UE 8 / ITEMS 219- 220 w

FACTEURS DE RISOUE
CARDIOVASCULAIRE
LES OBJECTIFS DU CNCI
°
N 219 : Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire, leur impact pathologique et la
notion de stratification du risque (coronarien par exemple)/ Expliquer les modalités de la
prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire et les stratégies
individuelles et collectives

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la 1ère cause de morbi-mortalité en occident. Certes,
/es traitements curatifs au stade de maladie avérée ont fait d'énormes progrès, mais ils représentent
un coût élevé pour la société. De plus, malgré ces avancées, /es MCV représentent tout de même la �
J
RE
cause d'insuffisance cardiaque (cardiopathie ischémique) et de handicap (AVC) en France.
�
De nombreuses études menées ces 40 dernières années ont mené à l'identification des principaux
FDRCV, ouvrant la voie du traitement préventif. Ce chapitre trouve naturellement sa place puisque 3 d'entre
eux: le diabète, /es dyslipidémies et l'obésité sont au programme d'endocrinologie-nutrition et traités dans
cet ouvrage.
Nous définirons, dans un premier temps, la notion de FOR et identifierons /es principaux FDRCV Ensuite, nous
étudierons leurs conséquences et étudierons la démarche diagnostique et thérapeutique face à tout patient à
risque cardiovasculaire.

1. DEFINITIONS
1.1. FACTEUR DE RISQUE
:) On appelle facteur de risque toute situation (physiologique ou pathologique), ou tout
comportement associé à une augmentation de l'incidence d'une maladie donnée.
• Il faut connaître la définition du risque absolu (RA) : probabilité de survenue dans la population
exposée au FOR = incidence de la maladie/nombre de sujets exposés sur un laps de temps donné.
• On utilise généralement en épidémiologie le risque relatif (RR) : on divise le risque absolu de la
population exposée par le risque absolu de survenue dans la population témoin, non exposée au FOR
(incidence de la maladie/nombre de sujets non exposés)
• Bien entendu, RR < l signifie que l'élément étudié est protecteur pour la maladie étudiée, RR > l
signifie qu'il s'agit d'un FOR et RR = l signifie que l'élément et la maladie ne sont pas liés. Toutefois,
avant d'affirmer un lien de causalité, d'autres critères doivent être établis.
• Pour les FORCY, l'étude-phare est sans conteste la célèbre étude de Framingham.
0
(.'.)
:) RR = risque absolu du groupe à risque/ risque absolu du groupe non à risque
w
0:
(.'.)

cil � CRITERES DE CAUSALITE VALIDANT LE TERME DE FACTEUR DE RISQUE

0:
CO
0 • SEQUENCE TEMPORELLE: l'exposition précède la maladie
z
0:
• RELATION DOSE/EFFET: le risque absolu augmente avec le niveau d'exposition
w
>
Cl)
• RELATION FORTE: gradient de risque élevé pour chaque écart-type de variation
z
0 • INDEPENDANCE: RR > l en analyse multivariée (après exclusion des facteurs confondant)
�
0
w • CONCORDANCE EPIDEMIOLOGIQUE : validée par les études épidémiologiques
@
• COHERENCE PHYSIOPATHOLOGIQUE : validée par les études expérimentales
• REVERSIBILITE : traiter le FDR réduit l'incidence - validée par les etudes d'intervention
92
 ITEMS 219-220 FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
1

:) Sont appelés Marqueurs de Risque Cardiovasculaires les éléments associés à un RR de

morbi-mortalité cardiovasculaire supérieur à 1 sans association de causalité établie
:) Sont «labellisés» Facteurs de Risque Cardiovasculaires les marqueurs de risque modifiables
dont le traitement a montré une réduction significative de la morbidité et/ou les marqueurs
non modifiables possédant tous les critères de causalité.

1.2. PREVENTION PRIMAIRE, SECONDAIRE ET TERTIAIRE

• Prévention primaire: elle s'applique à des patients indemnes de toute pathologie cardiovasculaire (la
population dite« générale ») et consiste à éradiquer les FORCY avant l'apparition de la maladie afin
d'empêcher celle-ci.
• Prévention secondaire: elle s'applique à des patients atteints cliniquement et consiste à éradiquer les
FORCY et à traiter la maladie déjà présente, tout cela afin d'éviter une récidive et/ou une aggravation.
• Prévention tertiaire: terme assez impropre, puisqu'il s'agit de traiter les conséquences de l'accident
cardiovasculaire (rééducation physique, orthophonique...)

