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Analyse des risques liés au circuit de gestion et de dispensation des produits

en expérimentation clinique par « AMDEC »

Article · March 2012

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Laurence Beretz
CHRU de Strasbourg
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Analyse des risques liés au circuit
de gestion et de dispensation des
produits en expérimentation clinique
par « AMDEC »
F. Hurtrel, L. Beretz, V. Renard, A. Hutt
Pharmacie-Stérilisation, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, Université de Strasbourg
iiDr Laurence Beretz - Pharmacie-Stérilisation, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, - Avenue Molière -
67098 Strasbourg cedex. E.mail : Laurence.Beretz@chru-strasbourg.fr
Contexte
L’amélioration de la qualité dans les établissements
de santé inclut la gestion des risques [1,2]. Celle-ci
vise à concilier la prise de risque avec la maîtrise des
dangers pour rendre les risques acceptables comme
le précisent les Principes méthodologiques pour la
gestion des risques en établissement de santé édités
par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation
en santé [3]. Depuis plusieurs années, la gestion des
risques fait l’objet de textes importants [4,5] et elle est
périodiquement appréciée par la procédure de certifi-
cation des établissements de santé [6]. En pharmacie
hospitalière, elle vise plus particulièrement à sécuriser
la prise en charge médicamenteuse. Dès 2010, l’ave-
nant au Contrat de bon usage des médicaments et
des produits et prestations signé entre l’Agence régio-
nale d’hospitalisation et notre établissement prévoyait
le développement de la gestion des risques a priori
[7]. C’est dans ce contexte que nous avons conduit
une démarche d’« AMDEC » (Analyse des modes de
défaillance, de leurs effets et de leur criticité) sur le
processus de gestion et de dispensation des produits
en expérimentation clinique.
Résumé Abstract
Une démarche d’analyse des risques a priori par la méthode de
l’ « AMDEC » (Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et
de leur criticité) a été entreprise en 2010 sur le secteur de gestion et
de dispensation des produits en expérimentation clinique de notre
établissement. Un groupe de travail pluriprofessionnel a analysé le pro-
cessus, étape par étape et identifié 48 modes de défaillance, dont il a
précisé les effets et analysé les causes. Neuf modes de défaillances de
criticité importante ont été mis en évidence. Ils ont suscité la planifica-
tion et la mise en oeuvre d’actions prioritaires de réduction des risques.
Mots-clés : Gestion du risque – AMDEC – Expérimentation clinique.
Risques & Qualité • 2012 - Volume IX - N° 1
45
Objectifs
La démarche d’AMDEC visait à identifier les vulné-
rabilités du processus de gestion et de dispensation
des produits en expérimentation clinique et élabo-
rer un programme d’actions de réduction des risques
adapté, réaliste et priorisé.
Matériels et méthode
Rappel sur les produits
en expérimentation clinique
La gestion et la dispensation des produits pour expé-
rimentation clinique constituent un processus parti-
culier. En effet, pour respecter les bonnes pratiques
cliniques, un essai clinique doit répondre à une
méthodologie rigoureuse, notamment en pharmacie
hospitalière [8-10]. Lorsqu’une recherche biomédicale
concerne un médicament à usage humain, le phar-
macien de l’établissement assure la gestion, l’approvi-
sionnement, la détention et la dispensation des médi-
caments expérimentaux conformément aux articles
L.5126-5 et L.5126-11 du Code de la santé publique.
Il a pour mission d’organiser le circuit du médicament
et de gérer toutes les activités annexes : gestion du
double aveugle lors de la dispensation et de la prépa-
FMECA risk analysis for the management and
dispensation of products on clinical trial
A Failure Mode, Effect and Criticality Analysis (FMECA) risk manage-
ment system was set up in our hospital in 2010 for the management
and dispensation of products on clinical trial. A multidisciplinary wor-
king group analyzed the process step by step. It identified 48 failure
modes and determined their causes and effects. 9 highly critical failure
modes were identified. This led to planning and implementing priority
actions to reduce the risks.
Keywords : Risk management – FMECA – Clinical Trial
46 Analyse des risques liés au circuit de gestion et de dispensation des produits en expérimentation clinique par « AMDEC »
ration, gestion des retours, contrôle de l’observance,
participation active aux monitorings, audits… [9-11].
Par ailleurs, les produits en expérimentation clinique
sont des produits de santé présentant des risques
spécifiques. Ils font l’objet de conditions particulières
d’approvisionnement, de détention et de dispensa-
tion. Leurs présentations et conditionnements anony-
