Traumatisme et brulures

des paupières et des voies lacrymales

Pr JL BOURGES
07/07/2018
AVERTISSEMENT
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PRE-REQUIS

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PRE-REQUIS
 Phase socle:
 Connaitre l’anatomie des paupières et des voies lacrymales
(UE7)
 Bibliographie francophone:
 COUF, In: polycopié d’ophtalmologie ; ed Elsevier Masson. 2016.
pages 7-8
 Ducasse, A. Les voies lacrymales. In: Rapport de la SFO; ed Elsevier
Masson. 2006, Chapitres 4 et 5.
 Elmaleh C/Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Orbite, paupière et
système lacrymal. In: Cours de sciences fondamentales et cliniques,
SFO-AAO ; ed Elsevier Masson. 2013, pages 1-15.
OBJECTIFS DU COURS
OBJECTIFS DU COURS
 Rappel du référentiel:
 3.4. TRAUMATOLOGIE; (3) UE16
 http://www.sfo.asso.fr/societe/des-oph

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COURS
 Contexte

Le patient traumatisé
 Généralités sur les traumatismes des paupières et VL

Voir aussi l’item : brulures cutanées, brulures de la face

Plaie

Atteinte Perte
VL tissulaire
Traumatisme
paupière

CE Brulure
Gérer l’urgence immédiate: P.A.S
 Protéger
 Sécuriser pour éviter le sur-accident
 Retrait de l’exposition à un agent vulnérant
 Considérer sa propre intégrité/protection
 Alerter
 Contacter les secours appropriés selon le traumatisme
 Orienter le patient vers la structure adéquate
 Secourir
 Prioriser les pronostics
 Isoler une plaie ou un corps étranger pénétrant extériorisé
 Rincer une brulure
 Immédiatement, abondamment, totalment
 À l’eau douce ou au sérum physiologique
Prendre en charge le patient globalement
 Polytraumatisme
 État de choc
 Pronostic vital
 Traumatisme tête et cou
 Pronostics extraoculaires
 Lésions associées
 Traumatisme oculaire
 Traumatisme paupières et VL
 Brulures des paupières et voies lacrymales

Voir aussi l’item : brulures cutanées, brulures de la face

 Brulures oculaires = 1% des urgences ophtalmologiques
 Les brulures palpébrales font suspecter une brulure
oculaire associée
 Le réflexe de clignement expose plus les paupières aux
brulures que le globe oculaire
 Les paupières sont une zone cutanée découverte,
exposée au traumatisme et aux projections
 Profondeur (Fitzgerald, Burns 2015)
• 67% superficielle d’épaisseur partielle
• 17% profonde dermique
• 6% pleine épaisseur
 Les agents chimiques usuels
agent composition type Où?
Javel Hypochlorite Sodique (NaClO) base Pdt ménage, désinfectant
Soude NaOH base Chaux vive (ciments), déboucheurs
Citron Acide citrique ( C6H8O7) acide Citron, additif alimentaire E330
Vitriol Acide sulfurique (H2SO4) acide batteries
Lacrymogène 2-chlorobenzylidène malonitrile acide Aérosoles d’autodéfense, CRS
Eau Pharmaceutique désinfectante,
H2O2 oxydant
oxygénée produit d’entretien de lentilles
White spirit Naphta lourd solvant Nettoyant peinture

Nature indéterminée
Obtenir la composition, la marque
Contacter Hôpital Fernand Widal: 01 40 05 41 92
DR JEAN-LOUIS BOURGES, Urgences oph
 Symptomatologie et examen

 3 urgences priment

Stopper l’exposition • Déshabillage, lavage, détersion

du patient et de
• Rinçage prolongé et complet
l’entourage

Déterminer l’agent
• interrogatoire
vulnérant

recenser les lésions

oculaires et • inspection
extraoculaires
 Le rinçage oculaire

Urgence immédiate
Sur le lieu de l’accident
Sur le lieu de prise en charge
Méthode
Contrôle du pH local à la bandelette pH
Irrigation oculaire continue >10 min
Rinçage des voies lacrymales/paupières
Toilette étendue extra-ophtalmologique
Pronostic

Conséquence Signe fonctionnel associé

Rétraction de la paupière supérieure exposition de surface oculaire

inesthétique
Ectropion
Sténose (méats et voies lacrymales) Larmoient chronique
SCE
Trichiasis
Kératite chronique
Syndrome sec
Dysfonction Meibomienne Insuffisance limbique
Anomalies de surface oculaire
Généralités des plaies palpébrales
Incidence, épidémiologie
 urgences ophtalmologiques
• Contusion palpébrale=1,9%
• Plaies palpébrales= 0,5%
 La paupière inférieure est beaucoup souvent touchée
dans les traumatismes
 Rixe à mains nues : côté gauche plus souvent atteint
 Nature selon l’âge
• Enfant: morsures de chien ; griffures de chat
• Adulte jeune: rixes (>), AVP, deux-roues
• Personne âgée: chutes
Pronostics en jeu
 Voies lacrymales
 Complications: sténose, obstruction
 Conséquences: larmoiement aigu et/ou chronique, irritation
cutanée, fluctuations visuelles
 Paupières
 Complications: rétractions, exposition de surface oculaire,
synéchies, anomalies dynamiques
 Conséquences : ectropion, entropion, trichiasis, larmoiement,
kératites, ulcère cornéen, taie, ptosis, troubles visuels, altération
esthétique
 Types de traumatismes

