le sujet âgé.
2. Particularités de la prise en charge de la douleur
➔ Connaître les syndromes douloureux les plus fréquents
chez la personne âgée chez le sujet âgé.
3. Évaluer ➔ Savoir utiliser les bons médicaments antalgiques
4. Traiter chez le sujet âgé.
➔ Éviter les préjugés liés à l'évaluation et la prise en charge
de la douleur chez le sujet âgé.
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MOTS CLÉS : repérer; évaluer; traiter; polymédication; pro-actif; effets indésirables; interactions médicamen­
teuses; observance; empathie.

1. Particularités de la douleur chez la personne âgée

1.1. Prévalence élevée
• La prévalence de douleur chronique est élevée chez les sujets âgés, touchant de 40 à 80 % des personnes vivant à
leur domicile ou en institution. Les causes les plus fréquentes sont les pathologies ostéo-articulaires, le cancer et
les neuropathies. En dépit des recommandations internationales et de campagnes de sensibilisation, la douleur
demeure sous-estimée et sous-traitée chez la personne âgée en particulier lorsque des troubles de la communica­
tion verbale et/ou de la cognition sont présents.
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La douleur est un des motifs les plus importants de consultation en gériatrie.

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• Elle est le signe essentiel d'appel d'un grand nombre de maladies aiguës ou chroniques.
• La prise en charge est capitale chez le sujet âgé et peut être complexe en particulier chez le sujet Î,:
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• Prévalence de la douleur chez le sujet âgé:
- 25 à 50 % chez les sujets à domicile ;
- 4S à 80 % des sujets en institution.

LJE 5 - ITEM 131-6 1 DOULEUR DE LA PERSONNE ÂGÉE: ÉVALUER ET TRAITER 75 ◄

 • Types de douleur chez le sujet âgé :
- douleurs aiguës : les pathologies aiguës habituellement douloureuses peuvent avoir une symptomatologie
atypique et silencieuse (infarctus du myocarde, pathologie chirurgicale);
- douleurs chroniques : très fréquentes, avec un retentissement sur l'état général, le psychisme, la vie socio­
familiale du sujet, un isolement;
- douleurs neuropathiques fréquentes > 10 % de la population générale.
• Douleurs chroniques les plus fréquentes :
- chez les sujets valides : douleurs musculo-squelettiques (arthrose, polyarthrite, ostéoporose...), neurologiques
(douleurs post-zostériennes, névralgies faciales post-chirurgie, post-diabète), algodystrophies, douleurs viscérales
(cancers évolués);
- chez les sujets alités : douleurs de décubitus, intriquées, ostéoarticulaires, attitudes vicieuses et rétractions
tendineuses, douleurs d'appui et d'ischémie tissulaire, douleurs neurologiques (AVC, Parkinson évolué),
douleurs de fin de vie.

1.2. Population hétérogène

• La population« âgée» est une population très hétérogène pluri-générationnelle allant de 65 ans au centenaire avec
différents niveaux de vieillissement biologique et de déclin cognitif. La prise en charge et la stratégie thérapeutique
devront donc être individualisées et adaptées en fonction de l'état de santé du patient.

1.3. Particularités physiopathologiques chez le sujet âgé

• La« presbyalgie » n'existe pas: la tolérance à la douleur est la même que chez un sujet jeune.
• La diminution de la sensibilité des nocicepteurs à certains stimulus et la fragilisation des fibres myéliniques pour­
raient être responsables d'une diminution de la discrimination sensorielle: la douleur est moins précise, mais tout
aussi importante.
• Au cours du vieillissement, on observe une augmentation des douleurs neuropathiques encore sous-évaluées.
• Le processus d'intégration corticale semble être altéré dans les états démentiels.

2. Particularités de la prise en charge de la douleur

chez la personne âgée
2.1. Démarche multidisciplinaire et en équipe
• La prise en charge de la douleur bénéficie de la multidisciplinarité des intervenants et selon les situations, inclura
les équipes soignantes et/ou la famille. Elle repose sur 4 piliers: Repérer, Évaluer, Traiter et toujours ré-Évaluer la
douleur afin de juger de l'efficacité de la démarche adoptée.