misés nécessitent une vigilance accrue. Leurs condi-
tions particulières de conservation sont également
des points d’attention. Leur circuit de dispensation
implique une gestion des risques adaptée, d’autant
plus que les conséquences portent à la fois sur la
sécurité des soins, mais aussi sur la qualité des essais
cliniques. Dans notre établissement, le volume de l’ac-
tivité de gestion des essais cliniques est important : il
représente environ 450 essais en cours.
Principes de l’AMDEC
L’AMDEC est une méthode d’analyse des risques
a priori inductive qui a pour but d’identifier les
défaillances potentielles d’un système. Les défaillances
sont analysées pour préciser leur criticité, identifier les
principales causes et in fine, définir des actions de
réduction des risques adaptées. Développée dans les
années quarante aux États-Unis par l’armée améri-
caine, la méthode a évolué et fait l’objet de nom-
breuses applications [12]. L’AMDEC-processus est la
déclinaison la plus adaptée à notre besoin, à savoir
étudier les risques liés à un enchaînement d’opéra-
tions. Basée sur l’analyse fonctionnelle du processus,
elle permet de répondre aux questions suivantes :
comment le processus pourrait-il ne pas atteindre
les objectifs fixés ? Quels effets cela entraînerait-il ?
Quels seraient les causes, ainsi que la fréquence et les
moyens de détection ? Comment agir pour éliminer
ou minimiser les risques ?
La démarche peut nécessiter une mobilisation de
ressources importante et requiert une certaine expé-
rience. Avant de l’appliquer à certaines étapes du
processus de prise en charge médicamenteuse, nous
avons souhaité l’expérimenter sur un « petit proces-
sus » interne au service de pharmacie-stérilisation.
C’est ainsi que nous avons conduit l’AMDEC sur le
« microprocessus » de gestion et de dispensation des
produits en expérimentation clinique, selon plusieurs
étapes [12-16] :
1- constitution d’un groupe de travail pluriprofes-
sionnel permettant d’associer les points de vue des
principaux acteurs intervenant directement sur le
processus à étudier ;
2- définition du périmètre de travail ;
3- description du processus et de l’enchaînement des
opérations ; modélisation sous forme d’un logi-
gramme pour faciliter la compréhension par tous ;
4- analyse, étape par étape pour identifier les modes
de défaillances potentiels, leurs causes, leurs effets,
leur fréquence et les moyens de détection ;
5- cotation de la gravité des effets (G), la fréquence
d’apparition des défaillances (F) et la détectabilité
(D) pour en déduire la criticité (C) qui correspond
au produit C = F x G x D ;
6- analyse des causes et classement selon le dia-
gramme « cause-effet » d’Ishikawa [16-17] :
- main-d’œuvre : personnels, compétences, effec-
tifs, facteurs humains…,
- matériels : équipements, matériels informatiques,
logiciels, entretien, maintenance…,
- méthodes : procédures, modes opératoires, ins-
tructions, outils d’aide à la décision…,
- matières premières : entités physiques ou données
d’information…,
- milieu : locaux, circuits, environnement, ambiance
de travail…,
- management : organisation générale et gestion
des ressources ;
7- définition des actions de réduction des risques prio-
ritaires.
Résultats
Groupe de travail
Le groupe de travail était constitué du pharmacien
responsable du secteur des essais cliniques, de deux
internes en pharmacie, deux préparateurs et de la
qualiticienne du service. Ce groupe s’est réuni lors de
treize réunions d’une durée moyenne de 1 h 30. En
parallèle, quelques entretiens ont permis d’ajuster la
méthode entre la qualiticienne, l’interne en pharma-
cie en charge de la synthèse du travail et le pharma-
cien référent qualité du service.
Périmètre de l’AMDEC
Le périmètre de travail a été arrêté à « la gestion et la
dispensation des produits en expérimentation clinique
à la pharmacie », à partir de l’ouverture de l’essai,
jusqu’à sa clôture. Il excluait certaines étapes :
•• la gestion administrative en amont et en aval
par les promoteurs et la délégation de la recherche
clinique et de l’innovation (DRCI) : le travail sur ces
étapes peut constituer un complément à développer
par la DRCI ;
•• la réalisation proprement dite des préparations
galéniques pour expérimentation : celle-ci est consi-
dérée comme faisant partie du processus générique
de préparation magistrale des médicaments. Seule
l’étape de réception des préparations galéniques pour
expérimentation a été prise en compte, de la même
manière que l’étape de réception des produits fournis
par les promoteurs.
Description du processus
Le processus étudié comprenait les opérations sui-
vantes :
••la mise en place administrative de l’essai clinique,
Risques & Qualité • 2012 - Volume IX - N° 1
Analyse des risques liés au circuit de gestion et de dispensation des produits en expérimentation clinique par « AMDEC » 47

