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LA TUBERCULOSE CUTANEE 1

I-Introduction-généralités
Représente l’ensemble des manifestations cutanées dues aux mycobactéries du complexe
Tuberculosis, caractérisée par des formes cliniques variées, dépendant du terrain, du degré de
l’immunité de l’hôte vis-à-vis du bacille de Koch, du mode d’inoculation et de la virulence
du germe.
Facteurs favorisants :
-mauvaises conditions d’hygiène,
-promiscuité,
-âges extrêmes,
-déficits immunitaires(congénitaux, acquis :iatrogènes, sida, diabète…),
-malnutrition,
-alcoolisme.

Agent pathogène :
Il s’agit du mycobacterium tuberculosis(MT) :
-immobile,
-sensible à la chaleur,
-résistant au froid et à la dessiccation,
-colorable par le Ziehl Neelsen,
-cultivable en aérobie strict sur le milieu de Löwenstein-Jensen.
-3espèces :* MT Hominis(bacille deKoch).
*MT Africanum
*MT Bovis.

Physiopathologie :
L’inoculation du BK à la peau peut se faire par :
-voie hématogène(à partir d’un foyer viscéral : pulmonaire….),
-inoculation exogène : brèche cutanée, contact avec un tuberculeux,
-autoinoculation :tuberculose pulmonaire(crachats), foyer digestif(tbc anale),
-contiguïté à partir d’un foyer sous jacent(adénite tuberculeuse ou foyer osseux).

Moyens de diagnostic
Le diagnostic de la tuberculose cutanée est difficile en raison de polymorphisme lésionnel,
de la multiplicité des diagnostics différentiels et de la difficulté d’objectiver l’agent
pathogène(diagnostic bactériologique habituellement négatif).

Examen direct/culture :
Se pratiquent sur des prélèvements cutanés réalisés par biopsie à la périphérie de la lésion ou
sur du pus après ponction à la seringue lors d’abcès.
°Examen direct :
Réalisé sur les frottis de produits pathologiques(pus ou broyats de tissu cutané).
Dans cette technique les frottis sont colorés par la fuchsine basique phéniquée de Ziehl(en
rouge) ou par l’auramine(colorant fluorescent). Ces bacilles conservent cette coloration après
traitement par un acide et par de l’alcool(d’où leur caractère acido-alcoolo-résistant et leur
appellation B.A.A.R).
C’est une technique rapide et simple mais ne permet pas de différencier les mycobactéries.
°La culture sur les milieux de Löwenstein-Jensen et Colestos à une température(35- 37°C),
est le moyen le plus sensible de poser le diagnostic de la tbc, le seul inconvénient repose sur la
lenteur des résultats(après un délai de 42 jours).
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La PCR(polymerase chain reaction) :technique de biologie moléculaire utilisant la réaction
d’amplification génique) est un outil prometteur pour le diagnostic rapide de la tuberculose.

Histologie :
Est retrouvé l’aspect de follicule de Koëster qui est caractéristique mais non spécifique
réalisé par un amas cellulaire arrondi centré par une ou plusieurs cellules géantes de type
Langhans(comportant des noyaux disposés à la périphérie du cytoplasme éosinophile)
entourées de cellules épithélioïdes et d’une couronne de lymphocytes. L’architecture en
couches concentriques(lymphocytes, cellules épithèlioïdes, cellules géantes) avec nécrose
caséeuse centrale est caractéristique de la tbc mais parfois rarement observée.

La réaction tuberculinique :
La lecture quantitative après injection intradermique stricte(méthode de Mantoux)
de 0,1ml(soit10 unités) de tuberculine Mérieux(ou 2 unités de PPD-RT23 danoise).
Tous les facteurs agissant sur l’immunité(âges extrêmes, infections virales dont le
sida, maladies auto-immunes, médications immunosuppressives ou corticothérapie
générale, malnutrition…) peuvent négativer la réponse allergique ou la retarder.
Il s’impose d’effectuer une lecture répétée du test, non seulement à la classique 72 ème heure
mais parfois jusqu’au 6ème jour en raison du délai variable de positivité(fonction de l’état
nutritionnel de l’enfant).
L’IDRT est positive quand la papule d’induration est égale ou supérieure à10mm chez le
sujet non vacciné par le BCG et à 15mm et plus chez les sujets vaccinés.

