Article original

Reçu le :
3 septembre 2014
Accepté le :
Utilisation d’une méthode d’analyse
14 mai 2015
prospective des risques pour améliorer la
sécurité du processus chimiothérapie
anticancéreuse dans un service d’oncologie
médicale en Algérie
Use of a prospective risk analysis method to improve the safety
of the cancer chemotherapy process in a medical oncology
service in Algeria
S.O. Djermoune (Maı̂tre de conférences en pharmacie galénique)a,*,
M. Oukkal (Professeur chef de service)b, K. Bouzid (Professeur chef de service
et président de la Société algérienne d’oncologie médicale)c,
R. Denine (Professeur chef de service et président du Conseil scientifique du
CHU Beni Messous)d, P. Bonnabry (Chef de service et professeur associé)e,f
a
Département de pharmacie, faculté de médecine, CHU Blida, Algérie
b
Clinique d’oncologie médicale Amine Zirout, CHU Beni Messous, Alger, Algérie
c
Disponible en ligne sur Service d’oncologie médicale CPMC, société algérienne d’oncologie médicale, Alger, Algérie
d
Département de pharmacie, faculté de médecine, université d’Alger, Alger, Algérie
e
Service de pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), section des sciences
ScienceDirect pharmaceutiques, université de Genève, Genève, Suisse
f
www.sciencedirect.com Université de Lausanne, Lausanne, Suisse

Summary
Introduction. The Concord study published in the journal The
lancet oncology in July 2008 on the future of oncological diseases
which covered 1.9 million people from 31 countries led us to analyze
the vulnerability of anticancer drug therapy in Algeria countries
reported to have the lowest survival rates at 5 years of the study. The
aim of our study was to contribute to improve the anticancer drug
management in hospitals, by a prospective risk analysis.
Materials and methods. We analyzed the existing process at the
Amine Zirout clinic, part of the University Hospital Beni Messous,
Algiers, Algeria by the Failure Modes and Criticality Effect Analysis
(FMECA) method.
Results/discussion. The process has been described, the risks have
been identified, the criticality indexes (CI) calculated, the causes of
identified deficiencies and the impact of improvement measures
estimated by an interdisciplinary group of experts (physicians,
pharmacists and nurses). The sum of the CI of 30 identified failure
Résumé
Introduction. L’étude Concord publiée par la revue The lancet
oncology en juillet 2008 sur le devenir des maladies oncologiques
qui a porté sur 1,9 million de personnes de 31 pays nous a amené à
analyser la vulnérabilité du processus de prise en charge médica-
menteuse anticancéreuse en Algérie, pays rapporté comme ayant les
taux de survie à 5 ans les plus bas de l’étude. Le but de notre analyse
était de contribuer à l’amélioration de la prise en charge médica-
menteuse anticancéreuse en milieu hospitalier, par une analyse
prospective des risques.
Matériel et méthode. Nous avons analysé le processus existant à
la clinique Amine Zirout du CHU Beni Messous à Alger en Algérie,
par la méthode AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances de leurs
Effets et de leurs Criticités).
Résultats/discussion. Le processus a été décrit, les risques ont été
identifiés, les indices de criticité (IC) calculés, les causes de défail-
lances identifiées et l’impact des mesures d’amélioration estimés par

* Auteur correspondant.
e-mail : djermoune_salima@yahoo.fr (S.O. Djermoune).

http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2015.05.002 Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2016;51:40-50

