ANALYSE COMPARÉE DES MODÈLES

D’INTERVENTION MÉDICO-SOCIALE
COORDONNÉE

Enseignements pour la démarche de

transformation de l’action sociale
 LE PARCOURS USAGER
ANALYSE DES MODÈLES ÉTRANGERS DE
STRUCTURATION DE PARCOURS USAGER ET
DE MISE EN RÉSEAU DE PROFESSIONNELS (*)

* L’analyse des exemples suivants, sans être totalement transposables à la démarche loirétaine, souligne l’identification de notions
transposables comme la pluridisciplinarité ou l’interdisciplinarité des équipes de professionnels mobilisés dans un accompagnement social.,
l’utilité d’un dossier social unique etc…
LE PARCOURS USAGER
RÉFLEXION AUTOUR DE LA NOTION DE CASE MANAGEMENT (1/2)

Le case management (ou « gestion de cas ») est le « processus par lequel on obtient, coordonne et assure
l’utilisation, par les usagers, des soins et des services qui les aideront à satisfaire, d’une façon à la fois efficace
et efficiente, leurs besoins multiples et complexes ». Il est notamment mis en œuvre dans le secteur de la santé
mentale au Québec, aux Etats-Unis ou encore en Wallonie et s’apparente à la notion de référence de parcours qui se
déploie en France. Les objectifs de la démarche de case management sont les suivants :

Améliorer l’accessibilité Favoriser la réadaptation

Favoriser la continuité des des professionnels et Assurer une continuité et augmenter la qualité de
soins partenaires du système de préventive vie de l’usager et de sa
médico-social famille

La « gestion de cas » mobilise des case managers (que l’on peut associer aux référents de parcours), qui garantissent la
continuité du parcours usager. Ils coordonnent l’ensemble des activités médico-sociales décidées avec l’usager selon un
plan d’intervention co-construit et ont une vision d’ensemble des services à apporter ou potentiellement mobilisables. Ils
assurent enfin la flexibilité, l’adaptabilité et la variabilité des interventions.
Les pays ayant lancé des démarches de case management souhaitaient répondre à certaines critiques adressées à
l’action médico-sociale, que l’on retrouve en France, telles que :
• La multiplicité des intervenants ;
• La concurrence plutôt que la coopération ;
• L’opacité des dispositifs pour les bénéficiaires ;
• Le jargon et les acronymes incompréhensibles ;
• L’inefficacité et l’inefficience d’une offre atomisée et parcellaire ;
• L’organisation de l’offre en filières (ou « silos ») ;
• Les besoins non pris en compte.

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LE PARCOURS USAGER
RÉFLEXION AUTOUR DE LA NOTION DE CASE MANAGEMENT (2/2)

5 modèles de case management peuvent être identifiés :

Le case management de courtage

• Mise en relation de l’usager avec le service envisagé en fonction du besoin repéré ;
• Modèle attractif dû à son faible coût rapporté au nombre de cas pris en charge par le Modèle courant aux Etats-Unis.
case manager ;
• Modèle réactif pour le bénéficiaire mais chronophage pour le CM, sans intervention
pluridisciplinaire coordonnée.

Le case management clinique

Modèle observé dans
• Modèle hybride de coordination (courtage) et de prestations directement mises en œuvre l’organisation du secteur
par le case manager auprès de l’usager ; psychiatrique en France,
• Modèle à l’efficacité limitée du fait du manque d’intérêt des professionnels pour les notamment au travers du rôle de
fonctions de courtage ; « l’infirmier référent ».
• Modèle efficace pour les usagers souffrant de troubles médico-sociaux importants.

Le case management de réadaptation

• Démarche en trois temps, avec une participation active de l’usager à chaque étape :
• Evaluation fonctionnelle de l’usager ;
• Définition des objectifs de réadaptation ;
• Enseignement et soutien dans les habiletés nécessaires à l’usager pour obtenir les
ressources couvrant les besoins identifiés.

Le case management fondé sur les forces personnelles

• Modèle « d’aller-vers » intégré dans l’environnement de l’usager.