II-La tuberculose cutanée vraie


A-Tuberculose d’inoculation
1-Chancre d’inoculation :exceptionnel
-terrain :jeune enfant et le nourrisson non sensibilisé à la tuberculine.
-porte d’entrée :infection, plaie, tatouage, circoncision, contamination orale par un lait
contaminé ou par un baiser infectant.
-siège :membre inférieur, face, muqueuses orogénitales.
-incubation :1-3 semaines.
-aspect :nodule rouge violacé de 5-10 mm de diamètre, ferme aboutit à une ulcération à
bords décollés.
-des adénopathies satellites
-IDRT se positive après 3-4 semaines.
-histologie :au début existe un infiltrat inflammatoire non spécifique avec présence de
B.A.A.R.,l’infiltrat granulomateux ne se forme qu’après l’atteinte ganglionnaire.
-diagnostic différentiel : furoncle, ecthyma, ulcération syphilitique, bactérienne,
mycosique, traumatique…, leishmaniose cutanée.

2-Tuberculose végétante(tuberculose verruqueuse)


S’observe surtout en milieu rural chez l’adulte sensibilisé à la tuberculine(reinoculation du
BK).
-contamination : contact professionnel(médecin, boucher..) ou accidentel ou
autoinoculation (tuberculeux(tbc pulmonaire) s’essuie la bouche sur le dos de la mains).
-siège :extrémités(mains, pieds), visage, région anale ou péri anale (secondaire à 1 tbc
digestive).
-aspect :une ou plusieurs plaques papillomateuses, kératosiques, grisâtres, entourées
d’un halo inflammatoire. .
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-diagnostic positif repose sur :
*anamnèse,
*clinique +siège,
*IDRT :fortement positive même phlycténulaire,
*histologie :°granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse
°papillomatose et acanthose
°hyperkératose orthokératosique
*culture :positive dans un tiers des cas.
-diagnostic différentiel :leishmaniose cutanée, pyodermites, mycoses,verrues.
3-Lupus vulgaire(lupus tuberculeux) :
-terrain : fréquent chez la femme jeune ayant été en contact avec le BK(réactivation
d’une tbc et présentant une forte sensibilité à la tuberculine).
-siège facial ou cervical, rarement le tronc et les extrémités.
-aspect :de nodules dermiques brun jaunâtres de la taille d’une tête d’épingle visibles à
la vitropression(« lupomes »). La coalescence de ces nodules réalise un
placard de quelques cm de diamètre.
D’évolution lente vers l’affaissement du centre qui devient cicatriciel
et une périphérie érythémato violacée évolutive.
-diagnostic positif :
*IDRT : positive.
*histologie : granulome tuberculoïde, la nécrose caséeuse est peu marquée souvent
. absente.
*les examens bactériologiques(direct et culture) sont négatifs.
-diagnostic différentiel :avec la sarcoïdose, leishmaniose cutanée, syphilis tertiaire.

