Hypertrophie bénigne de 

la prostate
La maladie
L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), dite aussi « hyperplasie bénigne de la prostate » est une augmentation de la taille de la prostate, non due
à un cancer, survenant chez l'homme de plus de 50 ans.

Physiopathologie
L'HBP correspond histologiquement à une hyperplasie de la zone transitionnelle de la prostate. Cette hyperplasie de la glande prostatique est
volontiers dénommée adénome prostatique. L'augmentation du volume prostatique qui en résulte entraîne une compression de l'urètre, responsable
de troubles urinaires du bas-appareil. Il n'existe aucune relation entre la taille de la prostate et l'importance de ces troubles.

Epidémiologie
L'HBP est fréquente chez l'homme de plus de 50 ans. Elle est histologiquement présente chez la moitié des patients de 45 ans, chez 80 % de ceux
de 60 ans et 100 % de ceux de 90 ans.

Complications
L'HBP peut se compliquer d'hématurie, infection urinaire, rétention aiguë d'urine, rétention chronique d'urine avec mictions par regorgement pouvant
conduire à une insuffisance rénale obstructive, calculs vésicaux et diverticules vésicaux.

Diagnostic
L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) se manifeste par des symptômes urinaires de type irritatif (pollakiurie, impériosité mictionnelle) ou
obstructif (dysurie, diminution de la force du jet). Elle peut aussi être asymptomatique.
Le diagnostic est clinique : il repose sur l'anamnèse et le toucher rectal. AE
L'échographie prostatique suspubienne complète les données fournies par le toucher rectal, permet d'estimer le volume prostatique et de poser le
diagnostic d'un lobe médian.
L'échographie vésicale postmictionnelle mesure le résidu vésical postmictionnel. La débimétrie urinaire apprécie objectivement l'obstruction urétrale.
Le dosage du PSA (antigène spécifique de la prostate) sérique n'a pas d'intérêt pour le diagnostic, le bilan ou le suivi d'une HBP.
L'existence d'une HBP ne modifie pas les recommandations existantes sur le dépistage du cancer de la prostate. Il n'y a pas à ce jour de consensus
sur la mise en œuvre d'un tel dépistage.

Quels patients traiter ?

Une HBP asymptomatique relève d'une simple surveillance.
La décision de traiter ou non un patient atteint d'une HBP symptomatique non compliquée dépend de l'importance des troubles urinaires du bas-
appareil, de la gêne fonctionnelle ressentie par le patient et du retentissement sur la qualité de vie. AE

Objectifs de la prise en charge

Amélioration du confort et de la qualité de vie du patient.
Prévention des complications.

Prise en charge
Hypertrophie bénigne de la prostate
1 Gêne légère AE
L'abstention thérapeutique est recommandée, avec une surveillance annuelle.

2 Gêne modérée
La présence de signes irritatifs (pollakiurie, impériosité mictionnelle) ou obstructifs (dysurie, diminution de la force du jet) justifie la mise en route
d'un traitement médicamenteux.

3 Gêne intense ou complications

En cas d'hématurie, d'infection urinaire ou de diverticules non symptomatiques, le traitement peut être soit médical, soit chirurgical. Le traitement
chirurgical peut être proposé d'emblée ou en cas d'échec du traitement médical. AE
Le traitement chirurgical est indispensable au décours d'une rétention aiguë d'urine, en cas de diverticules vésicaux symptomatiques ou
d'insuffisance rénale obstructive.

4 Traitement médicamenteux
Il fait appel, en 1re intention, aux alphabloquants, d'effet rapide ou encore aux traitements phytothérapeutiques. Il n'existe pas d'essais
thérapeutiques menés avec une méthodologie satisfaisante permettant de comparer ces classes de médicaments. Leur efficacité semble du
même ordre, mais modérée.
Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase sont utilisés, seuls ou en association avec un alphabloquant, en 2e intention après échec des
alphabloquants et/ou de la phytothérapie.

5 Surveillance
Il est souhaitable de suivre régulièrement les patients sous traitement médical ou non traités : interrogatoire du patient et pratique régulière du
toucher rectal.

6 Traitement chirurgical
 Trois interventions sont classiquement proposées en fonction de l'âge du patient, de la taille de l'adénome et du niveau de gêne : incision
cervicoprostatique, résection transurétrale ou adénomectomie, la résection transurétrale étant de loin l'intervention la plus fréquente.
Les résultats fonctionnels de la chirurgie semblent d'autant plus satisfaisants que la symptomatologie initiale est sévère. AE Aucune surveillance
spécifique n'est recommandée après un traitement chirurgical lorsque l'examen histologique des copeaux ou de la pièce d'anénomectomie n'a pas
retrouvé l'existence d'un adénocarcinome.
Les techniques plus récentes de vaporisation laser ou d'énucléation laser de l'adénome par voie urétrale ont comme avantage de diminuer la
durée d'hospitalisation et les pertes sanguines.

