Rac1 Hopital Dinstruction Des Armees Desgenettes

RAPPORT DE CERTIFICATION
HOPITAL D'INSTRUCTION
DES ARMEES DESGENETTES
108 boulevard pinel
69275 Lyon
SEPTEMBRE 2017
SOMMAIRE
INTRODUCTION 2
1. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION 2
2. LA CERTIFICATION V2014 2
3. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION 3
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4
1. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS 4
2. LES FICHES PAR THÉMATIQUE 5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9
1. DÉCISION DE CERTIFICATION 9
2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES 9
3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE 9
4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ 9

DE SANTÉ
5. SUIVI DE LA DÉCISION 9
PROGRAMME DE VISITE 10
1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES 10
2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR 10
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 12
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES 13
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX 17
DROITS DES PATIENTS 20
PARCOURS DU PATIENT 23
DOSSIER PATIENT 28
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT 32
PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS 36
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE 39
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE 42
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / septembre 2017 1

INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de
leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser

l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer
l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de
l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de
certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la
date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la
certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes
de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2. La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé
nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :

- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces
derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects
managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la
correspondance avec les critères du Manuel de certification.
2 HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / septembre 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :
1. Des audits sur :

• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de
l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a
eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un
dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des
critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de
pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en
charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les
PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des
équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de
tutelle. Il est rendu public.
3. Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer :
- des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration,
- des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité
de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à
atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de
chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour
chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une
grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves
peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :
- une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les
thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles
recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les
thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui
en est chargée dans chaque département.

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1. Lexique des termes utilisés
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective

d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et
Audit de processus : sa capacité à atteindre les objectifs.
Sigle AP Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions
respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le
management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

Ecart Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et
d'investigation une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
obligatoire
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du
niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son
Maturité organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et
d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,
défini, maîtrisé, optimisé.
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :
- P = Plan : prévoir
Méthode PDCA - D = Do : réaliser
Sigle P / D / C / A - C = Check : évaluer
- A = Act : agir ou réagir
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les
audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits
Objectifs et
sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations
programme de visite
selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à
Patient traceur :
évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise
Sigle PT
en charge.
Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents
Preuve entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3
niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par
manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels
Qualification des
o Ou, écart indiquant une rupture du système.
écarts
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou
des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune
mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique
donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du
processus décisionnel de la HAS.

2. Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la
HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des
colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du
PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas
échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition
que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES

Adresse 108 boulevard pinel
69275 Lyon
Département / région RHONE / AUVERGNE/RHONE-ALPES
Statut Public
Type d'établissement Hôpital d'Instruction des Armées
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse
MINISTERE DE LA DEFENSE-
Fort neuf de vincennes
DIRECTION CENTRALE DU
Entité juridique 750810814 Cours des marechaux
SERVICE DE SANTE DES
75614 Paris
ARMEES
HOPITAL D'INSTRUCTION 108 boulevard pinel

Etablissement de santé 690780093
DES ARMEES DESGENETTES 69275 Lyon
Activités
Type de prise en Activités Nombre de lits Nombre de places Nombre de places de

charge d'hospitalisation d'hospitalisation chirurgie ambulatoire
partielle
MCO Chirurgie 45 / 22
MCO Médecine 48 16 /
Santé mentale Psychiatrie générale 12 10 /
SSR SSR 14 4 /
S e c t e u r f a i s a n t l ' o b j e t d ' u n e Accréditation laboratoire COFRAC Secteur couvert : Biochimie générale et

reconnaissance externe de la qualité spécialisée, Pharmacologie Toxicologie, Hémato-cytologie, Hémostase,
immuno-hématologie, Auto-immunité, Immunologie cellulaire spécialisée,
Sérologie infectieuse, Bactériologie, Parasitologie-mycologie, Virologie -
COFRAC- avril 2015 : recevabilité adminsitrative effective et recevabilité
technique en cours - 4éme trimestre 2015
Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autres Sous quelles modalités, avec qui ? convention
établissements RESCUE réseau cardiologie urgence CH Vienne
Convention EHPAD Claude Bernard
accueil de patients aux urgences, réa RV pour diverses spécialités

de l'HIAD
Convention EHPAD Smith
accueil de patients aux urgences, réa RV pour diverses spécialités de
l'HIAD
Convention clinique Villa des Roses (psychiatrie)
accueil de patients aux urgences, réa RV pour diverses spécialités de
l'HIAD
Convention CLB - Centre Léon Bérard
Vacations de médecins de l'HIAD sur le CLB
Convention Hôpital St Luc St Joseph
Vacation coronarographie
Convention hôpital privé Jean Mermoz
Accueil patient en réanimation
Convention IRIDIS clinique Charcot
Convention hopital intercommunal de Neuville
une prise en charge aux urgences et consultations spécialisées
Convention Clinique St Vincent de Paul
HEH/HCL
Réalisation mutuelle d'analyses par les laboratoires HIAD et HEH si
défaillance plateaux techniques
Convention clinique mutualiste Trarieux
Convention hôpital des Massues
accueil de patients en REA à l'HIAD
Convention MAS Paul Mercier
accueil de patients aux urgences et CS à l'HIAD
Convention Institut de formation en masso kiné pour déficients de la vue
Mise à disposition balnéo
Convention CH le Vinatier
sous traitance de l'activité de stérilisation de sachets à l'HIAD
Convention ADAPEI la MAS Jolane
Acceuil patient réa urgences
Adhésion GCS SISRA
Convention Centre de radiologie du Point du Jour
Utilisation IRM
Convention HEH/HCL
Vacations médecins HIAD sur plateau technique d’ophtalmo HEH
Convention NATECIA
Convention Gpmt Hosp Est HCL
Reconstitution des cytotoxiques
Convention HCL
Vacation de chirurgie thoracique sur le bloc opératoire de l’HIA
Convention HCL
Activité d'endoscopie digestive non programmée pour patients de l'HIAD
Convention Université Claude Bernard Lyon 1
Mise à dispo de la balnéo de l'HIAD pour formation élèves
psychomotriciens
Convention HEH/HCL
Collaboration mutuelle Pavillon Urologie
Regroupement / Fusion /
Arrêt et fermeture d'activité rhumatologie Depuis 01/2014
Création d'activités nouvelles ou

/
reconversions

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Décision de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :
- la certification de l'établissement (A).
2. Avis prononcés sur les thématiques
3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par
l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.
4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et des
risques.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.

PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à
auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au
programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter
cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
Management de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
PRISE EN CHARGE
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
Management de la prise en charge du patient en endoscopie
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
Secteurs
Type de
PT Population d'activité / Pathologie Mode d'entrée PEC
parcours
services
1 Mineure/personne Gastro/Médecine pathologie HC Simple MCO
protégée interne et colique,
infectieuse endoscopie
2 adulte Chir ORL/Ortho traumatologie Ambulatoire simple MCO
3 Adulte Hospitalisation Décompensation Urgence Complexe MCO

post urgences d'une pathologie
chronique
4 Adulte traumatologie traumato HC Simple SSR

orthopedie
5 Adulte santé mentale troubles anxio HC complexe Santé
depressif mentale

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa
démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements
indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et
des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux
situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P Définition de la stratégie
Prévoir Organisation interne
D Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les

résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé

b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
La stratégie de l’hôpital d’instruction des armées Desgenettes (HIAD)en matière de qualité et de gestion des risques
s’inscrit dans la stratégie nationale du Service de Santé des Armées (SSA) 2020 et dans le cadre du groupement
hospitalier de territoire Rhône – Centre. Un partenariat « civilo- militaire » avec les Hôpitaux Civils de Lyon (HCL) est
établi. On retrouve une note d’orientation stratégique datée d’octobre 2016 révisée en février 2017, un manuel de
management de la qualité et des risques, comportant 10 annexes prenant en compte notamment la politique EPP, la
prise en charge de la douleur, la prise en charge médicamenteuse, le risque infectieux, la gestion du dossier
patient... Cette stratégie est pilotée au niveau du HIA par le médecin général assisté d'un comité de pilotage. Elle se
décline dans un plan d'actions « management de la qualité et des risques » d’une vingtaine d’actions qui a alimenté
le compte qualité. La réglementation est prise en compte ainsi que les recommandations de la certification HAS
V.2010. Les objectifs de l'établissement sont fixés dans le cadre des contraintes de l’activité militaire et du projet en
cours avec les HCL notamment sur l'activité chirurgicale. Les représentants des usagers sont impliqués dans la
démarche. Le plan blanc de l’HIAD a été actualisé en juin 2016, et les plan NRBC, canicule, afflux massif de
victimes le 4 avril 2017.
ORGANISATION INTERNE
Le pilotage opérationnel de la qualité et des risques est assuré au sein du HIA par la cellule qualité. Une
coordinatrice des Vigilances et Risques est nommée depuis 2015. Une lettre de mission en date du 18 avril 2016 a
été envoyé aux pilotes de la thématiques « managements de la qualité et risques ». Le compte qualité a été
renseigné par la cellule qualité. La cartographie des risques a identifié l'approche a posteriori et a priori à partir des
risques rencontrés par services. Il existe des référents des vigilances sanitaires au sein du HIA en lien avec les
vigilances réglementaires.Des actions de formation, dont certaines sont fléchées chaque année par la direction
centrale du service de santé des armées (par exemple pour 2017 accompagnement du malade en fin de vie, culture
sécurité: gestion des risques de soins en équipe), sont proposées aux agents de l’HIAD. Des formations au CREX et
chemin cliniques ont été inscrites au plan de formation 2015 et 2016. Les instances (CLIN, CLAN, CLUD,
COMEDIMS...) se réunissent régulièrement, réalisent le suivi de leurs plans d'actions et font leur bilan annuel. Une
gestion électrique des documents (GED) existe et comporte de très nombreux documents, actualisés pour la
plupart. Une charte graphique existe. Les ressources matérielles sont adaptées et les interfaces avec les secteurs
cliniques, logistiques et administratifs sont identifiées et fonctionnelles. La direction du site organise les exercices du
plan blanc. Les recommandations des autorités de contrôles militaires et civiles (Autorité de Sureté Nucléaire par
exemple) sont prises en compte.Des exercices plans blancs sont programmés en lien avec l'ARS. Une commission
QRHPE (qualité – risques - hygiène – prévention – environnement) existe et sa responsable fait partie de la cellule
qualité. Le comité des vigilances et des risques (COVIRIS), existe depuis février 2016, en lieu et place du Comité de
gestion des risques (COGERIS) dont le règlement avait été révisé en 2011.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La mise en œuvre du PAQSS est déclinée dans les pôles. Des correspondants locaux des vigilances sanitaires sont
nommés et ont une fiche de poste (identito vigilance, biovigilance, matériovigilance, pharmacovigilance,
hémovigilance, infectiovigilance ...). Ils sont particulièrement mobilisés sur leur thématique et mettent en place des
actions à destination des professionnels (audit ciblé, quiz, communication...). Les différentes commissions
fonctionnent (CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS...). Les cadres sont régulièrement informés par la cellule qualité sur
les enjeux de la qualité et la gestion des risques à charge pour eux de répercuter les informations aux équipes de
soins. Les événements indésirables sont régulièrement analysés. Les nouveaux arrivants et les internes sont
informés des dispositifs existants lors des journées d'accueil organisées par le HIA.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les pôles. Les responsables qualité ont
des master ou DU qualité, et plusieurs agents médicaux et non médicaux ont des DU (douleur, hygiène, soins
palliatifs, plaies et cicatrisations, éducation thérapeutique du patient, éthique...). Des référents qualité et des
correspondants des vigilances existent dans les unités de soins et ont bénéficié de formations. Les ressources en
matériels, locaux et équipements sont disponibles dans les secteurs d'activité. La spécificité militaire avec les
départs en opération extérieure (OPEX) est prise en compte.
Un dispositif de gestion électronique des documents est disponible dans les unités. Les documents