2.2. Changements pharmacologiques liés à l'âge

• Le vieillissement modifie la pharmacologie des médicaments dont les antalgiques.

2.2.1.. Changements pharmacocinétiques

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Des changements pharmacocinétiques peuvent affecter l'absorption, la distribution, le métabolisme
.---------------------------·..······.....................................................................................................................................................................................................................................
et l'excrétion des médicaments.

► 76 ÜOULEUR DE LA PERSONNE ÂGÉE: ÉVALUER ET TRAITER I LJE 5 - ITEM 131-6

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• De façon générale, chez le sujet âgé, l'inefficacité de certains antalgiques est rarement imputable à une altération
de l'absorption. La diminution du débit sanguin hépatique peut réduire l'effet de premier passage des opioïdes
avec un risque potentiel de surdosage. La voie transdermique utilisée avec le fentanyl ou la lidocaïne est très utile
chez la personne âgée, avec quelquefois un temps de latence plus long que chez le sujet jeune avant d'atteindre le
plateau, probablement à cause d'une moindre perfusion de la peau avec l'âge.
• La distribution des médicaments peut quant à elle être affectée par les modifications des liaisons aux protéines
plasmatiques, les changements de composition corporelle et de vascularisation. La diminution de la concentration
plasmatique de l'albumine avec l'âge (pouvant aller jusqu'à 20 %) peut être déterminante pour les antalgiques
fortement liés à l'albumine, comme le naproxène, puisque seule la fraction libre traversera les membranes
biologiques pour atteindre les sites d'activité pharmacologique. Le vieillissement est accompagné d'augmentation
de masse grasse, de diminution de masse musculaire et d'eau corporelle totale. Il en résulte une augmentation
du volume de distribution des antalgiques liposolubles comme le fentanyl, qui traverseront plus facilement les
membranes biologiques, avec un risque potentiel de toxicité.
• Le métabolisme hépatique chez le sujet âgé est diminué surtout au cours de la phase I (phase d'oxydation,
réduction et d'action du cytochrome CYP450), alors que la phase II (conjugaison) est peu modifiée, et les
variations interindividuelles sont importantes. Le métabolisme hépatique des opioïdes donnera des métabolites
plus puissants que la molécule mère (morphine, morphine-6-glucuronide ou O-déméthyl-tramadol, comme
métabolites respectifs de codéine, morphine et tramadol) et dont l'accumulation pourrait être un facteur
d'augmentation de sensibilité aux opioïdes du sujet âgé.
• L'excrétion rénale des antalgiques est certainement l'étape la plus affectée par l'âge. La clairance rénale du
paracétamol est diminuée (moins 43 %) chez le sujet âgé. Il en est de même pour certains AINS (kétoprofène,
naproxène, ibuprofène), connus pour entraîner : une insuffisance rénale par inhibition des prostaglandines
rénales vasodilatatrices et par vasoconstriction de la médullaire, et une hyperkaliémie liée à l'état d'hyporénine
-hyp oaldostérone associé au vieillissement. Enfin, le rein sénescent, à cause de la diminution de la filtration
glomérulaire, est moins capable d'excréter une charge sodique, et les médicaments comme l'indométacine, qui
induisent une rétention sodique, peuvent conduire à une expansion volumique et à une insuffisance cardiaque.
La pharmacocinétique de la codéine, de la dihydrocodéine (éliminées par glucuronidation et excrétion rénale) et
de leurs métabolites est mal connue, mais les variables pharmacocinétiques ne semblent pas modifiées de façon
significative avec l'âge.