Conseils aux patients

Les patients doivent être informés de la bénignité de l'HBP, et de l'inconstance et de la variabilité dans le temps de l'intensité des troubles urinaires
du bas-appareil.
Ils doivent également être informés de l'absence de lien entre HBP et cancer de la prostate.
Après information, le souhait du patient pour un traitement médical ou chirurgical est un élément décisionnel majeur.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Alphabloquants
Les alphabloquants agissent par blocage des récepteurs alpha-1, entraînant une relaxation du col vésical et des fibres musculaires lisses
intraprostatiques. Ils disposent d'une AMM dans le traitement des symptômes fonctionnels de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Ils sont
significativement plus efficaces que le placebo. Grade B Leur effet est rapide. Grade A Il n'existe pas d'étude permettant d'affirmer une différence
significative entre les différentes molécules de la classe. Leur effet indésirable le plus fréquent est l'hypotension. Des troubles de l'éjaculation, dont
l'anéjaculation, peuvent survenir chez les patients traités par tamsulosine ou par silodosine. D'autres effets indésirables rares peuvent être
observés avec cette classe thérapeutique, dont des vertiges, des nausées. L'alfuzosine a également une indication d'AMM en traitement adjuvant
du sondage vésical dans la rétention aiguë d'urine compliquant l'HBP.

alfuzosine
ALFUZOSINE LP 10 mg cp 
URION 2,5 mg cp pellic
XATRAL 2,5 mg cp pellic
XATRAL LP 10 mg cp LP 
doxazosine
DOXAZOSINE 4 mg cp LP 
DOXAZOSINE 8 mg cp LP 
ZOXAN LP 4 mg cp LP 
ZOXAN LP 8 mg cp LP 
prazosine
MINIPRESS 1 mg cp séc
MINIPRESS 5 mg cp séc
silodosine
SILODYX 4 mg gél
SILODYX 8 mg gél
UROREC 4 mg gél
UROREC 8 mg gél
tamsulosine
JOSIR LP 0,4 mg gél (µgle LP) 
MECIR LP 0,4 mg cp pellic LP 
OMEXEL LP 0,4 mg cp pellic LP 
OMIX LP 0,4 mg gél (µgle LP) 
TAMSULOSINE 0,4 mg cp pellic LP 
TAMSULOSINE LP 0,4 mg µgle en gél 
térazosine
DYSALFA 1 mg cp
DYSALFA 5 mg cp 
HYTRINE 1 mg cp
HYTRINE 5 mg cp 
TERAZOSINE 5 mg cp 

Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase agissent en inhibant la conversion par la 5-alpha-réductase de la testostérone en dihydrotestostérone
(DHT), androgène impliqué dans la croissance prostatique. Ils ont une AMM dans le traitement des symptômes modérés à sévères de
l'hypertrophie bénigne de la prostate et dans la réduction du risque de rétention aiguë d'urine et de chirurgie chez les patients ayant des
symptômes modérés à sévères de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Ils sont significativement plus efficaces que le placebo lorsque le volume
prostatique est supérieur à 40 ml Grade B , le volume normal étant d'environ 20 ml. L'amélioration des symptômes est plus lente que sous
traitement par alphabloquants. L'effet obtenu est du même ordre. Les effets indésirables sont essentiellement l'apparition de troubles de l'érection
et de la libido. Dans les études cliniques, une incidence plus élevée de cancer de la prostate de haut grade a été observée chez des patients des
groupes dutastéride ou finastéride par rapport à ceux des groupes placebo, sans qu'une relation causale ait été clairement établie. Une
augmentation du risque de cancer du sein a également été évoquée. L'incidence d'insuffisance cardiaque (< 1 %) a été plus élevée dans deux
 études chez les patients traités par l'association dutastéride/alphabloquant (principalement la tamsulosine) que chez ceux ne prenant pas
l'association (avis de la commission de la transparence, HAS, septembre 2012). Compte tenu d'une efficacité du même ordre que celle des
alphabloquants, et du risque peut-être accru d'insuffisance cardiaque, de cancer du sein et de la prostate, la HAS considère que ces médicaments
peuvent être prescrits en cas de symptômes jugés inacceptables ou de retentissement sur l'appareil urinaire, notamment chez les patients ayant
une prostate d'un volume augmenté (plus de 30 g) avec un taux de PSA supérieur à 1,4 ng/ml. Il s'agit donc de traitements de 2e intention, après
échec des alphabloquants et des médicaments de phytothérapie. Selon la HAS, l'association fixe dutastéride et tamsulosine est un médicament
de 2e intention, après échec des alphabloquants et des médicaments de phytothérapie, chez des patients pour lesquels un bénéfice clinique a été
observé avec une tolérance acceptable, après au moins 6 mois de traitement associant le dutastéride et la tamsulosine en prise séparée. Les
effets indésirables sont ceux de chacun des principes actifs (synthèse d'avis de la commission de la transparence, HAS, septembre 2012).

