Dr N.

FETTAL

Maitre de conférence « A»

Le traitement antituberculeux

1-Introduction :

Le traitement de la tuberculose, fondé sur une chimiothérapie spécifique a un

double objectif, individuel et collectif

*Sur le plan individuel : il guérit les malades atteints de tuberculose

*Sur le plan collectif : il empêche la transmission de la maladie dans les

collectivités et la contamination de sujet sains.

A ce titre la chimiothérapie antituberculeuse représente la meilleure des mesures

de prévention de la tuberculose.

2-La chimiothérapie de la tuberculose

2-1Médicaments essentiels utilisés en Algérie sont au nombre de cinq

L’isoniazide(H)

La rifampicine(R)

La streptomycine(S)

Le pyrazinamide(Z)

L’ethambutol (E)

Les quatre premiers possèdent à des degrés divers, trois propriétés

principales :ils sont bactéricides, stérilisants et capables de prévenir l’émergence
de bacilles résistants lorsqu’ils sont associés(Tableau 1)

-L’isoniazide et la rifampicine sont les plus puissants et représentent des

médicaments majeurs, hautements bactéricides et stérilisants

-La streptomycine est très active sur les bacilles extracellulaires qui se
multiplient très rapidement.

-Le pyrazinamide est essentiellement actif sur les bacilles intracellulaires qui se
multiplient lentement et possède de ce fait une activité stérilisante importante
-L’éthambutol est un bactériostatique dont le rôle est de prévenir l’émergence de
bacilles résistants lorsqu’il est associé à l’isoniazide et à la rifampicine.

Aucun de ces médicaments, pris isolement ne peut détruire tous les bacilles de la
tuberculose active ; c’est pourquoi ils sont toujours prescrits en association

Pour faciliter l’administration orale des médicaments et éviter l’utilisation

accidentelle d’une monothérapie ou d’une posologie incorrecte, on utilise
actuellement des associations de médicaments antituberculeux essentiels en
proportions fixes

Tableau 1 : les médicaments essentiels : posologie et voie d’administration

Médicaments Abréviation Posologie Forme-dosage Voie
essentiels Quotidienne(mg/kg) D’admnistration
Isoniazide H 5(4-6) Cp(100-300mg) Orale

Rifampicine R 10(8-12) Cp(150-300mg) Orale

Pyrazinamide Z 25(20-30) Cp 400mg Orale

Ethambutol E 15 (15-20) Cp 400mg Orale

Streptomycine S 15(12-18) Amp 1g Injectable

2-2 Les médicaments de réserve

Ces médicaments sont moins actifs et généralement plus toxiques que les
médicaments essentiels. Ces médicaments sont au nombre de 4.Ils réservés au
traitement des cas chroniques (cas de tuberculose à bacilles multi résistants à
l’isoniazide et la rifampicine au moins, ou présumés tels) et ne sont prescrits et
délivrés que sous le contrôle de pneumo-phtisiologues hospitalo-universitaires

Ethionamide(ET), Ofloxacine(O), Kanamycine(K) et Cyclosérine(C)

3-Les règles impératives d’administration de la chimiothérapie antituberculeuse

-Administration des médicaments en association

-Doses optimales calculées en fonction du poids des malades

-Ingestion des médicaments oraux à jeun, ou deux heures après un petit déjeuner
léger.
-Régularité de la prise quotidienne des médicaments qui doit étre directement
supervisée par une tierce personne au moins durant la phase initiale du
traitement

4-Les régimes standardisés de chimiothérapie et leur indication

4-1Le régime 2EHRZ/4HR

Il comporte une phase initiale intensive de deux mois avec administration

quotidienne d’ethambutol, d’isoniazide, de rifampicine et pyrazinamide, suivie
d’une phase de continuation de quatre mois avec administration quotidienne
d’isoniazide et de rifampicine.

Ce régime de première ligne s’applique aux malades de la catégorie traitement 1

qui sont :

-Les nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive

-Les nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative et culture

positive

-Les nouveaux cas de TP à microscopie négative après au moins 6 examens

microscopies négatifs mais avec extension des lésions radiologiques

-Les primo-infections symptomatiques avec adénopathies médiastinales et

opacités pulmonaires

-Les nouveaux cas de formes sévères de tuberculose ; méningite, miliaire aigue,

tuberculose vertébrale, rénale et péricardique.

4-1-1Le régime 2HRZ/4HR

Ce régime ne diffère du premier que par l’absence d’éthambutol durant la phase

intensive des deux premiers mois. Il s’applique aux malades tuberculeux
porteurs de lésions pauci bacillaires (catégorie de traitement III)

-Les cas de primo-infection avec adénopathie hilaire ou médiastinale

-Les cas de tuberculose extra pulmonaire courants et simple (tuberculose

pleurale, ganglionnaire périphérique, péritonéale, osseuse et ostéoarticulaire des
membres, hépatique, génitale ou cutanéo-muqueuse.
4-2Le régime de deuxième ligne

Le régime 2SRHZE/1RHZE/5HRE est un régime de 8 mois qui associe

streptomycine, isoniazide, rifampicine,pyrazinamide et éthambutol administrés
quotidiennement pendant les deux premiers mois, suivis de l’administration
quotidienne de H,R,Z et E durant le troisième mois et de l’administration
quotidienne de H,Ret E pendant les cinq derniers mois.

