PHCLIN-455; No of Pages 7

Article original

Reçu le :
8 mars 2016
Accepté le :
Comité de retour d’expérience (CREX) d’une
2 octobre 2016
pharmacie à usage intérieur : bilan de
fonctionnement et suivi du devenir des
actions correctives
Experience Feedback Committee (EFC) of a hospital pharmacy
department: Progress report and follow-up of corrective actions
S. Motykaa, M. Richarda, P. Giberta, A. Lehmanna,b, L. Foronia, E. Brudieua,*,
Disponible en ligne sur P. Bedoucha,b, B. Alleneta,b
ScienceDirect a
Pharmacy department, CHU de Grenoble, Grenoble, France
b
www.sciencedirect.com TIMC-IMAG UMR 5525/Themas, University Grenoble-Alpes, Grenoble, France

Summary
Introduction. An Experience Feedback Committee (EFC) is a team
approach to analyzing adverse events (AEs). An EFC has been
implemented in the Pharmacy Department of our University Hospital
since 2008. Due to reoccurrence of AEs already analyzed in the EFC,
a progress report and long-term follow-up review of corrective actions
(CAs) are necessary.
Materials and methods. A retrospective study was conducted
based on AE reports for the period 2012–13.
Results. During the study period, 324 AEs were reported, and
analyzed in 22 EFCs. Following analysis, 112 CAs were selected,
60% of which were implemented the following month; at the time of
study, 70% were still effective. Sixty-eight percent of AEs analyzed
in EFC were subsequently reported again, despite 74% of proposed
CAs being implemented.
Discussion. The percentage of CAs implemented within 1 month of
the EFC meeting demonstrates short-term feasibility. Longer-term
application is encouraging, but the rate of AEs similar to those
already analyzed in EFC casts doubt on the effectiveness of the CAs
that were chosen.
Conclusion. It would be preferable to limit the number of CAs to
one or two, with written reports to facilitate application.
ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Résumé
Introduction. Le comité de retour d’expérience (CREX) est une
démarche collective permettant d’analyser des évènements indésira-
bles (EI). Un CREX a été mis en place à la pharmacie à usage
intérieur de notre centre hospitalier universitaire depuis 2008.
Devant la réapparition d’EI déjà traités en CREX, un bilan d’activité
ainsi qu’un suivi des actions correctives (AC) sur le long terme est
nécessaire.
Matériel et méthodes. Une étude rétrospective a été réalisée à
partir des déclarations des EI de l’année 2012 et 2013.
Résultats. Au total, 324 EI ont été déclarés dont 22 ont été choisis
en CREX. Suite à leur analyse, 112 AC ont été sélectionnées et 60 %
d’entre elles ont été appliquées le mois suivant. Au moment de
l’étude, 70 % des AC étaient encore effectives. Soixante-huit pour
cent des EI analysés en CREX ont fait l’objet d’une nouvelle
déclaration d’EI similaire par la suite malgré la mise en place de
74 % des AC proposées.
Discussion. Le pourcentage d’AC appliquées le mois suivant leur
sélection met en évidence leur faisabilité à court terme. Leur
application au long terme est encourageante mais le taux de décla-
rations d’EI déjà traités en CREX doit nous interroger sur l’efficacité
des AC choisies.

* Auteur correspondant. CHU Grenoble-Alpes, pharmacie Vercors, CS 10217,

38043 Grenoble cedex 9, France.
e-mail : ebrudieu@chu-grenoble.fr (E. Brudieu).

http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2016.10.057 Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2016;xxx:1-7