2.2.2. Changements pharmacodynamiques

• En ce qui concerne les effets de l'âge sur la pharmacodynamie des antalgiques, le sujet âgé est sensible aux
morphiniques et une diminution des posologies par rapport à l'adulte jeune est recommandée. En post-opératoire,
le besoin en morphiniques est moindre que chez les sujets plus jeunes, le risque de tolérance aux opiacés est
également moindre, et l'âge a été suggéré comme une variable essentielle dans la titration des opiacés.

3. Evaluer
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3.1. Autoévaluation et hétéroévaluation

• Le repérage et l'évaluation de la douleur peuvent être difficiles chez la personne âgée surtout lorsque l'expression
· de la douleur est limitée par le déclin cognitif. L'autoévaluation se fait par échelle numérique ou verbale simple
plutôt que l'EVA. En cas d'échec, ou chez le sujet non communicant, une observation des comportements par
échelle d'hétéroévaluation (Algoplus®, Doloplus®, ECPA® ) est utilisée, de préférence en équipe, et cette évalua­
tion est répétée régulièrement. Une évaluation gériatrique exhaustive, incluant dépression, cognition et nutrition,
aidera aussi au repérage de la douleur.

LJE 5 - ITEM 131-6 1 ÜOULEUR DE LA PERSONNE ÂGÉE: ÉVALUER ET TRAITER 77 ◄

 3.2. Recommandations pour l'évaluation du sujet âgé
• Il est recommandé de rechercher de manière pro-active les situations potentiellement douloureuses, de tenter
une auto-évaluation quel soit le niveau cognitif puis en cas d'échec, de faire une échelle d'hétéro-évaluation avec
l'aide de personnes connaissant bien le patient. En cas de doute, un test antalgique sera pratiqué et le patient sera
réévalué régulièrement.

4. Traiter
4.1. Traitements antalgiques
• Les médicaments antalgiques utilisés sont les mêmes que chez l'adulte plus jeune, mais les effets indésirables et les
contre-indications sont plus nombreux à cause des comorbidités et de la polymédication [ de 19,6 %(75-79 ans)
à 38,2 % des patients(> 85 ans)]. Avant toute prescription d'antalgique doivent être renseignés l'état de santé, le
traitement médicamenteux, la fonction rénale, le poids, l'état nutritionnel, l'état cognitif et émotionnel, la situa­
tion sociale et l'observance. Effets indésirables et interactions potentielles du médicament antalgique ajouté
seront anticipés et la voie d'administration orale sera privilégiée. Souvent chez la personne âgée coexistent des
douleurs mixtes, nociceptives et neuropathiques(par exemple les escarres et l'artérite), et la stratégie doit être bien
réfléchie.

4.1.1. Douleur aiguë

4.1.1.1. Paracétamol et AINS
• Pour les douleurs de faible intensité, le paracétamol est le traitement de choix: il est préférable à l'aspirine qui,
comme les AINS, a des effets secondaires connus (liés aux Cox-1) sur la muqueuse gastrique et sur la fonction
rénale, ainsi que sur la fonction cardio-vasculaire en ce qui concerne les coxibs. La dose recommandée de para­
cétamol est de 500 mg à 1 g toutes les 4 à 6 h, maximum 3 g/j, avec des précautions d'emploi dans l'insuffisance
hépatique ou rénale. Bien que peu fréquent à posologie thérapeutique, le risque d'hépatotoxicité du paracétamol
même à posologie faible existe, avec une production amplifiée de métabolite toxique, en particulier lors d'une
déplétion en glutathion, fréquente chez le sujet âgé dénutri ou/et en période postopératoire. Les AINS doivent être
prescrits avec une vigilance toute particulière, avec une prescription concomittante d'un inhibiteur de la pompe
à protons et une surveillance de la fonction rénale si le patient prend des inhibiteurs de l'enzyme de conversion
ou des diurétiques.

