UE5 Item 131-2

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ANNEXES

Questionnaire DN4: un outil simple pour rechercher

les douleurs neuropathiques
Pour estimer la probabilité d'une douleur neuropathique, le patient doit répondre
à chaque item des 4 questions ci-dessous par« oui» ou« non».

Question 1: la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes?

.. .. .
··••.·.
·······
•:.
.. .. Ou i Non
1. Brûlure □ □
2. Sensation de froid douloureux □ □
3. Décharges éléctriques □ □
Question 2: la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes
suivants?
'>·
..... Ou i Non
4. Fourmillements □ □
5. Picotements □ □
6. Engourdissements □ □
7. Démangeaisons □ □
Question 3: la douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence:
Ou i ' Non
□ □
...

8. Hypoesthésie au tact
9. Hypoesthésie à la piqûre □ □

110. Le frottement
i
Question 4: la douleur est-elle provoquée ou augmentée par:
O
�
i Non
□
Ou i = 1 po i nt Non= o po i nt Score du Pat i ent :
MODE D'EMPLOI
Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile
comme outil de diagnostic.
Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher:

✓ Le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire

✓ À chaque item, il doit apporter une réponse« oui» ou« non»
✓ À la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque« oui» et o
pour chaque« non»
✓ La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10
Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ;
spécificité à 89,9 %)

D'après Bouhassira D. et al, Pain, 2004; 108 (3): 248-57

LJE 5 - ITEM 131·2 RECONNAÎTRE ET ÉVALUER UNE DOULEUR AIGUË ET CHRONIQUE CHEZ L'ADULTE... 39 ◄
 Échelle DOLOPUS
Évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée

NOM: Prénom:
DATES

Service:

Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
1 • Plaintes • pas de plainte ......... ................................................... .....................................•.•. 0 0 0 0
somatiques • plaintes uniquement à la sollicitation .................................... ................................................ 1 1 1 1
• plaintes spontanées occasionnelles ..............•.................•...................•................................... 2 2 2 2
• plaintes spontanées continues ............................•......•..........•.•....................................... 3 3 3 3
2 • Positions • pas de position antalgique ............ 0 0 0 0
antalgiques • le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle ................................................... .............. 1 1 1 1
au repos • position antalgique permanente et efficace ........... .................... .................................... 2 2 2 2
• position antalgique permanente inefficace................................................................................. 3 3 3 3
3 • Protection • pas de protection ....................... ................................... ................................................ 0 0 0 0
de zones • protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou des soins ..................•................ 1 1 1 1
douloureuses • protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins 2 2 2 2
• protection au repos, en l'absence de toute sollicitation ......................................... ........................ 3 3 3 3
4 • Mimique • mimique habituelle .................................................. .......................... ............•............ 0 0 0 0
• mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation .................................................................•. 1 1 1 1
• mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation ........................•...................... 2 2 2 2
• mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) .......................... 3 3 3 3
s • Sommeil • sommeil habituel 0 0 0 0
• difficultés d'endormissement .........................................•. ..•..............•........•......•..........•...... 1 1 1 1
• réveils fréquents (agitation motrice) ....................................................................................... 2 2 2 2
• insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil 3 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
6 • Toilette • possibilités habituelles inchangées ........................................................................... . 0 0 0 0
et/ou • possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) ...............................•........•....... 1 1 1 1
habillage • possibilités habituelles très diminuées, toilettes et/ou habillage étant difficiles et partiels ............................ 2 2 2 2
• toilette et/ou habillage impossible, le malade exprimant son opposition à toute tentative ............................ 3 3 3 3
7 • Mouvements • possibilités habituelles inchangées ..................................................................... .................. 0 0 0 0
• possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche) .. 1 1 1 1
• possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) .......... 2 2 2 2
• mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition 3 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
8 • Communication • inchangée ..••..•••..•• ••..•••..••..••..••..•..• •..••..••• ••• •••.. • •..•••..•..........••........•.. · · ..• · .. · .... · .. · .. · .. · .. · 0 0
0 0
• intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle) ....................................................... 1 1 1 1
• diminuée (la personne s'isole) . ............................... ................ 2 2 2 2
• absence ou refus de toute communication .............. ................................................................ 3 3 3 3
9 • Vie sociale • participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques...) ...................... 0 0 0 0
• participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation ................................. ................ 1 1 1 1
• refus partiel de participation aux différentes activités .... 2 2 2 2
• refus de toute vie sociale 3 3 3 3
10 • Troubles du • comportement habituel .... ............... ................................... ........................................ 0 0 0 0
comportement • troubles du comportement à la sollicitation et itératif ............................ ........................................ 1 1 1 1
• troubles du comportement à la sollicitation et permanent .............. ................. .......•.... •.. • 2 2 2 2
• troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) ... •. • ••••••••••• • · · · · · · · · · · · · · · · 3 3 3 3
JscORE
Copyright