Lésions associées Corps étranger

Tête, cou, orbite, globe oculaire, etc.
Mécanismes

Non perforant Plaies Brulure

Perte de substance? Avulsion?
Contusion

Profondeur Bord libre Voie lacrymale

Œdèmes/ecchymoses
Impliqué
Superficielles profondes

Non impliqué
Examen clinique
 Anamnèse
 Mécanisme, heure de survenue
 Intoxication (OH, stupéfiant, psychotrope, etc.)
 sous anesthésie générale
 Inspection, examen
 État de conscience, palpation du massif facial (fracture?), globe
oculaire, ductions/orbite
 Cornée: test fluo, réflexe de Charles-Bell
 Paupières •Statique: continuité du bord libre, profondeur,
 VL atteinte du cul-de-sac ou d’un canthus,
exposition permanente de la surface oculaire
(urgence++)?
•Statique: méat lacrymal, canthus •Dynamique : élévation de la paupière
interne, rétraction tissulaire supérieure intègre? ptosis? Pseudoptosis
•Dynamique: Perméabilité à la (œdème, hématome)?
fluorescéine, sondage
 Prise en charge immédiate

Ce qu’il faut mettre en œuvre en première ligne

Mesures d’urgence immédiate
 Rinçage d’une brûlure
 Même si déjà rincée
 Plus de 10 minutes
 Rinçage des VL si CE, mais attention aux produits toxiques
déglutis!
 Protection de la surface oculaire
 En cas de perte de substance exposant la cornée
 Pommades, pansement occlusif, aval chirurgical rapide
 antibiothérapie orientée dans les contextes à risque
 vaccination antitétanique, antirabique
Examen para-clinique : les explorations
L’imagerie n’est pas systématique
 Indication
• suspicion de corps étranger
• doute sur fracture orbitaire ou lésion crânienne
• plaie très souillée, signes infectieux
• Brûlure chimique

 Nature
• radiographie X orbito-faciale face et profil (si pas de TDM)
• Tomodensitométrie orbitaire +coupes coronales du crane
• examen bactériologique, immunotest rapide de la VAT
• Test à la bandelette pH
Mesures administratives
 Photos initiales si possible
 Certificat médical initial
 Descriptif totalement… mais seulement
 Remis au patient
 Admission si
 Lésions associées
 Aval chirurgical urgente
 Admission si
 Exposition cornéenne permanente
 Plaie du BL
 Plaie des VL
 Souillure ou Infection associée nécessitant une antibiothérapie IV
 Prise en charge d’aval immédiat

Après les mesures de secourisme: mesures médicales, chirurgicales, administratives

Brulure palpébrale
 Critère de gravité
• Base ou acide fort
• Atteinte du bord libre
• Atteinte des méats lacrymaux
• Brulure profonde (classification)
• Brulure >2/3 paupière supérieure
• Absence de signe de Charles-Bell
 Classification des brulures palpébrales
 1er degré: épidermiques
 Douleur, hyperhémie
 Cicatrisation dans les 7 jours
 2nd degré: épaisseur partielle
Impliquent le derme et l’épiderme
•Superficielles
Cloques sur une base hyperhémiée, douloureuses
Cicatrisation en 2 semaines, cicatrices minimes
•Profondes
Cloques sur une base blanche nécrotique, peu
douloureuses
Cicatrisation contractile: nécessité de chirurgie
reconstructrice
 3ème degré: pleine épaisseur
 Épiderme, derme et cellules souches
sont détuits
 Aspect sec, blanc, avasculaire, non
douloureux
 Nécessite un parage chirurgical
urgence.
 4ème degré: totalité de
l’épaisseur et des tissus
 Destruction du tarse, atteinte du
globe oculaire
 Nécessite une greffe en urgence
(GMA, cornée, peau, etc.)
Brulure palpébrale
 Éliminer une atteinte du globe oculaire
 Eliminer un corps étranger
 Prise en charge en 4 temps
1. Rinçage étendu (paupières,VL, tête, vêtements, etc.)
2. Parage le plus économe possible
• des tissus nécrosés
• des tissus ischémiques
3. Cicatrisation dirigée +/- intubation des VL si touchées
• Pansement gras
• Pommades
• +/-Tarsorraphie si brulure de 2ème degré profond ou 3ème degré
4. Reconstruction fonctionnelle et esthétique
• Plasties, lambeaux
Plaie des paupières
 Critères de gravité
• Plaie des VL (surtout proximales)
• Plaie du bord libre palpébral
• Exposition cornéenne permanente
• Perte de substance >1/4
• Souillure (végétale, tellurique, griffe, morsure)
 Grands principes de la réparation chirurgicale*
 Repérer les points conjugués
 Nettoyer la plaie ainsi que les corps étrangers éventuels
 Réséquer les tissus nécrotiques (parage)
 Economiser le tissu palpébral traumatique : éviter de trop réséquer.
 S’assurer d’une bonne vascularisation tissulaire
 Eviter toute tension palpébrale excessive lors de la réparation
 Reconstruire/suturer plan par plan (de la conjonctive prétarsale à la peau)
 En cas de déficit tissulaire utiliser des techniques de lambeaux de voisinage voire de
greffe de tissu cutané des paupières controlatérales ou des sites donneurs de la face.
 Les plaies des voies lacrymales sont prises en charge de façon spécifique
 Réaliser un pansement adapté, favorisant au besoin la cicatrisation dirigée