organisant les activités du champ de la qualité et gestion des risques sont disponibles et actualisés notamment la
fiche de signalement des événements indésirables.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les services connaissent et mettent en œuvre l’organisation définie pour la maîtrise des risques liés aux prises en
charge des patients tant civils que militaires. Les organisations nécessaires au processus qualité et sécurité des
soins sont effectivement mises en œuvre à l'échelle de l’HIAD et des services: analyse des risques a priori et
posteriori, recueil et analyse des événements indésirables, des plaintes et réclamations, exploitation des
questionnaires de satisfaction... Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles grâce aux réunions de
coordination des vigilances et des risques, à la cellule qualité, à l'encadrement de proximité relais sur les unités de
soins et aux logiciels existants. La traçabilité des actions mises en œuvre est assurée. Les risques inhérents à la
prise en charge des patients sont identifiés par les agents (identitovigilance, douleur, escarres, erreur de côté lors
d'intervention chirurgicale, fugue, chutes...) de même que les risques en lien avec la sécurité incendie. La sécurité
des personnes est assurée. La gestion des accès est contrôlé au regard des exigences de sécurité et de la
spécificité militaire de l'établissement.
Les personnels de l’HIAD se sont appropriés la fiche de signalement des événements indésirables et les
déclarations donnent lieu à analyse par la direction et la cellule qualité. Le PAQSS NRBC est suivi. Le dernier
exercice de simulation d'afflux massif de blessés date de février 2017. Les EPP, dont le comité a été réactivé en
2016, font également l'objet de suivi.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure l'évaluation du système de management de qualité/gestion des risques et des actions mises
en œuvre sur la base d'outils identifiés (indicateurs locaux et nationaux : IQSS, tableaux de bord de suivi du
PAQSS, analyse des événements indésirables, bilan d’activité du CLIN, CLAN, CLUD, etc.). L’établissement a initié
des démarches "patients traceurs" dans le cadre de son système d'évaluation ainsi que des CREX et des RMM. Les
résultats des EPP sont présentés au comité de direction et au staff qualité. L’évaluation de la satisfaction des
usagers et l’exploitation des plaintes et réclamations sont effectives. La CDU est régulièrement informée des
résultats et participe à l'évaluation du processus. Des registres sont mis à libre disposition des patients et de leur
entourage dans chaque service. La plupart contiennent des remerciements et très occasionnellement des
réclamations.
L’HIA Desgenettes participe à la semaine sécurité des patients et organise une chambre des erreurs, 1 à 2 fois/an.
Le retour permet l'analyse puis le réajustement des actions à mettre en place. Certaines de ces actions sont
intégrées au plan de formation. Des représentants des usagers sont associés à la semaine sécurité des patients.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
Des actions prioritaires, sont intégrées au compte qualité. Des supports et modalités de diffusion sont établis
(intranet, info qualité notamment). La communication des résultats et actions est réalisée, en interne dans les
instances et commissions, par l’intermédiaire des référents et en externe par la diffusion des indicateurs nationaux,
notamment, auprès des usagers et par affichage. Le programme d’actions est révisé annuellement en fonction des
évaluations menées et résultats obtenus. La CDU est informée des résultats et des actions mises en place.

GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi et
mis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec les
objectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et les
activités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.
Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter
l'émergence de bactéries résistantes.
Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est un
des maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.
Evaluer

résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé

P / PRÉVOIR
La stratégie de l’hôpital d'instruction des armées Desgenettes (HIA Desgenettes) en matière de maitrise du risque
infectieux et d'antibiothérapie est décrite dans les annexe 5 et 6 du manuel qualité de l’HIAD, ce manuel est validé
par les autorités et instances en charge de l'établissement, l’Équipe Opérationnelle d'Hygiène (EOH), les
infectiologues, biologistes, pharmaciens et gestionnaires de risques sont associés à la définition des priorités. La
maitrise du risque infectieux est identifiée comme une priorité au sein de la démarche globale d’amélioration de la
qualité des soins. Un CLIN pluriprofessionnel est en charge de la définition et du suivi de cette politique. Huit axes
sont identifiés : formalisation des mesures de lutte contre les infections nosocomiales, évaluation, surveillance,
alerte-signalement-infectiovigilance, veille réglementaire, formations, information, coopérations. La politique
d’antibiothérapie est définie par un comité des anti-infectieux dont les missions sont formalisées.
Le compte qualité de l'HIA Desgenettes pour la thématique "risque infectieux" identifie les risques principaux et les
actions afférentes. Une analyse de risque et un plan d'action plus complet sont élaborés sur le programme
d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) sur la base des résultats dévaluations internes et
des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Les réunions du CLIN en fin et en début d'année permettent de
réaliser le bilan de l'activité et la définition des priorités pour l'année à venir.
L'organisation visant la maitrise du risque infectieux repose d'une part sur l'EOH et son réseau de correspondants et
d'autre part sur l'expertise des infectiologues, pharmaciens et biologistes pour la prévention et la gestion des
évènements infectieux et de l'antibiothérapie. Ces professionnels disposent de fiches de mission explicites
notamment ceux en charge du pilotage de la thématique. La cellule qualité et gestion des risques collabore
étroitement avec l'EOH pour la réalisation de ses objectifs et chaque secteur d'activité clinique dispose d'un ou de
plusieurs correspondants en hygiène.
Des réunions régulières sont organisées pour le CLIN, pour le comité des anti-infectieux et pour les correspondants
en hygiène. Un staff d'infectiologie se réunie chaque semaine afin d'analyser les situations cliniques les plus
complexes. Un plan de formation en hygiène hospitalière est établi notamment à destination des nouveaux arrivants,
des étudiants en santé et des correspondants en hygiène. La gestion documentaire est organisée et maitrisée. Les
maintenances et travaux prennent en compte les problematiques d'hygiène. Les missions de contrôle de
l'environnement et des pratiques professionnelles sont organisées, notamment pour le bionettoyage.Des dispositifs
d'alerte sont en place afin d'identifier les patients porteurs de bactéries résistantes lorsqu'ils se présentent dans
l'établissement. Ce dispositif est géré par le laboratoire de bactériologie qui insère une alerte sur le dossier
informatisé du patient. Les avis en infectiologie et en antibiothérapie sont possibles dans les différents secteurs
d'activité clinique. Une organisation est en place afin de systématiser la réévaluation de l'antibiothérapie à la 72ème
heure.

