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CHAPITRE
Douleur en santé mentale :
patient psychiatrique
Pr Éric Serra*, Dr Françoise Radat**, OBJECTIFS ECN 135-2
Dr Djea Saravane***, Dr Nabil Hallouche****
➔ Repérer, prévenir et traiter les manifestations
* Psychiatre et Médecin de la Douleur, Chef de Service douloureuses chez le patient psychiatrique et la personne
CETD et DISSPO, CHU Amiens Picardie-Amiens atteinte de troubles envahissants du développement
** Psychiatre et Médecin de la Douleur, Bordeaux
*** lnterniste et Médecin de la Douleur,
ex-chef de Service CETD en Santé Mentale et Autisme, OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
EPS Barthélémy Durand - Étampes
➔ Connaître les principales comorbidités psychiatriques
**** Médecin, CH Maison Blanche, Paris rencontrées chez les patients douloureux chroniques.
-+ Utiliser l'auto-évaluation et au besoin l'hétéro-évaluation
PLAN ' de la douleur pour les patients ayant des troubles
.
de la communication.
Introduction : Les populations vulnérables
➔ Repérer le risque addictif.
1. Les comorbidités psychiatriques de la douleur
➔ Savoir traiter les comorbidités.
2. Évaluation de la douleur chez les personnes
psychiatriques ➔ Comprendre l'intérêt de l'évaluation, du diagnostic
étiologique et du traitement de la douleur en Santé
3. Traitements de la douleur mentale pour prévenir la surmorbidité et la surmortalité.
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MOTS CLÉS : anxiété; stress post-traumatique; dépression; risque suicidaire; trouble somatoforme;
schizophrénie; autisme; addiction; effet placebo.

Introduction : les populations vulnérables

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Chez les patients suivis en psychiatrie et chez les personnes atteintes de troubles envahissants du
développement, existent une surmorbidité et une surmortalité d'origines organiques.
Des explications sont avancées: troubles de communication du patient, négligence sanitaire du patient,
désocialisation du patient, patient seulement suivi par des équipes psychiatriques spécialisées dans les
troubles mentaux, insuffisance de la prise en charge médicale somatique des patients psychiatriques.

• Patients psychiatriques et personnes atteintes de troubles neurodéveloppementaux dont les troubles du spectre
de l'autisme font partie de populations vulnérables qui imposent une attention particulière de la médecine. La
douleur, expérience sensorielle et émotionnelle, est à la fois subjective et pluridimensionnelle. Elle est plus difficile
à repérer, à évaluer, à diagnostiquer, à prévenir, à traiter, chez ces patients. Elle peut être le signe de co-morbidités
organiques toujours à rechercher.
• Les dimensions psychologiques : affectives, cognitives et comportementales sont importantes, ainsi que les fac­
teurs et les mécanismes psychologiques.

LJE 5 - ITEM 135·2 1 ÜOULEUR EN SANTÉ MENTALE: PATIENT PSYCHIATRIQUE 101 ◄

 Parmi les explications des plus grandes morbidité et mortalité, on note des comportements de santé
à risque : sédentarité, tabagisme, troubles alimentaires, altération de l'hygiène, isolement. Une des
conséquences est la prévalence importante du syndrome métabolique.

1. Les comorbidités psychiatriques de la douleur

• Le modèle bio-psycho-social ou multidimensionnel de la douleur favorise la reconnaissance de syndromes asso­
ciés. De façon à améliorer la prise en charge globale du patient douloureux chronique, la notion de comorbidité
permet de décrire et traiter simultanément des syndromes psychiatriques ou psychologiques associés à la douleur
et à ses causes.
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l Attention: Il ne faut pas croire que plus les dimensions psychologiques de la douleur sont présentes, l
moins probable serait la cause organique. « Plus c'est psy et moins c'est organique » est une

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1.1. Anxiété et stress post-traumatique
• Les plaintes douloureuses physiques sont habituelles dans l'anxiété: trouble attaque de panique, trouble anxiété
généralisée. L'anxiété étant constitutive de la douleur, les personnes les plus anxieuses rapportent plus de
douleurs.
• Le symptôme douleur peut être retrouvé parmi les plaintes somatiques associées dans le Trouble stress post-trau­
matique. Les antécédents de stress post-traumatique sont fréquents chez les patients douloureux chroniques. Cela
est le cas de certaines lombalgies, certaines céphalées, certaines fibromyalgies.
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Toute douleur aiguë est accompagnée d'une émotion à type d'inquiétude, voire d'anxiété. Le niveau

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• L'anxiété est retrouvée chez 20 à 50 % des patients douloureux chroniques.

