Questionaire Imagerie Et Scintigraphie 2022

En route vers l’accréditation
Réunion d’information pour le personnel des services

d’imagerie médicale et scintigraphie
Préparation à la visite d’ACI de mars 2023
1
Qualité & Sécurité, tous impliqués au quotidien !
Programme de la soirée
 Quelques principes de base

 Rappels:
 Le concept de la Qualité
 ACI
 Cadres et plan conceptuels
 Type de questions posées par les auditeurs dans le service
2
1. Quelques principes de base:
« La qualité ce n’est pas l’affaire de tous, ni de personne,

c’est l’affaire de chacun »
« Ce qui n’est pas mesuré n’est pas maîtrisé

Ce qui n’est pas analysé n’est pas perfectionné »
Projet porté par la Direction
3
2. Rappel: Le concept de la Qualité
Selon le guide de la gestion intégrée de la qualité de l’Association Québécoise des

établissements de santé et de services sociaux:
« la capacité d’une organisation à satisfaire les besoins de la patientèle par
l’utilisation des meilleures pratiques et la conformité aux normes établies, de façon
efficiente et au moindre risque, au regard des ressources disponibles. Cette qualité
se reflète tant au niveau des attitudes et des contacts humains établis entre le
personnel et les patients, qu’au niveau des procédures et des services rendus »
4
22 référentiels
pour le CHM

3. Rappel: ACI
6
3. Rappel: ACI Résultats généraux ACI CHMouscron
Juin 2015(V2) Mars 2016(V2) Nov. 2016(V3) Nov 2019 (V4) Mars 2023 (V4)
73,94% 91% 87,8% 85,4% Diamant
87,78% 93,% 95,4% 95,7% Platine
91,4% 95,4% 97,7% 97,3% Or

Critères à priorité élevée + PORs !

4. Rappel: Cadres et plans conceptuels
Vision, valeurs, mission Cadre éthique
Analyse FFPM
Évaluation des
besoins en
Plan stratégique
matière de soins
de santé
Secteurs, buts et Tableau de bord de
objectifs stratégiques gestion
Plan opérationnel Plan d’amélioration de Cadre de gestion

annuel la qualité intégré des risques
Plan de sécurité Plan en vue de

sinistres et urgences
des usagers
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4. Rappel: Cadres et plan conceptuels
Vos observations,
Vos constatations,
Vos expériences,
Vos analyses et
discussions,…
Sont très intéressantes et
importantes
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Rappel: Avant un examen, on révise la matière…..
• La visite = un examen
• Analyse et questionnement en lien avec tous les critères des référentiels, dans le
but de déterminer dans quelle mesure le service s’est approprié la démarche
continue de la qualité/sécurité et la conformité aux critères à priorité élevée et aux
POR des référentiels du programme Qmentum International:
– Questions en lien avec le fonctionnement du service
– Questions en lien avec les pratiques organisationnelles requises (PORs)
– Questions en lien avec l’accompagnement du nouveau engagé, évaluation des compétences,
besoin de formation….
– Questions en lien avec les valeurs, le cadre éthique,….
– ……………………………………….
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Questions en lien avec le fonctionnement du service :
• Quels types de patients?
– Quelles sont les différentes possibilités de provenances du patient
• Quelles sont les vérifications systématiques lors de l’accueil d’un patient, comment procède-t-
on à ces vérifications ?
• Quels sont les obstacles à la réalisation d’un examen?
– (prescription, contre-indication, refus de soins…)
– Comment respecter les délais et heures de rendez-vous ?
– Le service respecte t’il la pluralité et la diversité des cultures ?
– Quels sont les critères d’inclusion ou exclusion à votre service?
• Quels sont les trajets de soins du patient ?
• Comment se déroule l’accueil du patient
• Procédure d’accueil et de suivi d’un patient externe
• Procédure d’accueil et de suivi d’un patient hospitalisé ou venant des urgences
– Comment se déroule la prise en charge des urgences ?
– Comment se déroule la communication avec le radiologue en période de garde ?
• …
11
Comment est organisé le travail?