► 40 RECONNAÎTRE ET ÉVALUER UNE DOULEUR AIGUË ET CHRONIQUE CHEZ L'ADULTE... UE 5 - ITEM 131-2
 UE5 Item 131-2
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UE 5 - ITEM 131-2 RECONNAÎTRE ET ÉVALUER UNE DOULEUR AIGUË ET CHRONIQUE CHEZ L'ADULTE... lf1
◄
 Échelle Comportementale de la Douleur chez la Personne Âgée (ECPA)
OBSERVATIONS AVANT LES SOINS
1-L'expression du visage: REGARD et
MIMIQUE
o: Visage détendu
1: Visage soucieux
2 : Le sujet grimace de temps en temps
3 : Regard effrayé et/ ou visage crispé
4: Expression complètement figée
2-POSITION SPONTANÉE au repos (ou recherche
d'une attitude ou position antalgique)
o: Aucune position antalgique
1: Le sujet évite une position
2 : Le sujet choisit une position antalgique
3 : Le sujet recherche sans succès une position
antalgique
4: Le sujet reste immobile comme cloué par
la douleur
3-Sur les MOUVEMENTS (ou MOBILITÉ)
DU PATIENT (hors et/ou dans le lit)
o: Le sujet bouge ou ne bouge pas comme
d'habitude*
1: Le sujet bouge comme d'habitude* mais évite
certains mouvements
2 : Lenteur, rareté des mouvements contrairement
à son habitude*
3 : Immobilité contrairement à son habitude*
4: Absence de mouvement** ou forte agitation
contrairement à son habitude*
4-Sur la RELATION À AUTRUI, il s'agit de toute
relation, quel qu'en soit le type: regard, geste
expression...
o: Même type de contact que d'habitude*
1: Contact plus difficile que d'habitude*
2 : Évite la relation contrairement à l'habitude*
3 : Absence de tout contact contrairement à
l'habitude*
4: Indifférence totale contrairement à l'habitude*
*se référer au(x) jour(s) précédent(s)
**ou prostration
N.B. : les états végétatifs correspondent à des
patients ne pouvant être évalués par cette échelle
► 42 RECONNAÎTRE ET ÉVALUER UNE DOULEUR AIGUË ET CHRONIQUE CHEZ L'ADULTE...
Personne NON communicante
OBSERVATIONS PENDANT LES SOINS
5-Anticipation ANXIEUSE aux soins
o o: Le sujet ne montre pas d'anxiété 0
1 1: Angoisse du regard, impression de peur 1
2
2 2 : Sujet agité
3 3 : Sujet agressif 3
4 4: Cris, soupirs, gémissements 4
6-Réactions pendant la MOBILISATION
o: Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise
0 sans y accorder une attention particulière 0
1 1: Le sujet a un regard attentif et semble
2 craindre la mobilisation et les soins 1
3 2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes 2
lors de la mobilisation ou des soins
4 3 : Le sujet adopte une position antalgique 3
lors de la mobilisation ou des soins
4: Le sujet s'oppose à la mobilisation ou aux 4
soins
7-Réactions pendant les SOINS des ZONES
o DOULOUREUSES
0
o: Aucune réaction pendant les soins
1 1
1: Réaction pendant les soins, sans plus
2
2 : Réaction au toucher des zones douloureuses
2
3 : Réaction à l'effleurement des zones 3
3 douloureuses
4: L'approche des zones est impossible 4
4
8-PLAINTES exprimées PENDANT le soin
0
o: Le sujet ne se plaint pas
0 1: Le sujet se plaint si le soignant s'adresse à lui 1
2 : Le sujet se plaint en présence du soignant 2
1
3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement
2 3
dès qu'on le soigne
3
4: Le sujet crie ou se plaint violemment dès
4
qu'on le soigne
4
ECPA - 4' version, 1999 - Personne âgée NON communicante
LJE 5 - ITEM 131·2
 UE5 Item 131-2

Questionnaire Douleur de Saint-Antoine - QDSA (forme abrégée)

Qualificatifs de la douleur
Ce questionnaire permet d'analyser qualitativement et quantitativement (échelle en 5 classes) des mots pour décrire
la douleur orientant vers une douleur neuropathique mais aussi le ressenti émotionnel de la douleur :

' PAS DE DOULEUR 1 LÉGÈRE MODÉRÉE FORTE TRÈS FORTE

Pulsatile 0 1 2 3 4
En éclairs 0 1 2 3 4
Coup de poignard 0 1 2 3 4
Vive 0 1 2 3 4
À type de crampe 0 1 2 3 4
Qui ronge 0 1 2 3 4
Chaude/brûlante 0 1 2 3 4
'
Sourde 0 1 2 3 4
Lourde 0 1 2 3 4
Sensible au contact 0 1 2 3 4
Déchirante 0 1 2 3 4
Fatigante-épuisante 0 1 2 3 4
À rendre malade 0 1 2 3 4
Angoissante 0 1 2 3 4
Cruelle - qui punit 0 1 2 3 4