1.2. Dépression et risque suicidaire

• La dépression associe des symptômes émotionnels, cognitifs et physiques : tristesse avec anhédonie, agitation ou
ralentissement psychomoteur, angoisse, idées suicidaires, symptômes somatiques.
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• Des douleurs sont retrouvées chez 77 % des patients en population déprimée ambulatoire. La
douleur y est chronique dans 24,5 % des cas.
• Chez les patients déprimés ou hospitalisés, la douleur s'élève à 92 %.
• Les douleurs rencontrées sont: douleurs musculaires, cervicalgies, céphalées, lombalgies, douleurs
articulaires, douleurs thoraciques ou abdominales.
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• Attention, la douleur morale est un symptôme de dépression sévère. Il s'agit d'un symptôme psychique. La dou­
leur morale n'est pas le versant psychologique de la douleur physique.
• Le syndrome douloureux chronique associe : tristesse, troubles du caractère, perte des intérêts, fatigabilité,
troubles de l'attention, insomnie.

► 102 DOULEUR EN SANTÉ MENTALE: PATIENT PSYCHIATRIQUE I LJE 5 - ITEM 135·2

 UE 5 Item 135-2
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• La dépression est habituelle dans la douleur chronique. Chez les patients douloureux chroniques
suivis en population générale, 20 % présentent une dépression.
• Le pourcentage de dépression chez les patients reçus en consultation de la douleur chronique s'élève
à 31,5 °/a de trouble dépressif caractérisé et jusqu'à 64 °/a lorsqu'on y associe le trouble dépressif
persistant ou dysthymie.

• En cas de dépression, le risque suicidaire doit être obligatoirement évalué.

1.3. Somatisation et troubles à symptomatologie somatique

• La somatisation est un processus selon lequel des souffrances psychologiques s'expriment préférentiellement par
des plaintes corporelles.
• Les symptômes médicalement inexpliqués sont attribués par le patient à une maladie physique et entraînent des
comportements de recours aux soins.
• Le processus de somatisation se retrouve dans la catégorie diagnostique psychiatrique des Troubles à symptoma­
tologie somatique, selon le DSM-5, ex Troubles somatoformes.
• Quand un sujet présente un Trouble de conversion ou une Personnalité histrionique, la douleur est décrite d'une
façon dramatisée, riche dans la clinique, imprécise dans sa localisation, mobile, insaisissable, systématiquement
résistante aux traitements.
• Dans l'hyp ocondrie ou Crainte excessive d'avoir une maladie, la douleur est décrite comme terrible, fixe, en rap­
port avec une maladie très grave, incomprise des médecins.
• Les troubles à symptomatologie somatique sont, avec la dépression et l'anxiété, les diagnostics psychiatriques les
plus associés aux mécanismes douloureux psychogènes.

1.4. Troubles psychotiques

• Certains patients souffrant de schizophrénie expriment différemment leurs douleurs.
• Cela peut être caractérisé par une apparente indifférence, une apparente insensibilité aux stimulations nocicep­
tives ou une interprétation délirante. Ces situations cliniques entraînent un retard de diagnostic.
• Physiologiquement, la perception de la douleur n'est pas altérée. Mais le phénomène de sensibilisation à la dou-
leur est diminué.

1.5. Autisme
• Dans les troubles neurodéveloppementaux, selon le DSM-5, comme l'autisme et les troubles du spectre de l'autisme,
certaines stimulations nociceptives sont exprimées différemment, faisant croire à une insensibilité à la douleur.

1.6. Addictions et dépendances

• L'inconfort, voire la douleur, est un signe de manque dans la toxicomanie. L'examen clinique doit éliminer une
autre étiologie.
• Dans les phénomènes d'addiction, 89 % des patients présentent des douleurs, dont 37 % des douleurs chroniques.
Chez les patients sous Méthadone pour toxicomanie, 55 à 60 % présentent des douleurs chroniques.