étape d’interface entre le promoteur, l’investigateur ••fonctionnement dégradé (opération erronée…),

et le pharmacien des essais cliniques ;
••la gestion de l’approvisionnement et des stocks ;
••la dispensation des produits en expérimentation cli-
nique ;
••le retour et la destruction des produits en expéri-
mentation clinique ;
••la clôture de l’essai clinique.
Il a été représenté selon le logigramme de la figure 1.
Analyse et cotation de la criticité
À partir du processus, le groupe a identifié étape par
étape, les modes de défaillance potentiels, puis ana-
lysé les paramètres de criticité.
Modes de défaillances
Une défaillance est définie comme une fonction pré-
vue, mais non remplie. Un mode de défaillance décrit
la manière dont le système vient à ne plus remplir sa
fonction. Dans l’industrie, il existe schématiquement
cinq grands types de modes de défaillance :
••pas de fonction (refus de démarrer pour une
machine, oubli/absence de réalisation d’une opéra-
tion gérée par l’homme),
••perte de la fonction (panne pour une machine),
••intervention ou fonctionnement intempestif,
••refus/oubli de s’arrêter.
Sur notre processus de gestion et de dispensation des
essais cliniques, les modes de défaillance identifiés
portaient essentiellement sur :
••la qualité des documents créés ou gérés : docu-
ments manquants/incomplets ou erronés/obsolètes
ou non diffusés/non partagés ou encore incompré-
hensibles,
••les saisies informatiques qui peuvent être incom-
plètes ou erronées,
••la qualité des actes de délivrance et de gestion des
retours,
••les retards dans les opérations d’approvisionnement
ou de clôture,
••les ruptures de la chaîne du froid.
Quarante-huit modes de défaillance ont été identi-
fiés sur les différentes opérations de gestion et de
dispensation d’un essai clinique. Chacun a été évalué
selon les trois paramètres de Gravité, Fréquence et
Détectabilité décrits ci-après. Les échelles de cotation

Figure 1 - Logigramme du processus de gestion et de dispensation des essais cliniques

Essai clinique à mettre en place

Mise en place administrative Gestion de l’approvisionnement et des stocks

• réunion de définition du circuit du médicament • achats
• création des documents de référence • approvisionnement
• saisie dans le logiciel • réception des produits
• saisie dans le registre des surcoûts • saisie dans le logiciel
• rangement des documents • saisie dans le registre des surcoûts
• rangement

Dispensation
• analyse pharmaceutique de l’ordonnance
• récupération des unités de traitement utilisées par le patient
• réception unités de traitement préparées par le secteur des préparations
• délivrance des unités de traitement
• saisie dans le logiciel
• saisie dans le registre des surcoûts
• transport

Clôture Retour/destruction
• déclenchement de la clôture • gestion du retour au promoteur
• opérations de contrôle administratif • mise en destruction
• valorisation des surcoûts
• saisie dans le logiciel
• archivage des données

Essai clinique clôturé

Risques & Qualité • 2012 - Volume IX - N° 1

48 Analyse des risques liés au circuit de gestion et de dispensation des produits en expérimentation clinique par « AMDEC »

Tableau I - Cotation de la gravité, de la fréquence, de la détectabilité et de la criticité.