dutastéride
AVODART 0,5 mg caps molle
dutastéride + tamsulosine
COMBODART 0,5 mg/0,4 mg gél
finastéride
CHIBRO-PROSCAR 5 mg cp pellic 
FINASTERIDE 5 mg cp 

Traitements phytothérapeutiques
Les traitements phytothérapeutiques (Pygeum africanum et Serenoa repens) disposent d'une AMM dans le traitement des troubles mictionnels
modérés liés à l'HBP. L'intérêt thérapeutique sur des critères cliniques n'est pas établi avec un niveau de preuve élevé versus placebo. Un essai
comparant Serenoa repens à la tamsulosine a montré des similitudes entre ces 2 produits concernant les symptômes liés à l'HBP et la
débitmétrie.

prunier d'Afrique
PRUNIER D'AFRIQUE MYLAN 50 mg caps molle
TADENAN 50 mg caps molle
serenoa repens
PERMIXON 160 mg gél
PRODINAN 160 mg gél

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Tadalafil
Le tadalafil, inhibiteur sélectif et réversible de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5), a obtenu une AMM dans le traitement des signes et
symptômes de l'hypertrophie bénigne de la prostate chez l'homme adulte.
Ce médicament est déjà indiqué dans le traitement de la dysfonction érectile chez l'homme.

tadalafil
CIALIS 5 mg cp pellic

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Résection transurétrale de prostate
C'est la procédure le plus couramment pratiquée. Elle réduit la sévérité des troubles urinaires du bas-appareil et augmente le débit urinaire
maximal. Grade B L'éjaculation rétrograde postopératoire est très fréquente. Le risque d'incontinence est très faible.

Incision cervicoprostatique
Elle réduit la sévérité des troubles urinaires lorsque le volume prostatique est inférieur à 30-40 ml. Grade B Le risque d'éjaculation rétrograde est
moindre qu'avec la résection transurétrale. Le taux de réintervention est d'environ 25 % à 3 ans.

Adénomectomie chirurgicale
Elle est l'alternative chirurgicale à la résection transurétrale lorsque la prostate est volumineuse. AE L'éjaculation rétrograde postopératoire est
très fréquente. Le risque d'incontinence est très faible.

Photovaporisation et énucléation laser de l'adénome prostatique

Ces techniques chirurgicales récentes permettraient de traiter l'adénome de prostate résistant au traitement médical bien conduit, ou en cas de
complication, par voie transurétrale, en diminuant comparativement aux interventions de chirurgie conventionnelles citées plus haut la durée
d'hospitalisation et les pertes sanguines.

Traitements non médicamenteux non cités dans les références

TUNA (Transuretral Needle Ablation)
Il s'agit d'une procédure de thermothérapie à haute énergie : un courant de radiofréquences entraîne une nécrose de coagulation par chauffage. Un
sondage postopératoire est systématique. Ce traitement est moins utilisé.

TMTU (thermothérapie par micro-ondes transurétrales)

L'intérêt thérapeutique de la thermothérapie par micro-ondes transurétrales est remis en cause par les complications de cette technique (brûlures
de l'urètre).

Références
 « Bilan initial et suivi de l'hyperplasie bénigne de prostate : revue de littérature du CTMH de l'AFU », janvier 2012, Progrès en urologie, vol. 22, n° 1,
pp. 1-6.
« Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'hypertrophie bénigne de la prostate », HAS, mars 2003.
http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_461523
« Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate par radiofréquences ou micro-ondes », HAS, février 2006.
Benign Prostatic Hyperplasia, Finnish Medical Society Duodecim, Wiley Interscience, John Wiley & Sons, septembre 2008.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13191
« AUA Guideline on Management of Benign Prostatic Hyperplasia : Diagnosis and Treatment Recommendations », Journal of Urology, 2003, vol. 170,
n° 2, pp. 530-547.

Mise à jour de la Reco : 16/09/2014

Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2015