TDA/H et

développement psychoaffectif
Cours CEPUSPP

6 mai 2021

Luigi VIANDANTE
Psychologue adjoint SUPEA- CHUV,
Spécialiste clinique FSP/ Psychothérapeute ASP

CONSULTATION SPÉCIALISÉE DU DÉVELOPPEMENT

EN PÉDOPSYCHIATRIE (CSD-P)
Hôpital Nestlé
1011 Lausanne-CH
 L’expérience subjective du trouble

• Les patients dans une même catégorie diagnostique peuvent varier de manière
considérable dans leur expérience subjective des symptômes (Fonagy & Target,
2002*).

• Importance de considérer l’expérience subjective, le fonctionnement mental et

l’organisation de la personnalité dans l’expression des troubles.

• La réponse au traitement est fortement conditionnée par l’expérience subjective

(Blatt et al. 1995**; McCallum et al. 2003***).

*Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New York: Other Press.
**Blatt S. J., Zohar A. H., Quinlan D. M., Zuroff D. C., Mongrain M. (1995). Subscales within the dependency factor of the depressive experiences questionnaire. J. Pers.
Assess. 64, 319–339.
***McCallum, M. , Piper, W. E., Ogrodniczuk, J. S. and Joyce, A. S. (2003), Relationships among psychological mindedness, alexithymia and outcome in four forms of short‐term
psychotherapy. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 76: 133-144.
 Développement psychoaffectif de
l’enfant souffrant de TDA/H
Systèmes inter-reliés qui se développent de pair

• Perturbation d’un système multidimensionnel d’auto-régulation :

système d’activation – inhibition / contrôlé – automatique

fonctions exécutives perturbées :

Difficulté de régulation du comportement. Fonctionnement sur le mode impulsif /automatique.
Capacités métacognitives restreintes: difficulté dans l’utilisation fonctionnelle des capacités
cognitives (initiation, planification, organisation, contrôle).

• Régulation émotionnelle perturbée.

Impact sur l’estime de soi.

• Manque de régulation de la distance relationnelle: lien avec le type d’attachement.

• Cours de la pensée entravé

 TDA/H et régulation émotionnelle
• Dépend de la capacité à supporter la frustration : liée à la colère et à la
déception de n’avoir pu réaliser un désir. Dépend aussi de la capacité à
s’inscrire dans le temps (vs dyschronie).
Entraîne agressivité et instabilité d’humeur.

L’irritabilité chronique peut alors s’inscrire dans un trouble disruptif avec

dysrégulation émotionnelle (DSM-5*).

• Excitabilité et débordement pulsionnel (manque de liaison entre sensation-

émotion-pensée)

• La fragilité de l’estime de soi face aux difficultés d’apprentissage peut entraîner

une anxiété de performance ou une problématique plus dépressive. Les
aspects anxio-dépressifs peuvent coexister avec la problématique TDA/H et
concerner d’autres aspects que le scolaire.

*American Psychiatric Association et al. (2015). DSM-5 - Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Elsevier Masson.
TDA/H et régulation de la distance relationnelle
• Lien avec un type d’attachement souvent insécure*
Face au stress et à la difficulté :

 Désactivation du lien d’attachement, évitement,

système émotionnel contrôlé au niveau le plus bas.

 Hyperactivation du lien d’attachement, recherche de réassurance constante,

préoccupation, résistance, système émotionnel débordé, niveau trop haut.

• Mauvaise régulation de la distance physique

Limites soi-autrui parfois confuses :
intrusion de l’espace d’autrui et sentiment d’être intrusé dans son propre espace.
Contraintes somatiques.

• Difficulté dans l’abord de la communication sociale (pas aussi touché que chez les TSA) :
 défaut de compréhension des états mentaux d’autrui et propres (intentions, désirs, affects),
 mauvaise compréhension des états mentaux d’autrui par confusion entre son propre état et celui d’autrui,
 mauvaise interprétation de l’état mental d’autrui,
Manque d’ajustement relationnel et comportemental

Problématique comportementale sévère: trouble oppositionnel avec provocation

Problématique intersubjective sévère: trouble de la communication sociale (pragmatique) (DSM-5)
*Fearon R.M.. & Belsky J. (2004). Attachment et attention: protection in relation to gender and cumulative social contextual adversity. Child Dev, 75(6), 1677-1693.
TDA/H et cours de la pensée

Organisation de la pensée entravée

Système d’organisation des pensées/des contenus qui manque partiellement
de liaison et de cohérence.

• Peine à penser de manière séquentielle, une chose après l’autre.

Juxtaposition de pensées qui peut conduire à de la confusion face à la tâche.

• Difficulté de mémorisation, d’encodage (faiblesse de la mémoire de travail).

• Impulsivité verbale: dire comme cela vient, sans organisation/réflexion préalable.

• Difficulté à s’inscrire dans la temporalité, manque de capacité d’anticipation.

• Capacité imaginative/symbolique en défaut ou en excès (manque de mise en sens).

Carences des capacités de mentalisation / fonction réflexive

Mentalisation et TDAH
Mentalisation: Processus mental par lequel une personne imagine et interprète ses
propres comportements et ceux d’autrui, sur la base d’états mentaux comme les
besoins, les désirs, les croyances ou les sentiments (Bateman et Fonagy, 2004).