2211-1042/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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modes was estimated to be 6511 in a decentralized system. The main
causes identified were related to an insufficient regulatory basis to
secure the clinical cancer chemotherapy process in Algeria. The
estimation of the impact (‘‘FMECA after’’) of an organization in a
centralized system gave a sum of CI = 4648 and computerization of
various stages gave a sum of CI = 3154 suggesting a potential 50%
security gain of the criticality of the process.
Conclusion. Our study was the starting point of an active and
dynamic continuous analysis and risk reduction approach at the
Amine Zirout clinic (Algiers, Algeria). On the other hand, it will
allow recommendations to secure by regulation the cancer chemo-
therapy process and the adequate training of those responsible for the
anticancer drug process and re-engineering in a centralized and
computerized system, which means economic efficiency and safety
improvement for the institution.
ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Cytotoxic drugs, Proactive risk analysis, FMECA
Introduction
En juillet 2008, la revue The lancet oncology a publié une
enquête [1] sur le devenir des maladies oncologiques qui a
porté sur 1,9 million de personnes de 31 pays. Elle a rapporté
que les taux de survie à 5 ans les plus bas sont retrouvés en
Algérie. Ainsi, pour le cancer du sein il est de l’ordre de 39 %,
alors qu’il est de 84 % aux États-Unis, de l’ordre de 80 % en
France et de 70 % en Grande-Bretagne. Pour le cancer de la
prostate, les chances de survie sont de 21 % en Algérie alors
qu’elles sont de 91 % aux États-Unis et de 74 % en France.
L’auteur de cette enquête soutient que l’accès universel au
système de soins répondant à des normes de qualité favorise
des taux de survie élevés aux cancers. Cette problématique
nous a amenés à analyser la vulnérabilité du processus de
prise en charge médicamenteuse anticancéreuse par chimio-
thérapie en Algérie.
En effet, plusieurs études ont montré que la manipulation des
cytotoxiques utilisés en chimiothérapie anticancéreuse,
notamment injectables, était un processus à hauts risques
toxique et iatrogénique qui constitue un enjeu de santé
publique. En 1976, les études de Breckenridge [2] ont montré
que les opérations de dissolution, de dilution et de mélange des
médicaments destinés à la voie parentérale, effectuées dans les
services de soins, sont l’une des principales causes d’erreurs
médicamenteuses et de risques infectieux. Des recommanda-
tions ont été faites pour réaliser ces opérations au niveau de la
pharmacie de l’hôpital [2]. En 1979, Falk [3], publie dans le Lancet
Analyse prospective des risques en chimiothérapie anticancéreuse
un groupe d’experts interdisciplinaire (médecins, pharmaciens et
infirmiers). La somme des IC des 30 modes de défaillances identifiés
était évaluée à 6511 en système décentralisé. Les principales causes
identifiées étaient en lien avec l’insuffisante sécurisation réglemen-
taire du processus clinique de chimiothérapie anticancéreuse en
Algérie. L’estimation de l’impact (« AMDEC après ») d’une organisa-
tion en système centralisé donnait une somme des IC = 4648 et
l’informatisation des différentes étapes donnait une somme des
IC = 3154, ce qui suggère un gain potentiel de sécurité de 50 % dans
la criticité du processus.
Conclusion. Notre étude a permis de mettre en place une dyna-
mique active et continue d’analyse et de réduction des risques à la
clinique Amine Zirout (Alger, Algérie). D’autre part, elle va per-
mettre de recommander la sécurisation réglementaire du processus
clinique et la formation adéquate des acteurs chargés du processus
de prise en charge médicamenteuse anticancéreuse et les re-engi-
neering du processus en système centralisé et informatisé qui sont
des moyens d’économicité et de sécurité améliorée pour l’institution.
ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Médicaments cytotoxiques, Analyse prospective des
risques, AMDEC
le premier article traitant d’une exposition professionnelle
potentielle des infirmières. Les données expérimentales ont
montré que les médicaments anticancéreux peuvent avoir des
effets nocifs sur le personnel soignant, dus à leur toxicité aiguë
(irritation de la peau, des yeux, des muqueuses, nausées et des
vomissements) et qu’ils peuvent également provoquer des
atteintes chroniques à cause de leurs effets mutagène, téra-
togène et carcinogène.
Depuis le début des années 2000, dans des pays comme les
États-Unis [4] et la France [5], une prise de conscience du haut
niveau de risque de l’activité médicale est survenue suite à la
publication d’études qui ont démontré l’ampleur des accidents
thérapeutiques liés à des erreurs. De manière plus spécifique,
les erreurs médicamenteuses en rapport avec le processus
clinique de prise en charge médicamenteuse anticancéreuse
ont été évaluées dans plusieurs études. Une étude française [6]
a enregistré 115 prescriptions comportant une ou plusieurs
erreurs sur un total de 5000 ordonnances. Une étude améri-
caine [7] a mis en évidence un taux global de non-conformité de
9 % dont 2 % d’erreurs graves (avec des conséquences cliniques
potentiellement importantes). Ces dernières concernaient la
dose du médicament dans 69 % des cas. En outre, un travail
réalisé en Espagne [8] a montré que le calcul de la dose et la
préparation de la dose adéquate sont des étapes cruciales. Sur
4734 préparations de cytotoxiques, elle montrait un taux global
d’erreurs de 1,99 % dont 47 % concernaient l’étiquetage.
Le but de notre étude est de contribuer à l’amélioration de la
prise en charge médicamenteuse anticancéreuse dans un
41
S.O. Djermoune et al.
service d’oncologie médicale du CHU Beni Messous à Alger
(Algérie). Pour ce faire, nous avons appliqué la méthode
d’analyse des risques prospective des risques de type AMDEC
(Analyse des modes de défaillances de leurs effets et de leurs
criticités) au processus clinique cytotoxique actuellement
organisé en système décentralisé. Ainsi, l’AMDEC nous a
permis, d’une part, d’identifier et d’évaluer les risques et,
d’autre part, de mesurer l’impact potentiel sur la sécurité
du patient d’une organisation en système centralisé des
préparations ainsi que de l’informatisation du processus.
Matériels et méthodes
L’environnement du processus que nous avons analysé par
une méthode prospective des risques en 2012 est la clinique
oncologique Amine Zirout relevant du CHU Beni Messous à
Alger en Algérie. Son activité consistait en deux consultations
externes tous les jours (5/7 jours), vingt cures de chimiothé-
rapie par jour en ambulatoire (HDJ) et un colloque hebdoma-
daire tous les jeudis après midi.
Les acteurs de cet environnement ont été listés comme suit :
 le patient : nous l’avons situé au cœur de notre circuit qui
doit lui assurer la qualité de toutes les étapes de sa prise en
charge médicamenteuse anticancéreuse allant de la prescrip-
tion à l’administration ;
 le CHU Beni Messous : la structure hospitalière en Algérie
comme partout ailleurs est complexe dans son organisation.
On peut citer :
 la direction générale subdivisée en direction des
finances, direction des activités médicales et para-
médicales, direction des moyens matériels, sous-
direction des produits pharmaceutiques sous la res-
ponsabilité d’un pharmacien, direction des ressources
humaines et directions d’unités ou cliniques,
 les services médicaux dont la clinique d’oncologie
médicale Amine Zirout avec un chef de service, six
médecins spécialistes en oncologie médicale, deux
infirmiers, un surveillant général et dix agents poly-
valents,
 la pharmacie satellite au service d’oncologie avec une
pharmacienne et deux aides préparateurs,
 les services divers de l’hôpital : le laboratoire d’analyses
biologiques (bactériologie, immunologie, parasitologie,
biochimie, hémobiologie),
 le service d’hygiène et sécurité de l’établissement,
 les industriels : l’industrie pharmaceutique, les fournis-
seurs d’équipements intégrant leur service après-vente.
Les ressources de la clinique Amine Zirout sont de
quatre types
Matérielles :
 locaux : composée de 3 niveaux avec une superficie totale
de 300 m2. Au sous-sol se trouvent une salle d’attente, deux
42
Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2016;51:40-50
salles de consultation externes, la pharmacie satellite, deux
locaux pour la préparation des médicaments et un laboratoire
d’analyses médicales. Au rez-de-chaussée se trouvent une
salle d’attente, deux bureaux pour les infirmiers, deux salles
de consultation, deux salles de traitement ambulatoire, une
salle de colloque et 3 bureaux pour les médecins. Un étage
n’était pas encore aménagé au cours de notre étude, il était
prévu pour soixante lits d’hospitalisation ;
 équipements : une chambre froide, deux hottes à flux d’air
laminaire verticales situées chacune dans un local, des micro-
ordinateurs ;
 stocks de médicaments, de solutés massifs et de dispositifs
médicaux.
Informationnelles
Documentaire notamment : le CNHIM, le référentiel du réseau
« oncolor » et le VIDAL.
Financières :
 achats : c’est la PCH (Pharmacie centrale des hôpitaux),
centrale d’achat des médicaments et des dispositifs médicaux
en Algérie, qui fournit l’ensemble des centres hospitaliers
publics. Un stock central existe dans les sous-directions des
produits pharmaceutiques des CHU et approvisionne chaque
service en fonction de ses besoins et donc de ses commandes
périodiques. La pharmacie satellite du service d’oncologie
médicale, commande périodiquement à la sous-direction des
produits pharmaceutiques, réceptionne et range l’ensemble des
anticancéreux, solutés massifs et dispositifs médicaux stériles ;
 distribution : une dispensation à délivrance nominative des
médicaments anticancéreux prescrits par les médecins onco-
logues de la clinique est assurée par la pharmacie satellite au
service.
Le périmètre de notre analyse de risque concerne le processus
clinique. Il est initié par le diagnostic chez un patient d’une
pathologie nécessitant un traitement par un agent cytoto-
xique. Ce traitement est prescrit et validé par un médecin
oncologue. La prescription est transmise manuellement par
un aide-infirmier à la pharmacie, où elle est validée par un
pharmacien. Le pharmacien ou un préparateur prépare le
matériel, les médicaments anticancéreux et les dispositifs
médicaux nécessaires à la préparation des doses individuelles
des traitements conformément à la prescription. Les médica-
tions sont préparées en système décentralisé par les infir-
miers. Un aide-infirmier dédié à cette tâche assure
l’acheminement de la médication vers l’unité de soins (US)
pour son administration au malade. L’adéquation entre la
prescription et la médication est validée par le corps infirmier.
Le cas échéant, l’administration de la médication à un patient
peut s’accompagner de mesures de surveillance.
Nous avons choisi de conduire notre analyse de processus par
la méthode AMDEC (Analyse des Modes de défaillances de
leurs effets et de leurs criticités ou Failure Modes and Criti-
cality Effect Analysis [FMECA]). Cette méthode est l’un des
outils adaptés par l’Institute for Healthcare Improvement [9]
pour aider les hôpitaux à améliorer la sécurité des patients en