* Ruban JM, Fau JL. Plaies palpébrales supérieures et inferieures. In: Bourges JL. Rapport de la SFO: urgences en ophtalmologie. 2018, chap 5.1.18:p
272.
 Principes spécifiques chirurgicaux du trauma palpébral*
 Plaies superficielles
 direction horizontale: pas de sutures possible, bande adhésive
 suture de la peau et musculaire orbiculaire si
• gêne importante au clignement

• direction verticale, oblique, grande taille, tension des tissus

 Plaies profondes
 Exploration
 Suture plan/plan, réparer le tarse, réinsérer le muscle releveur(+/-aponévrose)
 Prévenir le frottement des fils sur la cornée
 Dermabrasion
 recherche/nettoyage de CE
 pansement cicatrisant gras, cicatrisation dirigée

* Morax S, Ameline V. Traumatisme des paupières et des VL. In: Adenis JP, Maroax S. Rapport de la SFO: Pathologie orbito-palpébrale. 1998, chap
4:p 133.
 Plaies du bord libre (BL)
 Suture précise, sans décalage (marche d’escalier)
 Rapprocher les points conjugués (marge ciliaire, ligne grise, plan musculo-cutané)
 Vérifier les voies lacrymales (méats, canalicules)
 Amarrage des canthus interne/externe le cas échéant en l’absence de tension
 A l’inverse, en cas de tension lors du rapprochement du BL: canthotomie!
 Suture du tarse++ si atteint
  Plaies des voies lacrymales *
 Toujours réparer une plaie des VL
 Rétraction précoce des VL rompues: réparation <12h
 Temps chirurgicaux schématiques:
1.Identifier la VL distale: canalisation depuis le méat
2.Identifier la VL médiale: reflux par pression du sac (aide fluo), rosé muqueux,...
3.Suture du plan VL muqueux profond
4.Intubation de la VL distale->médiale depuis le méat jusqu’aux fosses nasales
5.Suture de la VL antérieure par 2 points minimum autour de l’intubation


* Morax S, Ameline V. Traumatisme des paupières et des VL. In: Adenis JP, Maroax S. Rapport de la SFO: Pathologie orbito-palpébrale. 1998, chap
4:p 157.
CE QU’IL FAUT RETENIR
Ce qu’il faut retenir
 Brulure des paupières= rinçage++
 Secourisme=PAS Protéger -> Alerter -> Secourir
 Critères de gravité
• Plaie des VL (surtout proximales)
• Plaie du bord libre palpébral
• Exposition cornéenne permanente
• Perte de substance >1/4
• Souillure (végétale, tellurique, griffe, morsure)
POUR EN SAVOIR PLUS
Pour en savoir plus
 Ruban JM, Fau JL. Plaies palpébrales supérieures et inferieures. In: Bourges
JL. Rapport de la SFO: urgences en ophtalmologie. Ed Elsevier. 2018, chap
5.1.18:p 272.
 Morax S, Ameline V. Traumatisme des paupières et des VL. In:Adenis JP,
Morax S. Rapport de la SFO: Pathologie orbito-palpébrale. Ed Elsevier. 1998,
chap 4:p 133
 COUF, In: polycopié d’ophtalmologie ; ed Elsevier Masson. 2016. pages 7-8
 Ducasse, A. Les voies lacrymales. In: Rapport de la SFO; ed Elsevier Masson.
2006.
 Elmaleh C/Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Orbite, paupière et système
lacrymal. In: Cours de sciences fondamentales et cliniques, SFO-AAO ; ed
Elsevier Masson. 2013.

Ref
BON COURAGE À TOUS