Cotation de la gravité des effets

G1 Aucun impact
G2 Retard dans la gestion de l’essai clinique
G3 Retard dans la dispensation de l’essai clinique
G4 Atteinte de la qualité de l’essai clinique ou altération des produits en expérimentation
G5 Mise en cause de la sécurité thérapeutique pour le patient
Cotation de la fréquence d’apparition des modes de défaillance
F1 Apparition < 1 fois/an
F2 Apparition de 1 à 4 fois/an
F3 Apparition de 4 à 12 fois/an
F4 Apparition > à 12 fois/an
Cotation de la détectabilité des modes de défaillance
Détectabilité importante
D1
Point de contrôle déjà existant, automatique ou manuel systématique
Détectabilité partielle
D2
Point de contrôle manuel occasionnel ou périodique
Détectabilité faible
D3
Absence de point de contrôle ou point non contrôlable
Cotation de la criticité Code couleur
Criticité importante
> 20
Actions prioritaires de réduction des risques
Criticité moyenne
[12-20]
Actions de réduction des risques à mener après traitement des actions prioritaires
Criticité faible
< 12 
Pas d’action de réduction des risques

employées étaient des échelles synthétiques de trois à Fréquence (F)

cinq niveaux selon les grilles figurant dans le tableau I.
Effets et gravité (G)
L’identification des effets a permis de définir la gravité
des défaillances sur la « qualité de service » (qualité
de la prestation pharmaceutique perçue par les inves-
tigateurs, les unités de soins ou les promoteurs) et la
« sûreté de fonctionnement » c’est-à-dire la sécurité
thérapeutique des patients dans le cadre des essais
cliniques.
Ces effets peuvent être de différents niveaux :
••niveau 1 : absence d’impact ;
••niveau 2 : retard ou désorganisation dans la gestion
de l’essai clinique : l’effet est perçu uniquement par le
secteur des essais cliniques, n’est pas perçu par l’in-
vestigateur ou l’unité de soins et reste sans dommage
pour le patient et la qualité finale de l’essai ;
••niveau 3 : retard dans la dispensation de l’essai cli-
nique : l’effet est perçu par l’investigateur ou l’unité
de soins, mais reste sans dommage pour le patient et
la qualité finale de l’essai ;
••niveau 4 : problème de qualité pour l’essai clinique :
l’effet est perçu par l’investigateur et le promoteur. Il
entache la qualité de l’essai clinique (impact sur l’étude
et ses résultats, impact sur le produit détenu à la phar-
macie…) mais reste sans dommage pour le patient ;
••niveau 5 : problème de sécurité thérapeutique : l’ef-
fet peut comporter un dommage pour le patient. Le
groupe a estimé que 22 modes de défaillance peuvent
engendrer des effets de gravité 5.
La fréquence correspond à la probabilité d’appari-
tion du mode de défaillance. Elle peut être évaluée
plus ou moins précisément selon qu’il s’agisse d’une
défaillance technique ou humaine. Dans le processus
étudié, l’intervention humaine reste prépondérante.
C’est pourquoi, des fréquences de différents ordres de
grandeurs ont été mises en évidence, soit par le relevé
des incidents observés pendant les mois de juin à sep-
tembre 2010 (niveaux 3 et 4), soit estimées sur la base
du retour d’expérience du groupe (niveaux 1 et 2) :
••niveau 4 « mensuelle ou plus » : supérieure à douze
fois par an,
••niveau 3 « trimestrielle à mensuelle » : quatre à
douze fois par an,
••niveau 2 « annuelle à trimestrielle » : une à quatre
fois par an,
••niveau 1 « moins d’une fois par an ».
Détectabilité (D)
Les possibilités de détection ou plus exactement de
non-détection de chaque défaillance ont été prises
en compte. Plus la détectabilité est importante, plus
le système est sûr. La détectabilité a été considérée :
••de niveau 1, « importante » lorsqu’un point de
contrôle était intégré au processus, soit de manière
automatique (par exemple, le contrôle des tempéra-
tures des réfrigérateurs par enregistrement et alarme
reliée au poste de sécurité), soit de manière manuelle
systématique ;
••de niveau 2, « moyenne » lorsqu’un point de