optimisant leur propre organisation. C’est une méthode déc-
rite par les normes ISO 31000, 2009, qui s’applique bien aux
processus du domaine de la santé dans la mesure où elle est
simple à mettre en œuvre et ne nécessite pas une formation
spécifique. Elle est de plus en plus populaire et son application
à l’utilisation des médicaments à l’hôpital a fait l’objet de
plusieurs publications internationales [10–13]. Cette méthode
permet une quantification des risques, même s’il subsiste une
part de subjectivité (ordres de grandeur). Elle permet de
calculer la criticité en prenant en compte 3 paramètres
complémentaires (l’occurrence, la gravité et la détectabilité)
et favorise le partage des visions des différents acteurs autour
du processus. Elle est également utile pour estimer l’impact
des mesures d’amélioration.
La démarche suivie à la clinique oncologique Amin
Zirout (Alger)
Au niveau de la clinique oncologique, un groupe de sept
experts interdisciplinaires a été constitué. Cette équipe était
formée de deux médecins oncologues permanents, deux
pharmaciennes galénistes, l’une permanente et l’autre
externe à la clinique, dans la mesure où la préparation des
doses individuelles de cytotoxiques est une préparation
magistrale de médicaments injectables dangereux, deux infir-
miers permanents, un médecin du travail interne à l’hôpital.
Ce groupe de travail a été initié lors d’une séance d’informa-
tion à la méthode d’analyse des risques type AMDEC. Le risque
étant la combinaison de l’occurrence (probabilité, fréquence)
de la survenue d’un ou de plusieurs modes de défaillances et
de la gravité du préjudice sur l’élément vulnérable, dans notre
cas, le malade et l’infirmier.
Quatre séances de travail de deux heures chacune ont été
organisées pour :
 décrire le processus existant à la clinique ;
 identifier par brainstorming les modes de défaillances
potentiels en répondant à la question « qu’est-ce qui pourrait
mal se passer ? » au cours du processus pour le malade et le
personnel ;
 coter de manière consensuelle la fréquence (F, de 1 à 10),
sévérité (S, de 1 à 9) et la détectabilité (D, de 1 à 9) de chaque
mode de défaillance en suivant la table de cotation de William
E [14] ;
 calculer l’Indice de criticité (IC) : IC = F  S  D (de 1 à 810)
de chaque mode de défaillances et les hiérarchiser, du plus
critique au moins critique.
Sur la base du résultat de ces séances du groupe de travail, les
objectifs suivants ont été poursuivis :
 identification et évaluation des risques du processus
chimiothérapie existant à la clinique Amine Zirout (Alger,
Algérie) ;
 identification des causes de défaillances par comparaison
du contexte réglementaire cadrant le processus clinique en
Algérie en comparaison avec la France et la Suisse ;
Analyse prospective des risques en chimiothérapie anticancéreuse
 estimation de l’impact (« AMDEC après ») sur la sécurité du
patient et du personnel d’une nouvelle organisation faisant
intervenir une centralisation des préparations à la pharmacie
et une informatisation des différentes étapes.
Résultats
Identification et évaluation des risques du processus
chimiothérapie existant à la clinique Amine Zirout
(Alger, Algérie)
Le tableau I décrit le processus clinique suivi et fait le lien
entre les notions de danger, d’éléments vulnérables, d’exposi-
tion aux dangers tel que défini par la norme ISO 31000, 2009.
Il est à remarquer que le processus se déroule en 7 étapes et en
système décentralisé. En outre, 30 modes de défaillances
potentiels ont été répertoriés (tableau I).
L’IC moyen des 30 modes de défaillances identifiés à la
clinique Amine Zirout (Alger) (fig. 1) est de 217. Les IC qui
ont été identifiés comme étant les plus critiques sur
l’ensemble du processus étaient la contamination micro-
bienne durant la fabrication (IC = 810), la non-détection de
l’erreur de prescription lors de la validation pharmaceutique,
l’erreur de diluant lors de la prescription et la rupture de stock
(IC = 630), la contamination de l’infirmier (IC = 567) et l’erreur
de dose en cours de fabrication (IC = 486). Concernant l’étape
de prescription manuelle, les risques les plus critiques pour le
malade étaient l’erreur de diluant (IC = 630), l’erreur de dose
(IC = 486), l’erreur sur le dossier patient (IC = 144), la mauvaise
identité du patient (IC = 135) et le choix du mauvais protocole
(IC = 126). Concernant la validation pharmaceutique, le risque
le plus critique pour le malade était la non-détection de
l’erreur de prescription (IC = 630). Pour la préparation du
matériel, la rupture de stock était le mode de défaillance le
plus critique (IC = 630). Pour l’étape de préparation des doses
individuelles de cytotoxiques, les IC étaient de 810, 486, 315,
216 et 162 pour la contamination microbienne, l’erreur de
dose, la contamination croisée, l’utilisation du mauvais pro-
duit et l’erreur diluant/solvant, respectivement. Concernant
l’étape d’administration par voie parentérale, les IC calculés
étaient de 567, 252 et de 192 pour la contamination des
infirmiers par les cytotoxiques, la contamination microbienne
de la préparation et l’erreur de la conservation/péremption de
la médication, respectivement.
Identification des causes des modes de défaillances
potentiels par comparaison du contexte
réglementaire cadrant le processus clinique en
Algérie en comparaison avec la France et la Suisse
Le tableau II présente la comparaison des textes réglemen-
taires recensés pour la prise en charge médicamenteuse
anticancéreuse en France, en Suisse et en Algérie. Nous
observons que le processus est rigoureusement réglementé
43
S.O. Djermoune et al. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2016;51:40-50

