UE 5 Item 131-3

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de no ciception
Pr Serge Perrot*, Pr Éric Viel** OBJECTIFS ECN 131·3
* PU-PH, Centre d'Évaluation et de Traitement de la ➔ Bases neurophysiologiques, mécanismes
Douleur, Hôpital Cochin, Université de Paris, INSERM U physiopathologiques d'une douleur aiguë et d'une
987, Paris
douleur chronique.
** PA-PH, Médecine de la Douleur & Médecine Palliative,
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes ; Chef de Service
du Centre d'Évaluation et de Traitement de la Douleur
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Chronique Rebelle, Groupe Hospitalo-Universitaire
Caremeau, Nîmes ➔ Connaître la physiopathologie des douleurs par excès
de nociception.
➔ Connaître les grandes étiologies des douleurs par excès
de nociception.
➔ Connaître les particularités thérapeutiques des
PLAN douleurs par excès de nociception.
1. Les situations les plus fréquentes de douleurs
nociceptives
2. Mécanismes des douleurs nociceptives
3. Douleurs nociceptives: clinique et évaluation MOTS CLÉS : nociception; douleurs induites;
4. Traitement et prise en charge des douleurs inflammation; aiguë; péri-opératoire.
nociceptives
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• Le terme de nociception a été introduit pour désigner le système qui permet de détecter les stimulations mena­
çant l'intégrité de l'organisme, stimulations dites nociceptives. La finalité de la nociception est un signal d'alarme
utile. On le réserve souvent à ce que l'on observe chez l'animal, le terme de douleur étant appliqué à l'expérience
humaine.
• Les douleurs par excès de nociception sont liées à une activation du système nocicepteur périphérique, lors d'une
lésion ou agression tissulaire aiguë. Ces douleurs nociceptives se rencontrent essentiellement lors d'états inflam­
matoires et post-traumatiques et sont, en général, aiguës. Ce sont des douleurs de mécanisme périphérique et
probablement les douleurs les plus accessibles à un traitement médicamenteux. En réalité, les douleurs nocicep­
tives sont souvent associées à des phénomènes neuropathiques, pour former les douleurs dites mixtes, les plus
fréquentes.
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Douleurs nociceptives / par excès de nociception: définition

Douleurs liées à une activation des nocicepteurs périphériques par une lésion tissulaire locale .
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LJE 5 - ITEM 131-3 LES DOULEURS PAR EXCËS DE NOCICEPTION /f7 ◄

 1. Les situations les plus fréquentes de douleurs nociceptives
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Les situations les plus fréquentes de douleurs nociceptives:

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- Post-traumatique
- Péri et post-opératoire
! - Inflammation aiguë: arthrite, colique néphrétique !

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1.1. Les douleurs nociceptives per et post-opératoires

• La douleur fait partie intégrante de l'acte chirurgical, quel qu'il soit. La douleur n'est pas directement corrélée
avec l'importance de l'agression tissulaire chirurgicale, elle est extrêmement variable d'un opéré à l'autre et l'on
considère que 10 à 15 % environ des opérés ne souffrent pas ou peu. Il peut donc exister une dissociation plus ou
moins marquée entre l'importance des lésions tissulaires et la douleur.
• Il faut ici distinguer deux temps différents:
- la douleur per-opératoire, qui est liée directement à l'acte chirurgical, et qui nécessite une anesthésie;
- la douleur post-opératoire immédiate, suite de la chirurgie mais qui dépend également de l'état physiologique
sous-jacent et va être très importante à prendre en charge dans la phase de récupération et de rééducation. Elle
nécessite une analgésie.

1.2. Les douleurs inflammatoires

• Les douleurs inflammatoires sont des douleurs très intenses, en général aiguës.
• Les deux situations les plus représentatives de douleurs aiguës inflammatoires:
- la colique néphrétique: douleur extrêmement intense, lombaire, liée à une dilatation et inflammation des
voies urinaires par un obstacle;
- la poussée d'arthrite: au cours de la polyarthrite rhumatoïde, de la goutte, de la chondrocalcinose, ou d'une
atteinte infectieuse.

1.3. Les douleurs induites par les gestes et les soins

• Les douleurs induites par les gestes et les soins sont des douleurs très fréquentes en hospitalisation. Elles sur­
viennent dans des situations très variées.

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- Lors de gestes de soin: pansement, soin d'escarre, soin de brûlure...

- Lors de ponctions: prélèvement sanguin, drain, ponction pleurale, ponction lombaire, prélèvement
articulaire, ponction sternale, fibroscopie...
- Lors de mobilisations: kinésithérapie, rééducation, transfert sur table d'examen, transfert sur table
d'imagerie.

