Instruction Doc.

N° :IGYO016
Version: B
Date 15/02/2018:
Gynécologie obstétrique Cholestase gravidique Page : 1 / 3
Référence à la procédure:/

VALIDATION :
Fonction : Chef de service
Pr DETAYRAC
ONT PARTICIPE A L’ELABORATION DE CE DOCUMENT :
Rédacteur(s) Vérificateur(s)
 A. PETROFF –Cadre de pôle Pôle femme-  Pr LETOUZEY-Gynecologue
enfant

DIAGNOSTIC
1. CLINIQUE
Prurit du 3e trimestre de la grossesse (rarement au 2e trimestre), généralisé, nocturne, et
insomniant
+/- reprise de vomissement
Ictère rare et modéré
Absence de fièvre
Examen clinique normal, sans hépatomégalie

Evolution sans traitement vers l'aggravation du prurit avec des lésions de grattage et
apparition de troubles digestifs
Le diagnostic de cholestase gravidique est un diagnostic d'élimination, il faut donc vérifier
l'absence d'autres pathologies auxquelles elle peut être associée :
hépatopathies hypertensives, virales, médicamenteuses…

2. BIOLOGIQUE
Bilan hépatique perturbé :
Acides biliaires sanguins significativement augmentés (> 10 µmol/l)

Dosage au diagnostique et à renouveler à 35SA

Transaminases augmentées de 2 à 5 fois la normale ( ALAT < aux ASAT)

Bilirubine totale (surtout la bilirubine conjuguée avec parfois ictère +/- prononcé)
Augmentation des phosphatases alcalines, des 5'nucléotidases, parfois des γGT
Pas de troubles de la coagulation (TP, TCA)
Pas de relation entre les perturbations du bilan hépatique et le risque
fœtal
Cholestase gravidique Référence IGYO016 Version B - Page 2 sur 3

BILAN

Il permet d'éliminer d'autres pathologies.

Échographie hépato-biliaire
Sérologies virales des hépatites A, B, C, E (notion de séjour) EBV, HIV et CMV
NFS, TP, TCA, ASAT ALAT, LDH, PAL, Sels biliaires à prélever à jeun, Bilirubine.
Prise de médicament hépatotoxique (paracétamol, utrogestan etc.…)
Bilan dermatologique : Herpes gestationis, prurigo, PUPP syndrome, gale…
Echographie Obstétricale

PRISE EN CHARGE

Selon la sévérité des troubles, hospitalisation classique ou de jour éventuellement en HAD, puis à
domicile si stabilité des signes.

Dominée par deux éléments : le prurit maternel et le risque fœtal.

1. TRAITEMENT DU PRURIT MATERNEL

Antihistaminiques type :

ATARAX ® 25 ou 50 mg : dose à adapter en fonction de la clinique au coucher

Acide ursodésoxycholique :

DELURSAN® ou URSOLVAN®
10 à 15 mg/kg/j augmentation progressive de la posologie sans dépasser 1g/J

Vitamine K (si Acides biliaires sanguins > 40 µmol/l)

10mg IV/semaine

Permet une amélioration nette du prurit et du bilan hépatique

NB : l’intérêt de doser les pigments biliaires une fois le traitement par Delursan®
entrepris reste discuté.

2. RISQUE FŒTAL : SURVEILLANCE +++

Malgré l’absence de consensus sur les modalités de surveillance fœtale, celle-ci est nécessaire
pouvant associer :
Cholestase gravidique Référence IGYO016 Version B - Page 3 sur 3

Un enregistrement du RCF 2 à 7 / semaine selon la sévérité jusqu'à l'accouchement

Bilan hépatique maternel : 1 à 2 x par semaine
Echographie obstétricale tous les 15 jours = croissance, vitalité, quantité de LA,
mouvements fœtaux, dopplers fœtaux.

Cette surveillance peut être guidée par le niveau des acides biliaires avant l’instauration du
traitement. Le seuil de risque reconnu est de 40 µmol/l.
Les conséquences fœtales sont proportionnelles au taux d’acides biliaires, les seuils retrouvés
sont de 40 et 100µmol/l.

CONDUITE A TENIR

Déclenchement de l'accouchement selon l'importance des signes biologiques (sels biliaires) :

Rarement avant 35 SA, si nécessaire après maturation fœtale

(si ttt med inefficace staff)

- Si traitement médical efficace

A partir de 36 SA si cholestase sévère (sels biliaires > 40-60 µmol/l)
Dans les autres cas : 38 SA.

- Si traitement médical inefficace

A partir de 36 SA si cholestase sévère (sels biliaires > 40 µmol/l)
Dans les autres cas : 37 SA.