LJE 5 - ITEM 135-2 1 DOULEUR EN SANTÉ MENTALE: PATIENT PSYCHIATRIQUE 103 ◄

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La prescription de médicaments opioïdes forts peut-elle entraîner une toxicomanie?
Cette crainte est surestimée. Elle est un des facteurs de l'insuffisance d'utilisation des opioïdes forts
dans la douleur.
Cette crainte est toutefois en partie fondée. Le mésusage des médicaments opioïdes est retrouvé chez
11 à 14 % des patients douloureux chroniques. La fréquence des addictions aux antalgiques est estimée
à 3 % des patients. Elle se réduit à 0,19 % pour les patients mieux sélectionnés, mieux surveillés.
Le risque addictif doit être dépisté avant la mise en route des traitements antalgiques par opioïdes forts.
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DDOPP: DÉPISTAGE DU RISQUE ADDICTIF AVANT TRAITEMENT ANTALGIQUE EN 5 QUESTIONS

• Douleur- Les causes et mécanismes de la douleur sont-ils établis?
• Dépendance- Le patient fume-t-il sa première cigarette dès le matin? Boit-il régulièrement de l'alcool? A-t-il déjà
présenté une addiction?
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• Opioïdes- Le patient comprend-il la place limitée des opio" des dans son traitement?
• Psychologie- Le patient est-il anxieux ou dépressif? Ou instable?
• Psychotropes- Le patient prend-il des anxiolytiques ou des hypnotiques comme les benzodiazépines? Ou des
antidépresseurs ou des régulateurs d'humeur?

• On peut utiliser l'Opioid Risk Tool.

FACTEURS DE RISQUE DE DÉPENDANCE OU DE MÉSUSAGE (Moisset X. et col. SFETD, Presse Méd, 2016)
• Âge jeune;
• Sexe masculin;
• Maladie psychiatrique présente au moment de la prescription;
• Problèmes légaux et comportementaux chez les hommes;
• Antécédent de mésusage de substance;
• Antécédent d'addiction à l'alcool;
• Tabagisme actif;
• Consommation de produits illicites;
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• Prescription d'opio" des faibles> 1 DDD/j avant opio" des forts.

DDD : defined dai/y dose correspond à la posologie quotidienne indiquée définie par l'OMS (http://www.whocc.no/ddd).
Par exemple pour le Tramadol le DDD est de 300 mg/j.
• Chez un patient toxicomane, les doses antalgiques peuvent être plus importantes que celles utilisées en population
générale.
• Lorsqu'un patient bénéficie de la prescription d'opioïdes forts, une éventuelle addiction débutante doit être repérée.

SIGNE DE DÉPENDANCE: Les recommandations de Limoges 2010

• Augmentation inhabituelle des doses.
• Majoration de la plainte douloureuse sans aggravation de la pathologie.
• Prescription par de multiples praticiens.
• Absence de production des ordonnances.
• Prescriptions ou traitements perdus.
• Résistance au changement de traitement.
• Refus des génériques.
• Détérioration des activités sociales familiales et professionnelles.
• Troubles du caractère, modification du sommeil.
• Signes de sevrage physique.

► 10lf ÜOULEUR EN SANTÉ MENTALE: PATIENT PSYCHIATRIQUE I LJE 5 - ITEM 135·2

 UE 5 Item 135-2
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REPÉRAGE D'UN COMPORTEMENT ADDICTIF. LE POMI

Le POMI (Prescription Opioïde Misuse Index) est un bref questionnaire de 6 questions spécifiques des patients sous
opioïdes (un point par réponse oui ; mésusage si score 2: à 2) .
• Vous arrive-t-il de prendre plus de médicaments (c'est-à-dire une dose plus importante) que ce qui vous est
prescrit?
• Vous arrive-t-il de prendre plus souvent vos médicaments (c'est-à-dire de raccourcir le temps entre deux prises)
que ce qui vous est prescrit?
• Vous arrive-t-il de faire renouveler votre traitement contre la douleur plus tôt que prévu?
• Vous arrive-t-il de vous sentir bien ou euphorique après avoir pris votre médicament antalgique?
• Vous arrive-t-il de prendre votre médicament antalgique pour vous aider à faire face ou à surmonter des problèmes
autres que la douleur?
• Vous est-il arrivé de consulter plusieurs médecins, y compris les services d'urgence, pour obtenir vos médicaments
antalgiques?