La mobilisation des équipes pour la maitrise du risque infectieux repose sur la grande disponibilité et sur
l'investissement de l'EOH et des correspondants en hygiène. Des actions de sensibilisation et de contrôle des
pratiques sont organisées régulièrement sous forme d'audits flash, de quizz, de formations ciblées sur les temps de
transmission. Dans les secteurs les plus sensibles (bloc opératoire, endoscopie, réanimation) des actions
spécifiques sont en place. On peut citer notamment la démarche d'évaluation de la pertinence des mesures
d'isolement septique en réanimation. D'autres actions d'évaluation des pratiques professionnelles sont conduites
dans le cadre de démarches nationales ou en interne.
Des procédures nouvelles sont régulièrement produites et diffusées, les correspondants en hygiène assurent la
diffusion des nouvelles pratiques et des résultats d'audits.
Les compétences, ressources en matériel et ressources documentaires sont adaptées à la réalisation de la mission.
La collaboration entre biologistes, pharmaciens et infectiologues permet la surveillance et la gestion des éventuels
phénomènes épidémiques. La gestion de l'air, de l'eau et du bionettoyage est organisée, la maitrise du risque
aspergilaire, très présent dans l'établissement, est organisée. La configuration des locaux et les liens entre EOH et
équipes de bionettoyage permettent de maintenir un niveau adapté pour les prestations d'entretien des locaux. La
documentation relative à l'hygiène et à l'antibiothérapie est accessible sur la gestion documentaire de l'HIA. Les
correspondants disposent du

listing des procédures afin d'aider leurs collègues autant que de besoin.
De nombreuses formations sont réalisées notamment pour les nouveaux arrivants (semaine d'intégration) et les
étudiants. Des analyses des causes profondes sont faites afin de comprendre et de contenir les infectieux associées
aux soins notamment en orthopédie.
Les instances et groupes de travail sont opérationnels et produisent les procès verbaux relatifs à leurs débats. Le
programme d'actions du CLIN est mis en œuvre pour la surveillance, l'évaluation, l'alerte, la formation et
l'amélioration des pratiques. Dans ce domaine, les observations des experts visiteurs rejoignent les résultats des
indicateurs de qualité et de sécurité des soins et l'opinion des représentants des usagers. Les priorités d'actions
sont connues et portées par les correspondants en hygiène comme par exemple sur la maitrise du risque
aspergilaire ou la gestion des excrétas. Le dossier patient produit automatiquement une alerte à la 72ème heure
afin d'engager les professionnels à réévaluer l'antibiothérapie. Le staff hebdomadaire d'infectiologie permet d'établir
des stratégies de prise en charge des patients infectées pour la réanimation mais aussi pour les autres secteurs
d'activité. L'hygiène en balnéothérapie est maitrisée.
C / EVALUER

L'EOH a identifié les indicateurs permettant de suivre la maitrise du risque infectieux et la réalisation de son
programme. Un tableau pluriannuel regroupe les indicateurs dont certains s'inscrivent dans la continuité des EPP
antérieures. L'évaluation des activités de bionettoyage est faite pour les équipes internes et pour celles du
prestataire. La consommation des antibiotiques est évaluée.
A / AGIR

Des actions d'améliorations sont définies au regard des résultats d'audits pour l'hygiène et pour la lutte contre les
infections associées aux soins. Ces actions sont intégrées au PAQSS de l'établissement et font elles-mêmes l'objet
d'un suivi. On peut citer à titre d'exemple la rationalisation du parc des laves bassins suite à l'audit sur les excrétas
ou les préconisations d'amélioration des pratiques en chirurgie prothétique suite à l'enquête sur des cas d'infections
du site opératoire. La documentation relative à la maitrise du risque infectieux est actualisée avec une périodicité
maximale de 5 ans.
La communication sur les résultats repose principalement sur des interventions en instances et dans les réunions de
services. Le réseau des correspondants est aussi missionné pour diffuser les informations auprès des équipes
soignantes. Des évènements ponctuels sont organisés ("journée des mains", "semaine de la sécurité des patients").
Des affiches et illustrations sont réalisées (lavage des mains, BD sur la douche pré-opératoire). L'ensemble de ce
dispositif permet un haut niveau de mobilisation de l'HIA Desgenettes sur la question du risque infectieux et de
l'hygiène hospitalière.

DROITS DES PATIENTS
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale
visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue
ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne
malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la
confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
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résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé

P / PRÉVOIR
Le respect des droits des patients est inscrit dans le manuel de management de la qualité et des risques qui intègre
un axe stratégique sur l’organisation des parcours des patients et la prise en compte de leur expérience. Il pose les
objectifs à atteindre pour les 5 ans à venir en lien avec la Commission des Usagers (CDU). le compte qualité décline
ces objectifs au niveau opérationnel, le PAQSS est en cohérence.
Les risques identifiés sont basés sur les données de l'établissement: analyse des plaintes et réclamations,
événements indésirables, résultats des enquêtes de satisfaction, réflexion des représentants des usagers, audits
ciblés... La politique est validée par la chefferie de l'hopital d'instruction des armée Desgenettes (HIAD) et par la
CDU, elle est déclinée dans un programme d'actions. Les projets de réhabilitation des services intègrent les notions
d'accessibilité, le respect de l'intimité, de la dignité et de la confidentialité. La gestion des plaintes et réclamations
est organisée.
Au regard de ses missions l'HIAD a mis en place une organisation adaptée. Une CDU (ex CRUQ) est en place et
fonctionne. Le règlement intérieur de la CDU a été rédigé en décembre 2016 et approuvé le 10 mars 2017. Elle
comprend des représentants des usagers civils et militaires. Le responsable de la politique qualité est membre invité
de cette instance. Le groupe de travail droits des patients auquel participent des membres de la CDU, propose les
actions à mettre en place dans le PAQSS et suit sa mise en œuvre. Le livret d'accueil du patient y compris
dématérialisé en format télévisé, reprend les éléments d’informations sur le droit des patients (personne de
confiance, consentement aux soins, directives anticipée, modalités d’accès au dossier, secret et confidentialité,
expression des patients et existence de la CRUQ). Les besoins en formation du personnel sont identifiés et les
représentants des usagers peuvent également se former s'ils le souhaitent. En cas de plainte deux médiateurs
médicaux et un médiateur non médical peuvent recevoir les plaignants. Le gestion des plaintes est centralisée à la
direction du HIA.

La promotion de la bientraitance a été diffusée au sein de l'HIAD via la cellule qualité et les cadres de santé. Elle fait
l’objet d’informations et de formations des agents (4 en 2015 et 3 en 2016) et est déclinés dans les différentes
unités. La prise en charge de la fin de vie est inscrite au plan de formation (7 agents concernés en 2015 et 21 en
2016). Des quiz "bientraitance" sont mis en place par la cellule qualité, il sont disponibles sur l'intranet de l'HIAD
cependant Le taux de réponse est encore faible. Les nouveaux arrivants y compris les internes et les stagiaires,
bénéficient de journées d’accueil et sont sensibilisés aux droits des patients avant leur prise de fonction. La fiche de
signalement des événements indésirables sert de support à d'éventuelles déclarations de maltraitance. La réflexion
bénéfice risque et le consentement du patient sont formalisés. Les restrictions de liberté font l'objet de concertation
pluridisciplinaire notamment en psychiatrie. L'encadrement des unités de soins est attentif au respect des droits des
patients. Des groupes de travail sont actifs afin d’améliorer l'accueil et le respect des droits des patients

Dans les chambres à 2 lits la mise en place de paravents permet de respecter la pudeur et l'intimité notamment lors
des soins. De même dans le service des urgences il existe des box avec des rideaux de séparation, permettant la
prise en charge simultanée de plusieurs patients, en respectant la pudeur et l'intimité. Cependant l'architecture des
locaux ne permet pas de garantir le respect de la confidentialité des informations délivrées aux patients. Dans la
salle d'attente "brancards" aux urgences de 3 places, la salle de déchoquage de 2 places et dans les chambres à 2
lits, le respect de la confidentialité des échanges nécessite une grande attention des professionnels. Les soignants
sont sensibilisés à cette contrainte et œuvrent afin de limiter les ruptures de confidentialité. Des solutions sont
proposées au cas par cas aux familles (lits accompagnants, repas, accessibilité large au service) pour les patients
en fin de vie. Des formations institutionnelles sont proposées sur les droits des patients. Les spécialistes et
professionnels de rééducation peuvent intervenir à la demande pendant les jours ouvrables dans les différents
services, tout comme les assistantes sociales, les psychologues, les aumôniers du culte... Des documents
d'informations sont à disposition des patients dans le livret d’accueil remis à chaque admission. Une liste
d’interprètes dans une dizaine de langues étrangères existe à la direction.

Les secteurs d'activité mettent en œuvre les dispositions prévues afin de garantir le droit des patients. Le livret
d'accueil est remis à chaque admission et une version télévisée diffusée dans les services assure les

rappels. A l'entrée du patient les personnes de confiance et à prévenir sont recherchées mais encore
inconstamment tracées (61% pour la personne de confiance et 96% pour la personne à prévenir IQSS 2016). Le
dispositif de recueil des directives anticipées existe mais reste encore largement sous utilisé par les professionnels.
Des quiz ont été mis en place en 2016 et 2017 et le taux de réponse reste faible (moins de 5% des agents). Le
consentement aux soins est recherché et tracé dans le dossier en général. Il existe un formulaire de refus de soins
et/ou sortie contre avis médical. Pour les patients susceptibles de quitter l'établissement sans accord médical,
particulièrement sur le secteur de la psychiatrie, un système d’habillage facilement identifiable est mis en place
après information du patient. La mise en place de mesures de contention, notamment en psychiatrie, fait l'objet de
concertation pluridisciplinaire. En service de psychiatrie et de rééducation le patient est directement associé à la
mise en œuvre de son projet personnalisé de soins. La prise en charge des décès est organisée. Le droit d'accès du
patient à son dossier est organisé mais les délais d'accès pour un dossier de moins de 5 ans sont supérieurs aux
délais prescrits. La procedure d’accès au dossier actuellement en cours passe par plusieurs étapes allongeant les
délais de mise a disposition du dossier patient notamment depuis le départ de plusieurs spécialités médicales de
l’établissement
C / EVALUER

Les actions de formation visant aux droits des patients (éthique et fin de vie, promotion de la bientraitance, prise en
charge de la personne âgée, soins et transculturalité...) sont suivies et évaluées par la cellule qualité. La CDU se
réunit 4 fois par an et participe activement à l’évaluation du respect des droits des patients. Elle est informée des
plaintes et réclamations reçues (10 en 2016 et 28 en 2015) et des délais de réponse apportés (8,7 j en moyenne en
2016). Très peu de médiations ont été proposées depuis la décentralisation du process en 2015 (5) et aucune en
2016. Les demandes de dossiers médicaux sont également abordées (554 demandes en 2015 et 389 en 2016).
L’exploitation des questionnaires de sortie et de l'enquête E-SATIS 2015 contribuent à l’évaluation du processus,
ainsi que les audits ciblés sur certains thèmes du PAQSS (douleur, nutrition..). Des Quiz sont mis en place par la
cellule qualité sur la désignation de la personne de confiance, la promotion de la bientraitance, le consentement et le
droit au refus de soins...L'HIAD participe également à la semaine sécurité des patients.
A / AGIR

