Thérapeutiques en ophtalmologie

Plan :

I. Les traitements médicaux

II. Les traitements optiques

III. Les traitements physiques

IV. Les traitements chirurgicaux

Les traitements médicaux

COLLYRES

- Leurs durée de péremption de 15 jours, parfois de 1 mois (ou plus s’ils sont conservés au réfrigérateur).
- doivent être manipulés proprement sans entrer en contact avec l’œil (mettre la tête en arrière et tirer sur
la paupière inférieure) et conservés à l’abri de la  lumière.
- Désormais certains collyres (anesthésiques, dilatateurs…) existent en mono-dose ce qui permet d’avoir à
chaque utilisation un flacon propre .
- Pour les anti-infectieux : la concentration baisse de 1000 fois au bout de 8 mn, il faudra de ce fait instiller 6
fois par jour au minimum pour avoir une dose éfficace.
- Pour les antiglaucomateux chroniques : gare à l’observance, l’instillation doit se faire tous les jours, toute la
vie et dans les 2 yeux. Il existe désormais des formes à libération prolongée (LP) à mettre 1 seule fois par
jour.

1- Antiseptiques

ex : VITABACT® …

colore les lentilles souples hydrophiles en bleu , d’où nécessité de rincer d’urgence

2- Antibiotiques

ex : NEOMYCINE® (aminoside), CHIBROXINE® (quinolone), POSICYCLINE® (cycline), TIFOMICINE® (chloramphenicol)…

Tobrex(Tobramycine)…..

Les quinolones collyres sont dotés de la meilleure pénètration intraoculaire.

3- Antiviraux

ex : ZOVIRAX® pommade, virgan en gel.

Pour le traitement de l’herpès cornéen.

4- Corticoïdes

ex : CHIBROCADRON®, MAXIDROL®.

- Sont souvent associé à un antibiotique (aide l’observance)

- Ne doivent jamais être prescrits devant un OEIL ROUGE sans diagnostic précis :
- peut aggraver une perte de substance cornéenne due à un traumatisme ou une infection, surtout si herpès
ou zona.
- -expose au risque à moyen terme (plusieurs mois) de cataracte secondaire (type volontiers sous capsulaire
postérieure). CAT : stop ! mais hélas la cataracte ne régressera pas !
- expose au risque à moyen terme (plusieurs mois) de glaucome secondaire cortisonique

5- Anesthésiques

ex : Novésine®

- Sont des dérivés de la cocaïne

- Ne doivent jamais être prescrits aux malades car masquent la douleur sans en soigner la cause .
- Sont utilisé pour calmer un malade photophobe afin de faciliter son examen à la LAF ou réaliser des gestes
thérapeutiques (ôter une paille, laver une brûlure caustique).

Effets secondaires

- retarde la cicatrisation cornéenne.

- Retarde la prise en charge adéquate en masquant la symptomatologie.
- aggravation lésion par effet toxique à moyen terme.

6 - Mydriatiques

- Ont deux actions : dilatent et paralysent l’accommodation (muscle ciliaire, d’où un certain effet antalgique).
- Sont classés en deux catégories qui sont synergiques  : parasympathicolytiques (inhibent sphincter de la
pupille) comme ATROPINE® 0,5 à 1 % (action longue sur 1 à 3 jours) ou son dérivé rapide le MYDRIATICUM®
(action rapide en 15 minutes et brève de 3 heures) et sympathicomimétiques (stimulent le dilatateur)
comme la NEOSYNEPHRINE® à 5 ou 10 % (action rapide en 15 minutes et brève de 3 heures.
- Peuvent etre utilisé soit à but diagnostique (faire un FO),on utilise l’association MYDRICATICUM® +
NEOSINEPHRINE® qui est synergique, en instillant à t0, 5 min, 10 min puis 15 min.

soit à but thérapeutique :

- dilater en permanence pour éviter les synéchies irido-cristalliniennes (traitement des uvéites antérieures
aigues )
- mettre au repos dans un but antalgique le muscle ciliaire en cas d’uvéite de kératite sévère très
douloureuse.
- Sont contre indiqués en cas de prédisposition anatomique au GFA, d’où intérêt d’examiner toujours les
patients à la LAF avant d’entreprendre la dilatation, bien évidemment le risque s’annule si le traitement par
irédéctomie périphérique a été entrepris.

Leurs effets secondaires sont transitoires à type de:

- Photophobie : le sujet sera ébloui par lumière durant 3 heures.

- Paralysie de l’accomodation : il sera gêné pour la lecture durant 3 heures .
 7 - Antiglaucomateux chroniques
- L’instillation doit se faire tous les jours, toute la vie et dans les 2 yeux.
- les collyres bêtabloquants : TIMOPTOL®.
Contre-indication à connaître : troubles de conduction cardiaque , insuffisance cardiaque, BPCO sévère ou
asthme sévère.
- agonistes alpha2 adrénergiques comme l’Alphagan® (une goutte matin et soir).
- analogues des prostaglandines F2 alpha = Xalatan® (une goutte le soir) .
- dorzolamine (Trusopt®), collyre inhibiteur de l’anhydrase carbonique (une goutte matin et soir).
- Certains collyres associent deux principes actifs pour faciliter le traitement et en améliorer l’observance par
le patient : c’est le cas par exemple de l’association de timolol et de dorzolamine = Cosopt® (une goutte
matin et soir).