2. Évaluation de la douleur chez les patients psychiatriques

2.1. Outils d'auto-évaluation
• Chez les patients suivis en psychiatrie ou pour des troubles envahissants du développement, l'évaluation de la
douleur est comparable à celle de la population générale. On accorde la préférence aux outils d'auto-évaluation,
en fonction de l'âge.
• L'échelle des 6 visages ou Face Pain Scale est utilisée chez l'enfant. Pour les patients communicants, elle peut être
proposée en auto-évaluation chez les personnes âgées ou en milieu psychiatrique.

2.2. Outils d'hétéro-évaluation

• La perturbation de la communication amène à utiliser des outils d'hétéro-évaluations.
• On utilise l'échelle d'hétéro-évaluation de l'expression de la douleur chez l'adolescent ou l'adulte polyhandicapé
(EDAAP) ou, mieux, sa version modifiée pour l'évaluation de l'expression de la douleur chez des sujets dyscom­
municants (EDD) ou encore l'ESDDA. Pour l'enfant, on peut utiliser la Grille d'Évaluation de la Douleur-Défi­
cience Intellectuelle (GED-DI).

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Échelle EDAAP :
• L'échelle d'évaluation de l'expression de la douleur chez l'adolescent ou adulte polyhandicapé
(EDAAP) a été élaborée par le CLUD de l'hôpital marin d'Hendaye, à partir des échelles DOLOPLUS
et DESS.
• Elle comprend 11 items répartis en 2 catégories : retentissement somatique et retentissement
psychomoteur et corporel. Elle est disponible sur le site du CNRD www.cnrd.fr avec son guide
d'utilisation.
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Toute douleur inhabituelle ou toute modification du comportement doit entraîner un examen l

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LJE 5 - ITEM 135-2 1 ÜOULEUR EN SANTÉ MENTALE: PATIENT PSYCHIATRIQUE 105 ◄

 3. Traitements de la douleur
3.1. Les traitements : principes antalgiques en psychiatrie
• Le diagnostic de la douleur est plus difficile qu'en population générale.
• L'environnement sera mis à contribution pour ce diagnostic : la famille, les amis, les soignants, les travailleurs
sociaux.
• On utilise les mêmes traitements qu'en population générale. Plus encore qu'en population générale, l'existence
d'un problème de santé et la nécessité de son traitement doivent être expliqués. On utilisera l'entretien motiva­
tionnel. On s'appuiera, si besoin, sur les proches.
• Des médicaments psychotropes possèdent un effet antalgique prouvé: certains antidépresseurs, certains antié­
pileptiques.
• Des médicaments antalgiques possèdent un impact psychotrope prouvé: les opioïdes.
• Certains médicaments psychotropes traitent des symptômes ou syndromes associés à la douleur: anxiété, dépres­
sion, insomnie, agitation.
• Les neuroleptiques ou antipsychotiques ne possèdent pas d'effet antalgique.
• L'utilisation des traitements non médicamenteux à visée antalgique peut être plus facile dans les milieux soi­
gnants et médico-sociaux qui accompagnent les patients psychiatriques et les personnes atteintes de troubles
envahissants du développement ou de trouble du spectre de l'autisme. La validation scientifique et l'accompagne­
ment médical sont nécessaires. Dans ce domaine existe un risque de dérives y compris sectaire, visé par la Mission
interministérielle Miviludes.

LES TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX (TNM) DE LA DOULEUR

• Traitements corporels : kinésithérapie, activités physiques adaptées, neurostimulation, magnétothérapie trans­
crânienne répétitive, balnéothérapie, chaud ou froid, ostéopathie, acupuncture...
• Traitements psychocorporels : relaxation, hypnose, toucher-relationnel, art-thérapie, certaines gymnastiques,
yoga...
• Traitements psycho-comportementaux : thérapies cognitivo-comportementales (TCC) dont les thérapies
d'acceptation et d'engagement et les thérapies de pleine conscience, autres psychothérapies, méditation,
psychothérapies de soutien ou relation d'aide et alliance thérapeutique...
• Traitements et contextes socio-éducatifs : informations sanitaires, internet, thérapeutiques digitales, outils
connectés, associations d'usagers, éducation thérapeutique du patient (ETP), recommandations, réglementations
et lois...