Bien entendu, plus on s'éloigne de la prévention primaire vers la prévention secondaire, plus les mesures
prises seront intensives. Il importe donc de savoir dans quelle situation se trouve notre patient puisque
les objectifs en dépendront. L'établissement du niveau de risque fait donc partie de la prise en charge
initiale du risque cardiovasculaire.

2. LES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

• Ils sont résumés dans le tableau suivant (à connaître par cœur en sous-cortical: je ne vous autorise
même pas un moyen mnémotechnique).
• Afin d'estimer le risque cardiovasculaire, il faut tenir compte :
- Du nombre de FORCY (donc, il faut les rechercher)
- De la présence de la maladie athéromateuse, cliniquement (interrogatoire) ou par les examens
complémentaires (un angor, un AIT, une AOMI, un IDM, un AYC ou une ischémie aiguë du membre
inférieur
. placent le patient d'emblée en prévention secondaire : attention à l'IDM silencieux du
· 11
d1ab'et1que ...
)
- De la nature de chacun des FORCY puisque, selon cette dernière, des éléments supplémentaires
seront pris en compte pour évaluer le risque (micro-albuminurie chez le diabétique, par exemple).
• Nous allons étudier séparément chacun de ces FORCY puis tous ces éléments seront repris dans le
paragraphe« synthèse diagnostique».
LES FAC TEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE A C ONNAITRE
NON MODIFIABLES
• AGE EN FONCTION DU SEXE
- HOMME> 50 A
- FEMME> 60 A OU MENOPAUSEE
• ANTECEDENTS FAMILIAUX D'IDM OU MORT SUBITE
- PERE/FRERE < 55 A
- MERE/SŒUR < 65 A
MODIFIABLES
• DYSLIPIDEMIE 2a ou 2b {TRAITEE OU NON)
• HDL-C < 0,40 g/L
• DIABETE {SURTOUT TYPE 2, TRAITE OU NON)
• OBESITE ANDROIDE
• HYPERTENSION ARTERIELLE {TRAITEE OU NON)
• TABAGISME ACTUEL OU STOPPE DEPUIS MOINS DE 3 ANS
• INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE & SAHOS {ne rentrent cependant pas dans les calculs de
risque cardio-vasculaire global)
UN HDL-c > 0,60 g/L EST UN FACTEUR PROTECTEUR

93
 iKB ENDOCRINOLOGIE

• Il existe des facteurs dont le rôle est probable mais qui n'ont pas été spécifiquement étudiés pour
toutes les populations ou qui n'ont pas encore donné lieu à une étude d'intervention, faute de biais
(sédentarité, stress, comportement au quotidien). Retenez que c'est louable de vouloir déstresser un
patient et lui faire faire de l'activité physique mais, à choisir, votre priorité sera avant tout, l'éradication
des FDRCV du tableau (ça vaut aussi pour votre copie... !).
• Ces différents FORCY agissent en synergie afin d'aboutir à la production de la plaque d'athérome.
Attention : certes, l'estimation du risque cardiovasculaire est possible de façon précise par des
formules compliquées, mais rarement effectuée en pratique, vous ne serez donc jamais interrogés
dessus. Ne les apprenez surtout pas+++.
:) Conséquence pratique n ° l : la présence d'un FDRCV doit faire rechercher activement tous les
autres afin d'évaluer le risque global puisque les objectifs à atteindre pour certains FDRCV
dépendent de ce risque global. En pratique, il vous suffit de compter 1 point par FDRCV et
d'en retirer un si le HDL-C est supérieur à 0,6.

3. CONSEQUENCES: LES PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES

• Outre le fait que ces différents FORCY agissent en synergie sur le risque cardiovasculaire en favorisant
l'athérome, ils peuvent :
- Agir de façon spécifique sur les vaisseaux, indépendamment de leur athérogénicité
- Léser certains organes-cibles de façon privilégiée.
• De façon globale, la maladie athéromateuse aboutit aux tableaux d'AVC (AIT et infarctus cérébral),
d'AOMI (et IAMI) et d'insuffisance coronarienne (angor, IDM). Néanmoins:
- Les coronaires sont surtout la cible de l'hypercholestérolémie (Coronaires= Cholestérol).
- Les troncs supra-aortiques sont la cible de l'HTA (Head= HTA)
- Les vaisseaux des membres inférieurs sont la cible du tabac (Tibia= Tabac)
- Le diabète n'a pas de cible spécifique mais aggrave l'insuffisance coronarienne (lésions plus
diffuses, caractère indolore) et l'AOMI (lésions plus distales, peu accessibles à la revascularisation).