2211-1042/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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S. Motyka et al.
Keywords: Experience Feedback Committee, Adverse events,
Hospital, Hospital pharmacy, Patient safety
Introduction
Le circuit du médicament en établissement de santé repré-
sente un système complexe et hétérogène qui peut être à
l’origine de situations à risque. L’Enquête nationale sur les
évènements indésirables liés aux soins (ENEIS) en 2004 a
montré que plus d’un tiers des évènements indésirables
graves qui avaient lieu dans un établissement de santé
étaient évitables. Parmi ces évènements, un peu moins
d’un tiers étaient liés au médicament. La seconde enquête
ENEIS de 2009 n’a pas montré de diminution du taux d’évè-
nements indésirables liés au circuit du médicament ; de fait, la
maı̂trise de ce circuit reste un enjeu majeur pour améliorer la
sécurisation de la prise en charge médicamenteuse des
patients dans nos établissements de santé [1–4].
La gestion des risques est une discipline développée initiale-
ment par l’aviation civile mais qui est de plus en plus utilisée
dans le monde de la santé. Ce phénomène s’est accentué,
notamment suite à la parution de l’arrêté du 6 avril 2011 relatif
au management de la qualité de la prise en charge médica-
menteuse et aux médicaments dans les établissements de
santé [5]. Actuellement, deux approches sont utilisées [6] :
 une approche dite a priori (ou proactive), qui permet
d’anticiper au maximum la survenue d’événements indésira-
bles (EI) éventuels, en se demandant ce qui pourrait mal se
passer ;
 une approche dite a posteriori (ou réactive), qui, en
présence d’EI effectivement survenus, permet de s’interroger
sur ce qu’il s’est passé.
Le comité de retour d’expérience (CREX) est une démarche
collective a posteriori permettant d’analyser des évènements
indésirables (EI), c’est-à-dire tout évènement ou circonstance
associé aux soins, qui aurait pu entraı̂ner ou a entraı̂né une
atteinte pour un patient et dont on souhaite qu’il ne se
reproduise pas [7–9].
Cette approche est basée sur la déclaration spontanée des EI
par le personnel hospitalier.
L’analyse détaillée d’un incident, jugé comme prioritaire par
l’équipe, va permettre d’identifier les causes et facteurs
influents, afin de trouver des actions correctrices visant à
éviter qu’ils ne se reproduisent, tout en restant dans une
optique de « non-sanction » des individus [10]. L’objectif
principal est de cibler les modes d’organisation à modifier
pour améliorer la qualité du circuit du médicament en détec-
tant les évènements précurseurs [11].
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Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2016;xxx:1-7
Conclusion. Il sera préférable de se limiter à une ou deux AC
associées à la rédaction de documents, afin de faciliter leur applica-
tion.
ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Comité de retour d’expérience, Évènement indésirable,
Hôpital, Pharmacie à usage intérieur, Sécurité du patient
L’analyse rigoureuse de l’évènement, confiée à un pilote et à
un copilote, nécessite la rédaction d’un rapport d’investiga-
tion basé sur la méthode Orion [12]. Fondée sur l’expérience de
l’aéronautique, précurseur dans la gestion des risques, cette
méthode d’analyse du risque systémique permet d’uniformi-
ser l’analyse de l’évènement indésirable. Elle étudie tous types
d’évènements, utilisant une démarche soit a priori (en pré-
ventif) soit a posteriori (en curatif) [9]. L’analyse est divisée en
cinq étapes :
 la reconstitution de la chronologie de l’événement ;
 l’identification des écarts par rapport aux procédures
institutionnelles ;
 l’identification des facteurs contributifs et des facteurs
influents ;
 la proposition des actions correctives (AC) à mettre en
œuvre à plus ou moins long terme. Ces actions ont pour but
d’éradiquer la cause première source de la situation
problématique. Elles peuvent être d’ordre informatif ou
entraı̂ner une modification des pratiques (action). Il est ainsi
primordial de mettre en place une diffusion optimale des
décisions prises en réunion CREX [11] ;
 la rédaction du rapport d’analyse [11].
La démarche CREX, initiée en 2008 au sein du pôle pharmacie,
est désormais largement répandue dans notre centre hospi-
talier universitaire. Une réunion mensuelle est organisée et
l’ensemble du personnel médical et paramédical du pôle
pharmacie est convié : préparateurs en pharmacie, externes
et internes en pharmacie ainsi que pharmaciens. Un compte
rendu de la séance est rédigé et diffusé à l’ensemble du
personnel pharmaceutique par mail et mis à disposition sur
l’intranet de l’hôpital.
La déclaration des évènements indésirables peut être
réalisée par toute personne appartenant au pôle via
un formulaire électronique mis à disposition de tous
sur l’intranet de l’hôpital.
Un premier bilan de la démarche CREX mise en place il y a
maintenant 7 ans dans notre pôle, a montré que sur la
période, de nombreuses AC avaient été proposées [13]. De
nouvelles déclarations d’EI préalablement analysés nous
amènent à évaluer la pérennité et la pertinence des AC
mises en place au cours des dernières années ainsi que le
choix des EI étudiés.