Relation d’attachement primaire sécure Dysrégulation

attentionnelle
Contrôle attentionnel Régulation émotionnelle

Psychopathologie Impact sur dév.

Comorbidité mentalisation

Développement des
capacités à mentaliser
Dysrégulation
émotionnelle

L’augmentation des capacités de mentalisation dans l’entourage de l’enfant permet de diminuer l’impact du TDAH.
Travailler également à développer l’intérêt de l’enfant à comprendre les états mentaux.
 TDA/H et troubles des apprentissages multiples

« Multi-dys »
 Diverses lignes développementales touchées

 Difficulté à mettre en place des contenants de pensées

(manque d’invariants)

 Les repères cognitifs de base peinent à être internalisés

et automatisés
 TDA/H et Trouble envahissant du développement (TED)

Lorsqu’un nombre important de lignes développementales sont entravées, l’enfant ne parvient

pas à construire un sentiment d’identité d’être suffisamment stable et cohérent.

À distinguer :

 Enfants avec symptomatologie TDAH qui cumulent des difficultés :

• de régulation émotionnelle
• de régulation et sensibilité relationnelle avec un type d’attachement souvent désorganisé
• des troubles majeurs de la pensée
Trouble multiple et complexe du développement
(MCDD, Multiple Complex Develpmental Disorder, Cohen*; CFTMEA-R**).
Ils ne présentent pas les symptômes suffisant pour entrer dans un TSA.

 Enfants avec symptomatologie TDAH s’inscrivant dans un TSA.

Les critères du TSA doivent être remplis et doivent faire l’objet d’une évaluation spécifique.

*Cohen, D. J., Towbin, K. E., Mayes, L., & Volkmar, F. R. (1994). Developmental psychopathology of multiplex developmental disorder.
In S. L. Friedman & H. C. Haywood (Eds.), Developmental follow-up: Concepts, genres, domains and methods (pp. 155–179). New York: Academic Press.
**R. Misès et al. (2012). Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent – R2012. Presses de l'EHESP.
 L’expérience subjective chez l’enfant atteint de TDA/H (PDM-2*)

États affectifs
• Variations en fonction du sous-type et des facteurs contextuels
• Difficultés basées sur des fonctions du processus secondaire qui organise les
pensées et donne sens aux situations >> incapacité à contenir les émotions
intenses et plus enclin au passage à l’acte.
• Anxiété sous-jacente concernant les exigences de la tâche.
• Perception négative d'eux-même qui contribue au manque de motivation
apparent et à l'impulsivité.

Pensées
• Pensées agitées, surexcitation et états mentaux désorganisés.
• Impulsivité qui influence la pensée, manque de fil conducteur des pensées.
• Anxiété et agitation sous-jacente qu'ils ne parviennent pas à contenir ou mettre
en mots.

* Lingiardi V. et McWilliams N. (Eds). (2017). Psychodynamic Diagnostic Manual, Second Edition (PDM-2). Guilford Press.
L’expérience subjective chez l’enfant atteint de TDA/H (PDM-2)
États somatiques:
• «Je dois bouger»; «Je n’arrive pas à rester tranquille».
• Sensation que le corps a ses propres impératifs face auxquels l'enfant se sent
impuissant : «Mes jambes bougent comme bon leur semblent».

Pattern relationnels:
• Interactions réciproques et continues difficiles à maintenir de part leur attitude
impulsive et leur agitation motrice.
• La difficulté à prendre en compte les signes sociaux et à organiser leur
comportement provoquent des interaction négatives à la maison et à l’école.
• Exacerbé par leur difficulté à utiliser des symboles verbaux pour communiquer
leur expérience et transmettre leur états intérieurs.
• L'intériorisation critique font qu’ils expérimentent les relations avec les autres
comme perturbantes et désorganisantes surtout celles qui requièrent partage et
exploration des sentiments.
 TDA/H et relation d’apprentissage

L’insécurité du type d’attachement entraîne

une insécurité à s’inscrire dans une bonne relation d’apprentissage

Quelle compatibilité relationnelle ?

 TDAH: Enfant impulsif et agité aura davantage de difficulté face à un adulte

contrôlant et vite stressé qu’avec un adulte indulgent capable de s’adapter à
son tempérament et à canaliser son énergie.

 TDA: Enfant rêveur, passif, peu demandeur aura davantage de peine face à un
adulte insistant, confrontant, voulant à tout prix mettre l’enfant sous « les
projecteurs » que face à un adulte soutenant et patient.
 TDA/H et relation d’apprentissage
 Face au sentiment d’impuissance et au découragement chez l’élève et chez
l’enseignant : attention au risque de désinvestissement progressif de la
relation.

 Attention au « biais d’illusion positive »*. L’enfant avec TDA/H a tendance a

surestimer ses compétences, à avoir des réaction de prestance. D’une part
en raison de la difficulté de ces enfants à avoir un regard sur eux-mêmes,
mais aussi comme une défense pour ne pas ressentir la douleur que leurs
difficultés provoquent en eux.

 Face à l’inconstance des performances et des comportements, valoriser les

petites réussites plutôt que de souligner tout ce que l’enfant n’arrive pas à
faire.

 A deux, on pense mieux !

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