Le suivi intensif en équipe (Assertive Community Treatment)

• Approche destinée aux usagers en proie à des difficultés médico-sociales importantes et Modèle de continuité de soins mis
complexes (tels que l’usage de drogue ou d’alcool) sur le long terme ; en œuvre en Wallonie pour les
• Interventions interdépendantes organisées autour d’une équipe pluridisciplinaire et personnes ayant des besoins en
largement intégrées à l’environnement de l’usager. soin et de santé complexe
(environ 5% des patients).
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LA STRUCTURATION DU PARCOURS USAGER
LE DISPOSITIF CASE MANAGEMENT FORMATION PROFESSIONNELLE (CM FP)
SUISSE
Dans le cadre de sa politique de formation, la Suisse a mis en place, entre 2008 et 2011, un dispositif de case
management « formation professionnelle » (CM FP). L’objectif était d’amener d’ici à 2015, 95% des jeunes à
l’obtention d’un diplôme de formation au niveau post-obligatoire (diplôme de filière d’enseignement général ou
professionnel).

Le CM FP a défini un programme d’intervention structuré de la façon suivante :

1. Procédure de sélection du groupe à risques Assistante sociale

2. Clarification des besoins individuels

Case manager
3. Evaluation Psychothérapeute

4. Convention d’objectifs et planification de mesures

Conseillère en
5. Monitorage et pilotage des mesures orientation

6. Evaluation des mesures et des objectifs

Formateur en
Fin de la procédure ou réévaluation entreprise

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LA STRUCTURATION DU PARCOURS USAGER
L’EXPÉRIENCE DE CASE MANAGEMENT DU RÉSEAU WALLON « ARCHIPEL »

En Wallonie, le réseau de santé mentale pour enfants et adolescents « Archipel » a lancé un programme de case
management qui vise à « offrir une aide intensive, rapide et sur mesure aux enfants et adolescents confrontés à une
situation de crise sans danger vital ». (Réseau Archipel BW). Le dispositif de case management se présente en 6 étapes.

La mise en Sortie du
La œuvre et dispositif ou
L’accueil L’analyse L’évaluation
concertation surveillance du second
CM passage

•Vérification par •Clarification de •Réunion •Le case •Comparaison •Si les objectifs
le case manager la situation via un organisée par le manager s’assure des résultats individuels sont
des critères entretien avec le case manager de la mise en obtenus avec les atteints, le
permettant de jeune et son des personnes œuvre du plan de objectifs fixés dispositif est
bénéficier du entourage ; impliquées dans soins et des dans le plan ; clôturé (fin du
dispositif ; le parcours services processus de
•Identification des (professionnels, individualisés •Appréciation de case
•Vérification de besoins et de la personnes intersectoriels, de la qualité de management) ;
l’accord de demande du ressources du son adéquation coopération des
l’entourage ; jeune, des réseau personnel avec les besoins professionnels et •Si les objectifs
personnes du jeune) ; du jeune, de son personnes individuels ne
•Consentement ressources efficacité et de ressources ; sont pas atteints,
du jeune, dans la mobilisables, de •Définition d’un son efficience ; un second
mesure de ses ce qui a déjà été plan personnalisé •Mise en exergue passage est
capacités et de tenté dans sa (actions, •Il enregistre les des moments imposé afin
son âge, à défaut prise en charge professionnels à « plaintes » du « critiques » d’ajuster ou co-
de sa famille passée, des mobiliser, temps bénéficiaire et en comme construire un
(condition pistes nécessaire de informe les « positifs » du nouveau plan de
obligatoire envisageables.… mise en œuvre). professionnels. dispositif. soins/services.
d’activation du
dispositif),
Second passage
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LA STRUCTURATION DU PARCOURS USAGER
POUR LE DÉPARTEMENT DU LOIRET, L’ORGANISATION DU PARCOURS USAGER
DOIT PERMETTRE DE RESTAURER LE SENS DU TRAVAIL SOCIAL

• Le CM FP Suisse s’apparente à une configuration structurée autour d’un acteur – pivot, le case manager, qui occupe
une position centrale et entretient une série de contacts avec des prestataires intervenant à la demande. Le dispositif
positionne également le jeune accompagné en « sujet » de son propre parcours, le passage d’une étape à une autre
étant soumis à une décision co-construite avec le case manager ;

• Le dispositif de case management wallon se caractérise par la position centrale donnée au case manager ainsi que son
fort degré de proximité avec la personne accompagnée.