Tableau I
Description du processus clinique de prise en charge médicamenteuse anticancéreuse et risques auxquels s’exposent les éléments
vulnérables du processus.
Description of chemotherapy process and risks faced by vulnerable elements of the process.
Processus Système décentralisé Éléments vulnérables Modes de défaillances
Prescription Manuscrite par le Le malade Erreur de rédaction du protocole
médecin oncologue par le médecin
Choix du faux protocole
Prescription incomplète
Erreur de dose
Erreur de diluant
Faux patient
Erreur sur le dossier patient
Transmission Manuelle par un Le malade et l’aide soignant Transmission tardive ou oubliée
aide-infirmier
Validation Manuelle par le Le malade Non-détection erreur
pharmaceutique pharmacien
Matériel/préparation Par le pharmacien Le malade, le pharmacien Erreur préparation matériel
(cueillette) ou l’infirmier ou et/ou l’infirmier Utilisation produit périmés
aide-préparateur Produit non disponible
(en rupture de stock)
Préparation des doses Par l’infirmier Le malade Erreur de dose
Manuelle sous hotte L’infirmier Faux produit (principe actif)
en système ouvert Faux diluant/solvant
Contamination croisée
Erreur d’étiquetage
Contamination microbienne
Oubli/retard de fabrication
Erreur de données de traçabilité
Contamination de l’opérateur
Livraison à l’unité Par l’aide-infirmier Le malade Aucun mode de défaillance n’a
de soins L’infirmier été identifié
Administration Par l’infirmier Le malade Mauvais patient
L’infirmier Erreur voie d’administration
Erreur débit
Erreur horaire/jour administration
Erreur conservation/péremption
Contamination infirmier
Contamination patient
Contamination microbienne
Extravasation