Risques & Qualité • 2012 - Volume IX - N° 1

Analyse des risques liés au circuit de gestion et de dispensation des produits en expérimentation clinique par « AMDEC »
contrôle occasionnel ou périodique était mis en
œuvre ;
••de niveau 3, « faible » en absence de point de
contrôle ou pour un point non contrôlable.
Criticité (C)
La criticité (C) est le produit de trois paramètres, la
Gravité, la Fréquence, la Détectabilité : C = G x F x D.
À partir de la cotation des critères G, F et D, la cri-
ticité des différents modes de défaillance a été tout
simplement calculée puis confrontée à l’appréciation
du groupe. Dans le tableau II, elle apparaît selon un
code couleur permettant de l’apprécier visuellement.
Globalement, le processus de gestion et de dispen-
sation des produits en expérimentation clinique pré-
sente une criticité moyenne avec une note globale
de 16,7.
La criticité se décline selon les étapes de la manière
suivante :
- mise en place de l’essai............. criticité importante
- achat, approvisionnement,........ criticité moyenne
réception, stockage
- dispensation............................. criticité moyenne
- acheminement.......................... criticité faible
- clôture...................................... criticité moyenne
- retour des produits................... criticité faible
au promoteur
Analyse des causes
Celles-ci ont été recensées, étape par étape. Elles sont
présentées en figure 2 sous la forme d’un diagramme
« cause-effet » dit d’Ishikawa [16-17].
Les causes les plus fréquentes sont les suivantes :
••les facteurs humains qui comprennent notamment
des erreurs humaines de saisie informatique, des pra-
tiques déviantes (prescription incomplète, non-respect
des supports de prescription) et une communication
insuffisante ou inadaptée entre les différentes parties ;
••les méthodes avec en particulier :
-les méthodes de contrôle qui restent à appliquer
systématiquement au suivi des stocks, à la réception
des préparations galéniques, à la délivrance des pro-
duits (concordance prescription-données IVRS [Inte-
ractive Voice Response System]) et à l’archivage de
tous les documents,
- l’absence de procédure de référence sur l’archi-
vage des documents ou encore les modalités de
gestion des produits pour essais cliniques à conser-
ver au froid ;
••les matières premières et données d’information
qui comprennent essentiellement les omissions ou
les erreurs sur les informations et documents fournis
tout au long des essais ;
••les matériels dont le logiciel de gestion essais cli-
niques peu performant, voire obsolète, les équi-
pements de stockage des documents et les outils
« IVRS », imposés par les promoteurs et peu ergo-
nomiques ;
Risques & Qualité • 2012 - Volume IX - N° 1
49
••le management, facteur non négligeable et problé-
matique en raison de la multiplicité des acteurs et de
leur fréquent changement que ce soit au niveau du
promoteur, des investigateurs ou encore des person-
nels pharmaceutiques (externes et internes en phar-
macie).
Concernant le milieu et l’environnement, aucune
cause importante n’a été relevée. Certaines causes
se sont révélées communes à plusieurs modes de
défaillance, notamment les problèmes de communi-
cation entre les parties intéressées (promoteur/phar-
macie, pharmacie/investigateur, pharmacie/pharma-
cie) et les outils mal maîtrisés (IVRS, logiciel)… Leur
traitement entraînera la diminution de la criticité sur
plusieurs étapes.
Actions de prévention
ou de réduction des risques
À partir des modes de défaillance les plus critiques,
plusieurs actions de réduction des risques ont été pro-
posées par le groupe :
„„ l’amélioration de la communication par la concep-
tion de documents d’information destinés aux pro-
moteurs, à la DRCI, aux investigateurs et aussi aux
personnels de la pharmacie, action d’autant plus
importante que les changements d’interlocuteurs
sont très fréquents ;
„„ la mise en place de contrôles ou de points de sur-
veillance supplémentaires, lorsque la criticité est éle-
vée :
••à la réception des préparations pour expérimenta-
tion clinique,
••sur l’étape de délivrance : vérification rétrospective
de toutes les ordonnances délivrées par l’interne par
le pharmacien senior du secteur,
••sur l’étape d’approvisionnement : contrôle hebdo-
madaire des stocks pour détection des besoins,
••sur la gestion des documents : contrôle régulier du
rangement des documents et de l’archivage par l’en-
cadrement ;
„„ la rédaction de documents de référence, notam-
ment :
••une procédure et des instructions décrivant les spé-
cificités de la chaîne du froid,
••la mise à jour de la procédure de gestion des essais
cliniques pour y préciser les règles de gestion, clas-
sement, archivage des documents spécifiques aux
essais ;
„„ l’acquisition d’un logiciel de gestion des essais cli-
niques plus fiable, intégrant les opérations de gestion
et calcul des surcoûts.
Ces actions ont été priorisées en fonction de la criti-
cité des modes de défaillance mais aussi de leur fai-
sabilité et des besoins en ressources associées, puis
synthétisées dans un programme, associant à chacune
d’entre elles un pilote, une échéance et des modalités
d’évaluation.
 Figure 2 - Analyse des causes - Diagramme « Cause-Effet » d’Ishikawa
50