Les thématiques transversales sur les droits des patients (remise du livret d'accueil, prise en charge de la douleur,
recueil du consentement du patient, rédaction des directives anticipées, prise en charge de la fin de vie, promotion
de la bientraitance...) alimenter le plan de formation de l'année suivante et le PAQSS avec des actions
d'améliorations déclinées sur le même schéma. La communication institutionnelle existe sous différentes formes
(site intranet, journal info qualité, flyers, affiches, réunions d'information...) et par affichage pour les usagers au sein
du HIA. Des articles dans la presse permettent également d'informer les usagers sur des actions ponctuelles (par
exemple exercice d'afflux massif des victimes)

PARCOURS DU PATIENT
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de
santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience
des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en
étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge
diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des
maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces
avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux
;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire
mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son
entourage.
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résultats
Agir

Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé

P / PRÉVOIR
L'hôpital d'instruction des armées Desgenettes (HIAD) a initié une refonte profonde de son organisation et de son
activité dans le cadre du plan national « Service de Santé des Armées 2020 » (SSA-2020). Pour l’HIAD, ce plan
repose principalement sur la constitution d'équipes médicales et soignantes "civilo-militaires" en étroite collaboration
avec les Hospices Civiles de Lyon (HCL) et sur l'orientation du site Desgenettes vers la médecine d'urgence et la
réhabilitation post-traumatique. Ces nouvelles orientations prennent en compte les besoins de la Zone de défense et
de sécurité Sud-Est et ceux du territoire de santé notamment dans le cadre du Groupement Hospitalier de Territoire
(GHT). Au niveau opérationnel, ces évolutions se traduisent par la réalisation de projets médicaux de service et d'un
projet de soins, ces documents sont cependant en cours d'élaboration.
Dans les différents secteurs d'activités cliniques et médicotechniques, des chartes de fonctionnement ont été
élaborées, elles décrivent les organisations et les engagements du secteur d'activité en termes de prise en charge
des patients civils et militaires. Ces chartes sont validées par la chefferie de l'HIAD.
Une analyse hiérarchisée des risques de la thématique « parcours » a été réalisée par service puis par pôle, sur la
base de l'analyse des données issues des évaluations externes (Certification, IQSS) et des évènements
indésirables. L'analyse des risques est intégrée au PAQSS et au compte qualité de l'établissement. Des actions
d'amélioration sont définies pour les principaux risques.
L'organisation de la prise en charge relève de la responsabilité de la Chefferie dans le cadre défini par la Direction
Centrale du Service de Santé des Armées. Le médecin chef appui ses décisions sur les avis d'un Directoire et d'une
Commission Médicale d'Etablissement nouvellement créés. Les chefs de service sont en responsabilité sur
l'organisation du parcours patient dans leur secteur d'activité, ils sont secondés par des cadres de santé. Les
effectifs en nombre et en compétences sont adaptés aux missions internes et permettent la contribution aux
opérations extérieures (OPEX) du Service de Santé des Armées. Un plan de formation prévoit de nombreuses
actions de formation afin d'assurer le maintien des compétences.
Les procédures et protocoles de soins sont établis et disponibles sur la gestion documentaire de l'établissement.
Les interfaces sont organisées entre services cliniques, médicotechniques et logistiques. Les documents utiles à la
continuité de la prise en charge sont établis. La maintenance et les travaux sont organisés afin d'assurer la
continuité de la prise en charge. Le système d'information permet la continuité des soins.
Le suivi post hospitalisation est organisé, un service social y contribue. Le service de psychiatrie peut organiser des
suivis ambulatoires et des relais auprès de structures extra-hospitalières. Les demandes de prises en charge
rééducatives d'aval sont organisées via la plateforme informatique "Trajectoire". De nombreuses conventions
existent avec les établissements du territoire afin de contribuer à la mission de soins de proximité, on peut citer les
liens entre la réanimation et le CRLCC Léon Bérard, l'utilisation de la balnéothérapie par le CH du Vinatier, les
accords avec la clinique Trarieux pour les parcours gériatriques.

Les équipes médicales et paramédicales des unités de soins collaborent autour de la prise en charge notamment
lors des nombreux staffs et groupes de travail. L'encadrement et les responsables de services portent leurs propres
objectifs d'amélioration, on peut citer notamment les démarches de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC)
colorectale et orthopédique. Les équipes de rééducations : kinésithérapeutes, ergothérapeutes et diététiciennes sont
associées au fonctionnement des services et participent aux temps de transmissions. La prise en charge somatique
est facilitée dans le service de psychiatrie par la proximité avec les unités médicales et chirurgicales. Des EPP,
Patients traceurs et RMM sont réalisées sur les différents types de prise en charge. Des améliorations sont
apportées au regard de ces différents travaux.

L'organisation des unités permet la bonne réalisation des soins, les locaux sont anciens pour certains (réanimation)
mais bien tenus et organisés. Les approvisionnements et les maintenances sont organisées afin d'assurer la
continuité des soins y compris en cas de besoins urgents. La documentation est informatisée et disponible, les
professionnels rencontrés savent accéder aux documents nécessaires à leurs activités.
La prise en charge des urgences vitales intra-hospitalières est organisée sur la base d'une procédure connue de
tous. Les chariots d'urgences sont normalisés et entretenus. Des actions de formation in situ

sont réalisées afin de garantir la connaissance par tous du dispositif cependant l'établissement n'organise plus les
formations AFGSU du personnel soignant depuis 2016, le départ de l'équipe de formateurs internes AFGSU en
2015 n'a pas été compensé en sorte que le dispositif n'est plus opérationnel.

Des Projets thérapeutiques structurés sont présents dans différents secteurs notamment en MPR, en psychiatrie et
pour les patients intégrés dans les programmes de RAC. Dans les autres cas, les éléments constitutifs du projet
thérapeutique sont retrouvés lors de patients traceurs (motif de venue, cibles paramédicale, réflexion
bénéfice/risque...) sans toutefois être formalisés sous la forme d'un projet personnalisé de soins. Les prises en
charge sont actualisées de manière quotidienne, les professionnels collaborent entre eux et tracent leurs
interventions dans le dossier du patient.
Les besoins particuliers des patients handicapés physiques sont pris en compte : les locaux permettent la mobilité et
des professionnels spécialisés (ergothérapeutes, kinésithérapeutes...) sont disponibles. L'HIA Desgenettes accorde
une grande attention au dépistage des troubles nutritionnels, les observations des experts visiteurs lors des patients
traceurs sont en conformité avec les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans ce domaine
(DTN3).Une organisation est en place pour contenir le risque suicidaire, notamment dans le service de psychiatrie.
Un système de gardes et d’astreintes permet la continuité des soins tant au niveau médical que paramédical. Les
règles de présence sont diffusées et connues des professionnels.
L'établissement n'a pas d'autorisation formelle pour des programmes d’éducation thérapeutique du patient
cependant des actions éducatives sont conduites notamment sur la gestion des anticoagulants oraux ou sur la
nutrition.
De nombreux professionnels paramédicaux sont formés pour la prise en charge des soins palliatifs toutefois, il
n'existe pas d'organisation pérenne pour ces prises en charge.Les évolutions en cours au sein de l'établissement
ont conduit à l'arrêt de l'organisation des soins palliatifs. Une nouvelle organisation est en cours de développement
afin de gérer ses situations cependant a ce jour le dispositif n'est pas déployé. De même, il n'existe pas
d'organisation permettant le recours à un avis gérontologique spécialisé. L'établissement a identifié la nécessité de
mieux organiser ses prises en charge gériatriques cependant il n'a pas en interne les compétences médicales
requises et l'HIAD ne dispose pas d'accord formel avec d'autres structures pour assurer une activité d'évaluation
gériatrique.
La sortie des patients est organisée en lien avec le service social, des programmes de retour à domicile (PRADO)
sont mis en œuvre en chirurgie orthopédique, ils permettent d’assurer la continuité et la sécurité des soins.
Cependant, le délai d’envoi du compte-rendu de fin d’hospitalisation n’est pas compatible avec la coordination en
aval en médecine de ville, les observations des experts-visiteurs dans ce domaine sont en conformité avec
l'indicateur IQSS "délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation" de l’établissement.
C / EVALUER

Un dispositif d'évaluation des parcours patient est en place sur la base de suivis d'indicateurs et de reporting. Des
évaluations par patients traceurs et des RMM sont aussi réalisées, l'ensemble permet le pilotage des activités aux
différents niveaux de responsabilité.
A / AGIR

Les résultats des évaluations sont pris en compte afin de définir de nouvelles priorités d'action notamment les
résultats des visites de certification et ceux des indicateurs obligatoires de qualité et de sécurité des soins (IQSS).
Les tableaux de bord d'indicateurs sont affichés, à la disposition du public et des professionnels. La communication
passe principalement par les instances et les réunions de service.