Les modèles suisse et wallon ont en commun d’organiser leur dispositif d’accompagnement autour d’un référent
de parcours (ou case manager) et de faire participer l’usager en tant qu’acteur de son propre projet social.

 Cette approche est transposable au projet de transformation des politiques sociales que le Département du
Loiret a engagé. L’institutionnalisation de référents de parcours doit en outre permettre de répondre aux enjeux de
restauration du sens du travail social, identifiés lors de la phase de diagnostic conduite par le cabinet ENEIS:

Passer d’une logique de guichet

et de délivrance de prestations à
une logique d’accompagnement Encourager et favoriser les
vers l’autonomie et la approches partenariales et
responsabilisation des préventives
personnes et familles
accompagnées

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LA STRUCTURATION DU PARCOURS
LE PROJET QUÉBÉCOIS PRISMA : UN RÉSEAU INTÉGRÉ DE SERVICES INTERNES
AU SERVICE DE L’USAGER
Le Québec a lancé en 1999 le projet PRISMA (Programme de recherche sur l’intégration des services de maintien de
l’autonomie), qui expérimente la mise en œuvre d’un réseau intégré de services pour personnes âgées afin d’améliorer la
continuité et accroître l’efficacité et l’efficience des services. 1501 personnes âgées ont participé à l’étude. Les résultats
ont montré une amélioration de la satisfaction et de l’autonomisation des personnes accompagnées, mais également une
réduction des visites aux urgences et des hospitalisations. Le projet PRISMA a été déployé selon le dispositif suivant :

GUICHET UNIQUE
• Equipe d’accès aux droits ;
• Orientation des personnes admissibles au
système intégré vers un gestionnaire de Dossier clinique
cas. unique et informatisé,
accessible et
partageable
Oriente

GESTIONNAIRE DE CAS Construit

• Evaluation exhaustive des besoins ;
Plan de service individualisé
• Démarches administratives d’admission ;
• Organisation et coordination du soutien ;
Coordonne
• Animation de l’équipe pluridisciplinaire ; EQUIPE
• Suivi et évaluation de la personne PLURIDISCIPLINAIRE
accompagnée. Mobilise

Coordination régionale et locale

INSTANCE DE CONCERTATION Mandate

COMITÉ DE
• Etablissements de santé publics et privés ;
COORDINATION
• Organismes communautaires.

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LA STRUCTURATION DU PARCOURS USAGER
POUR LE DÉPARTEMENT DU LOIRET, RENFORCER LA COORDINATION EN DOTANT
LES AGENTS D’OUTILS DE COORDINATION DU PARCOURS USAGER

• Le projet québécois PRISMA donne une place importante aux outils dans la structuration du parcours usager. Le
dossier social unique participe largement de l’organisation efficiente du parcours dans ce modèle.

 L’initiative québécoise souligne l’importance de l’outillage des agents dans la coordination d’un parcours
usager. Cela induit, pour la démarche engagée par le Département du Loiret, les enjeux suivants :

Doter les agents d’outils de

Associer à chaque parcours
suivi et de coordination du
un dossier social unique de
parcours de l’usager : projet
l’usager, accessible à tous
individualisé, règlement de
les professionnels mobilisés
commission, fiche de
et partageable
qualification du besoin, etc.