► 48 LES DOULEURS PAR EXCÈS DE NOCICEPTION ] LJE 5 - ITEM 131-3

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1.4. Les douleurs induites par le mouvement

• On parlera ici souvent de douleurs mécaniques, lors de la marche par exemple, survenant lors d'une arthrose
des membres inférieurs. Il s'agit aussi de douleurs induites lors de certains soins: rééducation, kinésithérapie ...

2. Mécanismes des douleurs nociceptives

...
..
··------------------------------------··········---------·---------· .................................. .............................................................................................................................. 4

- la Transduction: conversion de l'énergie apportée par un stimulus douloureux (mécanique,

thermique, chimique) en énergie électrique (potentiel de récepteur) par les récepteurs sensoriels à la
douleur (nocicepteurs);
- la Transmission: du signal vers la moelle épinière et le cerveau;
- la Perception: l'appréciation des signaux arrivant aux structures de la douleur;
- la Modulation: par les voies descendantes inhibitrices et facilitatrices venant du cerveau et
modifiant la transmission au niveau spinal. La modulation de la douleur, dernière étape du processus
douloureux s'effectue à de très nombreux niveaux dès la périphérie jusqu'au niveau cortical. Elle
s'observe par exemple lors de phénomènes cognitifs tels que l'attention, la distraction, l'anticipation.

• Les douleurs nociceptives ou par excès de nociception sont liées à l'activation des récepteurs nociceptifs péri­
phériques tissulaires présents dans la plupart des tissus, sauf le cartilage qui n'est ni innervé ni vascularisé. Ces
phénomènes concernent donc surtout la phase de transduction.

2.1. La douleur nociceptive, une douleur utile?

• On considère cette douleur aiguë comme un signal d'alarme et cette douleur a longtemps été considérée comme
une douleur dite utile, car permettant d'alerter sur un dysfonctionnement, une lésion, une fracture, une tumeur ...
À une époque encore récente, il était déconseillé de traiter la douleur en post-opératoire, pour ne pas masquer
un problème post-opératoire. Heureusement, d'autres moyens existent pour dépister une complication post­
opératoire et la douleur nociceptive n'est plus considérée comme utile, elle doit être traitée.

2.2. Activation des nocicepteurs: quels mécanismes?

• Les nocicepteurs peuvent être activés directement par la lésion tissulaire, ou être préalablement sensibilisés par la
lésion tissulaire et dans ce cas, activés par une stimulation minime. Les nocicepteurs peuvent être activés par des
stimuli thermique, mécanique ou chimique. Des flux transmembranaires d'ions sont à l'origine de l'apparition
d'un potentiel d'action. La réactivité de ce système peut se modifier essentiellement à la suite d'une modification
de l'environnement tissulaire. Il a été montré que certaines substances étaient algogènes (sérotonine, bradykinine,
ions H+ et K+) déclenchant l'influx douloureux alors que d'autres sont sensibilisatrices (prostaglandines, leuco­
triènes, histamine).
• On observe ici deux phénomènes périphériques:
- activation du nocicepteur: déclenche une sensation douloureuse;
Le seuil de la douleur est globalement identique chez tous les êtres humains: on perçoit la douleur à partir de la
même intensité de stimulus. Par ex: la chaleur est perçue comme sensation douloureuse à partir de 44° C, pour
une température où elle commence à endommager les tissus;

LJE 5 - ITEM 131-3 1 LES DOULEURS PAR EXCÈS DE NOCICEPTION lf9 ◄

 - sensibilisation du nocicepteur: le récepteur est sensibilisé par une inflammation, une substance chimique,
et va s'activer pour une stimulation habituellement non douloureuse: diminution du seuil d'activation,
activation spontanée de nocicepteurs jusque-là« silencieux», augmentation de l'excitabilité et de la fréquence
de décharge.
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� La sensibilisation des nocicepteurs périphériques est due à l'action de substances libérées lors de �
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• Dans tous les cas, le message douloureux va ensuite être conduit vers la moelle épinière, et toutes les structures
centrales de la douleur, pour être modulé et donner naissance à la sensation douloureuse.
• La physiopathologie de ces douleurs est décrite de façon approfondie dans le chapitre « physiopathologie de la
douleur».

3. Douleurs nociceptives: clinique et évaluation

3.1. Clinique
• Les douleurs nociceptives sont en général aiguës et plutôt intenses. Habituellement, le vocabulaire utilisé par les
patients est limité, peu métaphorique, au contraire des douleurs neuropathiques.
:
• Dans les douleurs nociceptives, on observera surtout une hyperalgésie.
�: - ------ --------- . -- . -----------------------------------------..---- . -- -- . ---. --------------------- --- ---------------------------------------- .. ---. ----- .- -.-..
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: correspond à la réduction d'un seuil douloureux; un stimulus normalement non :
::
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:'Î: - L'allodynie
nociceptif va donc être perçu comme douloureux par le patient. Une allodynie doit toujours être :
: :
: caractérisée par la modalité de stimulation (mécanique, thermique, chimique) et le type de stimulus
utilisé (mécanique: toucher, pression, piqûre, distension; thermique: chaud, froid; chimique: type :
:
de substance). :
- L'hyperalgésie correspond à une perception douloureuse anormalement intense à un stimulus :
normalement douloureux. Là encore la nature du stimulus utilisé doit être précisée.
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3.2. Les douleurs nociceptives: évaluation clinique