Équipements Milieu Matières premières

Environnement Données d’entrée

Dispositif Capacité de stockage Conditions de conservation

de stockage modifiées en cours d'essai
des documents Réfrigérateurs Manquants/incomplets
Équipements changeants en cours d’essai
Produits à + 4°
de stockage Panne ou
t° ambiante Documents de l’étude
déréglage Exiguïté des locaux Emballage inadapté fournis par
Dispositif le promoteur
de stockage des produits Ergonomie et Transmission Conditionnements
Environnement anonymisés
fonctionnalités par fax bruyant, perturbant Absence d’information
obsolètes sur les nouvelles inclusions
Équipement Stress Produits
Outils
informatique Charge de travail
informatiques
Pression
IVRS
Espace réseau Absence de des promoteurs Étiquettage inadapté
Défaillance
insuffisant maintenance dans la gestion ou
Anglais la dispensation des produits
Acteurs du circuit mal définis Connaissances en expérimentation clinique
ou changeant régulièrement Spécifités de la chaîne du froid
non formalisées, non connues Compétences
Organisation
Régles Formation aux outils
des intervenants Non-respect des procédures
Pharmacie, promoteur, investigateurs d’identification (logiciel, IVRS)
Classement des documents
Régles d’archivage ou procédures Pratiques
Promoteur Multiplicité non formalisées déviantes
Contrôles non
des acteurs
systématiques Non-respect des Ordonance
Régles de
Coordination ordonances spécifiques incomplète
Préparations galéniques Stocks conservation
Communication
insuffisante
Transporteur Secteur des
ou inadaptée entre Interprétation des informations
préparations Ordonances spécifiques Non connues les partie interéssées
galéniques Erreurs d’inatention
Formulaires Modalités ou de raisonnement
Contraintes non adaptés ou de valorisation
organisationnelles inaccessibles des surcoûts Saisie Randomisation
ou réglementaires Formulaire informatique
Non suivies
d’achat

Management Méthodes Facteurs humains

et organisation

Risques & Qualité • 2012 - Volume IX - N° 1

Analyse des risques liés au circuit de gestion et de dispensation des produits en expérimentation clinique par « AMDEC »
Analyse des risques liés au circuit de gestion et de dispensation des produits en expérimentation clinique par « AMDEC » 51

Tableau II - Synthèse des modes de défaillance et de leur criticité.