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LA MISE EN RÉSEAU DE PROFESSIONNELS
L’EXEMPLE WALLON DU RÉFÉRENT HOSPITALIER

La Wallonie a mis en œuvre un dispositif de continuité des soins en hôpital psychiatrique centré sur le référent hospitalier, dont la
fonction (institutionnalisée) consiste à préparer la sortie de l’hôpital d’un patient pour lequel la sortie peut s’avérer complexe ou qui
présente un risque de rechute. Le référent s’appuie sur l’interdisciplinarité interne à l’hôpital et sur un réseau de professionnels
extrahospitalier. La fonction de référent hospitalier se décline en trois niveaux :

Microscopique
(travail individuel avec le patient)
• Préparation de la sortie du patient le plus
tôt possible, dés l’admission à l’hôpital,
selon les étapes suivantes :
• Dépistage des patients à haut risque ;
• Collecte des données liées aux besoins
physiques, psychiques et sociaux du
patient, et alimentation d’un dossier
unique interdisciplinaire ;
• Définition de façon interdisciplinaire des
objectifs de soins et établissement d’un
plan de soins individualisé et/ou de
réinsertion, en concertation avec le patient
et son entourage si possible ;
• Réalisation du plan de soins ;
• Evaluation et adaptation régulières des
objectifs poursuivis et des actions mises en
œuvre.
. moins deux fois par an pour instruire et
Macroscopique
Mésoscopique
(interactions avec le secteur
(promotion dans l’hôpital de la continuité des
extrahospitalier et les autorités publiques
soins)
compétentes)
• Animation de l’interdisciplinarité au sein • Développement des collaborations avec les
des équipes de l’hôpital : services extrahospitaliers ;
• Impulsion d’une culture de continuité des • Développement de synergies avec les autres
soins dans l’hôpital ; hôpitaux ;
• Contribution au développement des lignes • Participation à des groupes de réflexion et
d’action de la politique de continuité des concertations locaux pour la continuité des
soins de l’hôpital ; soins (anciens comités locaux
• Intégration des données utiles à la d’accompagnement pluridisciplinaire) ;
continuité des soins au sein du dossier • Signalement aux responsables de la
unique interdisciplinaire, de préférence politique de continuité des soins des
informatisé ; manquements ressentis et vécus faisant
• Développement des synergies obstacle à la continuité transmurale des
interdisciplinaires au sein des unités de soins.
soin ;
• Développement des outils nécessaires à la
mise en œuvre de la fonction
microscopique.
• Participation à un groupe de travail (ou
« cellule qualité/soins »), qui se réunit au
suivre les dossiers en cours.
• Ce groupe se compose de représentants
du nursing, du service social, de l’équipe
paramédicale, d’un psychiatre et d’autres
personnes concernées par le dispositif de
continuité des soins.
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LA STRUCTURATION DU PARCOURS USAGER
POUR LE DÉPARTEMENT DU LOIRET, DÉCLOISONNER LES SERVICES
TERRITORIAUX ET RESPONSABILISER LES ÉQUIPES

• Les expérimentations menées en Belgique démontrent l’importance du référent de parcours dans le décloisonnement
des services. Ce dernier doit avoir des missions clairement définies au sein des équipes et son rôle doit être
institutionnalisé afin de lui garantir une légitimité parmi les professionnels mobilisés ;

• Le modèle wallon de référence de parcours au sein des hôpitaux psychiatriques souligne la nécessité d’une animation
de l’interdisciplinarité non seulement interne, mais en externe aux services territoriaux (partenariats locaux).

 L’analyse de ces modèles renvoie à un point de vigilance identifié lors de la phase de diagnostic sur le
Département du Loiret, à savoir :

Un faible appui sur les ressources territoriales malgré

l’investissement des cadre et directeurs de MDD sur le
partenariat local

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LES ENSEIGNEMENTS À TIRER DE L’ANALYSE
AU NIVEAU DE L’ORGANISATION DU PARCOURS USAGER COORDONNÉ

L’analyse des modèles d’intervention coordonnée dans l’organisation des systèmes médico-sociaux étrangers met en
évidence certains prérequis ou dispositions à mettre en œuvre avant de pouvoir se lancer dans une démarche de
coordination du parcours usager :

Définir les rôles de façon claire

• Si le coordinateur peut également être le référent, des modèles peuvent distinguer :
• Le coordinateur (ou le pilote), qui veille ainsi à l’adéquation des interventions avec le projet personnalisé ;
• Le référent, qui veille à ce que les conditions de réalisation du projet soit réunies dans chaque domaine
d’intervention spécifique.