DOSSIER PATIENT
L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation
qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte
tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une
identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la
qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.
Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en
vigueur.
Evaluer

résultats
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Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé

P / PRÉVOIR
La politique du dossier patient de l'hôpital d'instruction des armées Desgenettes (HIAD) est décrite dans l’annexe 1
du manuel qualité. Elle consiste principalement à mettre en place le « dossier patient unique » papier en attente du
changement de l’application support du dossier informatisé et en réponse aux recommandations de l’audit réalisé en
mai 2015 par l’inspection du service de santé des armées. Il s’agit aussi de poursuivre l’informatisation du dossier
dans ses différents volets, médical et paramédical :
- numériser et classer les documents d’admission
- informatiser les dossiers ambulatoires
- informatiser la fiche de liaison bloc/service
- garantir la continuité de traçabilité des données, en cas d’arrêt des applications supports
- faciliter l’accès à son dossier pour le patient
- définir les règles d’archivage du dossier et les indicateurs de suivi
Cette stratégie est issue des directives de la Direction Centrale du Service de Santé des Armées, des exigences du
ministère de la santé et de celles liées à la certification HAS, des audits des patients traceurs et de l’audit effectué
en 2015 par l’inspection du service de santé des armées.
Une cartographie des risques a été réalisée par service puis de manière globale en pluridisciplinarité. 5 risques ont
été priorisés dans le compte-qualité et des actions d’amélioration sont définies. Pour chaque objectif, les actions, les
responsables, les échéances et les modalités de suivi sont définis.
La stratégie est intégrée au programme qualité gestion des risques. Elle est validée par les différentes instances et
communiquée auprès des professionnels.
Le pilotage du dossier patient est assuré par un groupe pluridisciplinaire (médecin chef adjoint, IDE référent du
dossier patient, responsable des archives, responsable du paramétrage du logiciel et un médecin du service des
maladies infectieuses) en lien avec la Commission « qualité-risques-hygiène-prévention-environnement »
(CQRHPE) et dans le cadre du schéma directeur du système d’information. Par ailleurs, l’HIAD participe à un
groupe de travail national depuis 2001 sur le dossier de soins (transmissions ciblées) et depuis 2015 au groupe
national des EPP pour les professionnels paramédicaux.
Les rôles et responsabilités des professionnels sont identifiés et formalisés dans des fiches de poste précisant le
temps alloué à ces missions.
Un guide de la gestion du dossier patient est présent et diffusées, il précise les règles de gestion du dossier patient :
responsabilités, tenue, confidentialité, composition, utilisation accessibilité et archivage. Les habilitations de chaque
professionnel sont définies en fonction de son secteur d’activité, de son profil et de son poste. Une organisation
existe pour former le personnel dont les nouveaux arrivants à l'utilisation du dossier patient grâce aux référents, ce
qui permet de répondre aux besoins des soignants. Les ressources documentaires du dossier patient sont définies
dans la gestion documentaire informatisée, comme par exemple les règles d'archivage des dossiers, les procédures
en mode dégradé, etc. Le système d'information est structuré avec un schéma directeur et avec un service
informatique très présent.
Une procédure définit les modalités d’accès du patient à son dossier. L’accès du patient à son dossier est organisé
selon la réglementation.
La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre
secteurs d'activité. Le dossier patient rassemble l’ensemble des éléments produits en interne et en externe,
permettant une communication adaptée entre les professionnels impliqués dans la prise en charge.

Les cadres de santé sensibilisent les professionnels des services de soins sur les risques identifiés via des mails,
des transmissions ou des réunions. Ils s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions
prévues. L'IDE référent dossier patient sensibilise également le personnel soignant sur cette thématique. Des
actions correctives sont identifiées en cas de besoin sur la base notamment des résultats des IQSS.

Les ressources en matériel et en équipements sont disponibles dans tous les secteurs d’activité clinique. Dans les
services, les procédures et autres documents utiles sont accessibles.Les paramédicaux sont formés de manière très
régulière par l’IDE référent.

Une procédure dégradée en cas d’indisponibilité du dossier patient informatisé est élaborée et un numéro d’appel
permet de disposer d’une expertise 24h sur 24h. De même, il existe une procédure de reprise d’activité.
Les données informatiques bénéficient d’un haut niveau de sécurité. Elles sont sauvegardées de manière très
régulière dans un contexte militaire. Les locaux des services de soins ne sont pas accessibles en dehors des
équipes soignantes.Des ordinateurs portables sont disponibles dans chaque service de soins. Les écrans des
ordinateurs sont réduits sur les chariots de soins lorsqu’ils ne sont pas utilisés par les soignants ou entre les soins
dans les chambres sans chariots afin de garantir la confidentialité.
Les locaux d’archivage permettent d’assurer le stockage, l’intégrité et la préservation de la confidentialité des
informations. Ils sont conformes aux normes de sécurité. Le service des archives est accessible 24h sur 24. En
dehors des horaires d’ouverture, l’accès aux archives est formalisé par une procédure.

Le dossier est unique depuis avril 2016. L’informatisation du dossier patient est déployée dans tout l’établissement à
l’exception des consultations d’anesthésie et pour les consultations externes où le médecin et les acteurs
paramédicaux effectuent une observation papier dans le dossier. Le dossier informatisé repose sur plusieurs
applicatifs dont un majoritairement utilisé et d’autres spécifiques à certaines activités plus techniques : les urgences,
la réanimation et l’anesthésie, le bloc, la traçabilité de la transfusion, la gestion des médicaments et dispositifs
médicaux, la chimiothérapie. Les résultats des laboratoires sont disponibles dans le dossier informatisé ainsi que les
comptes-rendus d’imagerie. Les interfaces informatiques ne sont pas systématiques mais l'établissement s'organise
afin de garantir la continuité de l'information.
Les professionnels connaissent l’organisation définie pour le processus dossier patient et la procédure à suivre en
cas d’indisponibilité du logiciel. Le mot de passe de chaque professionnel est modifié à périodicité définie.
Les éléments constitutifs des différentes étapes de la prise en charge du patient sont retrouvés en temps utile,
comme l’attestent les audits des patients traceurs.
La communication du dossier patient entre les professionnels des urgences et des secteurs d’activité de soins est
réalisée lors de la mutation du patient et également entre professionnels internes (notamment rééducateurs) et avec
les professionnels externes.
L’archivage du dossier d’abord dans les unités de soins puis dans le local des archives est assuré. L’informatisation
du module archives permet de localiser facilement le dossier. L’archivage des dossiers de plus de 5 ans est
externalisé dans un service dépendant de la défense nationale.
Le patient est informé de ses droits d'accès à son dossier médical par le livret d'accueil. Une organisation est en
place pour la communication du dossier au patient ou à ses ayant droits. Cependant, l'accès n'est pas assuré dans
les délais définis par la réglementation. En effet, l’audit réalisé par l’établissement en 2016 sur 389 dossiers indique
que seulement 70% des dossiers (255) ont été remis aux patients dans des délais réglementaires. Le résultat de
conformité était de 95% en 2015 (185 dossiers analysés).
C / EVALUER

L’établissement assure l’évaluation du dossier patient sur la base d’outils identifiés, notamment les indicateurs
nationaux IQSS et les indicateurs hôpital numérique.
Des audits et EPP sont réalisés et d’autres indicateurs sont suivis en interne. On peut citer l’évaluation des
connaissances IDE et AS en matière de traçabilité dans le dossier patient informatisé, l’évaluation de la traçabilité et
de la tenue des dossiers de soins informatisés, la traçabilité de la prise en charge rééducative en phase aigüe d’un
patient souffrant d’un AVC, l’évaluation de la tenue des dossiers aux archives... L’inspection du Service de Santé
des armées effectue tous les 2 ans un audit sur la tenue du dossier patient.
L’évolution des indicateurs est suivie par la CQRHPE et notamment par l’IDE référent du dossier patient informatisé.
Les FEI déclarées en lien avec le dossier patient informatisé sont peu nombreuses. Elles concernent surtout les
problèmes de lenteur informatique ou de connexion.
A / AGIR

Des actions sont mises en œuvre en regard des résultats des audits et des diverses évaluations. Elles sont
intégrées et articulées avec le PAQSS. On peut citer à titre d’exemple la sensibilisation des professionnels à fermer
systématiquement la porte à clé des salles de soins, le déploiement du DMP depuis 2016, la numérisation
systématique des documents papiers...
S’agissant du délai de réponse à un patient demandant son dossier, des actions d’amélioration ont été

mises en œuvre depuis février 2017, comme la modification de la procédure de traitement des demandes ou une
modification du tableau de bord de suivi.
Des audits sur la tenue du dossier patient ont été mis en place depuis janvier 2017 afin d’améliorer les résultats de
cet indicateur : 5 dossiers par spécialité sont évalués tous les 6 mois
La communication des résultats est réalisée via les mails, la CQRHPE. Ils sont communiqués à la CDU, notamment
le délai d’accès d’un patient à son dossier. Les IQSS sont affichés dans le hall d'accueil.
Enfin, la stratégie du dossier patient à l'HIA Desgenettes est en profonde transformation dans le cadre du projet
hôpital numérique, de la refonte du nouveau modèle hospitalier SSA 2020. L’objectif ultime est de préparer la mise
en place du nouveau logiciel commun partagé avec les Hospices Civils de Lyon qui devrait être déployé d’ici fin
2017 dans le cadre du partenariat civilo-militaire.