• Réponse via des indicateurs:
• Organisationnel :
– Occupation des salles d’examen
– Présence matin/soir/garde
– Répartition du personnel par salle
– …
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• Structurel :
– Compétence (Qualifications, métiers,…)
– Capital humain (staff en personnel)
– Horaires
– Répartition des tâches (Qui fait quoi? Secrétaires, technologues, médecins,…)
• Performance clinique :
– Complications (produits de contraste, médication…)
– Qualité des clichés et des examens en général
– Optimisation des doses
– E.I
– Infection KT
– …
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• Comment se passe l’information du patient?
• Est-ce qu’on inclut le patient dans la prise de décision lors d’examens à risque?
Comment?
• Comment est organisé le travail?
 Qui prend le rendez-vous?
 Qui accueille et réalise l’inscription du patient?
 Qui vérifie la demande du patient?
 Qui prend en charge le patient pour la réalisation d’examen?
 Qui donne les consignes au patient à sa sortie?
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• Quid collaboration?
(urgences, services d’hospitalisation, brancardage, médecins traitants…)
• Quid de la traçabilité des examens réalisés ?
• Quid du secret professionnel ?
• Quid accès notes des professions paramédicales?
– Il existe un cadre déontologique de la profession
– Mais également un cadre légal pour le partage des informations en lien avec la prise en charge
du patient (AR du 28/12/2006 et la Loi Qualité 30 juillet 2022)
– L’empowerment du patient et de sa famille prend une place de plus en plus importante. Le
souhait exprimé suite à la question « Qu’est-ce qui est important pour vous? » est légitime dans
un processus de soin et par conséquent, tous les professionnels de la santé y participent.
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Répartition des tâches: Déroulement de fin d’examen
 A partir de quel moment le patient est-il autorisé de quitter le service?

 Que faites-vous pour savoir si les informations données au patient sont comprises?
(oral, folder, reformulation…)
 Comment les résultats sont-ils communiqués ?
16
Éthique
o Connaissez-vous le cadre conceptuel en éthique du CHM? Et la grille d’aide à la décision éthique?
Déclaration d’un événement éthique?
o Combien de fois avez-vous fait appel au comité d’éthique?
o Quels sont les 4 axes à respecter si on parle « éthique »:
o Respect de la personne, de son autonomie
o La bienveillance
o La non malveillance (stigmatisation) ou la non malfaisance
o La justice et l’équité
o Comment adaptons-nous nous au culte ou à la religion?
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Éthique
o Quelle est votre politique en matière de refus de soin?
o Quels sont les dilemmes éthiques analysées en équipe? Pouvez-vous citer quelques
exemples?
o La fin de vie
o La classe de soin
o Les relations avec les familles
o Les objectifs fixés avec le patient
o La contention
o L’acharnement thérapeutique
o La dénutrition ou non alimentation
o La violence
o La confidentialité
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Qualité du service?
• En quoi pouvez-dire que vous avez un service de qualité?

• Comment pouvez-vous prouver la qualité de votre service?
 Audits (hygiène – audits 2 fois par an – audits externes,…)
 EI
 Questionnaire de satisfaction
 Indicateurs (structurel – organisationnel – performance clinique)
 Taux de réadmission
 Taux de chutes
 Nbre d’erreur d’identification
19
Critères et indicateurs de qualité
• Quels sont les 3 à 4 indicateurs discutés au sein de l’équipe?

• Si vous devez mettre en place une action d’amélioration, quelle serait-elle?
• Comment chercher et utiliser l’expérience des patients pour améliorer et enrichir
votre pratique?
• Qu’est-ce que les patients rapportent de leur propre expérience?
• Qu’avez-vous mis en place?
20
Gestion des événements indésirables
• Qu’appelez-vous un EI?
• L’analyse des EI se réalise où? Et pourquoi?
• Connaissez-vous la procédure de divulgation?
21
Gestion des objets personnel
• Comment gérer vous les objets personnel à l’admission, à la sortie,.. Quelle est votre
procédure?
• Quid les objets de grande valeur?
• Quid perte d’un objet (dentier, appareil auditif?....)
22
Gestion d’un décès
• Comment gérez vous un décès non attendu dans votre service?

• À quoi restez vous attentif? Et pourquoi?
• Quels sont les besoins premiers de la famille proche lors d’un décès?
• Quid soins palliatifs? Comment cela est organisé au sein de votre service ou au sein
de l’hôpital?
23
Les outils de communication
• Quels sont les outils de communication mis à votre disposition en général au CHM?
– Téléphone – email – procédures – écrans – intranet - …..
• Quels sont les outils de communication en lien avec les patients?