en France et en Suisse. Toutefois, en Algérie, la sécurisation
réglementaire reste très insuffisante.
Estimation de l’impact (« AMDEC après ») sur la
sécurité du patient d’une nouvelle organisation
faisant intervenir une centralisation des
préparations à la pharmacie et une informatisation
des différentes étapes
Selon les recommandations des BPF, la centralisation de la
préparation à la pharmacie de l’hôpital doit se faire dans une
structure assurance qualité avec des locaux conçus, contrô-
lés, une hygiène rigoureuse du personnel et des locaux,
l’utilisation d’équipements de protection et système de
transfert des solutions fermés, ainsi que la conservation
adaptée des médicaments dans le but de réduire l’occurrence
du risque de contamination microbienne. Par ailleurs, l’uti-
lisation de protocoles contrôlés, la maı̂trise des techniques de
travail par la formation, le double contrôle des calculs et du
matériel, une zone de production libre de matériel inutile
permettent de limiter le risque d’erreur de dose. En outre, un
étiquetage rapide après la production, le double contrôle du
matériel et une zone de production libre de matériel inutile
permettent de traiter le risque d’erreur d’étiquetage. Enfin,
pour éviter le risque d’intoxication du personnel soignant,
des précautions doivent être prises lors de la manipulation,
du transport et en créant un circuit spécifique aux déchets
des cytotoxiques.

44
[(Figure_1)TD$IG] Analyse prospective des risques en chimiothérapie anticancéreuse

Moyenne IC=217

Prescripon incomplète

Erreur r redacon protocole

Choix du faux protocole

Prescripon

Faux paent

Erreur r dossier paent

Erreur de dose

Erreur de diluant
Trans

Oubli, retard
Valid. .

Non detecon erreur presc

Contaminaon opérateur

Oubli, retard de fab

Erreur de données de traçab

Erreur d'équetage
Préparaon

Faux diluant/solvant

Faux produit(Pa)

Contaminaon croisée

Erreur de dose

Contaminaon microbienne

Rupture de stock
Matériels

Ulisaon de produit echu

Erreur préparaon matériel

Contaminaon infirmier

Erreur voie d'administraon

Contaminaon paent
Administraon

Extravasasion

Faux paants

Défaillance matériel

Erreur débit

Erreur conser/perempon

Contaminaon microbienne
IC
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

Figure 1. Niveaux de criticité des modes de défaillances du processus clinique chimiothérapie. IC : indice de criticité.
Level of Criticality Indexes (CI) of failure modes of chemotherapy process in decentralized system.