4.1.1.2. Opiacés
• Pour les douleurs d'intensité modérée, la codéine, le tramadol et la poudre d'opium(produits opiacés de palier
2) sont donnés seuls ou en association avec le palier 1. L'association des opiacés faibles avec le paracétamol limite
le développement des effets secondaires des opiacés et est très utile dans les douleurs mixtes.
• Quand les douleurs sont sévères, les opiacés forts sont utilisés avec, outre le risque de tolérance, de dépendance
physique ou de dépression respiratoire, des effets indésirables très handicapants pour la personne âgée :
constipation, nausées, vomissements, rétention d'urine, somnolence, confusion, risque de chutes et de fractures,
d'autant plus que l'association opiacés/psychotropes augmente avec l'âge. Toutefois, un bon nombre de ces
effets indésirables peuvent être anticipés, et leur risque d'occurrence ne doit pas être un frein à l'utilisation
de la morphine. La morphine n'est pas le médicament de la fin de vie, et les patients ne doivent pas être privés
de morphine parce qu'ils sont âgés. Il convient de titrer avec des formes à libération immédiate en débutant à de
faibles posologies(2,5 mg/4 h) et en augmentant lentement en fonction de l'intensité de la douleur qui détermine
la dose efficace, avec des inter-doses si elles sont nécessaires de 1/l0e à l/6 e de la dose par 24 heures. La prise
par voie orale doit toujours être préférée à la pompe à morphine, que le sujet âgé sait mal utiliser même lorsque
ses fonctions cognitives sont intactes. Les formes transmuqueuses buccales sont utiles lors d'accès douloureux
paroxystiques chez le sujet non naïf en morphiniques, en prenant soin de maintenir une muqueuse humide, et en
modulant les interdoses au traitement morphinique de fond.

► 78 DOULEUR DE LA PERSONNE ÂGÉE: ÉVALUER ET TRAITER I LJE 5 - ITEM 131-6

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4.1.2. Douleur chronique

• Une réévaluation de la douleur chronique doit être régulière afin de limiter les effets indésirables et les interac­
tions médicamenteuses des antalgiques pris sur le long terme.
• La prise en charge de la douleur neuropathique est spécifique et quatre groupes de médicaments ont montré
un bon niveau de preuve : les antidépresseurs tricycliques (TCA), les antidépresseurs ISRN (inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) et ISRS (inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine),
les antiépileptiques prégabaline/gabapentine et les opiacés. Actuellement préconisés en première intention, les
antiépileptiques ont des effets indésirables (somnolence, vertiges) et la posologie doit être réduite dans l'insuffisance
rénale. Les TCA sont également utilisés avec précaution: l'amitriptyline doit être évitée et la toxicité cardiaque des
TCA avec risque de mort subite et d'infarctus du myocarde est connue. Il est recommandé de commencer avec des
doses minimes et de titrer lentement jusqu'au soulagement ou jusqu'à l'apparition des effets indésirables, et de les
contre-indiquer chez les patients avec une pathologie cardio-vasculaire, ce qui est fréquent après 65 ans. Les effets
anticholinergiques périphériques : sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, mydriase, vision trouble
et tachycardie, et centraux sont observés à posologie thérapeutique, ce qui les contre-indique de principe chez
les patients atteints de pathologie démentielle et traités par des anticholinestérasiques, non seulement de par leur
association illogique, mais également du fait de la susceptibilité de ces patients aux anticholinergiques. De plus,
les TCA sont contre-indiqués chez les patients porteurs d'un glaucome ou d'une hyp ertrophie de la prostate; ils
entraînent également des troubles de l'équilibre, une altération des performances cognitives, et majorent le risque
de confusion. Les ISRS et les ISRN semblent en général mieux tolérés que les TCA. Les opiacés sont utilisés en
seconde ligne du traitement.
• Le patch de lidocaïne 5 % (et de capsaïcine, mais avec moins de données chez le sujet âgé) est utile pour les neu­
ropathies périphériques localisées (neuropathie post-zostérienne) ; toutefois, les patchs doivent être évités chez
les patients recevant des antiarythmiques de classe I (mexilétine) et chez les insuffisants hépatiques, en raison du
risque de surdosage.
• L'échec thérapeutique est fréquent dans la douleur neuropathique (40 à 60 % des patients), avec des retentis­
sements délétères sur l'activité physique, l'autonomie, la qualité de vie, et avec un arrêt précoce du traitement
prescrit. Enfin, les règles d'administration des médicaments doivent être bien respectées, en particulier pour les
médicaments à libération prolongée qui ne doivent pas être ouverts ou écrasés, au risque de modifier la cinétique
et le rapport bénéfice/risque du médicament.
• En plus de la maximisation du ratio bénéfice/risque, il est important de faire de l'éducation thérapeutique auprès
du patient, et d'expliquer le traitement de manière empathique afin de favoriser l'effet placebo.