:) Conséquence pratique n ° 2 : la présence d'un de ces tableaux place le patient en situation

de prévention secondaire et doit faire rechercher activement tous les autres FDRCV pour les
traiter afin de diminuer le risque cardiovasculaire.
:) Conséquence pratique n ° 3 : selon la localisation de la maladie athéromateuse, le FDRCV
à éradiquer en priorité est celui qui joue un rôle privilégié. Ainsi, dans une AOMI, mieux
vaut, dans un premier temps, arrêter par tous les moyens le tabac et respecter une HTA
médiocrement équilibrée.

4. UN MOT (PAS TRES TENDRE) SUR LE SYNDROME METABOLIQUE

4.1. QUELQUES REFLEXIONS POUR VOUS EVITER DE VOUS PRENDRE LA TETE
(hors programme, donc)
• Pour de nombreuses raisons, le concept même de syndrome métabolique (SMET) est actuellement
remis en question. En effet, s'il se base sur un solide concept physiopathologique (l'insulinorésistance),
0
ses définitions ont dérivé pour aboutir à un outil dont on ne reconnaît plus vraiment l'utilité ni en
(.'.)
w pratique courante, ni en recherche.
0:
(.'.)
• Il se peut ainsi que vous paniquiez car certains de vos chefs vous diront que c'est un outil essentiel...
cil
0: mais alors, pourquoi ne le recherchent-ils pas systématiquement dans leur service (ceux qui sont
CO
0
passés en endocrino, vous confirmez?).
�
z
0:
w
• En fait, il s'agit de la réunion de plusieurs facteurs/marqueurs de risque cardiovasculaire. Donc oui,
> avoir un SMET augmente le risque cardiovasculaire mais le problème, c'est que certains patients
Cl)
z
0 n'ayant pas de SMET sont plus à risque que d'autres et, surtout, que certains patients ayant un SMET
�
0 sont moins à risque que d'autres ne l'ayant pas. Donc, non, le SMET n'a aucune utilité dans la prise
en charge du risque cardiovasculaire.
w
@

94
 ITEMS 219-220 FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
1

• Attention : bien que de nombreux auteurs les considèrent interchangeables dans la littérature, il ne
faut pas confondre le SMET avec le syndrome d'insulinorésistance (ex. syndrome X) qui rassemble
autour de lui, sans définition stricte, l'ensemble des anomalies statistiquement associées à
l'insulinorésistance (diabète type 2, maladies cardiovasculaires, syndrome d'apnées du sommeil,
SOPK, stéatose hépatique).

4.2. COMMENT L'INTEGRER DANS VOTRE APPRENTISSAGE POUR LES IECN

(AU PROGRAMME, DONC}
• Apprenez les lignes qui suivent pour l'épreuve mais,je vous en supplie, oubliez-les sitôt rendue votre
dernière copie!!
• On désigne sous ce nom un cortège de désordres métaboliques dont le point de départ serait
l'insulinorésistance. Rappelons que celle-ci n'est pas l'apanage du diabète de type 2 et il est prouvé
qu'un sujet peut être insulinorésistant sans être pour autant diabétique (voir Diabète de Type 2 et
Obésité).
• La physiopathologie n'en est pas encore claire, mais, à votre niveau, retenez que ses facteurs
étiologiques sont:
- Génétiques
- Environnementaux: obésité androïde, sédentarité, trithérapie anti-VIH
• Plusieurs définitions ont été proposées, la plus récente est celle issue du consensus mondial de la
Fédération Internationale du Diabète (2005).

� LE SYNDROME METABOLIQUE (Consensus 2005)

A. TOUR DE TAILLE : CRITERE OBLIGATOIRE
- :?: 94 cm (homme) ou
- :?: 80 cm (femme)

2 AUTRES CRITERES PARMI LES 4 SUIVANTS DOIVENT ETRE PRESENTS

B. TRIGLYCERIDES
- TG:?: 1,5 g/L ou
- Traitement hypolipémiant
C. HDL-cholestérol
- HDL s 0,4 g/L (homme) ou
- HDL s 0,5 g/L (femme)
D. HTA
- TAS:?: 130 mmHg ou
- TAD:?: 85 mmHg ou
- Traitement anti-hypertenseur
E . TROUBLE DE LA GLYCOREGULATION
- Glycémie à jeun:?: l g/L ou
- Diabète de type 2 ou
- Traitement antidiabétique oral

:) Le SMET signe une prédisposition aux accidents cardiovasculaires et au diabète type 2.

