Pathologies de la cornée

I. introduction
- La cornée est un composant oculaire essentiel au fonctionnement de la vision Elle est la première structure que
rencontre la lumière qui pénètre l’œil.
- Son rôle principal est de faire converger les rayons lumineux incidents qui se dirigent ensuite au travers de la
chambre antérieure de l’oeil, vers le cristallin, avant de rencontrer la rétine et initier la cascade visuelle.
- La cornée est un tissu non vascularisé et transparent, de géométrie courbe,
- Prolongement antérieur de la sclérotique, représente un hublot dont la transparence correspond à une fonction
complexe.
- la cornée participe au concept de surface oculaire avec la conjonctive et le limbe.

II. Rappel anatomo-physiologique

La cornée représente 1/5 de la coque oculaire ; En moyenne, chez l'adulte:
 Diamètre 11,7 mm
 Épaisseur 500-800 microns
 Rayons de courbure: 6.8 mm(postérieur) à 7.8 mm(antérieur)
 Indice de réfraction 1,377
 Hydratation 85%
 Absence de réseau Vasculaire
- 1er élément réfractif de l'œil , 2/3 du dioptre oculaire
- Convergence parfaite des rayons lumineux incidents en un point focal rétinien
- Composée de 3 couches de cellules et 2 membranes de la superficie vers l'humeur aqueuse:
 Épithélium
 Membrane de Bowman
 Stroma
 Membrane de Descemet
 Endothélium

1. l’épithélium
- Rôle de barrière et facilite la dispersion du film lacrymal indispensable à la transparence cornéenne
- Pavimento-squameux, 5 à 7 couches de cellules, 50 microns
- Renouvellement centripète: cellules souches en périphérie, dans le limbe
- Renouvellement de la base à partir des cellules basales cubiques
2. la membrane de Bowman
- Membrane collagénique acellulaire, fibres de collagène de type V, VI et VII
- 8 à 14 microns au centre de la cornée
- Ne peut être régénérée: toute atteinte => opacités définitives
- Épithélium, membrane de Bowman et stroma antérieur sont parcourus par des fibres nerveuses sensitives
3. la membrane de Descemet
- Lame basale de l'endothélium, épaisseur 10 à 12 microns
- Membrane collagénique acellulaire élastique et solide,
- Élimination passive de l’eau provenant du stroma
- 2 couches: un feuillet d'origine embryonnaire, un feuillet qui s'épaissit au long de la vie
- Taille : 12 mm en horizontal / 11 mm en vertical.
- Epaisseur : 540 mm au centre / 1mm en périphérie.
 III. physiologie
- La cornée doit rester transparente, et avasculaire pour garantir une bonne réflexion de la lumière et donc une
vision correcte.
- Pour cela le stroma doit être étanche avec une disposition parallèle des fibres de collagène.
- La cornée a un pouvoir réfractif de 40 dioptries (2/3 de l’œil).
- 3 critères optiques pour bien voir:
1.‘smoothness’
2.Forme sphérique
3.Transparence
 Inervation cornienne
Fournie par 2 grands nerfs:
 Nerf nasociliaire: branche V
 Fibres sympathiques: ganglion cervical superieur
- Nerfs ciliaires longs espace suprachoroidien
- 12 à 16 branches nerveuses arrangées circonférentiellement autour du limbe
- Nerfs voyagent quasi radialement à travers le 1/3 antérieur du stroma
- S'embranchent antérieurement en un dense plexus sub-épithélial
- Pénètrent membrane de Bowman terminaisons nerveuses à l'épithélium
- Perdent leurs cellules de Schwann en pénétrant l'épithélium
- La densité nerveuse cornéenne est 300 à 600 fois plus élevée qu'au niveau cutané et 40 à 60 fois plus
importante qu'au niveau de la pulpe dentaire.
- La cornée a la plus forte concentration de terminaisons nerveuses sensorielles qui vont, par l'intermédiaire
de leurs récepteurs, convertir un stimulus extérieur en un signal électrique transmis au système nerveux
central.
- La plupart de ces neurones sont nociceptifs c'est à dire qu'ils répondent à des stimuli de haute intensité
s'accompagnant d'une lésion tissulaire.

A. TRAUMATISME DE LA CORNEE
1. CONTUSION
traumatisme non perforant, à l’origine de :
Oedème cornéen avec kératite striée par rupture de la membrane de Descemet
2. EROSIONS
- douloureuses, blessures de l’épithélium, se traduisent par une symptomatologie bruyante à type de :
 photophobie,
 larmoiement,
 blépharospasme,
 douleur …etc;
Le diagnostic se fera au test à la fluorescéine (coloration en vert).
 3. PLAIES DE LA CORNEE
Plaie non perforante : ou non transfixiante, avec un test de Seidel négatif (fluo) nécessitant une surveillance
accrue et parfois une suture chirurgicale.
Plaie perforante : avec issue d’humeur aqueuse, et Seidel positif.
Le risque d’infection est majeur avec souvent d’autres lésions associées.
La suture en urgence s’impose : suture au 10/0 par des points séparés.
 Attention à ne pas méconnaître un corps étranger intraoculaire.