L’utilisation de logiciels en vue de prescrire puis d’aider à la
dispensation, à la préparation des anticancéreux s’impose
depuis quelques années en vue d’accroı̂tre la sécurité de
ces trois étapes critiques. En outre, le scanning au lit du
malade permet de sécuriser l’étape d’administration aux
malades.
La fig 2 illustre les variations du niveau des IC estimés par le
groupe de travail en fonction des systèmes d’organisation
(décentralisé, centralisé et informatisé). Nous observons
qu’en système centralisé incluant le respect des bonnes
pratiques de fabrication (BPF), la sécurité est améliorée dans
la phase de préparation des doses. En instaurant un système
informatisé, la sécurité est améliorée dans la phase de pres-
cription et de validation pharmaceutique.
Parmi les 30 modes de défaillances répertoriés, 12 IC dimi-
nuent suite à l’évolution d’une organisation décentralisée
vers une organisation centralisée (fig. 2). Il s’agit de la réduc-
tion des IC de la contamination microbienne au cours de la
préparation, l’erreur de doses, l’erreur de diluant, le faux
principe actif, le faux diluant/solvant, l’erreur de données de

45
S.O. Djermoune et al.
Tableau II
Niveau de cadrage réglementaire de la prise en charge médicamenteuse anticancéreuse en France, en Suisse et en Algérie.
Regulatory scoping level of care in anticancer drug in Switzerland, in France and in Algeria.
Exigences réglementaires
Relatives à la manipulation des
médicaments anticancéreux
Contrôle périodique des
installations d’aération et
d’assainissement
Formation initiale et continue
des personnels participants
aux chimiothérapies
anticancéreuses
Élimination des déchets,
installations classées pour la
protection de l’environnement
Loi relative à la veille sanitaire
Bonnes pratiques de fabrication
Organisation des soins en
cancérologie établissements
d’hospitalisation publics
et privés
Relatives à la prescription,
à la dispensation et à
l’administration (substances
vénéneuses)
Relatives aux pharmacies à
usage intérieur et modifiant
le code de la santé publique
Établissant les règles particulières
de prévention des risques
cancérogènes, mutagènes ou
toxiques pour la reproduction
Relatives aux bonnes pratiques
de préparation (BPP)
46
France
o
Circulaire n 678 du 03/03/1987
Arrêté du 8/11/1987
Décret 89723 du 6/11/89
Arrêté du 13/10/89
circulaire DGS/OB no 381 du 2/3/90
Loi 92-646 du 13/07/92
Loi du 01/07/1998
Circulaire DGS/DH/AFS no 98-213du
24/03/1998 modifiée en mars 2007
Arrêté du 31/03/1999 modifié en avril
2011
Décret du 26/12/2000
Décret no 200 1-97 du 31/03/1999
Arrêté de l’AFSSAPS 03/12/2007
Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2016;51:40-50
Suisse Algérie
Loi sur les produits Circulaire du
thérapeutiques, LPTh (renvoi 19/07/97
aux BPF) du 15/12/2000
Pharmacopée helvétique (BPF
cytostatiques)
Recommandations de la caisse
nationale d’assurance (SUVA)
sur la manipulation des
cytostatiques
Ordonnance sur les
autorisations dans le domaine
des médicaments (OAMed)
(exige des analyses de risque
pour les médicaments
dangereux) du 17/10/2007
Pharmacopée helvétique (BPF
petites quantités)
Pharmacopée helvétique (BPF
petites quantités)
Pharmacopée helvétique (BPF
cytostatiques)
Loi no 85-05
du 16//02/1985
Loi sur les produits Arrêté du
thérapeutiques, LPTh (renvoi 16/07/1995
aux BPF) du 15/12/2000
Loi sur les produits Arrêté du
thérapeutiques, LPTh (renvoi 16/07/1996
aux BPF) du 15/12/2000
Loi sur les produits
thérapeutiques, LPTh (renvoi
aux BPF) du 15/12/2000
Ordonnance sur les
autorisations dans le domaine
des médicaments (OAMed)
(exige des analyses de risque
pour les médicaments
dangereux) du 17/10/2007
Pharmacopée helvétique (BPF
petites quantités et BPF
cytostatiques)