AMDEC du processus de gestion et de dispensation des produits en expérimentation clinique
Criticité élevée > 20
Criticité moyenne ]12-20]
Absence de criticité < 12
Criticité
Étape n° Modes de défaillance F G D
(D*F*G)
1 Circuit inconnu/non partagé par tous les acteurs 3 5 2 30
2 Documents de référence créés incomplets/incompréhensibles/erronés/obsolètes 4 5 2 40
Mise en place
3 Documents mal rangés, introuvables 4 4 2 32
des essais cliniques
4 Saisie dans le logiciel SETH erronée ou incomplète ou absente 3 2 2 12
5 Saisie des surcoûts incomplète ou erronée 4 2 1 8
Moyenne de l’étape 24,4
6 Erreur dans l'achat du produit (erreur de médicament, dose, forme…) 1 5 1 5
7 Retard dans l'achat du produit 2 3 2 12
Achat et 8 Stock mis en place insuffisant 1 3 2 6
approvisionnement 9 Retard ou absence de commande automatique du promoteur 3 5 2 30
10 Retard de commande de la pharmacie 3 5 1 15
11 Erreur de commande (produit, quantité) 1 5 2 10
12 Erreur dans le produit livré 2 5 1 10
13 Livraison incomplète 3 3 1 9
14 Livraison retardée ou absente (produit déjà commandé) 2 5 1 10
15 Rupture de la chaîne du froid à la réception 3 5 2 30
16 Saisie IVRS (Interactive Voice Response System) impossible 4 4 1 16
Réception
17 Erreur de traçabilité à la réception 2 4 2 16
et rangement
18 Médicament laissé en attente 4 3 1 12
19 Médicament mal rangé 2 5 2 20
20 Rupture de la chaîne du froid au stockage 2 5 1 10
21 Saisie dans le logiciel SETH erronée ou incomplète ou absente 2 4 2 16
22 Saisie des surcoûts incomplète ou erronée 4 2 2 16
23 Erreur dans la préparation galénique livrée 3 5 2 30
24 Livraison de la préparation galénique retardée ou incomplète 3 5 1 15
Cas particulier
25 Rupture de la chaîne du froid de la préparation galénique 2 5 2 20
des préparations
26 Erreur de traçabilité de la préparation galénique 2 4 2 16
galéniques
27 Contrôle de la préparation galénique incomplet ou erroné 2 5 2 20
Moyenne de l’étape 15,6
28 Analyse d'ordonnance difficile ou impossible 4 5 1 20
29 Erreur dans l'analyse d'ordonnance 1 5 2 10
30 Délivrance impossible - Produit non disponible 3 5 1 15
31 Délivrance incomplète, en quantité insuffisante 3 3 1 9
32 Erreur de délivrance (erreur de sélection de produit) 2 5 2 20
Dispensation
33 Rupture de la chaîne du froid 1 5 2 10
34 Retour du patient et suivi de l'observance incomplet ou absent 4 4 2 32
35 Saisie dans le logiciel SETH erronée ou incomplète ou absente 3 4 2 24
36 Saisie des surcoûts incomplète ou erronée 3 2 2 12
Moyenne de l’étape 16,9
37 Paquet non pris en charge dans les délais, livraison en retard 1 5 1 5
Acheminement 38 Erreur de livraison 2 5 1 10
Moyenne de l’étape 7,5
39 Mise en attente de la clôture officielle (et des dossiers et des produits) 3 2 2 12
40 Clôture impossible par absence de documents du promoteur 4 2 2 16
41 Valorisation des surcoûts incomplète ou retardée ou erronée 4 2 1 8
Clôture 42 Saisie dans le logiciel SETH erronée ou incomplète ou absente 2 4 2 16
43 Archivage incomplet ou mal tracé ou retardé ou non réalisé 4 4 2 32
44 Archives détériorées 1 4 2 8
Moyenne de l’étape 15,3
45 Retour des produits au promoteur retardé 2 4 1 8
46 Retour des produits au promoteur partiel ou erroné 3 4 1 12
Retour 47 Destruction des produits non réalisée ou partielle 2 4 2 16
48 Traçabilité de la destruction manquante ou erronée ou illisible 2 4 2 16
Moyenne de l’étape 13,0
Moyenne générale du processus 16,7