L'effet placebo est également présent

En dehors de la recherche, l'utilisation d'un placebo n'est pas plus justifiée en psychiatrie que dans les
autres domaines de la médecine.

3.2. L'addiction et l'usage des antalgiques

• Le traitement de la douleur chez les patients toxicomanes respecte le principe général. Toutefois, les doses
d'antalgiques peuvent être plus importantes que celles habituellement utilisées en population générale.
• Le mésusage des médicaments antalgiques contribue à l'aggravation du tableau de syndrome douloureux chro­
nique. La réponse thérapeutique médicamenteuse est une adaptation du traitement médicamenteux antalgique
comme une rotation des opioïdes ou le sevrage d'un médicament antalgique. C'est, par exemple, le cas dans les
céphalées chroniques quotidiennes par abus médicamenteux.

► 106 DOULEUR EN SANTÉ MENTALE: PATIENT PSYCHIATRIQUE I LJE 5 - ITEM 135-2

 ! UE5 Item 135-2
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3.3. Prévention de la douleur

• Pour réduire la surmorbidité et la surmortalité, une attention sanitaire particulière est nécessaire. La douleur doit
être systématiquement recherchée et prévenue.
• L'organisation de la lutte contre la douleur en Santé mentale s'appuie sur: les protocoles, les recommandations
scientifiques, les Comités de lutte de contre la douleur (CLUD), la formation des professionnels de santé.

► BIBLIOGRAPHIE
• La référence principale
- Marchand, S., Saravane, D., Gaumont, 1., Santé mentale et douleur, Springer-Verlag France, Paris, 2013.
• Pour aller plus loin
- Moisse! X., Trouvin A.P., Tran V.T et al. Utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuse chez l'adulte.
Recommandations françaises de bonne pratique clinique par consensus formalisé (SFETD). Presse Med. 2016; 45: 447-462.
- Radat F., Koleck M., Douleur et dépression : les médiateurs cognitifs et comportementaux d'une association très fréquente,
L'Encéphale 2011, 37: 172-179.
- Serra É., Les outils de repérage d'un risque d'addiction chez les patients douloureux traités par opioïdes, Douleur et Analgésie,
2012, 25: 67-71.

- Serra É., Douleur en santé mentale. Partie 2. Diagnostic et traitement, La Revue du Praticien, volume 63, octobre 2013.
- Serra E. « Du bistouri au taï chi. Les traitements non médicamenteux de la douleur.», Douleurs, 2017, 18:265-268 .

POINTS CLÉS: DOULEUR EN SANTÉ MENTALE: PATIENT PSYCHIATRIQUE

1. Surmorbidité et surmortalité des patients psychiatriques justifient évaluation systématique,
diagnostic étiologique et traitement de la douleur.
2. Les comorbidités de la douleur sont fréquentes avec les troubles anxieux, les troubles dépressifs et
les troubles somatoformes.
3. L'évaluation de la douleur dans la schizophrénie ou l'autisme repose sur l'auto-évaluation, au
besoin aidée des proches et des professionnels, et si nécessaire sur l'hétéro-évaluation selon les outils
disponibles.
4. Avant et pendant un traitement antalgique, le risque addictif doit être évalué.
5. La prévention et la promotion de la santé dans ces populations vulnérables s'appuient sur une
organisation des soins adaptée. La thérapeutique associe les médicaments, dans le respect des AMM, et
les traitements non médicamenteux, souvent disponibles en Santé mentale, actifs sur les comorbidités,
très utilisés mais encore insuffisamment validés.

+++ LE COUP DE POUCE DE L'ENSEIGNANT

• Utiliser en priorité les traitements communs des comorbidités, dans le respect des AMM des
médicaments, et en associant les traitements non médicamenteux disponibles en Santé mentale.
• Traiter efficacement la douleur y compris en toxicomanie : le toxicomane aussi a droit à un
soulagement de ses douleurs.

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