:) La dyslipidémie liée au SMET est particulière : TG élevés et HDL bas sont une forme
athérogène de dyslipidémie de type 4 (voir Dyslipidémie)

95
 iKB ENDOCRINOLOGIE

5. UN MOT (BEAUCOUP PLUS TENDRE) SUR LE SYNDROME

D'APNEES HYPOPNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL (SAHOS)
• Bien qu'il ne soit pas encore intégré dans les recommandations officielles, le SAHOS est en passe
de devenir un FDRCV extrêmement important tant sa fréquence chez les sujets cardiopathes et
souffrant de troubles métaboliques est importante.
• De plus, plusieurs études ont montré qu'il induisait une augmentation du risque cardio-vasculaire et,
surtout, que son traitement diminuait la morbi-mortalité cardiovasculaire.
• Nous vous conseillons donc de l'inclure dans votre démarche, même s'il ne s'intègre pas dans les
équations« officielles» de prise de décision de traitement.
• Critères diagnostiques: (A ou B) + C
A : somnolence diurne excessive
B : 2 signes cliniques
C : index apnées/hypopnées > 5
• 4 raisons de dépister
- Des FOR: syndrome métabolique témoignant de l'insulinorésistance (obésité - HTA - diabète -
dyslipidémie), homme, âge, alcool-tabac, sédatifs
- Des signes diurnes (fatigue, trouble de l'humeur et de concentration, somnolence, céphalées
matinales, HTA résistante au traitement).
- Des signes nocturnes (ronflements, apnées, nycturie, éveils, sueurs, dysfonction érectile)
- Une atteinte cardio-vasculaire
• 3 stades de gravité selon IAH:
- 5-l 5: SAHOS léger
- 15-30: SAHOS modéré
- > 30 : SAHOS sévère
• 4 principes de traitement
- Traitement étiologique (si possible)
- Physiopathologiques : perte de poids, hygiène du sommeil
- Tt par PPC constante ou automatique en l ère intention
- Orthèse d'avancée mandibulaire, chirurgie, ultrasons haut fréquence, laser

6. EN PRATIQUE : PREVENTION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE

PRISE EN CHARGE DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE
1. IDENTIFIER LES SUJETS A RISQUE ET RECHERCHER TOUS LES FDRCV
2. EVALUER LE RETENTISSEMENT CARDIOVASCULAIRE GLOBAL
3. APPLIQUER LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE PROPRE A CHAQUE FDRCV
4. FIXER LES OBJECTIFS POUR CHAQUE FDRCV SELON RESULTAT DES ETAPES l ET 2.
5. REGLES HYGIENO-DIETETIQUES:
- SPECIFIQUES DE L'ATHEROME (ALIMENTATION, EXERCICE)
- SPECIFIQUES A CHAQUE FORCY
0
(.'.)
w
- SPECIFIQUES A CHAQUE MALADIE AVEREE
0:
(.'.)
6. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX (non systématique)
0:
CO
- SPECIFIQUE DE L'ATHEROME: ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES
0 - SPECIFIQUES A CHAQUE FORCY
z
0: - SPECIFIQUES A CHAQUE MALADIE AVEREE
w
>
Cl)
z
7. EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT ET SURVEILLANCE A VIE
0

0
w
@

96
 ITEMS 219-220 FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
1

6.1. IDENTIFIER LES SUJETS A RISQUE ET RECHERCHE DES FDRCV

• Point central de la stratégie de prévention : tous les patients fréquentant un médecin peuvent
bénéficier de la prévention primaire. Tous les FORCY sont aisément décelables par l'interrogatoire et
l'examen clinique (prise de TA+++ , tour de taille).
• Seuls le diabète et les dyslipidémies sont de diagnostic biologique. Ces dosages doivent être
pratiqués: Seuls le diabète et les dyslipidémies sont de diagnostic biologique. Ces dosages doivent
être pratiqués:
- Chez les sujets présentant une pathologie cardiovasculaire
- Un autre FORCY
- Un facteur de risque de présenter un diabète type 2 (voir diabète type 2)
- Un facteur de risque de présenter une dyslipidémie (voir plus bas)
• Donc : un interrogatoire et un examen clinique bien menés, complétés d'une glycémie à jeun et de
l'exploration d'une anomalie lipidique (EAL: CT, TG, HDL, LOL) suffisent pour évaluer l'ensemble des
FORCY présentés par un sujet donné.

6.2. EVALUER LE RETENTISSEMENT CARDIOVASCULAIRE GLOBAL

• Il repose sur la recherche des localisations de la maladie athéromateuse et des signes d'insuffisance
cardiaque.
• A l'interrogatoire : douleurs thoraciques, claudication intermittente des M 1, déficits transitoires (AIT),
dyspnée.
• A l'examen clinique : auscultation cardio-pulmonaire, signes d'insuffisance cardiaque gauche et
droite, pouls périphériques, Index de Pression Systolique bras/cheville (IPS) souffles sur les trajets
artériels, trophicité des Ml.
• Examens complémentaires:
- L'ECG de repos est systématique +++
- Les dopplers des Ml ne seront réalisés qu'à partir du stade de claudication ou en cas d'IPS
pathologique (sauf chez le diabétique).
- Les dopplers des TSA peuvent être réalisés si le risque cardiovasculaire est élevé (mauvaise
corrélation clinique / imagerie).
- Les autres examens (échographie cardiaque, épreuve d'effort, scintigraphie myocardique, écho de
stress, holter ECG, artériographie) ne sont plus des examens de l re intention et ont des indications
et contre-indications, d'ailleurs- précises.
• Ainsi, selon les FORCY présents, certains examens seront demandés plus facilement (recherche de
l'ischémie silencieuse du diabétique).