Risques & Qualité • 2012 - Volume IX - N° 1

52 Analyse des risques liés au circuit de gestion et de dispensation des produits en expérimentation clinique par « AMDEC »
Les actions de formalisation des documents (procé-
dures, plaquette d’information) qui en pratique mobi-
lisent peu de ressources sont pour la plupart finalisées.
La vérification par le pharmacien de la concordance
prescription-données IVRS a été mise en place mais
uniquement de manière rétrospective et non prospec-
tive pour des raisons de gestion du temps pharmaceu-
tique. Quant à la démarche d’acquisition d’un logiciel
plus performant, elle est entamée avec le soutien de
la direction et l’exploration des offres de logiciels et
la finalisation d’un cahier des charges.
Discussion
L’AMDEC est une méthode de gestion des risques a
priori qui peut s’appliquer à un processus, dans le but
d’agir le plus tôt possible sur ses défauts potentiels [12-
16]. Notre étude montre que dans notre établissement,
la gestion et la dispensation des produits en expérimen-
tation clinique est un processus de criticité moyenne,
qu’il convient d’organiser avec attention. À ce sujet,
l’AMDEC nous a conduits à introduire quatre points de
contrôle supplémentaires pour améliorer la détection
des incidents et formaliser deux nouvelles procédures
et une plaquette d’information à l’intention de tous
les intervenants pour prévenir les dysfonctionnements.
C’est une méthode qui nous a paru efficace et assez
facile à mettre en œuvre bien que nécessitant un cer-
tain nombre de réunions. Ce travail pluridisciplinaire,
basé sur la participation active des personnes interve-
nant directement sur le système, a été très enrichissant.
Il a permis le partage des connaissances et une prise de
conscience collective sur la réalité de fonctionnement
de l’activité. Néanmoins, l’exercice a paru parfois un
peu subjectif, fondé sur l’appréciation de certains cri-
tères selon le vécu et les échanges du groupe et non pas
sur des données objectives issues d’un véritable retour
d’expérience. Ainsi, certains modes de défaillance ont
présenté un indice de criticité élevé alors que tous les
membres du groupe n’en avaient pas conscience. Cela
a été source de discussions, notamment sur la cotation
du facteur gravité. Lors de ces discussions, le groupe
a le plus souvent maintenu des cotations élevées, le
principe retenu ayant été de prévoir les pires consé-
quences possibles.
Par ailleurs, l’AMDEC n’est pas une fin en soi. L’ana-
lyse doit conduire à la définition d’un véritable plan
d’actions, les actions préconisées devant être mises en
œuvre, pilotées et suivies notamment sur le plan de
leur efficacité. À ce sujet, les actions issues de l’AM-
DEC sur notre processus de gestion et dispensation
des produits en expérimentation sont aujourd’hui
bien engagées, avec un taux de respect du calendrier
de 87 %. La seule action qui soit difficile à mener
est l’acquisition d’un nouveau logiciel de gestion des
essais cliniques : bien que l’AMDEC nous ait permis
de renforcer notre argumentaire, l’achat d’un logi-
ciel à l’hôpital reste un processus long, lorsqu’il s’agit
d’achat groupé avec d’autres établissements, ce qui
est prévu par notre direction.
Enfin, l’AMDEC présente l’avantage de permettre
une évaluation avant/après. À la fin du programme
d’actions, il conviendra d’apprécier la réduction des
risques apportée par les différentes mesures en réé-
valuant les paramètres de fréquence et détectabilité
et ainsi vérifier la baisse de la criticité globale du pro-
cessus et préciser les risques résiduels à traiter.
Conclusion
L’analyse des risques liés au circuit de gestion et de
dispensation des produits en expérimentation cli-
nique par la méthode de l’AMDEC a permis l’iden-
tification de 48 modes de défaillances dont neuf
suscitent actuellement des actions concrètes. Cette
démarche de gestion des risques a priori s’inscrit com-
plètement dans le programme d’amélioration de la
qualité et de la sécurité de la prise en charge médi-
camenteuse prévu par l’arrêté du 6 avril 2011 [18].
En effet, ce texte demande aux établissements de
santé de conduire une étude des risques sur toutes
les étapes du circuit du médicament. Notre AMDEC
constitue une première expérience apprenante sur un
microprocessus particulier, qu’il convient de transfor-
mer en l’appliquant sur un périmètre bien plus large.
Néanmoins, en raison de l’étendue du macroproces-
sus de prise en charge médicamenteuse et de la mobi-
lisation de ressources que nécessite l’AMDEC, nous
souhaitons la développer de manière assez ciblée,
en privilégiant des activités particulièrement les plus
à risques comme l’administration des médicaments
injectables dans les unités de réanimation ou encore
la préparation galénique des médicaments en phar-
macie hospitalière. En complément, nous établirons
la cartographie des risques liés à la prise en charge
médicamenteuse avec l’outil Inter-Diag-Médica-
ments construit par l’ANAP [19]. En combinant ces
deux méthodes, nous espérons mener une démarche
de gestion des risques a priori pragmatique, efficace
et répondre ainsi aux exigences de qualité, sécurité
et également réglementaires relatives à la prise en
charge médicamenteuse des patients.
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Analyse des risques liés au circuit de gestion et de dispensation des produits en expérimentation clinique par « AMDEC »
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Conflit potentiel d’intérêts : aucun