– DPI
– Questionnaires de satisfaction, ….
– Site web du CHM
– Brochures, fiches éducatives,…
• Les différents outils et informations sont-ils distribués aux patients ?
– Brochures, fiches info….
24
La communication avec le patient
• Quels sont les éléments importants à respecter dans le contact avec le patient?
– Confidentialité et secret professionnel
– Droits et responsabilités des patients
– Gestion des plaintes: comment prenez-vous en charge une insatisfaction de patient (ou de la
famille) ou une plainte éventuelle?
– Connaissez-vous la procédure: dépôt de plainte? la fiche Suggestion d’amélioration bienveillante
et médiation?
– Le consentement éclairé (et comment et où trouver cet élément dans le dossier du patient?)
• Quid aux points de transition?
– Que veut dire SBAR (POR)? Et comment mesure-t-on l’efficacité du SBAR?
25
Les outils de communication: WMTY
• Comment recueillir et formaliser les attentes et les besoins?
• Comment tous les intervenants orientent leurs soins en fonction des objectifs
poursuivis par le patient?
• Comment a t’on accès à cette information? Comment partagez vous les informations
recueillies?
26
Gestion de l’urgence
o Y a-t-il un matériel d’urgence spécifique à votre unité ?

o En cas d’urgence: quel n° de téléphone devez vous faire ?
o Avez-vous participer à la formation ARCA au courant de 2021-2022?
27
Identitovigilance (POR)
• Comment vous assurez-vous que le patient est celui pour lequel le traitement est
administré ou l’examen réalisé?
• Quel est votre protocole d’identification?
28
Gestion des médicaments
• Alertes concernant les allergies
• Quid les interactions à risque?
• Dates de péremption et mode de conservation, les températures de conservation
• Abréviations dangereuses (POR)
• Mise à jour des documents ou des outils utilisés (grille dilutions ABT)
• Vérification du trajet du médicament à haut risque et vérification de la procédure (POR)
• Ordre permanent?
• Le chariot à médicament
• Bilan comparatif des médicaments (POR)  expliquer votre démarche
• Préparation des injections à l’avance?
• Quid gestion médicaments du domicile?
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Injection sécuritaire (POR)
o Vous interrogez-vous sur la nécessité d’une injection ?

o Les injections sont elles toujours préparées en toute sécurité d’hygiène ?
o Qui a en charge le nettoyage des surfaces de préparation des iv ?
o Quid sécurité héparine – narcotiques – électrolytes?
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Autres PORs
• Prévention des escarres Quelles sont les procédures de prévention mises en

place au CHM ?
• Prévention des phlébites (TVP)
• Prévention des chutes Quel patient est à haut risque ? Y a-t-il une
procédure interne pour évaluer le risque ?
• Prévention suicide
• Hygiène des mains
• Transfusion et dérivés sanguines
• Faits de violence
• Événements indésirables
• Check-list opératoires
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Autres PORs: matériel/équipement
 Y a-t-il une liste à jour de l’équipement utilisé, l’endroit où est rangé, son mode
d’utilisation et la nécessité ou non d’un entretien préventif régulier?
 Pompes à perfusions
• IC: Quels sont les 3 éléments à valider?
– Le mode de fonctionnement simplifié, mis à jour, doit être présent et disponible à portée de
main au moment d’utilisation
– Preuve de l’entretien préventif (pastille contrôle technique)
– Formation obligatoire (chiffrer la participation)
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Patient partenaire
• Qu’est-ce que le CHM met en place pour évoluer vers une implication de plus en
plus des patients?
• Donnez quelques exemples
– Comité patients partenaires
– Routes, aménagements,…
– Brochures
– Questionnaires de satisfaction
– Préparation à la consultation
– …….
• Quid dans votre service?
33
Cartographie des risques et plan de sécurité patient
• Tableau comprenant les risques pour le patient et pour les collaborateurs selon la gravité, la
fréquence et la criticité (EI)
• Quels sont les points d’attention dans votre service? (Différents des autres services?)
• Quels sont les risques les plus critiques dans votre service pour les patients et pour le personnel?
Exemples:
– Infection KT - AES
– Chutes - Surcharge psychologique et émotionnel
– Identitovigilance - Afflux important patients
– Médicaments à risque
• Déterminer les priorités et développer un plan d’action
• Les EI, plaintes, questionnaires de satisfaction doivent nourrir le plan de sécurité patient (distinction
avec le programme de gestion intégrée des risques du CHM)
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Prise en charge des nouveaux
• Comment se passe l’accueil/l’intégration d’un nouveau collaborateur?
• Y a-t-il un plan de suivi pour les nouveaux arrivants ?
– Formation (EPI, hygiène des mains, Xcare, abords veineux,…)
– Accompagnement par les ICANES et plan de suivi
– Bien vivre dans ma nouvelle entreprise (présentation CHM)
– Nursing days
– Projet « améliorer l’accueil d’un nouveau membre du personnel »
• Qui est responsable de l’écolage des nouveaux prestataires de soins ?
• Quelle valeur de l’institution mettriez-vous en avant ? pourquoi ?
• Les exigences minimales sont elles explicitées ? Avez-vous des documents?
• Comment l’équipe s’organise-t-elle pour soutenir moralement les nouveaux ?
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Évaluation des compétences de l’équipe
– Qu’est-ce est mis en place pour évaluer le personnel?