Tableau II (Suite )
Exigences réglementaires France
o
Relatives aux catégories de Décret n 2004-546 du 15/06/2004
médicaments à prescription
restreinte
Liste des spécialités Arrêté et annexe du 17/12/2004
pharmaceutiques autorisées
à être vendues au public
par hôpitaux
Fixant les conditions Arrêté du 20/12/2004
d’utilisation des
anticancéreux injectables
inscrits sur la liste prévue
à l’article L. 5 126-4 du
code de la santé publique
Contrat de bon usage des Décret du 24 août 2005
médicaments et produits
de prestations code de
la Sécurité sociale
traçabilité, la contamination de l’opérateur, l’erreur de pré-
paration du matériel, l’utilisation de produit échu, la rupture
de stock, l’erreur de conservation/péremption, la contami-
nation de l’infirmier. En système centralisé informatisé, 15 IC
diminuent. En effet, aux 12 IC dont la criticité diminue suite à
la centralisation s’ajoutent la réduction des IC de l’erreur de
dose, de l’erreur de diluant au cours de la prescription et la
réduction de l’IC de la non-détection de l’erreur au cours de la
validation pharmaceutique.
Les sommes des indices de criticité et les évolutions entre les
systèmes ont été comparées. Ainsi, les sommes des indices de
criticité (IC) sont de 6511, 4648, 3154 en système décentralisé,
centralisé et informatisé, respectivement. La réduction des
risques d’une organisation décentralisée à une organisation
centralisée a été estimée à 28 % et l’ajout d’un système
informatisé permet d’obtenir une réduction des risques de
48 % (fig. 3).
Discussion
L’identification et l’évaluation des risques existant à la clinique
oncologique Amine Zirout (Algérie) ont montré la complexité et
l’interdisciplinarité du processus « cytotoxiques ». Il se déroule
en système d’organisation décentralisé et en sept étapes (pres-
cription, transmission de l’ordonnance, validation pharmaceu-
tique, préparation du matériel, préparation de la dose
individuelle, livraison à l’unité de soins, administration). En
revanche, dans le même système d’organisation, en Suisse,
l’équipe interdisciplinaire des Hôpitaux Universitaires de
Genève (HUG) [10] a décrit neuf étapes (prescription, transmis-
sion de l’ordonnance, validation pharmaceutique, édition de la
fiche de fabrication, préparation du matériel, préparation de
la dose individuelle, étiquetage, livraison à l’unité de soins,
Analyse prospective des risques en chimiothérapie anticancéreuse
Suisse Algérie
Ordonnance sur les
autorisations dans le domaine
des médicaments (OAMed)
(exige des analyses de risque
pour les médicaments
dangereux) du 17/10/2007
administration). Ainsi, dans le processus suivi à la clinique
oncologique du CHU Amin Zirout il manque les phases d’éti-
quetage et d’édition des protocoles de fabrication, ce qui
constitue certainement une source d’erreur et de confusion.
La description du processus clinique et l’identification des
risques auxquels s’exposent les éléments vulnérables du
processus confirment les travaux d’Augry [6], Flynn [7], Falk
[3]. En effet, les deux principaux éléments vulnérables expo-
sés aux dangers sont le malade et l’infirmier. L’AMDEC effec-
tuée par l’équipe pluridisciplinaire des HUG sur le processus
chimiothérapie a évalué 27 modes de défaillances contre
30 dans notre démarche. Ainsi nous avons identifié 3 dangers
supplémentaires : l’erreur de diluant, l’erreur de dose et
l’erreur sur le dossier patient en phase de prescription.
L’étude rétrospective de l’organisation en système décentra-
lisé aux HUG a montré la hiérarchisation globale de la criticité
des modes de défaillances potentiels par phase du processus
clinique, comme suit [10] : erreur du produit ou de dose en
fabrication (IC = 400 à 450), extravasation (IC = 350 à 400),
non-détection de l’erreur de prescription (IC = 300 à 350),
contamination microbienne en fabrication (IC = 250 à 300),
contamination microbienne en administration (IC = 250) et
erreur de rédaction et ou de validation de protocole de
prescription (IC = 150 à 200).
Par contre, la hiérarchisation globale de la criticité des modes
de défaillances potentiels par phase du processus clinique
évaluée par l’équipe interdisciplinaire de la clinique Amin
Zirout, Alger a montré l’ordre décroissant suivant : la conta-
mination microbienne en fabrication (IC = 810), l’erreur de
diluant en prescription et en fabrication, la rupture de stock
et la non-détection de l’erreur de prescription lors de la
validation pharmaceutique (IC = 600 à 800), la contamina-
tion infirmier en administration (IC = 500 à 600), l’erreur de
dose en prescription et en fabrication (IC = 400 à 500), la
47
[(Figure_2)TD$IG] Djermoune et al.
S.O. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2016;51:40-50

Informasé Centralisé Décentralisé

Prescripon incomplète

Erreur dossier paent

Prescripon Erreur rédacon protocole

Choix du faux protocole

Mauvais paent

Erreur de dose

Erreur de diluant
Valid. Transm

Oubli, retard
phm i

Non détecon erreur presc

Contaminaon opérateur

Oubli, retard de fab

Erreur de données de traçab

Erreur d'équetage
Préparaon

Faux diluant/solvant

Faux produit(Pa)

Contaminaon croisée

Erreur de dose

Contaminaon microbienne

Rupture de stock
Matériels

Ulisaon de produit échu

Erreur préparaon matériel

Contaminaon infirmier

Erreur voie d'administraon

Contaminaon paent

Ex travasasion
Administraon

Faux pateints

Défaillance matériel

Erreur débit

Erreur conser/perempon

Contaminaon microbienne

0 200 400 600 800 1000

Figure 2. Variations du niveau des IC en fonction des systèmes d’organisation (décentralisé, centralisé et informatisé). IC : indice de criticité (criticality
indexes). Système décentralisé (decentralized system). Système centralisé (centralized system). Système informatisé (information technologies).
Level of Criticality Indexes (CI) according of organizational system.