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Comité de retour d’expérience (CREX) d’une pharmacie à usage intérieur
Matériels et méthodes
Une étude rétrospective a été réalisée à partir des déclarations
des évènements indésirables de l’unité fonctionnelle de ges-
tion du médicament et des comptes rendus de chaque réu-
nion CREX mensuelle de l’année 2012 et 2013. Cette période
d’étude a été choisie afin d’avoir un recul suffisant permettant
le suivi à long terme des AC mises en place et la survenue de
nouveaux EI analysés. Nous avons ainsi évalué l’application
des AC mises en place au cours des CREX 2012–2013, ainsi que
la réapparition d’évènements indésirables au temps de
l’étude (Te). Cette évaluation a été réalisée par 4 personnes
différentes (3 internes, 1 pharmacien assistant spécialiste) en
novembre 2014.
Une réunion CREX se divise en trois temps :
 dans la première partie de la réunion, l’ensemble des
évènements déclarés le mois précédent (M0) sont
énoncés. Un vote anonyme est ensuite réalisé par
l’ensemble des participants, afin de choisir
l’évènement qui sera analysé le mois suivant. Un
pilote et un copilote sont alors désignés pour
analyser l’évènement et proposer des AC ;
 dans la seconde partie de la réunion, l’analyse de
l’évènement choisi lors de la précédente réunion
(M + 1) est rapportée par son pilote/copilote, selon
la méthode Orion, puis les AC envisagées sont
présentées. Les participants valident la pertinence
et la faisabilité des AC proposées et pour chacune
d’elle ; un volontaire est responsable de leur mise en
place ;
 dans un dernier temps, un suivi est réalisé sur les AC
définies lors des deux réunions précédentes,
permettant un bilan à 1 mois (M + 2) et 2 mois
(M + 3) après la mise en place des actions. Les
participants évaluent l’état d’avancement des
AC (AC en cours, effectuées, non retenues) (fig. 1).
Tous les EI déclarés et choisis en CREX au cours de l’année
2012 et 2013 ont été classés en 9 domaines d’activité [13] :
Approvisionnement, délivrance nominative, distribution glo-
balisée, rétrocession, stockage, retour depuis les unités de
soins, dispensation des médicaments, des stupéfiants, et des
médicaments dérivés du sang (ces deux circuits étant diffé-
rents du circuit des autres médicaments) et « autre » (pour les
EI qui ne dépendent d’aucun des circuits cités plus haut et qui
sont souvent indépendants de la pharmacie).
Nous avons ensuite cherché à savoir si des EI semblables à
ceux analysé en CREX étaient déclarés par la suite sur la
période analysée. Ainsi tout évènement semblable au niveau
du mode de défaillance à un EI déjà traité en CREX a été
répertorié.
Afin de réaliser l’étude des AC et de leur devenir, les AC ont été
classées selon 4 états d’avancement : effectué, en cours, non
effectué, non retenu/non applicable. À l’aide des comptes
rendus CREX, l’état d’avancement des AC à M + 2 et M + 3 a
été relevé.
Les AC abandonnées dès le premier mois de suivi (M + 2) ont
été exclues de l’étude, du fait de la nature même des actions
ou de leur non-applicabilité.
Les AC sont également classées en fonction de leur mode de
diffusion : information orale, rédaction procédure/document
sans autre action, action sans rédaction de procédure/docu-
ment, action accompagnée d’une rédaction de procédure/
document.
Résultats
Sur les années 2012 et 2013, 324 EI ont été déclarés et 22 réu-
nions CREX ont eu lieu. Au total, 22 EI ont été analysés selon la
méthode Orion et 112 AC ont été proposées. A M + 2, 4 AC ont
été abandonnées et ont donc été exclues de l’étude.
Le classement des EI déclarés selon leurs domaines d’activité a
permis d’étudier la représentativité des EI choisis en CREX vis-
à-vis de l’ensemble des EI déclarés (fig. 2).
Les EI déclarés et ceux choisis en CREX ont été classés par
secteur d’activité de la pharmacie afin d’identifier les secteurs
surreprésentés en CREX d’étudier la répartition des domaines
d’activités.
Le choix des EI a été analysé par comparaison aux EI déclarés
suite à leur classement par secteur d’activité de la pharmacie.
La comparaison des différents domaines met en évidence une
inadéquation entre les domaines des EI choisis lors des CREX
pour analyse systémique par rapport à la totalité de ceux qui
sont déclarés. Le domaine rétrocession représente 36 % des EI
choisis en CREX, tandis qu’il ne représente que 13 % de la
totalité des EI déclarés.
Trois domaines sont plus largement représentés :
 le stockage ;
 la distribution globalisée ;
 la délivrance nominative.
Certains de ces EI déclarés se sont répétés aux cours de ces
2 ans et n’ont jamais été choisis, notamment dans le domaine
de la distribution globalisée, de l’approvisionnement et du
stockage.
À l’inverse, certains EI ont fait l’objet d’une déclaration, bien
qu’un EI similaire ait déjà été analysé en CREX. Sur 22 évène-
ments choisis en CREX, 15 (68 %) ont fait l’objet d’une nouvelle
déclaration en CREX. Dans le domaine approvisionnement,
distribution nominative et stockage, tous les EI choisis et
analysés en CREX ont fait l’objet d’une nouvelle déclaration.
Afin d’étudier le devenir des AC, une évaluation de leur
application au Te a été réalisée (fig. 3).
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[(Figure_1)TD$IG] Motyka et al.