LOCALISATION INTERROGATOIRE EXAMEN PHYSIQUE PARACLINIQUE (l lNT)

TRONCS Examen neurologique Dopplers des TSA
Déficit neurologique
SUP RAAORTIQUES Souffle cervical si haut risque
Angor
CORONAIRES Insuffisance cardiaque ECG de repos
Insuffisance cardiaque
AORTE ET Palpation abdominale Doppler aorte
Impuissance
BRANCHES Souffle lombaire (F > 65 ans avec l FOR)
Pouls périphériques
MEMBRES Claudication Doppler Ml
Souffles fémoraux
intermittente (IPS pathologiques ou
INFERIEURS Trophicité cutanée
Douleur de décubitus IPS certains diabétiques)

6.3. APPLIQUER LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE PROPRE A CHAQUE FDRCV

• Chaque FOR peut avoir, outre sa participation à la formation de la plaque d'athérome, des étiologies,
des complications et des facteurs pronostiques qui lui sont propres
• Quelques exemples:
- HTA: étiologique (hyperaldo, phéo), complications (rénales, ophtalmo)
- Tabac: complications (cancers, trouble ventilatoire obstructif)

97
 iKB ENDOCRINOLOGIE

- Diabète: étiologique (hémochromatose, Cushing), complications propres, HbA l c

- Dyslipidémie: étiologique(hypothyroïdie)
- Obésité: complications(SAHOS, articulaires)

6.4. FIXER LES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES

• En effet, maintenant, vous connaissez de façon précise:
- Les FDRCV présents et leur nombre
- Leur retentissement cardiovasculaire.
• Vous êtes donc à même de savoir si vous êtes en situation de prévention primaire ou secondaire
(selon retentissement) et de savoir, en prévention primaire, dans quelle catégorie de risque vous
placez le patient.
• Il s'agit maintenant de prendre chaque FDRCV séparément et, selon les recommandations en vigueur
et la situation, de savoir quel sera l'objectif pour chacun d'eux.

6.5. REGLES HYGIENO-DIETETIQUES

• Elles constituent généralement la l re étape du traitement de chacun des FORCY sauf cas particuliers.
En effet, ils sont tous sensibles à un changement du mode de vie qui, parfois, suffit à normaliser le
paramètre concerné à peu de frais et sans effets secondaires importants.
• On distingue:
- Les règles systématiquement appliquées en prévention de l'athérome, quels que soient les FDRCV
concernés (voir plus bas)
- Les règles propres à chaque FDRCV(voir chapitres correspondants)
- Les règles propres à chaque maladie avérée(OS polys correspondants).

6.5.1. L'alimentation sera prescrite selon ses règles de prescription propre

(Items 246-247)
• L'alimentation sera prescrite selon les règles de prescription d'un régime diététique(voir paragraphe
correspondant):
- Après avoir pesé le rapport bénéfice/risque et établi une relation avec le patient pour le suivi de ces
mesures à long terme.
- Ration calorique en fonction du poids du sujet(normo ou hypocalorique) et de l'enquête alimentaire.
- Equilibrée, surtout en ce qui concerne l'apport en lipides (35 % de l'apport énergétique total). Par
ailleurs, qualitativement : privilégier les AG insaturés et riches en oméga-3 (poissons) et limiter
l'apport en AG saturés et en cholestérol.
Glucides: limiter la consommation en sucres rapides (essentiellement fructose)
Encourager la consommation de 5 fruits et légumes par jour et autres aliments riches en fibres
et en agents anti-oxydants.
Modérer l'apport sodé
Admettre une consommation d'alcool modérée