8 - Cicatrisants

- ex : vitamine A

- Indiqué en cas de perte de substance cornéenne superficielle ,et doit être impérativement associé au
traitement de la cause de l’ulcération (anti-infectieux, lavage…)

9 - Colorant : fluorescéine

ex : FLUORESCEINE collyre®

- Existe en monodose.
- Permet le diagnostic d’une kératite ou d’un ulcère de cornée , ou rechercher un phénomène de Seidel dans
une plaie perforante minime de la cornée.

10 - Larmes artificielles

ex : siccafluid

- Existe en monodose.
- Indiquées dans les syndromes secs.
- L’instillation peut être multiple selon la sévérité du cas (6, 10, voire 15 fois par jour).

11- Produits visqueux pour examens

ex : METHYLCELLULOSE®, GONIOSOL®.

- Produits lubrifiants pour examen comme la pose du  verre à 3 miroirs.

POMMADES

Ex : STERDEX pommade® (association cortisone + antibiotique),Maxidrol,Triamcinolone, rifamycine (ATB)

- Elles agissent plus longtemps que les collyres.

- Doivent être appliquées le soir(vision floue).
- Sont formellement contre-indiquées en cas de suspicion dune plaie du globe +++

MÉDICAMENTS ORAUX OU INTRA-VEINEUX

1- DIAMOX®
 - Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (acétazolamide) utilisé en comprimés ou en IV dans le traitement
curatif de la crise de GFA.
- Il n’est en général pas utilisé longtemps mais se méfier en cas de diabète sucré sévère ou d’antécédent de
colique néphrétique.
- Eviter le traitement au long cours car risque d’hypokaliémie (à prévenir par supplémentation potassium et
vérification de l’ionogramme).

2- MANNITOL

- Indication : crises de GFA, en association avec le DIAMOX® et les collyres myotiques

- Le risque majeur est la déshydratation surtout chez le sujet âgé (peser, apprécier cliniquement l’état
hydrique, faire ionogramme).

3- ANTIBIOTIQUES

- En IV, surtout pour les plaies perforantes du globe oculaire, parfois en péri-opératoire de chirurgies de
cataracte à risque (cataracte diabétique par exemple).
- les QUINOLONES, sont une véritable révolution en ophtalmologie car pénètrent bien dans l’œil(ciprolon en
cp)

VOIES SPÉCIALES OPHTALMO

1- Voie sous-conjonctivale

- Injection faite par l’Ophtalmologiste en salle de consultation , avec une fine aiguille, après instillation d’un
collyre anesthésique .
- Voie réservée au traitement de maladies oculaires graves (infection de cornée sévère, endophtalmie,
uvéites sévères…).
- Injection d’antibiotiques surtout, parfois de corticoïdes ou d’atropine.

2- Voie rétrobulbaire ou surtout péribulbaire

- Injection grâce à de longues aiguilles derrière ou sur le côté du globe oculaire.

- C’est la voie des anesthésies locales

3- Voie intra-vitréenne

- Très rarement utilisée, essentiellement pour le traitement d’infections gravissimes post-chirurgie de la

cataracte ou post-traumatiques (endophtalmies).
- Injection d’antiVGEF, d’antibiotiques, antifongiques, parfois de corticoïdes faite par l’ophtalmolgiste sous
microscope opératoire.
- Sous des conditions d’antiseptie rigoueureuse

Les traitements optiques

- La correction des amétropies sphériques se fait par des verres sphériques divergents pour la myopie et
convergents pour l’hypermétropie et la présbytie(pour vision de prés seulement).
- La correction des amétropies cylindriques (astigmatismes) se fait par un cylindre défini par un axe et une
puissance positive ou négative.
- Les lentilles de contact sont une modalité thérapeutique qui offre une amélioration du champs visuel qu’il
faudra toujours contrebalancer avec les risques infectieux auquels elles exposent le GO
- La prismation est la mise en place d’un prisme devant un œil afin de rétablir le parallélisme de rayons
lumineux et de supprimer la diplopie, au moins en position primaire(bien évidemment entamer un bilan
étiologique neuroradiologique) .
 - L’occlusion oculaire est un traitement fort indiqué dans la prise en charge de l’amblyopie. Il vise à occlure
l’œil sain afin de supprimer la neutralisation de l’image donnée par l’œil amblyope
- Les implants endoculaires peuvent faire suite à une ablation de cristallin au cours de la chirurgie de
cataracte , ou dans le cadre d’une chirurgie réfractive de myopie forte pour corriger l’amétropie résiduelle
acquise. Ou sur un œil phaque (artisan en chambre antérieure ou ICL en chambre postérieure dans le cadre
de la chirurgie réfractive de la myopie forte.)
- les systèmes grossissants (loupes, téléagrandisseurs), associés à une rééducation basse vision peuvent
permettre dans certains cas de récupérer une vision de près autorisant à nouveau la lecture.