lf.2. Traitements non-médicamenteux

• Il est recommandé d'associer les antalgiques à des techniques non-pharmacologiques. Une personne âgée sur
trois souffrant de douleur chronique a eu recours à des techniques non pharmacologiques au cours de l'année
précédente. Yoga, massage, Taï-Chi, hyp nose, biofeedback, relaxation, méditation, musicothérapie, art-thérapie,
apporteraient un bénéfice dans 96 % des études, avec une meilleure acceptation de la douleur et de leur qualité
de vie. Avec quelques adaptations aux déficits sensoriels dus au vieillissement (vue, audition, mobilité), toutes
ces approches sont tout à fait envisageables chez les personnes âgées. Des approches préventives sont également
recommandées: activité physique modérée, adaptée et régulière, vaccination contre le zona ...

► BIBLIOGRAPHIE
• Les références à retenir
- Capriz F, Chapiro S, David L, Floccia M, Guillaumé C, Morel V, Berlemont C, Gautier JM, Hérisson B, de Montgazon G, Poulain P,
Pickering G. Consensus multidisciplinaire d'experts en douleur et gériatrie: utilisation des antalgiques dans la prise en charge
de la douleur de la personne âgée (hors anesthésie). Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement 2017. 18, 234-247.
- Livre, Institut Upsa de la Douleur. Douleur de la personne âgée, coordonné par G. Pickering. À télécharger sur www.institut-upsa­
douleur.org
- Recommandations de l'HAS. Évaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes âgées. www.has-sante.fr

LJE 5 - ITEM 131-6 1 ÜOULEUR DE LA PERSONNE ÂGÉE: ÉVALUER ET TRAITER 79 ◄

 POINTS CLÉS: DOULEUR DE LA PERSONNE ÂGÉE: ÉVALUER ET TRAITER
1. Optimiser la prise en charge de la douleur de la personne âgée
2. Repérer-Évaluer-Traiter-ré-Évaluer la douleur (RETE)
3. Être pro-actif dans le repérage et l'évaluation de la douleur
4. Anticiper les effets indésirables et les interactions médicamenteuses des antalgiques
5. Adapter la posologie et augmenter lentement la posologie
6. Surveiller la fonction rénale
7. Combiner approches pharmacologiques et non-pharmacologiques
8. Réévaluer la douleur et l'efficacité du traitement proposé
9. Expliquer, Écouter, Être patient et Empathique

+++ LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

Utile:
• Les interactions entre douleur, dépression et démence font qu'il est essentiel d'évaluer et de
prendre en charge ces trois domaines chez la personne âgée.

• La douleur est sous-estimée et sous-traitée. Les effets indésirables des antalgiques peuvent se
présenter de manière atypique chez la personne âgée.

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• Surveiller la fonction rénale, adapter la posologie, titrer lentement, mais inversement, ne pas
sous-traiter la douleur par crainte des effets indésirables.

1. Le patient ne se plaint pas, donc il n'a pas mal.

2. La douleur de la personne âgée est« normale » avec le vieillissement.
3. Les patients déments ont une moindre perception de la douleur.

► 80 DOULEUR DE LA PERSONNE ÂGÉE: ÉVALUER ET TRAITER I LJE 5 - ITEM 131-6