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Figure 1. Organisation du suivi des évènements indésirables (EI) et des actions correctives (AC) analysés en comité de retour d’expérience (CREX) aux
différents mois de suivi (M).
Feedback organisation of adverse events and corrective actions analysed in Experience Feedback Committee in various months of follow-up.

Cent huit AC ont été retenues lors de ces réunions à M + 1 avec
un suivi de leurs états d’avancement à M + 2 et M + 3 dans les
comptes rendus CREX.
L’état d’avancement global des AC à M + 2, M + 3 et l’évalua-
tion à Te sont représentés sur la fig. 3. A M + 2, 60 % des AC
sont mises en œuvre et ce pourcentage augmente à 73 % à
M + 3. A Te, le pourcentage des AC toujours mises en œuvre
est de 70 %. Vingt pour cent des AC ne sont pas effectuées à
Te et 8 % se sont révélées être non applicables ou non
retenues à Te.
L’étude du devenir à Te des AC en cours et effectuées à M + 3 a
permis d’évaluer la pérennité des AC. Quatre-vingts pour cent
[(Figure_2)TD$IG]
(n=29)
Autres
(n=1)
(n=18)
Stupéfiant
(n=1)
des AC effectuées à M + 3 sont encore appliquées en novem-
bre 2014 et 16 % sont abandonnées. Les AC notées comme « en
cours » à M + 3 ne deviennent effectives à Te que dans 55 %
des cas.
Pour les 15 EI qui ont fait l’objet d’une nouvelle déclaration en
CREX, 66 AC avaient été proposées et 49 (74 %) ont été
évaluées comme effectuées à Te.
Nous avons étudié le mode de diffusion des AC ainsi que la
relation entre cette typologie et leur mise en application à Te.
La majorité des AC proposées en CREX se révèlent être
des actions sans rédaction de document, comme le
montre le tableau I. Quatre-vingt-dix pour cent des AC, qui

Stockage (n=72)
(n=3)
(n=41)
Rétrocession (n=8)

(n=8)
Retour (n=0)
Evènements indésirables déclarés
Médicament dérivé (n=7) (n=324)
du sang (n=0)
(n=66)
Distribuon globalisée
(n=4)
Evènements indésirables choisis
Délivrance nominave (n=52) en Comité de retour d'expérience
(n=2)
(n=22)
(n=31)
Approvisionnement (n=3)

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Figure 2. Répartition des évènements indésirables déclarés (n = 324) et choisis (n = 22) en comité de retour d’expérience (CREX) par secteur d’activité de la
pharmacie à usage intérieur.
Repartition of declared adverse events (n = 324) and chosen (n = 22) within the Experience Feedback Committee by hospital pharmacy

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[(Figure_3)TD$IG] Comité de retour d’expérience (CREX) d’une pharmacie à usage intérieur

Figure 3. État d’avancement global des actions correctives (AC) (n = 108) à 1 mois (M + 2) et 2 mois (M + 3) après validation en comité de retour d’expérience
(CREX), puis devenir à Te, temps de l’étude.
Global implementation of corrective actions (n + 108) in 1 month (M + 2) and 2 months (M + 3) after approval in the Experience Feedback Committee and
future in Te, time of the study.