Les traitements physiques

- Trabéculoplastie au laser SLT :entre médicaments et chirurgie, la trabéculoplastie au laser consiste à

réaliser une photocoagulation sélective de l’angle irido-cornéen, ce qui entraîne une rétraction du tissu
trabéculaire et qui permet de faciliter l’écoulement de l’humeur aqueuse.
- La photocoagulation panrétinienne (PPR) au laser ARGON est le traitement spécifique de la rétinopathie
diabétique proliférante. Elle consiste en une coagulation étendue de toute la rétine périphérique. Elle est
réalisée en ambulatoire sous anesthésie de contact. Elle permet d’obtenir la régression de la
néovascularisation prérétinienne et/ou prépapillaire dans près de 90 % des cas.
- Le laser YAG est utilisé pour réaliser des iridéctomies périphériques dans le traitement préventif du GFA,ou
également pour l’ablation d’un secteur central d’une capsule postérieure opacifié de la cataracte
secondaire.
- Le laser diode trouve son indication dans les glaucomes réfractaires par cycloaffaiblissement
- La photothérapie dynamique (PhotoDynamic Therapy = PDT) : elle utilise une

radiation laser à faible intensité après injection d’un produit sensibilisant qui se fixe électivement sur la paroi des
néovaisseaux (vertéporfine = Visudyne®) ;.

ce traitement a fait la preuve de son efficacité dans certaines formes de néovaisseaux rétro-fovéolaires, au moins
en permettant de freiner l’évolution spontanément péjorative (vasculopathie choroidienne polypoidale)

Traitements chirurgicaux

Ablation du cristallin cataracté

- l’extraction extracapsulaire (EEC) consiste à ouvrir le cristallin et à le vider (noyau et cortex) tout en
conservant la capsule postérieure, gardant ainsi une « frontière » entre la chambre antérieure et le segment
postérieur.
- Cette technique était réalisée il y a quelques années de façon manuelle, est de nos jours pratiquée par
phakoémulsification par ultrasons , qui a l’énorme avantage de diminuer considérablement la taille de
l’incision (inf à 3 mm environ) et ainsi d’augmenter la rapidité de la récupération visuelle, avec une acuité
visuelle satisfaisante dès les premiers jours post-opératoires.
- l’ablation du cristallin est le plus souvent associée, dans le même temps opératoire, à la mise en place d’un
cristallin artificiel (implant intraoculaire)

La chirurgie du glaucome

- repose essentiellement sur la trabéculectomie qui consiste en une fistulisation sous-conjonctivale de

l’humeur aqueuse. Sous un volet conjonctival, on pratique un volet scléral lamellaire sous lequel la
trabéculectomie proprement dite réalise la fistule.
 - La chirurgie du strabisme concerne les cas non accommodatifs et consiste à lutter contre la déviation
oculaire par une action sur l’insertion des muscles (recul ou plissement).
- le traitement du décollement rétinien est uniquement chirurgical : son principe est d’obturer la déchirure
rétinienne périphérique, permettant de stopper le passage de liquide sous-rétinien ; le LSR résiduel étant
ensuite réabsorbé par l’épithélium pigmentaire et la choroïde, permettant la réapplication rétinienne

La chirurgie de la rétinopathie diabétique:

 La cryoapplication:dans les cas ou un trouble des milieux empêcherait la réalisation d’une PPR au laser
ARGON de la RDP, on peut proposer l’application par voie transclérale d’une boule de froid qui est
suscéptible d’entrainer les même effets thérapeutiques que le laser, au niveau de la rétine.

 La vitréctomie est indiquée devant la RDP compliquée d’hemmorragie intravitréenne et /ou de décollement
rétinien tractionnel et consiste en une ablation du vitré avec ou son remplacement par un produit de
tamponnament interne.

La chirurgie réfractive Actuellement dominée par la photo-ablation au laser Excimer pour les myopes faibles ou
moyennes , l’astigmatisme et l’hypérmétropie pour laquelle les résultats sont moins bons.

Pour la myopie forte, en l’absence de complications rétiniennes, peuvent se discuter :

- extraction du cristallin clair avec remplacement par un implant intraoculaire

- introduction dans l’œil phake, sans extraction du cristallin, d’un implant intraoculaire de puissance négative
équivalente au degré de myopie.

Ces techniques sont toujours en cours de validation compte tenu des complications

La greffe de cornée :c’est la plus ancienne greffe de tissu réalisée avec succès chez l’homme (1887 – Von Hippel).

- Elle consiste à remplacer un fragment de cornée opaque par une cornée saine, transparente, venant d’un
donneur.
- Réalisé devant une opacité cornéenne induisant une baisse de l’acuité visuelle qu’elle soit d’origine
traumatique ,dégénérative ou postinflammatoire.

Chirurgie des paupiéres: on citera particulièrement

- l’excision du chalazion qui est un granulome de la glande de meibomius enkysté post inflammatoire.
- la reconstitution palpébrale après chirurgie carcinomateuse de la paupière.
- le reposionnement du bord ciliaire devant un entropion ou ectropion.