� REGLES HYGIENO-DIETETIQUES SYSTEMATIQUES DE PREVENTION DE L'ATHEROME

• APPORT ENERGETIQUE ADAPTE AU POIDS
• RESTREINT EN CHOLESTEROL(< 300 MG/J), EN AG SATURES, EN AG TRANS
o(.'.) • 35 % DE LIPIDES(PRIVILEGIER AG INSATURES ET RICHES EN OMEGA-3)
w
� • REDUIRE LES SUCRES RAPIDES(FRUCTOSE)
cil
ffi • APPORT SODE MODERE(6 à 8 g/j maximum)
� • 5 FRUITS ET LEGUMES PAR JOUR ET ALIMENTS RICHES EN FIBRES
0:
w
;;; • CONSOMMATION D'ALCOOL MODEREE(1 verre de vin par repas)
z
� • ACTIVITE PHYSIQUE EN ENDURANCE 3/SEM PENDANT 45 MINUTES
� • ARRET TOTAL ET DEFINITIF DU TABAC

98
 ITEMS 219-220 FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
1

6.5.2. L'activité physique sera prescrite selon ses règles de prescription propre
(items 247-253)

� 6 ETAPES DE PRESCRIPTION DE L'ACTIVITE PHYSIQUE

1. EVALUER L'ACTIVITE PHYSIQUE
2. EVALUER LES BENEFICES (PREVENTION PRIMAIRE, PATHOLOGIE)
3. EVALUER LES RISQUES (EXAMEN D'APTITUDE)
4. EVALUER LA MOTIVATION
5. FIXER LES OBJECTIFS ET MISE EN ROUTE DU PROJET
6. EVALUATION ET AJUSTEMENT

• Bénéfice cardiovasculaire d'une activité physique d'endurance 3 fois par semaine durant 45 minutes
• Facteur protecteur indépendant (y compris en prévention secondaire) : diminution des plaques
d'athérome, augmentation du flux coronarien, de la compliance cardiaque et des échanges en 02.
• Diminution de la pression artérielle: vasodilatation, diminution du système sympathique et du SRAA
(entraînement)
• Augmentation du HDL, diminution des TG, diminution du LDL: augmentation de la lipoprotéine lipase
du muscle et du tissu adipeux et baisse de la lipase hépatique
• Diminution de l'insulinorésistance et de l'insulinémie: action sur le syndrome métabolique (obésité
abdominale, diabète type 2, HTA, stéatose hépatique et NASH, syndrome d'apnées du sommeil, SOPK)
• Effet antiplaquettaire et antithrombogène: augmentation du NO et du HDL
• Amélioration du bien-être psychologique

6.6. TRAITEMENTS SPECIFIQUES

• Les anti-agrégants plaquettaires ont montré leur intérêt en situation de prévention secondaire et
dans certains cas de prévention primaire (patients à haut risque).
• Doivent s'ajouter les traitements spécifiques de chaque FDRCV et de leurs complications
• Doivent s'ajouter les traitements spécifiques de chaque maladie avérée.

6.7. SURVEILLANCE ET EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT

Ne perdez pas de vue que ces règles sont généralement au long cours et interviennent directement sur le
mode de vie du patient. Il faudra donc lui expliquer l'intérêt de chaque mesure, savoir définir vos priorités
car vous ne pourrez tout lui imposer en même temps.

Pour vous éviter de paniquer : actuellement, la place des dopplers des TSA et des anti-agrégants
plaquettaires en prévention primaire n'est pas encore consensuelle. On ne vous en voudra pas davantage
de les oublier que de les mettre en excès... pour le moment. Retenez toutefois qu'il s'agit de médicaments
augmentant le risque hémorragique et que l'on a tendance à les prescrire de moins en moins

7. LE DIABETE : REPRENONS QUELQUES POINTS IMPORTANTS

• Selon le type:
- Chez le diabétique de type 1, la macro-angiopathie n'apparaît qu'au bout de 15-20 ans d'évolution,
surtout chez les insuffisants rénaux (principal facteur de mortalité+++ ).
- Chez le diabétique de type 2, le risque est davantage dû au terrain de syndrome métabolique qu'à
l'hyperglycémie (ce qui explique que les complications cardiovasculaires puissent survenir avant
le diabète et qu'elles soient moins corrélées à l'HbA l c).
• Particularités chez le diabétique:
- Les manifestations cliniques sont celles de l'athérome, mais plus fréquentes, plus précoces et plus
graves!!!