B-Tuberculose par dissémination hématogène


1-Miliaire cutanée
Après diffusion par voie hématogène du BK à partir d’un foyer viscéral surtout pulmonaire
ou lors d’une primo infection sévère.
-terrain :immunodeprimé, âges extrêmes(nourrisson, sujets âgés)
-clinique :multiples papules érythémato-violines, pustuleuses ou purpuriques diffuses
d’évolution abcédée. Dissémination de l’infection avec plusieurs foyers
(pulmonaire,méningé, hépatosplénomégalie…).
Signes généraux :fièvre,AEG.
Mauvais pronostic.
-diagnostic positif :
*fond d’œil :tubercules rétiniens de Bouchut.
*IDRT négative(terrain immunodéprimé)
*examens bactériologiques(direct et culture) positives.
*histologie :infiltrat à polynucléaires neutrophiles puis secondairement à lymphocytes.
2-Gommes tuberculeuses :
-terrain : immunodéprimé, dénutri.
-siège : surtout les membres inférieurs.
-aspect : abcès froids ou nodules dermohypodermiques fermes qui se ramollissent, puis
s’ulcèrent. L’évolution est lente(plusieurs mois) vers une cicatrice fibreuse.
-diagnostic positif :
*les examens bactériologiques(Ziehl-Neelsen et culture) peuvent objectiver le BK.
*histologie : le follicule tuberculoïde de Koëster est retrouvé avant le stade de
l’ulcération.
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-diagnostic différentiel : avec les autres gommes(syphilitiques, pyococciques et
mycosiques.

C-Tuberculose d’origine endogène


1-Scrofulodermes :
Atteinte cutanée par contiguïté d’un foyer tuberculeux ganglionnaire ou ostéoarticulaire.
-aspect :nodules sous cutanés froids et indolores qui se ramollissent et s’ulcèrent,
ils laissent place à une cicatrice rétractile ou une chéloïde.
-siège :cou, plis(à proximité d’un foyer ganglionnaire), rachis, membres(foyer
ostéoarticulaire).
-histologie :granulome tuberculoïde comportant une importante nécrose caséeuse.
Le BK peut être retrouvé au sein de ce granulome.
2-Tuberculose ulcéreuse orificielle :
Survient après auto-inoculation muqueuse et/ou cutanée à partir d’une tuberculose viscérale
grave(pulmonaire, digestive, orogénitale…).
-aspect et siège:ulcération périorificielle sub aiguë(cavité buccale,narines,anus,urètre)
ulcération unique, à bords déchiquetés et décollés à fond granuleux, douloureuse et
sans tendance à la cicatrisation.
-association à des polyADP inflammatoires.
-diagnostic positif :
*histologie : initialement un infiltrat inflammatoire non spécifique avec présence de
B.A.A.R., puis se forme une hyperplasie pseudo-épithéliomateuse.
*cultures positives.
-diagnostic différentiel : avec les aphtes, plaques muqueuses de la syphilis secondaire,
épithélioma spinocellulaire.

III-Les formes réactionnelles


A-Les tuberculides
Touchent les sujets ayant des antécédents de tuberculose ou une tuberculose évolutive.
1-Tuberculides papulo nécrotiques :
-aspect clinique : papules rouges sombre, dures, parfois pustuleuses par endroits
ou nécrotiques.
-siège :d’une façon bilatérale et symétrique, au niveau des faces d’extension des
membres, face dorsale des mains, des pieds, les fesses, la région lombaire.
-diagnostic positif :
*IDRT toujours positive.
*histologie : granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse.
*bactériologie toujours négative.
-diagnostic différentiel : avec l’acné nécrotique, syphilides nécrotiques, prurigo,
furoncles.
2-lichen scrofulosorum :
Touche l’enfant et l’adulte jeune
-aspect :réalise des placards granités formés par la coalescence de micropapules
folliculaires rosées par endroit kératosiques.
-siège :tronc, membres, rarement la face.
-diagnostic positif :
*IDRT fortement positive
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3-lupus miliaire disséminé de la face :


Atteint les jeunes adultes et les adolescents
-micro papules ou pustules isolées à évolution nécrotique puis atrophique.
-siège médiofacial.
-diagnostic positif : surtout histologique :mee granulome tuberculoïde avec nécrose
caséeuse.
-diagnostic différentiel : rosacée, acné inflammatoire, sarcoïdose.