Associer l’ensemble des acteurs locaux au dispositif

• Tous les acteurs locaux (privés ou publics) concernés par le dispositif doivent être mobilisés, au travers par
exemple d’instances de coordination (cf. modèle PRISMA). Le but du case management est de co-construire
de façon la plus large possible afin de garantir un niveau supérieur en matière de qualité de service rendu.

Veiller à la mise en œuvre d’accords clairs sur le terrain

• Il s’agit, parmi les professionnels, de parfaitement délimiter ce qui relève des missions du référent ou du
coordonnateur et ce qui relève des missions « métiers » ; le but étant, pour le référent, de ne pas empiéter de
façon involontaire sur le domaine ou cœur de métier de ses collègues (cf. expérimentations belges) ;
• La concertation, à chaque étape du parcours, doit également se faire de façon interdisciplinaire (cf. expérience
de case management du réseau « Archipel » wallon).

Mettre en œuvre des processus et protocoles interdisciplinaires

• Une autoévaluation des pratiques de coordination interdisciplinaire peut se faire, par exemple, à raison d’une
fois tous les 6 mois ;
• Un feed-back sur les interventions réalisées et leurs résultats entre professionnels doit être intégré aux
processus internes de l’équipe.

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LES ENSEIGNEMENTS À TIRER DE L’ANALYSE
AU NIVEAU DE L’INSTITUTIONNALISATION DU RÉFÉRENT DE PARCOURS

L’analyse des exemples de coordonnateurs de parcours souligne l’importance de certains éléments de préparation et
d’accompagnement à l’institutionnalisation d’un référent de parcours :

Accompagner le référent via une formation à la coordination du parcours usager

• Le poste de référent de parcours exige des compétences spécifiques, parmi lesquelles : la capacité à consulter et négocier
(advocacy), posséder un sens des relations humaines, maitriser les techniques d’entretien avec des interlocuteurs variés,
savoir gérer et développer un réseau partenarial, etc.

Institutionnaliser ou positionner le référent dans l’organisation de la structure

• Le positionnement du référent dans un organigramme n’est pas systématique. Cependant, il apparait nécessaire de
formaliser les relations du référent avec sa hiérarchie, les partenaire externes et le territoire de son action (cf. référent
hospitalier wallon) ;
• Une fiche de poste du référent de parcours peut permettre de clarifier le périmètre de ses missions, ses responsabilités, sa
posture auprès des personnes accompagnées, etc.
Anticiper le temps que le référent de parcours aura à consacrer à ses missions de
coordination
• Le temps de travail consacré par le référent à ses tâches de coordination dépend du nombre de situations prises en charge.
L’analyse comparée démontre que ce temps est à ajuster au cours de l’expérimentation, puis « au fil de l’eau », en laissant
progressivement la possibilité aux équipes de terrain de déterminer la répartition des situations à coordonner ;
• Cependant, il est possible de déterminer une liste de tâches du référent de parcours et de leur affecter un temps moyen
« raisonnable » par gestion de situation et par an, via la construction d’un tableau panoptique par exemple ;
• Veiller à ne pas surcharger le référent de parcours (ETP case manager/personne accompagnée trop élevé, cf.
expérimentations belges).

Outiller le référent de parcours afin de garantir une bonne circulation de l’information au

sein de l’organisation
• Cet outillage passe par l’informatisation d’un dossier usager unique, dont le suivi est garanti par le référent de parcours (cf.
projet PRISMA) ;
• Le système d’information partagé doit comprendre à la fois le dossier du patient informatisé et le registre « projet » incluant
des rappels de ce qui a été convenu, le planning des étapes, etc.

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