4. CORPS ETRANGERS DE LA CORNEE

Très douloureux, avec Photophobie, larmoiement, et blépharospasme, doivent êtres extraient à la l’aiguille s’ils
sont superficiels, ou après confection d’un volet cornéen s’ils sont profonds

5. BRULURES DE LA CORNEE
Brûlures thermiques : Par flammes ou liquides chauds / radiations ionisantes (UV) / la cornée est en règle peu
touchée en raison de la protection du réflexe de clignement (atteinte des paupières surtout).
Brûlures chimiques : Les plus fréquentes (Produits domestiques/ Industriels)
 Acides : Lésions d’emblées maximales avec corrosion instantanée par coagulation des protéines de
surface (meilleur Pc que les bases).
 Bases : Alcalines (soude/ potasse) ; ammoniac ; chaux ….etc. Sont responsables des lésions les plus
graves, car pénétrent en profondeur de la cornée et diffusent à l’intérieur de la CA, pendant plusieurs
jours ou semaines.
Principes du Traitement :
- Lavage prolongé au sérum ou à défaut l’eau (lavage aussi des voies lacrymales). Enlever le maximum de débris.
- Identifier la nature du produit, sa composition.
- Examen de la cornée avec test fluo / examen oculaire complet.
- Collyres antibiotiques / cicatrisants cornéens / anti-inflammatoires non stéroïdiens ou stéroïdiens.
- Auto-hémo-thérapie en cas d’ischémie conjonctivale (apport d’éléments nutritifs).
- TRT des séquelles : opacités cornéennes ¾ greffe de cornée.
- Meilleur traitement = PREVENTION.
 B. KERATITES
1. Kératites ponctuées superficielles
- S.F: Douleur/ photophobie/ larmoiement/ blépharospasme.
- Test fluo positif sous formes de points prenant la fluo.
- Examen des annexes (recherche de corps étranger passé inaperçu sous la paupière supérieure) et de la qualité
du film lacrymal
 Étiologies
 Kératites liées à une sécheresse oculaire
- non fermeture oculaire (lagophtalmie / paralysie faciale / exophtalmie)
- Hyposécrétions lacrymales : Congénitales ou acquises (Mécanique–Sécrétoire)
- Traitement : mouillants en collyres ou en gel / cicatrisants cornéens.
 Kératites microbiennes : rares (staphylocoque / pneumocoque / gonocoque / syphilis).
 Kératites virales : Les plus fréquentes (herpès / zona / varicelle)
 Kérato-conjonctivites épidémiques à adénovirus :fréquentes en été, conjonctivites virales aggravées par
une corticothérapie intempestive. S’accompagnent d’une adénopathie prétrajienne caractéristique.
Très contagieuse la première semaine, évoluant sur environ 3 à 4 semaines, pouvant laisser des séquelles sur la
cornées à type de nodules sous épithéliaux, pouvant persister plusieurs mois et à l’origine d’un flou visuel.

2. Kératites parenchymateuses et stromales

 Kératite syphilitique : opacification diffuse des couches profondes de la cornée, rapidement envahie par
des néo vaisseaux, aboutissant à la guérison au prix d’une perte de la transparence cornéenne pouvant être
à l’origine d’une cécité.
 Kératite tuberculeuse : aspect très proche de la précédente / TRT spécifique.
 Kératite Disciforme : d’origine virale (herpès/zona/varicelle), réalise un œdème stromal central discoïde,
avec souvent une réaction inflammatoire en chambre antérieure. Nécessite une corticothérapie en plus des
antiviraux.
 Kératite dystrophiques ou neuroparalytiques : se voient en cas de perte de la sensibilité cornéenne
(diabète / atteinte du V / paralysie faciale).

3. Ulcères de cornée
- SF:- photophobie, larmoiement blépharospasme…. BAV en fonction du siège de l’ulcère.
- La taille de l’ulcère / son siège / la qualité de ses bords / sa profondeur / la sensibilité cornéenne +++ (origine
virale).
- Examen des annexes et du film lacrymal.
- Examen de la chambre antérieure (recherche de réaction inflammatoire).
  Etiologies :
- Étiologies mécaniques : traumatisme /corps étranger / lentille de contact.
- Étiologies inflammatoires :
 Ulcères bactériens
 Ulcères viraux (herpes et zona) : réalise une ulcération cornéenne typique dite dendritique, très
évocatrice de la nature herpétique, évoluant en surface et en profondeur, pouvant aboutir à la cécité, avec
des récidives multiples.
 Ulcères mycosiques. Kératomycoses : se voient chez les porteurs de lentilles de contact parfois sur
un terrain immunodéprimé (SIDA).
 Traitement des ulcères
- ATB locaux / cicatrisants / collyres mouillants.
- Antiviraux par voie locale (pommade et gel : Aciclovir / Virgan) et générale (Aciclovir gélules)
 Corticoïdes formellement contre indiqués

C. DEGENERESCENCES ET DYSTROPHIES CORNEENNES

kératocône
- dystrophie cornéenne se manifestant par une protrusion non inflammatoire de la cornée dans sa région
axiale,
- apparait généralement pendant l’adolescence, d’évolution lentement progressive.
- Il entraîne une diminution de l’AV du fait de l’importance de l’astigmatisme irrégulier et de la fréquente
survenue d’opacités cornéennes.
- La pathogénie exacte de cette affection est encore non élucidée.
 Clinique:
- Astigmatisme myopique irrégulier.
- Angulation de la paupière inférieure dans le regard vers le bas ou signe de Munson.
- Amincissement cornéen central avec ectasie en cône.
- Opacités cornéennes au stade terminal.
Le diagnostic se fait au kératomètre (astigmatisme irrégulier avec mires déformées, devenant imprenable par la
suite) ; la topographie cornéenne ; ORA

 Traitement
Les premiers stades:
- correction optique
- lentilles rigides
- cross linking
- anneaux intra cornéens;
Au stade ultime: KPT

IV. conclusion
- La cornée est le principal dioptre de l’œil
- les différentes pathologies altèrent sa forme et/ou sa transparence
- d’où l’interet d’un DC précoce et d’une PEC thérapeutique adéquate.