engendraient une action avec rédaction de document, sont
poursuivies à Te.
Discussion
Cette étude a pour objectif de suivre le devenir à long terme
des AC et d’évaluer leur efficacité. Nous avons ainsi choisi une
période d’analyse des réunions CREX suffisamment éloignée
du Te, afin d’obtenir le recul nécessaire au suivi des AC et à la
survenue de nouveaux EI analysés.
Malgré la mise en place d’AC, certains EI se reproduisent par la
suite. Le domaine approvisionnement, délivrance nominative
et stockage, pour lesquels la totalité des EI traités en CREX en
2012 et 2013 ont été de nouveau déclarés par la suite doit nous
interroger sur la pertinence des AC mises en place.
L’évolution globale de la mise en œuvre des AC montre que
dès M + 2 (soit un mois après le choix des AC), 60 % d’entre
elles sont déjà mises en place et seulement 4 sont abandon-
nées. Cela reflète la faisabilité de la majorité des AC à court
terme, ainsi que l’implication de l’équipe pharmaceutique
dans le premier mois de mise en application. Plus d’un an
et demi après (Te), 70 % des AC décidées en CREX sont
toujours appliquées, ce qui est encourageant quant à la
pertinence des AC retenues. Mais notre étude montre que
30 % des actions proposées ne seront pas mises en place, par
manque de suivi ou car certaines de ces actions ne seront plus
applicables à long terme. Cela concerne notamment les AC
très spécifiques d’une activité ou d’un médicament et peut
s’expliquer par les changements de pratiques au cours du
temps. Notre travail souligne également qu’une action qui
tarde à se mettre en place après l’événement sera plus
facilement abandonnée. En effet, 45 % des AC toujours en
cours de réalisation à M + 3, ne sont toujours pas mises en
œuvre à Te. Il serait ainsi judicieux d’instaurer un bilan à
M + 3 qui permettrait de réévaluer les AC « en cours » ou

Tableau I
Typologie des actions correctives (AC) (n = 108) et état d’avancement en fonction de leur typologie.
Types of corrective actions (n = 108) and global implementation according to their type.
Type des actions correctives Proportion des Proportion des actions correctives
actions correctives poursuivies au temps de l’étude
Information orale 18 % (n = 20) 65 % (n = 13)
Rédaction de procédures/documents sans autre action 12 % (n = 13) 69 % (n = 9)
Action sans rédaction de documents 51 % (n = 55) 65 % (n = 36)
Action accompagnée de rédaction de documents 19 % (n = 20) 90 % (n = 18)