99
 iKB ENDOCRINOLOGIE

- Concernant l'AOMI: risque multiplié par 5

Lésions diffuses à prédominance infrapolitées d'où intervention (pontage ou angioplastie)
difficile.
Association à la neuropathie et à la susceptibilité aux infections, provoquant des troubles
trophiques (dont le MPP) qui, en se surinfectant peuvent mener à la gangrène et, donc, à
l'amputation
- Concernant l'insuffisance coronarienne: risque multiplié par 3:
Plus fréquente chez la femme
Parfois asymptomatique (IDM silencieux) du fait de la neuropathie végétative.
Lésions diffuses des gros troncs associées à des lésions distales
Présence d'une insuffisance cardiaque avant tout accident coronarien, due à une cardiomyopathie
diabétique.
- Concernant les AVC: risque multiplié par 3 (fréquence élevée des lacunes).
- Concernant la sténose de l'artère rénale et la néphro-angiosclérose : elles peuvent donner des
insuffisances rénales chroniques. Donc, à éliminer avant d'affirmer une glomérulopathie diabétique
et avant d'instituer un traitement par IEC.
Outre le traitement des complications en elles-mêmes, la meilleure thérapeutique est préventive et repose
sur le traitement de la maladie athéromateuse par l'éradication des FDRCV en tenant compte du risque
cardiovasculaire global +++
• Objectifs chez le diabétique :
- Diabète: HbAlc < 6,5-9 % (à individualiser - voir chapitre Diabète)
- Tension artérielle < 140/90 mmHg. Débuter d'emblée l'association de mesures non
médicamenteuses et d'un traitement anti-HTA en utlisant en l re intention les bloqueurs du système
rénine-angiotensine (IEC dans le Dl, ARA-2 dans le D2 en insuffisance rénale, l'un ou l'autre dans
les autres cas).
- Tabac: arrêt total et définitif bien sûr.
- Dyslipidémies : les recommandations actuelles fixent un objectif de LOL inférieur à l g/L(haut
risque) ou inférieur à 0,7 g/L (très haut risque). Pour plus de précisions, reportez-vous au tableau
dans le chapitre Facteurs de Risque Cardiovasculaire.
- Obésité : obtenir une réduction pondérale de 5-10 % aide, en plus, au traitement des anomalies
métaboliques (baisse HTA, améliore équilibre du diabète et triglycéridémie).
• Traitement tenant compte du risque cardiovasculaire global :
- Mesures générales de prévention de l'athérome
- Mesures spécifiques au diabète
- Mesures spécifiques aux autres FDRCV
- Mesures spécifiques aux atteintes cardiovasculaires diagnostiquées.

L'examen clinique soigneux du système cardiovasculaire doit faire partie du bilan de routine du diabétique
et des investigations complémentaires doivent être effectuées au minimum une fois par an ou en cas de
manifestations anormales, même extra-cardiaques. On voit, là encore, l'importance de l'éducation et de
l'hygiène de vie (lutte contre les FDRCV).

INDICATIONS DU DEPISTAGE DE L'ISCHEMIE MYOCARDIQUE SILENCIEUSE

{Consensus SFC et ALFEDIAM 2004)

:) DIABETE TYPE 1 : 1 critère de chaque ligne :

0 - Age > 45 ans ou évolution > 15 ans
(.'.)
w
0: - 2 autres FDRCV
:) DIABETE TYPE 2: 1 critère de chaque ligne :
(.'.)

cil
0:
CO
0
- Age > 60 ans ou évolution > 10 ans ou micro-albuminurie
- 1 autre FDRCV
z
0:
w
>
:) TOUT DIABETE: 1 critère parmi:
Cl)
z - AOMI ouAVC
0
� - Macro-protéinurie
0
w - Reprise du sport chez un sédentaire > 45 ans
@

Les« autres FDRCV » considérés sont lesAT CD familiaux d'I DM ou de mort subite précoce, le tabac,
l'HTA ou un traitement anti-HTA, la dyslipidémie ou un traitement hypolipémiant.

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 ITEMS 219-220 FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
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8. L'OBESITE: REPRENONS QUELQUES POINTS IMPORTANTS

8.1. PARTICULARITES CHEZ L'OBESE :
• 5 mécanismes entrent en jeu :
- Facteur de risque indépendant d'athérome (surtout si obésité androïde)
- S'accompagne, dans le cadre du syndrome métabolique, via l'insulinorésistance, des complications
métaboliques elles-mêmes athérogènes (diabète type 2, hyper-triglycéridémie)
- L'obésité est un facteur d'HTA (mécanique+ syndrome métabolique)
- L'obésité est un facteur d'insuffisance veineuse
- L'obésité est un facteur de SAHOS
• L'insuffisance cardiaque est multifactorielle :
- Ischémique (insuffisance coronaire)
- Hypertensive (HTA)
- Cœur pulmonaire chronique
• Complications métaboliques : dans le cadre du syndrome métabolique via l>insulinorésistance :
- Diabète de type 2: 3 fois plus fréquent chez les obèses, facteur surajouté d'HTA et d'athérogénicité.
- Dyslipidémie : surtout de type 4 (pléthoro-dépendante, mais également alcoolo et glucido-
dépendante), parfois de type 2b (type 4+ type 2a). Elle est athérogène dans tous les cas.
• Prévention du risque cardiovasculaire chez l'obèse:
- Recherche habituelle de tous les autres FORCY (voir question Obésite')
- Evaluation du retentissement cardiaque global et spécifique à l'obésité : ECG systématique +/-
examens selon le contexte.
- Pas d'objectifs thérapeutiques spécifiques chez l'obèse : dans tous les cas, essayer de se
rapprocher le plus possible des l O % de perte de poids. Rappelons que la perte de poids aide à
traiter les troubles métaboliques(équilibre le diabète, baisse la TA et les triglycérides).
- Traitement tenant compte du risque cardiovasculaire global :
Règles hygiéno-diététiques recommandées pour la prévention de l'athérome (alimentation,
exercice physique, anti-agrégants plaquettaires),
Restriction calorique et autres mesures spécifiques à l'obésité.
Mesures spécifiques à chaque FORCY associé
Mesures spécifiques à chaque atteinte cardiovasculaire décelée.