B-Erythème induré de Bazin :


Touche surtout les femmes jeunes.
-poussées d’hypodermites : nodules de 1-2 cm de diamètre, fermes
parfois confluant en placards indurés douloureux.
-évolution :° parfois vers l’ulcération( dans 1/3 des cas).
° guérison avec hyperpigmentation séquellaire.
-siège : bilatéral et non symétrique aux membres inférieurs.
-diagnostic positif :
*IDRT fortement positive supérieure à 10 mm de diamètre.
*histologie :granulomes tuberculoïdes perivasculaires tardivement retrouvés
comportent parfois une nécrose caséeuse.
*les examens bactériologiques(direct et cultures) négatifs : les BK sont absents.
IV-BCGites :
Complication de la vaccination par le BCG, réalise l’aspect de gommule, parfois évolue vers
le lupus tuberculeux.

V-TRAITEMENT
Le but du traitement est de détruire le BK dans les foyers tuberculeux cutanés (et viscéraux en
cas d’association).
A-Armes thérapeutiques :
Isoniazide(INH) comprimés dosés à 100mg et à 300mg.
Rifampicine gélules dosées à150mg et à 300mg.
Pyrazinamide(Z)cp dosé à 400mg.
Ethambutol cp dosé à 400mg.

B-Les associations :
*Association quadruple : R.H.Z.E.
Rifampicine150mg+isoniazide75mg+pyrazinamide400mg+éthambutol275mg/cp.
*Association triple :R.H.Z.
Rifampicine150mg+isoniazide75mg+pyrazinamide400mg/cp.
*Association double :R.H. :Rifinah*.
Rifampicine150mg+isoniazide75mg/cp.

Les antituberculeux oraux doivent être administrés en une seule prise matinale à jeun 1/2heure
avant le petit déjeuner.
Les patients ayant présenté un effet secondaire majeur à l’un des produits peuvent utiliser les
molécules séparées.
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C-Les régimes thérapeutiques :


Régimes 1ère ligne pour les catégories I et III.
-2RHZE/4RH pour les catégories I.
-2RHZ/4RH pour les catégories III.

Poids KG Phase initiale(2mois) phase d’entretien(4mois)

CatégorieI catégorieIII catégorieI +III

RHZE RHZ RH

30-37 2 2 2

38-54 3 3 3

55-70 4 4 4

71 et plus 5 5 5
QCM : tuberculose cutanée

1-Adulte aux ATCD de tuberculose pulmonaire traitée pendant 1mois (il y a1 an et demi)
présente une ulcération douloureuse de la face interne de la joue gauche évoluant depuis 7
mois sans tendance à la cicatrisation. Le fond de cette ulcération est granuleux, ses bords sont
décollés.
Quels sont les diagnostics que vous évoquez ?

Quel le diagnostic le plus probable (que vous devez retenir) ?

A l’examen physique, qu’est ce que vous devez rechercher ?

Quels sont les examens complémentaires que devez demander pour confirmer le diagnostic ?

2-Enfant de 10 ans présente une altération de l’état général, fièvre, amaigrissement, sueurs
nocturnes, toux productive associée à éruption cutanée faite de micropapules folliculaires,
rosées pustuleuses par endroit, touchant le tronc et les membres.
L’intradermoréaction à la tuberculine fortement positive.
Quel est le diagnostic que vous évoquez ?(la ou les réponses juste(s)) :
a. les tuberculides papulonécrotiques.
b. les gommes tuberculeuses.
c. le lichen scrofulosorum.

3-La tuberculose verruqueuse est : (la réponse juste)


a. une primoinfection du bacille de Koch(BK).
b. due à une réinoculation du BK.
c. fréquente chez la femme.
d. l’apanage de l’enfant.

4-Parmi les caractères du BK : c’est un bacille….(la ou les réponses justes)


a- sensible à la chaleur.
b- cultivable en anaérobie strict sur le milieu de Lowenstein-Jensen.
c- résistant à la chaleur.
d- sensible à la dessiccation.
e- immobile.
f- cultivable en aérobie strict sur le milieu de Lowenstein-Jensen.
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5-Les formes de la tuberculose cutanée engendrées par contiguïté d’un foyer tuberculeux
sous-jacent : (la ou les réponse justes)
a. les gommes tuberculeuses.
b. la miliaire cutanée.
c. les scrofulodermes.
d. les tuberculides papulonécrotiques.
e. l’érythème induré de Bazin.