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une
politique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant
la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par
une approche concertée et pluridisciplinaire.
Evaluer

résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé

P / PRÉVOIR
La stratégie d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient pour l’hôpital d'instruction
des armées Desgenettes (HIA Desgenettes) cible plusieurs objectifs notamment, le respect du contrat de bon usage
du médicament, la maîtrise médico-économique, le développement de la déclaration des erreurs médicamenteuses,
l’analyse approfondie de ces erreurs, la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse par l’informatisation de
la prescription, la validation pharmaceutique des prescriptions, la dispensation journalière individuelle nominative, la
gestion des traitements personnels…Cette stratégie intègre des dispositions spécifiques à la personne âgée.
Les risques priorisés dans le compte-qualité sont issus d’une cartographie des risques réalisée en pluridisciplinarité,
des résultats d’audits, des EPP, des FEI et du contrat de bon usage. Ces risques sont au nombre de 4 :
l’administration en temps réel des médicaments, la qualité de la prescription chez la personne âgée, la maîtrise des
médicaments à risque, la gestion du traitement personnel du patient.
Il existe un programme d'actions formalisé, priorisé et unique. Pour chaque objectif, les actions, les responsables,
les échéances et les modalités de suivi sont définis. Le compte-qualité est articulé avec le PAQSS.Les priorités
relatives au médicament sont intégrées au programme qualité gestion des risques (PAQSS) et validées par les
différentes instances. Elles sont communiquées auprès des professionnels.
L'HIA Desgenettes a organisé le pilotage du processus. Le pharmacien gérant est Responsable du système de
management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQ). Ses missions sont précisées dans une
fiche de poste qui précise le temps consacré à cette mission. Le RSMQ est assisté au quotidien par la gestionnaire
des risques, la cadre de santé de la pharmacie ainsi que par un médecin clinicien.
La COMEDIMS se réunit trois fois par an. Il existe également un groupe « PECM » qui se réunit de manière
régulière ainsi qu’un groupe « protocoles » constitué récemment en charge d’intégrer des protocoles spécifiques
dans le dossier patient informatisé.
Il n’existe pas un manuel qualité spécifique du management de la prise en charge médicamenteuse cependant la
politique de prise en charge médicamenteuse est décrite dans l’annexe 4 du manuel qualité et gestion des risques
général de l’établissement.
Les rôles et responsabilités des professionnels impliqués dans la prise en charge médicamenteuse sont précisés
dans des fiches de poste. L’organigramme détaille le personnel de la pharmacie.
Des sensibilisations et formations sont organisées de manière régulière via des diaporamas, des réunions, la
chambre des erreurs. Elles sont intégrées dans le plan de formation institutionnel.
La permanence pharmaceutique est organisée selon la réglementation et une procédure est formalisée. Les
procédures et protocoles sont formalisés. Ils sont intégrés au dispositif de gestion documentaire informatisé et
accessibles à tous les personnels.
La continuité du traitement médicamenteux est organisée notamment par l’édition systématique d’une ordonnance
de sortie et par la mise en place d’une conciliation médicamenteuse à l’entrée dans certains services. Une
organisation adaptée existe pour le circuit des chimiothérapies dont la préparation est sous-traitée.
La gestion des évènements indésirables médicamenteux est organisée. Les FEI relatives aux erreurs
médicamenteuses sont déclarées en utilisant le dispositif général de l’établissement.
Les locaux de la PUI sont conformes, sécurisés et adaptés.
Les besoins en matériels et équipements sont identifiés : réfrigérateurs pour le stockage des médicaments
thermosensibles, armoires de rangements des médicaments sécurisés avec un système plein/vide, piluliers, chariots
d’urgences scellés disponibles dans chaque service.
Le système d'information est structuré. Les règles et supports de prescription sont validés sur le dossier patient
informatisé en dehors des consultations d’anesthésie où la prescription s’effectue sur support papier.
La gestion des interfaces et des circuits est organisée de manière formelle pour faciliter la concertation entre les
différents professionnels.

Les cadres des services sensibilisent leurs équipes sur les risques liés à la prise en charge médicamenteuse via les
mails, les réunions de service et les transmissions. Des retours d'information sont réalisés par les pharmaciens, les
cadres de santé et les préparateurs référents de chaque service. Les IDE sont sensibilisés à l’importance de la
vérification de l’identité du patient avant administration.
Le pharmacien, la cadre de santé de la pharmacie et la gestionnaire des risques s’assurent de la

conformité des pratiques et des procédures par rapport aux dispositions prévues.
Le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont réalisés avec les professionnels et des actions correctives
sont identifiées. Les équipes sont mobilisées lors de comités de retour d'expérience organisés suite aux
déclarations.
Les ressources en compétences sont adaptées (effectif, formation). Elles sont conformes au niveau d’activité des
services. Les formations sont effectives avec un focus sur la sécurisation du circuit du médicament et la gestion des
risques. Les nouveaux arrivants sont sensibilisés lors d’une semaine d’intégration, sur la prise en charge
médicamenteuse par le pharmacien, la cadre de santé de la pharmacie, par les préparateurs référents et les cadres
des unités de soins.
La permanence pharmaceutique pour les besoins urgents la nuit et le week-end est assurée par les pharmaciens.
Les documents et procédures sont disponibles dans la gestion documentaire informatisée et depuis peu sur le Web
Pharmacie, accessibles sur Intranet.
La base de données médicamenteuses est intégrée dans le logiciel de prescription. Des alertes pharmaceutiques
sont envoyées via le dossier informatisé du patient.
Les ressources matérielles sont adaptées, fonctionnelles et entretenues. Les coffres à stupéfiants dans les unités de
soins sont sécurisés. Des réfrigérateurs sont présents dans unités de soins avec contrôle température et traçabilité.

Le secteur d’activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management interne. Les
règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments, y compris les médicaments à risque sont
mises en œuvre. Le transport des médicaments thermosensibles se fait à l’aide de poches isothermes et le
préparateur référent du service range directement les médicaments dans le réfrigérateur du service de soins. Les
médicaments à risque ont fait l'objet d'un travail de sécurisation. Ils sont clairement identifiés dans les services de
soins via une étiquette spécifique. La liste des médicaments à risque est affichée dans les services de soins. Pour
les médicaments conditionnés en flacon multidoses, la date d’ouverture est indiquée.
Chaque service de soins reçoit des dotations révisées régulièrement et qui sont gérées selon un système vide/plein.
Le contrôle des péremptions est réalisé dans les services de soins conjointement par le préparateur référent et par
les IDE. Les retraits de lots de médicaments sont effectués si nécessaire en cas d’alerte de pharmacovigilance. La
traçabilité de la vérification des températures des réfrigérateurs est réalisée quotidiennement. Les chariots
d’urgence sont présents dans les services de soins et vérifiés.
Les règles et support de prescription sont validés pour l’ensemble des prescripteurs. Le dossier patient informatisé
est sécurisé par un code personnel. La prescription médicale est totalement informatisée dans tous les services de
soins, sauf les consultations d’anesthésie.
La conciliation médicamenteuse à l’entrée du patient est effectuée par des étudiants en 5ème année de pharmacie
pour les services de médecine et de chirurgie.
L’analyse pharmaceutique est déployée sur tous les lits de l’établissement en conformité avec les indicateurs du
CBUM. Elle est effectuée dès l’entrée du patient et pour les modifications des traitements, en priorité pour les
médicaments à risque ou hors dotation. L’analyse pharmaceutique prend en compte le traitement personnel du
patient, y compris celui des patients en pré et per-opératoire pour les chirurgies programmées.
La dispensation des médicaments est individuelle nominative journalière pour l’ensemble des services de soins
(sauf pour la réanimation où la délivrance est effectuée pour 5 jours de manière globalisée). Les piluliers sont
préparés au niveau de la pharmacie par des préparateurs en pharmacie avec un double contrôle. Les piluliers sont
identifiés avec les noms, prénoms, date de naissance du patient, numéro IPP, service d’hospitalisation.
L’identification des médicaments pour ceux qui ne se présentent pas en conditionnement unitaire s’effectue par les
préparateurs en pharmacie avec un logiciel de sur-étiquetage. Les médicaments non identifiables (vrac ou
fractionnés)sont déconditionnés puis reconditionnés au niveau de la pharmacie dans un local dédié.
Les règles concernant la gestion des traitements personnels (retrait, stockage...) sont connues et respectées. Dès
qu’un patient est hospitalisé, les infirmières lui retirent son traitement personnel qui est mis dans un sachet et est
rangé dans une caisse dédiée. Dès que le patient sort, le traitement personnel lui est restitué. Le retrait du
traitement personnel est tracé dans le DPI.
Les règles d’administration des médicaments sont respectées et répondent aux bonnes pratiques pour les services
investigués. Pour les non-administrations, le motif est également renseigné.
La continuité du traitement médicamenteux est effective de l'admission jusqu'au transfert ou sortie du patient.
Les patients sont informés du bon usage des médicaments. Un carnet d’information leur est remis pour les AVK et
cet acte est tracé dans le dossier. En cardiologie, les IDE effectuent une démarche éducative sur les AVK et
évaluent si le patient a assimilé les consignes qui leur étaient fournies.
Dans le cadre particulier des chimiothérapies, la préparation s’effectue au niveau de la PUI du Groupement
Hospitalier Est (GHE) des Hospices Civiles de Lyon. Le pharmacien de la PUI de l’HIA Desgenettes faxe la
prescription au GHE puis réceptionne les préparations effectuées dans l’hôpital voisin

avec la fiche de fabrication. Cette dernière est recontrôlée tout d’abord par le préparateur puis par le pharmacien.
Pour le service de psychiatrie, les solutions buvables sont administrées de manière extemporanée. Pour les patients
en hôpital de jour, le patient vient avec son ordonnance de ville et ses médicaments dispensés par l’officine. Si un
médicament est prescrit au cours de cette hospitalisation de jour, cela se fait sur le dossier patient informatisé et
l’IDE trace l’administration dans ce logiciel.
C / EVALUER

L’HIAD assure l’évaluation de la prise en charge médicamenteuse sur la base d’outils identifiés notamment les
indicateurs nationaux IQSS en lien avec la contractualisation du CBUM. De nombreux audits et EPP sont réalisés
par la pharmacie et d’autres indicateurs sont suivis. On peut citer l’audit sur l’utilisation du chlorure de potassium, la
qualité de la prescription chez la personne âgée, la traçabilité de l’administration en temps réel, l’audit sur la gestion
du traitement personnel du patient, l’audit de la traçabilité de la prescription et de l’administration dans le dossier
d’anesthésie concernant le traitement personnel... L’évolution des indicateurs est suivie par la pharmacie et la
CQRHPE.
L’inspection du service de santé des armées effectue tous les 2 ans un audit sur le management de la qualité de la
prise en charge médicamenteuse.
Des CREX « erreurs médicamenteuses » sont effectués à rythme régulier. Des CREX existent également au niveau
de la pharmacie. Les erreurs de préparation des piluliers sont signalée par lesIDE qui renseignent une feuille de
liaison spécifique.
Un audit de l’activité de chimiothérapie a été réalisé par le pharmacien gérant et des membres de son équipe début
2017 sur l’organisation générale du circuit des chimiothérapies du Groupement Hospitalier Est (audit de convention
et audit de pratiques).
Enfin, « la chambre des erreurs » a ciblé de nombreuses situations relatives à la prise en charge médicamenteuse.
De même, des sortes de jeux ont été proposés aux services de soins avec une histoire fictive d’erreur
médicamenteuse et de trouver les risques, actions et moyens.
A / AGIR

Des actions sont mises en œuvre en regard des résultats des audits et des différentes évaluations. Elles sont
intégrées dans le PAQSS. On peut citer à titre d’exemple le stockage unique de chlorure de potassium ou la
traçabilité de l'administration du médicament en temps réel.
La communication des résultats est réalisée par la pharmacie (notamment par les Brèves de la pharmacie diffusées
tous les 2 mois), les cadres de santé, la CQRHPE. Les IQSS sont affichés dans le hall d'accueil.

PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseaux
d'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée aux
besoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doit
intégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisation
de la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patients
dans le cadre d'une hospitalisation.
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résultats
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Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé

P / PRÉVOIR
L'Hôpital d’Instruction des Armée Desgenettes (HIAD) a développé une stratégie et des objectifs basés sur
l'identification des missions du service des urgences et des soins non programmés et sur le contexte civilo-militaire.
Cette stratégie est validée par les instances. Une analyse des risques a été réalisée en association avec les
professionnels, les principaux risques sont identifiés dans le compte qualité de l’établissement et déclinée dans un
programme d'actions formalisé et priorisé au sein du PAQSS institutionnel. L'établissement reçoit les urgences
médico chirurgicales adulte et les urgences psychiatriques.
L'HIAD a défini son organisation pour la prise en charge des urgences .Les pilotes sont le Médecin Chef et la Cadre
de Santé. Leur rôle et responsabilités sont formalisés dans une lettre de mission.
La prise en charge des urgences et le recours aux avis spécialisés internes et externes sont organisés par la
Commission des Admissions Non Programmées. Une Charte des Urgences décrit cette organisation, elle est
complétée par une Charte de continuité des soins en aval des Urgences. Cette organisation est connue par les
acteurs du territoire de santé.
Les différents secteurs de prise en charge des urgences sont identifiés:
une zone d'accueil (secrétariat et Infirmier d'Accueil et d'Orientation) ,2 zones d'attente (couloir d'accès du service
pour patients stables, places allongées en salle d'attente brancard pour patients à potentiel évolutif), 2 boxes
d'accueil des urgences vitales (SAUV), 5 salles d'examens et petits actes, 4 chambres pour l'Unité d'Hospitalisation
de Courte Durée (UHCD).
Les ressources nécessaires au fonctionnement du SAU sont identifiées et disponibles. Le système d'information fait
appel à deux logiciels : le 1er est spécifique aux urgences pour les consultants et le 2èmes est le logiciel dossier
commun à l’ensemble de l’HIAD. L’ensemble permet une traçabilité adapté des activités

Compte tenu de ses risques et besoins, le management du Service d’Accueil des Urgences (SAU) organise la
déclinaison de la démarche qualité institutionnelle en objectifs et plans d'action.
Les professionnels participent aux actions périodiques d'évaluation par les déclarations et analyses d'événements
indésirables, la participation aux CREX et RMM, EPP, revue de dossier médical avec les internes et aux choix des
actions correctives.
Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles au SAU. Les professionnels sont
formés à l'accueil et à l'orientation des patients (17 infirmiers formés)
Les remplacements des professionnels en cas d'absence pour opérations extérieures (OPEX) sont assurés.
Le service dispose d'un Tableau de garde des médecins urgentistes et des paramédicaux et d'un tableau de recours
aux spécialistes internes et externes afin d’assurer la permanence des soins.
Des modalités d'accueil et de prise en charge adaptée des patients ou victimes sont disponibles en cas de plan
blanc ou de risque NRBC (nucléaire, radiologique, biologique ou chimique). Le service des urgences est installé
dans des locaux initialement prévus pour une autre destination ce qui entraine des difficultés pour maintenir la
confidentialité et en terme d'ergonomie générale. Néanmoins l’équipe s’adapte pour respecter les droits des patients
(rideaux,paravents, utilisation de locaux fermés si disponibles) et pour prendre en charge les patients dans des
conditions acceptables.
Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selon le degré d'urgence et la typologie des patients. La
classification des entrées est réalisée par l'IAO sur la base d’une echelle de tri standardisée, la couleur du dossier
indique la priorité de prise en charge.
Des circuits sont définis: circuit court en médecine générale et traumatologie, circuit d'isolement en cas d'alerte
sanitaire. Une organisation permet la connaissance et la disponibilité des lits d'hospitalisation en temps réel. Un
service de Médecine post-urgence permet d'améliorer les flux de patients.
Il existe une organisation spécifique pour la prise en charge des soins non programmés en heure non ouvrable pour
les services cliniques ne bénéficiant pas de la présence d'un médecin de garde .
La traçabilité des actes, consultations des spécialistes, prescriptions, temps d'attente et de passage est assurée. Un
cahier d'ouverture de salle est disponible en secteur SAUV pour tracer les vérifications

effectuées
C / EVALUER

L'HIAD assure régulièrement l'évaluation et le suivi de de l’organisation des urgences sur la base d'outils identifiés :
-tableau de bord d'activité incluant l'évaluation et le suivi des temps d'attente et de passage selon le degré d'urgence
-recueil des évènements indésirables (cahier de service, FEI)
-questionnaires de satisfaction des patients consultant au SAU
-différents audits (bracelet d'identification patient, voie veineuse périphérique, SHA, patients traceurs, dossier de
soins)
-EPP prise en charge de la douleur rachidienne aiguë
A / AGIR

Les actions d'améliorations sont mises en œuvre. Elles sont intégrées et articulées avec le PAQSS. On peut citer
notamment le questionnaire de satisfaction des usagers ou l’évaluation du risque de portage BMR
La communication sur les résultats des évaluations et les actions correctives est réalisée auprès des professionnels
et des usagers.

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC
OPÉRATOIRE
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir la
sécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pas
liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation de
crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projet
managérial.
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résultats
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Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé

P / PRÉVOIR
L'Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes (HIAD) a développé une stratégie et des objectifs basés sur
l'identification des missions du bloc opératoire et de l'Unité de Chirurgie Ambulatoire (UCA) , du contexte civilo-
militaire et d’une analyse des risques en association avec les professionnels concernés. Les principaux risques sont
identifiés dans le compte qualité de l’établissement. La stratégie est validée par les instances et décliné dans un
programme d'actions nominatives, formalisés et priorisés (PAQSS).
Une cartographie des risques identifie, analyse et hiérarchise les risques prévalents au bloc opératoire. Un
programme d'actions préventives et de surveillance est construit en cohérence avec cette analyse de risques.
Le pilotage du bloc opératoire est assuré par un médecin chef du bloc, un cadre de bloc. L’UCA est managé par un
médecin chef de service et une cadre de santé. Les rôles de chacun sont définis dans une lettre de mission. Les
professionnels se concertent lors du Conseil de bloc mensuel et de la Commission des utilisateurs du bloc 2 fois par
an.L'organisation du bloc et de l'UCA est formalisée dans une charte de fonctionnement (Charte du bloc opératoire
et de l'unité de chirurgie ambulatoire) validée par le conseil de bloc et la CME. Les différents processus sont
identifiés et formalisés en fonction des besoins et des risques spécifiques:
-procédure de signalement des événements indésirables et des vigilances réglementaires
-permanence et continuité des soins compte tenu des absences des professionnels en OPEX
-préparation des salles d'intervention
-prise en compte du risque ATNC
-fiches d'intervention
L'UCA comporte 22 lits et places. Le bloc opératoire est constitué de 5 salles d’intervention pour les spécialités
suivantes: chirurgie orthopédique, chirurgie viscérale, ORL, stomatologie, ophtalmologie et gastro entérologie et
d’une salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) de 10 places.
Les principales zones du bloc sont identifiées ainsi que les règles de circulation et d'habillage dans les différents
secteurs du bloc opératoire.
La maintenance préventive et curative est assurée (GMAO) par l'ingénieur hospitalier et l'ingénieur biomédical. Les
interfaces permettant l'échange d'information et la coordination entre les différents secteurs professionnels sont
organisés en particulier avec la cellule qualité, les services cliniques, les secteurs médico techniques (imagerie,
laboratoires, pharmacie), les services administratifs.