9. L'HTA: EN BREF
:) En 2017, on parle d'HTA avec une PAS> 140 mmHg et/ou une PAD > 90 mmHg confirmée par
2 mesures lors de 3 consultations successives sur une période de 3 à 6 mois (135/85 pour
l'AMT, 130/80 pour la MAPA). IB!I
• Particularités chez l'hypertendu :
- Schématiquement, les complications de l'HTA résultent de 2 mécanismes : athérosclérose et
conséquences locales(« mécaniques») de l'hyperpression.
- 20 % de la population adulte - 50 % après 65 ans
- L'atteinte la plus spécifique de l'HTA est sans conteste l'accident vasculaire cérébral : traiter une
HTA, c'est surtout prévenir le handicap+++ .
- Sont considérés, chez l'hypertendu, comme FORCY supplémentaires par rapport au tableau initial :
Sédentarité
Atteinte d'un organe cible (en particulier une néphropathie et l'hypertrophie ventriculaire gauche
dont la présence double, à TA égale, la morbi-mortalité).
Prise d'alcool

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 iKB ENDOCRINOLOGIE

Athérome Mécaniques
Hémorragie cérébrale - lacunes
Cerveau Infarctus cérébral
Hémorragie méningée
Infarctus du myocarde - Hypertrophie ventriculaire gauche -
Cœur et vaisseaux
angor - artérite dissection
Œil OACR ou NOIAA Rétinopathie hypertensive
Rein Sténose artérielle rénale Néphro-angiosclérose
• Prévention du risque cardiovasculaire chez l'hypertendu:
- Recherche de tous les autres FDRCV : elle est recommandée dans le bilan minimal de l'OMS
(glycémie, bilan lipidique).
- Evaluation du retentissement cardiovasculaire global et spécifique de l'HTA : le FO et l'ECG sont
recommandés dans le bilan minimal de l'OMS. L'échographie cardiaque sera facilement demandée
mais n'est pas obligatoire.
- Objectifs en fonction du risque global:
La détermination du risque chez l'hypertendu passe par l'inventaire des FDRCV et du
retentissement.
Il détermine plus la stratégie globale qu'un niveau tensionnel particulier. Seules quelques
situations particulières obligent à viser un chiffre plus sévère que 140/90.
Si risque faible : règles hygiéno-diététiques pendant l an +/- médicament si objectifs non
atteints.
Si risque moyen : règles hygiéno-diététiques pendant 6 mois +/- médicament si objectifs non
atteints.
Si risque élevé: médicaments d'emblée.

HTAGRADE l HTAGRADE2 HTAGRADE3

(140-159/90-99) (160-179/100-109) (180/1 l0)
Pas d'autre FDRCV Risque faible Risque moyen Risque élevé
1-2 autres FDRCV Risque moyen Risque moyen Risque élevé
3 et+ autres FDRCV Risque élevé Risque élevé Risque élevé
Prévention secondaire
Diabète, maladie rénale Risque élevé Risque élevé Risque élevé
atteinte organe cible

OBJECTIFS TENSIONNELS
SELON LE RISQUE CARDIOVASCULAIREGLOBAL
Pour tout hypertendu 140 / 90
Sujet âgé PAS< 150

- Conduite thérapeutique:
Prévention générale de l'athérome (alimentation+ hygiène de vie+ anti-agrégants plaquettaires
0
(.'.)
w
0:
(.'.) - voir plus loin).
0:
Spécifique de l'HTA
Spécifique aux FDRCV associés
CO
0

z
0:
Spécifique aux atteintes cardiovasculaires diagnostiquées.
w
>
Cl)
z
0

0
w
10. LE TABAC
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(VOIR LIVRE DE PNEUMO/ADDICTO)

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