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S. Motyka et al.
encore « non effectuées », afin d’optimiser leur mise en
application future. En effet, certaines AC dont la réalisation
s’avère trop ambitieuse nécessitent plus d’implication de
l’équipe CREX et doivent être appuyées par la hiérarchie pour
pouvoir être instaurées. De plus, l’abandon de certaines AC est
parfois motivé par l’absence de moyens financiers alloués
pour leur mise en place.
En moyenne, 4,9 AC sont retenues par EI choisi, alors qu’il est
recommandé de limiter leur nombre afin de faciliter leur
suivi ainsi que leur réalisation [14]. Il est ainsi préférable de
choisir une à deux AC à mettre en place suite à chaque
analyse Orion [15].
La redondance des EI ne semble pas liée à un défaut
d’application des AC puisque le taux d’AC effectuées à
Te pour ces évènements est comparable au pourcentage
d’AC effectuées à Te. Le choix des AC ainsi que leur mode de
diffusion doivent être remis en question car ils ne semblent
pas permettre de limiter la réapparition d’événement simi-
laire. L’analyse de la typologie des AC a mis en évidence que
68 % sont réalisées sans rédaction de document (informa-
tion orale et action simple). Dans notre structure,
l’ensemble du personnel de la pharmacie est informé par
alerte mail de chaque évènement déclaré ainsi que des
comptes rendus saisis en ligne. Ces messages automatisés
sont associés à une présentation orale des AC en réunion
d’équipe. Il est indispensable que toutes les réunions
s’accompagnent d’une communication adaptée (newslet-
ters, mail, panneau d’affichage) pour permettre d’alerter
le personnel pharmaceutique. Cette communication est
d’autant plus essentielle que l’ensemble du personnel ne
peut assister à toutes les réunions mensuelles [16].
L’absence de rédaction de documents ou de procédures
semble être un frein à la pérennité des AC. La bonne gestion
des ressources documentaires, adaptées aux pratiques au
sein d’un établissement de santé, est un outil indispensable
à la gestion du risque, d’autant plus que le contexte
actuel met en avant la polyvalence et le turnover des
équipes. Afin de pérenniser les AC, la rédaction de docu-
ment associée ou non à une action devra donc être privi-
légiée et un système de diffusion optimale de l’information
devra être redéfini.
En cas de réapparition d’un EI déjà analysé, il serait intéressant
de reprendre systématiquement l’analyse faite au préalable et
de réévaluer la pertinence des AC proposées en fonction des
changements de pratiques et d’équipe au cours du temps.
Dans le cadre spécifique d’une pharmacie à usage intérieur,
ces évènements ne concernent pas strictement la même
situation mais se reproduisent dans des circonstances simi-
laires. Les AC proposées doivent cibler le processus dans sa
globalité : l’évaluation des causes par l’utilisation de la
méthode d’analyse systémique ORION nous amène parfois
à réutiliser les éléments de politique globale ou de fonction-
nement du service sans en refaire une analyse systématique.
Cibler ces éléments autour de chaque évènement permettrait
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Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2016;xxx:1-7
une approche plus approfondie des causes directes et des
facteurs influents avec, par exemple, une réelle remise en
question de l’organisation de travail.
Enfin, au vu des nombreuses déclarations d’EI (13,5 évène-
ments déclarés en moyenne par mois), la « culture » CREX est
bien intégrée dans le fonctionnement de la pharmacie de
notre structure.
Onze réunions ont lieu par an, permettant une bonne réac-
tivité dans la mise en place et le suivi d’AC. Cette démarche est
basée sur le volontariat : la participation à la déclaration des
évènements et aux réunions mensuelles est ouverte pour tout
le personnel de la PUI. Cependant, la représentation des
différents professionnels, des fonctions et des secteurs aux
réunions n’est pas exhaustive. De plus, le vote étant ouvert à
tous les participants, les participants choisissent préférentiel-
lement l’EI à analyser s’il est en lien direct avec leurs fonctions
quotidiennes. Ce biais de sélection entraı̂ne une sur- ou sous-
représentation de certains domaines parmi les EI. Dans notre
étude, l’analyse des EI choisis en CREX comparés au total des EI
déclarés montre une prédominance du secteur rétrocession.
Concernant cette activité, l’équipe pharmaceutique étant la
dernière barrière de sécurité avant l’administration, ces évè-
nements sont également plus marquants pour le personnel.
Cet écart est ainsi directement lié au mode de choix de l’EI à
analyser, le vote étant une méthode de sélection qui se base
sur la subjectivité individuelle. Afin de limiter cet effet, il
pourrait être envisagé de répartir et limiter le droit de vote à
un nombre égal de représentants de secteur et fonction. Il
serait intéressant également d’inclure une cotation des EI
déclarés en fonction de leur criticité [6,7]. Cela permettrait
de mieux prioriser les situations à risque et de recentrer le
patient au cœur de l’analyse. Il est important de souligner que
les évènements les plus critiques sont généralement analysés
de manière systématique, sans attendre le choix de l’évène-
ment en réunion CREX.
Ce travail a permis une remise en question du fonctionne-
ment du CREX de notre PUI en y incluant à la fois, le choix
des EI avec l’ajout de la notion de criticité, ainsi que le
devenir des AC en encourageant la rédaction de documents.
La réalisation d’un bilan similaire permettrait à d’autres
établissements de santé d’améliorer à leur tour le fonction-
nement de leur CREX.
Conclusion
L’objectif du CREX est de limiter la réapparition d’EI analysés.
Cette étude a permis de mettre en évidence différents points
d’amélioration afin de permettre la pérennisation des AC
retenues. Pour que cette démarche institutionnelle perdure,
l’implication et la sensibilisation régulière de tous les acteurs
du processus de la prise en charge médicamenteuse du
patient hospitalisé est indispensable, d’où l’importance
d’un plan de communication élargie au plus grand nombre
[17].
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Comité de retour d’expérience (CREX) d’une pharmacie à usage intérieur
L’effort devra être maintenu afin d’éviter une sous-déclara-
tion qui reste la principale limite à l’utilisation du retour
d’expérience [18–21].
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
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social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/serieetud109.pdf, (accès en date
du 08/10/2016)].
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prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les
établissements de santé. JORF 2011;90 [16 avril 2011, page 6687,
texte n8 14].
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portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/okbat_guide_
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