Compte tenu de ses risques et besoins, le management du bloc opératoire et de l'Unité de Chirurgie ambulatoire
organise la déclinaison de la démarche qualité institutionnelle en objectifs et plans d'action.
Les équipes s'impliquent dans le recueil, l'analyse et le traitement des événements indésirables, le recueil des
indicateurs, les plans d'action d'amélioration. Les équipes participent à des démarches d’évaluation des pratiques
professionnelles.
L'organisation permet la mise à disposition en temps utile des ressources nécessaires au bon fonctionnement du
bloc opératoire, de la SSPI et de l’UCA, un chariot d'urgence vitale est notamment disponible. Les compétences et
les effectifs sont disponibles compte tenu des absences des professionnels pour (opérations extérieures (OPEX)
Une formation en interne sur la radioprotection a été réalisée. Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés par
tutorat.
La gestion documentaire informatisée est accessible pour tous les professionnels.
Les pratiques professionnelles sont basées sur des procédures accessibles et à jour (fiches d'intervention)
réglementaires ou issues de bonnes pratiques.
Le programme informatisé du bloc opératoire est accessibles aux professionnels et comporte les éléments
nécessaires à la sécurité du patient. Des documents d'information sont mis à la disposition des patients en UCA
(passeport ambulatoire).
Les activités du bloc opératoire sont régulées afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du
patient. Le responsable du programme opératoire est le cadre du service, chef de bloc assisté d'un IDE régulateur
en charge de la gestion du flux des patients. Les interventions programmées et

urgentes sont planifiées à l'aide d’un logiciel de gestion du bloc opératoire. Le programme est défini lors de la
réunion de programmation hebdomadaire.Les dysfonctionnements sont analysés et suivis.
La traçabilité des DMI et des actes, incluant les vérifications effectuées (identitovigilance,traçabilité des ouvertures
de salle...) est effective. La check list "Sécurité du patient au bloc opératoire" est mise en œuvre pour toute les
interventions par l'équipe opératoire. Les EI sont recueillis et analysés avec l'implication des professionnels et
l'organisation du retour d'expérience (CREX ou RMM).
Des mesures de radioprotection sont en place: port de dosimètres passifs et opérationnels, tabliers de protection,
signalisation lumineuse de la salle qui utilise l'appareil de radiologie.
La mise en place des circuits est effective: circuits des patients (urgences, patients porteurs de BMR ), circuits des
professionnels, du matériel , du linge et des déchets. Les bonnes pratiques d'hygiène sont respectées.
En UCA, les professionnels ont accès aux informations concernant le patient en temps réel. Les flux de patients sont
gérés. L'appel des patients à J-1 et le lendemain sont réalisés. La fiche de liaison bloc-UCA figure dans le dossier
patient. La sortie de l'UCA est autorisée après passage du médecin responsable du patient.
Les transports des patients entrants et sortants du bloc opératoire sont assurés par une équipe de brancardiers
externes.
C / EVALUER

Le bloc opératoire et l'unité de chirurgie ambulatoire disposent d'un dispositif d'évaluation et de suivi d'indicateurs
quantitatifs ( nombre de passages, indicateurs standards d’activité, indicateurs IPAQSS TDA et ICALISO )et
qualitatifs (événements indésirables, analyse du recueil des EI, EPP, RMM)
Trois EPP sont en cours:
-traçabilité de la check list au BO
-évaluation de la tenue du dossier au BO
-prise en charge de l'hypothermie au BO
A / AGIR

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultats obtenus lors des
évaluations et du recueil d'indicateurs.
On peut citer:
-analyse du registre des EI à périodicité mensuelle
-formations réglementaires en radio protection
-procédure d'organisation de la prise en charge des patients non programmés au BO et en UCA
La communication est informelle.

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
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résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé

P / PRÉVOIR
Le pilotage institutionnel est assuré par le médecin chef de service de gastro entérologie et le cadre de santé du
plateau technique endoscopie et médecine. Les pilotes disposent d'une lettre de mission.
Les processus à risques sont identifiés, analysés et hiérarchisés dans deux cartographies des risques "prise en
charge du patient en endoscopie" et "prise en charge de l'endoscope" .Les risques principaux sont identifiés dans le
compte qualité (évaluation du risque ATNC agent transmissible non conventionnel). Un programme d'actions
préventives et de surveillance est élaboré en cohérence.
Les différentes spécialités réalisant des endoscopies sont la Gastro entérologie, la Réanimation, l'ORL et la
Cardiologie. Elles sont réparties dans différents secteurs:
- l'Unité d'endoscopie digestive qui comprend 2 salles d’examen et un plateau technique pour nettoyage
désinfection et stockage.
- L'endoscopie bronchique est réalisée en réanimation,
- l'échographie trans-oesophagienne (ETO) en cardiologie
- les nasofibroscopies en ORL.
Le stockage des endoscopes digestifs,bronchiques et ETO est situé au niveau du plateau technique , les naso
fibroscopes sont en ORL, enfin, certaines endoscopies sont réalisées au bloc opératoire (endoscopie sous
anesthésie générale).
L'organisation de la prise en charge du patient en endoscopie est définie dans la charte de fonctionnement de l'unité
d'endoscopie. Elle prevoit la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires à l'activité.
Les différents processus sont identifiés et formalisés sous forme de protocoles avec logigramme:
-accueil et préparation du patient pour un examen d'endoscopie
-sortie du patient après examen d'endoscopie
-désinfection et stockage des endoscopes
-réalisation d'endoscopies en urgence
La traçabilité est organisée et opérationnelle. Elle inclue les vérifications effectuées . Il existe un cahier de traçabilité
des actes en salle d'examen, traçabilité du lavage, nettoyage des endoscopes, vie des endoscopes (n°
d'identification, code barre)
Les interfaces permettant l'échange d'information et la coordination entre les différents secteurs professionnels sont
organisés en particulier avec la cellule qualité, les services cliniques, les secteurs médico techniques (imagerie ,
laboratoire d'anatomo pathologie, pharmacie)

La démarche qualité est documentée et actualisée en lien avec les orientations de l'établissement. Elle permet
d’assurer la sécurité de la prise en charge du patient et l’organisation de la diffusion de la culture qualité/sécurité au
sein des équipes.
Les professionnels peuvent échanger au cours de la Réunion mensuelle du secteur endoscopie et dans le groupe
de travail "endoscopie" qui se réunit une fois par an sur les risques et les objectifs d'amélioration. Des actions
d'évaluation et d'amélioration sous forme de CREX et RMM sont organisés 4 fois /an.
Les compétences et effectifs des professionnels sont adaptés au secteur d'endoscopie (4 médecins
gastroentérologues, 2 ORL,2 Cardiologues.). Les professionnels paramédicaux sont formés au nettoyage et à la
désinfection des endoscopes.
Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés par tutorat et des formations en interne sont organisées par les
médecins et, en externe, par les laboratoires. Les pratiques professionnelles sont basées sur des procédures
accessibles et actualisées.
Le programme interventionnel d'endoscopie est accessibles aux professionnels et comporte les éléments
nécessaires à la sécurité du patient. Des documents d'information sont mis à la disposition des patients.
Les locaux et équipements sont adaptés et opérationnels. La marche en avant et les circuits propres /sales sont
opérationnels.
La maintenance préventive et curative est assurée. Le renouvellement des endoscopes en fonction du nombre
d'actes réalisé et de leur ancienneté est effectif. Le matériel de protection des professionnels est disponible et
opérationnel.

Le programme d'endoscopie est régulé dans chaque secteur notamment au bloc opératoire lors de la réunion de
programmation hebdomadaire. La liste des personnels assurant la permanence des soins est établie, diffusée et
connue de tous les services concernés (astreinte médicale et para médicale en endoscopie, chirurgien de garde)
L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du patient est opérationnel. Les événements indésirables
sont recueillis et analysés par la cellule qualité en associant des professionnels. Le retour d'expérience est organisé
(CREX). La mise en place des circuits est effective: circuits des patients, circuits des professionnels, circuit du
matériel (endoscopes).
Les risques professionnels sont pris en compte: protection contre les risques chimiques (masque,lunettes, blouse,
gants à manchettes longues, utilisation de la Diphoterine en cas de projection) et du risque d'AES.
Le dossier du patient contient les données nécessaires à sa prise en charge en particulier les risques spécifiques ,la
traçabilité bénéfice/risque de l'acte, la check-list "sécurité du patient en endoscopie digestive.
Le compte rendu d'endoscopie est remis au patient à sa sortie, il mentionne les données réglementaires. Les
résultats des examens d’anatomopathologie sont adressés par courrier au médecin prescripteur qui numérise le
document puis l’intègre sur le dossier informatisé du patient pour déclencher le cas échéant le dispositif d'annonce.
C / EVALUER

L'HIAD a mis en place un dispositif d'évaluation et de suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs:
-tableau de bord mensuel des indicateurs d'activité
-Audit du GREPHH (Groupe d'évaluation des pratiques en hygiène hospitalière) 2015
-Audit EOH
-CREX.
-Audit externe ISSA (sécurités sanitaires).
A / AGIR

Le programme d'amélioration de la qualité des soins en endoscopie est élaboré et réajusté en fonction des résultats
des évaluations .Les actions sont intégrées au programme global de l'établissement (PAQSS).
Il existe un système de diffusion des résultats des évaluations , des indicateurs et des actions conduites aux
professionnels concernés (Journal interne "INFO QUALITE") et aux représentants des usagers.
Parmi les actions d'amélioration on peut citer:
- information et formation autour du risque ATNC
- conduite à tenir en cas de projection chimique (diphoterine)

Rac1 Hopital Dinstruction Des Armees Desgenettes

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RAPPORT DE CERTIFICATION

1. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION 2

3. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION 3

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

1. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS 4

2. LES FICHES PAR THÉMATIQUE 5

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES 9

3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE 9

4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ 9

1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES 10

2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR 10

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 12

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES 13

GESTION DU RISQUE INFECTIEUX 17

DROITS DES PATIENTS 20

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT 32

PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS 36

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE 39

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE 42

HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / septembre 2017 1

1. Les objectifs de la certification

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser

Avec la V2014, la certification évalue :

2 HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / septembre 2017

1. Des audits sur :

3. Les niveaux de certification

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de non-certification (E).

HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / septembre 2017 3

1. Lexique des termes utilisés

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective

Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

4 HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / septembre 2017

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.2 Les résultats de l'établissement :

HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / septembre 2017 5

HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES

Type d'établissement Hôpital d'Instruction des Armées

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

HOPITAL D'INSTRUCTION 108 boulevard pinel

Type de prise en Activités Nombre de lits Nombre de places Nombre de places de

Santé mentale Psychiatrie générale 12 10 /

S e c t e u r f a i s a n t l ' o b j e t d ' u n e Accréditation laboratoire COFRAC Secteur couvert : Biochimie générale et

Réorganisation de l'offre de soins

6 HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / septembre 2017

Arrêt et fermeture d'activité rhumatologie Depuis 01/2014

Création d'activités nouvelles ou

HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / septembre 2017 7

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / septembre 2017 9

1. Liste des thématiques investiguées

Gestion du risque infectieux

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

3 Adulte Hospitalisation Décompensation Urgence Complexe MCO