Ce régime ne s’applique qu’à moins de 10% des malades atteints de TP à

microscopie positive qui sont

*Les rechutes de tuberculose pulmonaire déjà traitée par le régime de première

ligne, déclarés guéris et qui présentent à nouveau une TP évolutive prouvée par
deux examens bactériologiques positifs

-Les échecs du traitement de 1ére ligne : les malades dont les frottis
d’expectoration demeurent ou redeviennent positifs à l’examen microscopique
cinq mois ou plus après le début du traitement

-Les malades dont les frottis d’expectoration négatifs avant le traitement sont
devenus positifs au cours du traitement

*Les reprises évolutives marquées par la réapparition des bacilles dans

l’expectoration des malades qui ont prématurément interrompu leur traitement
de 1ére ligne pendant une durée de 2 mois consécutifs.

4-3Le régime de 3éme ligne

Ce régime s’adresse principalement aux malades qui ont reçu un régime de

2éme ligne standardisé et qui au 5éme mois de traitement ou plus tard
demeurent des cracheurs chroniques persistants de bacilles

5-Place du traitement adjuvant

*Traitement médical

-La corticothérapie à la dose de 0.5mg/kg/j associé au traitement spécifique

pendant 3-6semaines. Elle est prescrite dans les localisations extra pulmonaires
très inflammatoires mais pauci bacillaires (méningites, pleurésies, ascites,
péricardites, ADP périphériques volumineuses pseudolymphomateuse,
primoinfection avec opacité segmentaire ou lobaire)

-Des ponctions pleurales évacuatrices

*Traitement chirurgical

Associé à la chimiothérapie dans certaines localisations extra respiratoires(abcès

froid, tuberculose ostéoarticulaire ou urogénitales)pour des raisons
fonctionnelles ou esthétiques

6-Bilan pré thérapeutique

Ce bilan a surtout pour but de prévenir les phénomènes d’intolérance ou

d’interférence des médicaments. Il comporte

-Le poids du malade pour adapter la posologie

-La recherche de sucre et de protéines dans les urines

Un interrogatoire méthodique permettant d’identifier les malades à risque

(malades ayant des antécédents allergiques, neuropsychiques, hépatiques ou
rénaux ou suspectés d’être Co-infectés par le VIH), ainsi que les malades traités
par d’autres médicaments (contraceptifs, hypoglycémiants oraux,
anticoagulants, digitaliques) susceptibles d’avoir leur métabolismes modifiés par
le traitement antituberculeux.

7-Les effets secondaires

*Les effets secondaires mineurs n’indiquent pas l’arrêt du traitement ni même

du médicament en cause. Ils sont transitoires et régressent soit spontanément soit
à l’aide d’un traitement symptomatique, soit après une diminution temporaire
des doses (tableau2).

Les effets secondaires mineurs sont représentés par les troubles digestifs, des
troubles cutanés, une sensation de striction ou d(engourdissement et des
arthralgies.

*Les effets secondaires majeurs sont rares mais imposent l’arrêt du traitement et
l’hospitalisation
Tableau 2 : les effets secondaires mineurs du traitement antituberculeux
Médicament Effets secondaires Mesures à prendre
Isoniazide Euphorie-insomnie -Vérifier la posologie
Acné du visage -traitement dermatologique
Paresthésies des MI -vérifier la posologie
Rifampicine Troubles digestifs -traitement symptomatique
Acné du visage *Traitement dermatologique

Pyrazinamide Arthralgies, anorexie Traitement symptomatique

Ethambutol Nausées Traitement symptomatique

Streptomycine Striction de la face Diminution de la dose
Nausées, vertiges Traitement symptomatique

*Les effets secondaires majeurs sont rares mais imposent l’arrêt du traitement et
l’hospitalisation (Tableau 3)

Tableau3 : les effets secondaires majeurs et la conduite à tenir

Effets secondaires
Hypersensibilité généralisée
Purpura
Anémie hémolytique
Hépatite avec ictère
Surdité
Troubles vestibulaires
Epilepsie
Névrite optique
Anurie
Médicament responsable Mesures à prendre
toux -Arrêt du traitement
-Identifierlemédicament responsable
-Désensibilisation, reprise ou arrêt
Rifampicine Arrêt définitif du traitement
Streptomycine
Isoniazide -Arrêt temporaire du traitement
Pyrazinamide -Surveillance clinique et biologique
Rifampicine -Reprise éventuelle
-Arrêt définitif du traitement
Streptomycine Arrêt total et définitif du médicament
Isoniazide Contrôle de la posologie du
médicament
Ethambutol Arrêt total et définitif du médicament
Rifampicine Arrêt total et définitif du médicament
Streptomycine

8-Surveillance

La courbe du poids

-Le contrôle bactériologique au 2éme,5éme et 6éme mois pour le régime

2ERHZ/4RH

Et un contrôle des frottis d’expectoration pour le régime

2SRHZE/1RHEZ/5RHE lors du 3éme,5éme et 8éme mois.
-Surveiller les effets secondaires

-Réaliser un dépistage des sujets contacts

Bibliographie

1-Manuel de la lutte antituberculeuse 2007

2-Impact internat de pneumologie 1991