LJE 5 - ITEM 131-2 RECONNAÎTRE ET ÉVALUER UNE DOULEUR AIGUË ET CHRONIQUE CHEZ L'ADULTE... 43 ◄
 Échelle HADS Anxiété Dépression
H.A.D.S.
Hospital and anxiety depression scale (Zigmond A.S & Snait R.P.)
Traduction française: J.P. Lépine
Les médecins savent que les émotions jouent un rôle important dans la plupart des maladies. Si votre médecin
est au courant des émotions que vous éprouvez, il pourra mieux vous aider.
Ce questionnaire a été conçu de façon à permettre à votre médecin de se familiariser avec ce que vous éprouvez vous­
même sur le plan émotif. Ne faites pas attention aux chiffres ni aux lettres imprimés à la gauche du questionnaire.
Lisez chaque série de questions et soulignez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de
la semaine qui vient de s'écouler.
Ne vous attardez pas sur la réponse à faire: votre réaction immédiate à chaque question fournira probablement
une meilleure indication de ce que vous éprouvez, qu'une réponse longuement méditée.

Je me sens tendu ou énervé:

3 la plupart du temps
2 souvent
1 de temps en temps
o jamais

Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois:

0 Oui, tout autant
1 Pas autant
2 Un peu seulement
3 Presque plus

j'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver:
3 Oui, très nettement
2 Oui, mais ce n'est pas trop grave
1 Un peu, mais cela ne m'inquiète pas
o Pas du tout

Je ris facilement et vois le bon côté des choses:

o Autant que par le passé
1 Plus autant qu'avant
2 Vraiment moins qu'avant
3 Plus du tout

Je me fais du souci:
3 Très souvent
2 Assez souvent
1 Occasionnellement
0 Très occasionnellement

Je suis de bonne humeur:

3 Jamais
2 Rarement
1 Assez souvent
0 La plupart du temps

► ,.,. RECONNAÎTRE ET ÉVALUER UNE DOULEUR AIGUË ET CHRONIQUE CHEZ L'ADULTE... LJE 5 - ITEM 131-2
 UE5 Item 131-2

Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sens décontracté:

0 Oui, quoi qu'il arrive
1 Oui, en général
2 Rarement
3 Jamais

j'ai l'impression de fonctionner au ralenti:

3 Presque toujours
2 Très souvent
1 Parfois
0 Jamais

J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué:

o Jamais
1 Parfois
2 Assez souvent
3 Très souvent

Je ne m'intéresse plus à mon apparence:

3 Plus du tout
2 Je n'y accorde plus autant d'attention que je le devrais
1 Il se peut que je n'y fasse plus autant attention
o J'y prête autant d'attention que par le passé

j'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place:

3 Oui, c'est tout à fait le cas
2 Un peu
1 Pas tellement
0 Pas du tout

Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses:

0 Autant qu'avant
1 Un peu moins qu'avant
2 Bien moins qu'avant
3 Presque jamais

J'éprouve des sensations soudaines de panique:

3 Vraiment très souvent
2 Assez souvent
1 Pas très souvent
0 Jamais

Je prends plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision:

0 Souvent
1 Parfois
2 Rarement
3 Très rarement

Maintenant, vérifiez que vous avez répondu à toutes les questions :

Si score :::: 7 éléments anxieux ou dépressifs.
Si score :::: 11 : anxiété ou dépression caractérisée.

LJE 5 - ITEM 131·2 1 RECONNAÎTRE ET ÉVALUER UNE DOULEUR AIGUË ET CHRONIQUE CHEZ L'ADULTE... ,45 ◄
 Échelle QCD : Questionnaire concis de la douleur

Pour chacune des questions suivantes indiquez le chiffre qui correspond le mieux à la gêne occasionnée par votre
douleur la semaine précédente

A/ Activité générale
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ne gêne pas Gêne complètement

B/ Humeur
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ne gêne pas Gêne complètement

C/ Capacité à marcher
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ne gêne pas Gêne complètement

D/ Travail habituel (y compris à l'extérieur de la maison et les travaux domestiques)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ne gêne pas Gêne complètement

E/ Relation avec les autres

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ne gêne pas Gêne complètement

F/ Sommeil
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ne gêne pas Gêne complètement

G/ Goût de vivre
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ne gêne pas Gêne complètement

► 46 RECONNAÎTRE ET ÉVALUER UNE DOULEUR AIGUË ET CHRONIQUE CHEZ L'ADULTE... LJE 5 - ITEM 131·2