– Comment analysez-vous les compétences nécessaires de votre personnel?
– Avez-vous été évalué au courant des deux dernières années
– Avez-vous déterminé vos points à améliorer ? Vos objectifs SMART pour l’année
suivante?
– Comment détecter les besoins en terme de formation?
– En fonction des types de modalités (appareils, radioprotection…) des services,
comment orienter les formations du personnel?
36
Évaluation des compétences de l’équipe
– Infirmier de référence / relais? Dans quels domaines au sein du CHM

• Douleur
• Diabétologie
• Étudiants / stage
• Hygiène hospitalière
• Agents en radioprotection
• Chutes
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Formation permanente
– Y a-t-il un programme de formation au CHM?

– Quel est le moyen de communication/information utilisé au niveau des
formations au sein du CHM?
• Relay
– Est-ce qu’on tient compte de l’expérience du patient lors de ces formations?
– Avez-vous participé à la formation en 2021? Quel type de formation?
– Avez-vous de attestations de participation à la formation?
– Que veut dire Portfolio? Cela fait référence à quoi?
– Formation en lien avec la multi-culturalité?
• L’intergénérationnel et les différentes cultures / religions…
38
Formation permanente
– Citez quelques formations obligatoires dans le cadre de la sécurité/qualité

• Pompes à perfusion
• EPI
• Hygiène des mains
• Gestion de l’agressivité
• Incendie
• RCP
• La douleur
• Qualité/sécurité (qualité thé et qualité dèj), quiz,…
• PUH
• L’intergénérationnel
• La radioprotection pour les personnes concernées
39
40
Merci à tous
41

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Réunion d’information pour le personnel des services

 Quelques principes de base

« La qualité ce n’est pas l’affaire de tous, ni de personne,

« Ce qui n’est pas mesuré n’est pas maîtrisé

Projet porté par la Direction

Selon le guide de la gestion intégrée de la qualité de l’Association Québécoise des

Qualité & Sécurité, tous impliqués au quotidien !

73,94% 91% 87,8% 85,4% Diamant

87,78% 93,% 95,4% 95,7% Platine

91,4% 95,4% 97,7% 97,3% Or

Qualité & Sécurité, tous impliqués au quotidien !

Vision, valeurs, mission Cadre éthique

Plan opérationnel Plan d’amélioration de Cadre de gestion

Plan de sécurité Plan en vue de

Comment est organisé le travail?

 A partir de quel moment le patient est-il autorisé de quitter le service?

o Comment adaptons-nous nous au culte ou à la religion?

• En quoi pouvez-dire que vous avez un service de qualité?

• Quels sont les 3 à 4 indicateurs discutés au sein de l’équipe?

• Comment gérez vous un décès non attendu dans votre service?

• Quels sont les outils de communication en lien avec les patients?

o Y a-t-il un matériel d’urgence spécifique à votre unité ?

o Vous interrogez-vous sur la nécessité d’une injection ?

• Prévention des escarres Quelles sont les procédures de prévention mises en

– Qu’est-ce est mis en place pour évaluer le personnel?

– Infirmier de référence / relais? Dans quels domaines au sein du CHM

– Y a-t-il un programme de formation au CHM?

– Citez quelques formations obligatoires dans le cadre de la sécurité/qualité

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