• Les douleurs nociceptives sont en général essentiellement décrites par leur intensité: échelle numérique (EN) ou
échelle visuelle analogique (EVA). Au contraire des douleurs neuropathiques, où la description est très imagée,
avec de nombreuses sensations douloureuses et non douloureuses (picotements, démangeaisons, brûlures ...), il
n'existe habituellement pas de sensations anormales associées à la douleur dans les douleurs nociceptives.

4. Traitement et prise en charge des douleurs nociceptives

• La prise en charge des douleurs nociceptives, comme pour toutes les douleurs, repose sur une prise en charge
médicamenteuse et non médicamenteuse.

► 50 LES DOULEURS PAR EXCÈS DE NOCICEPTION UE 5 - ITEM 131-3

 UE 5 Item 131-3
• .... ___________

PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NOCICEPTIVES:

- Le traitement de la cause de la douleur nociceptive permet souvent de réduire les douleurs: traiter
l'inflammation, traiter le cancer, la lésion traumatique...
- Chercher à prévenir les douleurs, à les anticiper: douleurs du cancer, douleurs induites par les
soins, douleurs post-opératoires, douleur induite par la rééducation, la mobilisation...
- Réduire l'anxiété des patients, en les informant, en préopératoire, avant un soin, avant une
mobilisation...
- Utiliser essentiellement les médicaments antalgiques des 3 paliers, et notamment les morphiniques,
en les associant éventuellement à des techniques locales: anesthésiques locaux, radiothérapie
locale, ou générale: M EOPA, relaxation...
- Préférer la gestion des douleurs par le patient lui-même, par voie orale.
- La gestion des douleurs nociceptives permet une récupération plus rapide, et moins de séquelles
douloureuses.
- Dans le cas de douleurs nociceptives prévisibles, comme dans le cancer (accès douloureux
paroxystique), prévoir un traitement adapté systématiquement.
- Ne pas se référer aux paliers de l'OMS pour les douleurs non cancéreuses; les paliers de l'OMS sont
validés dans les douleurs du cancer.
- Les traitements modulateurs de la douleur, à action centrale, tels que les antidépresseurs ou
antiépileptiques sont peu efficaces ici et n'ont pas d'indication.

Conclusion
• Les douleurs nociceptives sont fréquentes, et encore insuffisamment traitées. Leur mécanisme est simple, ainsi
que leur évaluation, et nécessite si possible de traiter la cause, l'inflammation étant souvent au premier plan. Si
les progrès majeurs de l'anesthésie ont permis d'améliorer de façon notable les douleurs péri-opératoires, il reste
encore des progrès importants à faire dans la prise en charge des douleurs induites ou encore, des douleurs du
cancer.

► BIBLIOGRAPHIE
- Viel E., Gache A., de La Coussaye J-E. L'analgésie pour douleur traumatique de l'adulte, in: DEQUAD URGENCES, Douleurs aiguës
en situation d'urgence: des techniques à la démarche qualité, G. Bleichner, F. Brunet, M. Chauvin, J.-L. Ducassé, B. Mangola,
P. Ravaud, A. RicardHibon, É. Viel, C. Wood eds, Arnette: Paris, 2004: 148-156.
- Fletcher D., Chauvin M. Douleurs aiguës, Collection Références en douleur et analgésie, L. Brasseur, D. Bouhassira et M. Chauvin
eds, Paris: Arnette, 2006.

LJE 5 - ITEM 131-3 LES DOULEURS PAR EXCÈS DE NOCICEPTION 51 ◄

 POINTS-CLÉS: LES DOULEURS PAR EXCÈS DE NOCICEPTION
1. Savoir que les douleurs par excès de nociception sont fréquentes en aigu et dans l'inflammation,
beaucoup moins fréquentes en chronique.
2. La douleur par excès de nociception ne doit plus être considérée comme une douleur utile.
3. Il n'existe pas de questionnaire spécifique des douleurs par excès de nociception, au contraire des
douleurs neuropathiques.
4. Les douleurs par excès de nociception, ou nociceptives, sont traitées avant tout par des médicaments,
et en général avec efficacité.

+++ LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

............................................................................ �......................................................................................................
• Différencier l'anesthésie (blocage complet de la sensation douloureuse par voie locale ou générale)
pour permettre un geste, et l'analgésie (atténuation ou traitement de la douleur) .
• Savoir que les anti-inflammatoires et les opioïdes sont les traitements les plus utilisés pour les dou­
leurs nociceptives.

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