6-La forme de tuberculose cutanéo muqueuse peut être due à une réinoculation(auto
inoculation) (la ou les réponses justes) ;
a- le lichen scrofulosorum.
b- les gommes tuberculeuses.
c- la tuberculose ulcéreuse orificielle.
d- le chancre tuberculeux.
e- la tuberculose végétante.

7-Un homme âgé de 40 ans boucher de profession se présente pour une lésion
papillomateuse et kératosique, entouré d’un halo inflammatoire siégeant au niveau de la
face palmaire de l’index droit.
Une intradermoréaction à la tuberculine pratiquée s’est révélée fortement positive.

A quels diagnostics vous devez penser ?

Quel est le diagnostic que vous devez retenir ?

Quels sont les arguments qui se montrent en faveur de ce diagnostic ?

Quels sont les examens complémentaires que vous devez demander pour confirmer
ce diagnostic ?

8-Quelles sont les formes de tuberculose cutanée qui se voient chez le sujet sensibilisé à
la tuberculine( la ou les réponses justes :
a. le lupus tuberculeux.
b. le chancre d’inoculation.
c. la tuberculose végétante.
d. les tuberculides.

9-Les bacilles de Koch sont :( la ou les réponses justes)


a- colorables par la fuschine.
b- perdent la coloration de Ziehl après le traitement par l’alcool et l’acide.
c- colorables par l’auramine.
d- conservent la coloration de Ziehl après le traitement par l’alcool.
e- conservent la coloration de Ziehl après le traitement par l’acide.
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10-La culture du bacille de Koch sur le milieu de Lowenstein jensen se fait à une
température :(la ou les réponses justes)
a. de 40°C.
b. de 45-50°C.
c. de 35-37°C.
d. de 28-30°C.

11-L’érythème induré de Bazin se caractérise par :(la ou les réponses justes)


a- sa survenue fréquente chez une jeune femme.
b- la présence de lupomes.
c- des poussées d’hypodermites.
d- une localisation faciale.
e. une intradermoréaction à la tuberculine négative.

12-Une femme âgée de 40 ans, aux ATCD de tuberculose pulmonaire, présente un placard
rouge violacé centrofacial. L’examen cutanée retrouve au niveau de ce placard des
nodules dermiques brun jaunâtres visibles à la vitropression.
Quel est votre diagnostic ?

Devant quels arguments vous avez retenu ce diagnostic ?

Quels sont les examens complémentaires que vous devez demander ?

Et qu’est ce vous devez trouver comme résultats ?

13-L’aspect histologique caractéristique de la tuberculose cutanée est représenté par : (la ou


les réponses justes)
a. un amas cellulaire arrondi centré par des cellules de type Langhans et entourés de
cellules épithélioïdes et de lymphocytes .
b. un amas cellulaire arrondi centré par des cellules épithélioïdes et de lymphocytes et
entouré de cellules de Langhans.
c. présence de micro abcès intra épidermique de Munro sabouraud.
d. présence de nécrose caséeuse.
e. le follicule de Koëster.
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14-Un homme âgé de 35 ans pèse 50 Kg de poids se présente pour une lésion nodulaire
froide, ramollie siégeant sur la face latérocervicale droite évoluant depuis 4 mois.
Une biopsie cutanée pratiquée avec examen histologique a retrouvé un aspect de
granulome tuberculoïde avec une importante nécrose caséeuse.
Un téléthorax de face sans particularité.

Quel est votre diagnostic ?

Quel régime thérapeutique vous devez lui instauré ?

A quelle dose ?

Pendant quelle durée ?

15-Une femme de 32 ans hospitalisée pour des nodules douloureux des 2 membres
inférieurs confluant en placards indurés.
L’intradermoréaction à la tuberculine est fortement positive.

Que retenez vous comme diagnostic ?

Quel sont les examens que vous demander ?

Et quels résultats vous devez trouver ?