contamination croisée en fabrication (IC = 300 à 400) et la
contamination microbienne en administration (IC = 200 à
300) (fig. 1). Ainsi, les IC obtenus à la clinique oncologique
Amine Zirout sont plus élevés que ceux des HUG. En effet,
Bonnabry et al. ont obtenu un IC moyen de 137 contre 217 à
Amine Zirout, Alger. Ceci pourrait être dû à l’insuffisante
sécurisation réglementaire du processus chimiothérapie anti-
cancéreuse en Algérie. Cependant, la cotation étant sujette à
l’interprétation du groupe de travail interdisciplinaire, il n’est
pas possible de comparer directement les résultats de 2 études
conduites par 2 équipes différentes.
Le processus étant fortement basé sur la fiabilité humaine, la
qualification adéquate de ses acteurs (prescripteurs, pharma-
ciens et infirmiers) est essentielle. Celle-ci est obligatoire en
France et en Suisse mais pas encore en Algérie. En outre, en
France la centralisation de la préparation des cytotoxiques à la

48
[(Figure_3)TD$IG]
Figure 3. Impact de la centralisation des préparations et de
l’informatisation du processus clinique.
Impact of centralized system and system information in chemotherapy
process.
pharmacie de l’hôpital est obligatoire, par contre, elle est
inexistante en Algérie (tableau II).
Quant aux étapes les plus critiques, nos résultats confirment
les travaux de Bonnabry et al. [10]. En effet, les phases
identifiées sont la fabrication, la validation pharmaceutique,
l’administration et la prescription. Par ailleurs, Bonan a iden-
tifié les mêmes phases critiques avec la méthode d’Analyse
préliminaire des risques (APR) [15].
Pour ce qui est de l’AMDEC après réorganisation du processus,
notre étude suggère la réduction de la criticité sur 15 modes de
défaillances suite à la centralisation de la préparation et à
l’informatisation du processus clinique. Ce résultat est proche
de celui de l’équipe des HUG qui a obtenu une diminution sur
17 modes de défaillances [10].
L’impact global de la centralisation et de l’informatisation
(« AMDEC après ») du processus clinique sur la réduction des
risques de défaillances ont été respectivement évalué à
28 et 48 % (fig. 3), ce qui est similaire aux estimations
faites par l’équipe des HUG [10]. En effet, cette équipe inter-
disciplinaire a également démontré que la mise en place d’une
organisation centralisée avec informatisation du processus
réduisait fortement les niveaux de criticité des risques. Ainsi,
la présence d’un outil informatique validé apporte une aide
importante et contribue à garantir la qualité du traitement
anticancéreux tout au long du processus [16–18].
Il est à remarquer que l’AMDEC présente quelques limites, car
il s’agit d’une évaluation subjective des modes de défaillan-
ces. Pour limiter ce biais, elle nécessite un groupe assez large
d’experts et une grille de cotation explicite pour une évalua-
tion consensuelle. Les chiffres exacts ne sont pas importants,
l’objectif étant d’aboutir à des ordres de grandeur permettant
une classification globale de la perception des risques par les
membres du groupe de travail. Dans ce sens, il s’agit d’une
méthode simple, qui permet de déterminer rapidement des
pistes d’amélioration des processus étudiés.
En effet, elle a permis de mettre en place les barrières pré-
liminaires aux risques pour le malade et les acteurs du pro-
cessus cytotoxiques par l’identification des référentiels
Analyse prospective des risques en chimiothérapie anticancéreuse
réglementaires du processus clinique cytotoxiques, l’arrêté
No 069MSP/MIN du 16 juillet 1996, relatif aux substances
vénéneuses en milieu hospitalier et la circulaire du 19 juillet
1997 relative à la manipulation des médicaments anti-
cancéreux, la prescription systématique sur des ordonnances
pré-guidées, le double contrôle du calcul des doses par le
pharmacien et l’infirmier sur chaque protocole de chimiothé-
rapie, la rédaction de fiches standards de préparation des
doses individuelles par médicament cytotoxique avec notam-
ment, la nature du solvant de reconstitution et/ou de dilution
à utiliser, la concentration, le mode opératoire, les éventuelles
incompatibilités, les conditions de conservation, l’étiquetage
et la sécurisation du transport des préparations dans des
boites hermétiques lors du déplacement entre la pharmacie
et la salle réservée à l’administration des chimiothérapies.
D’autre part, deux autres pharmaciennes et deux secrétaires
médicales ont été recrutées pour renforcer le contrôle res-
pectivement, des médicaments cytotoxiques au niveau de la
pharmacie et des dossiers médicaux des malades au niveau du
service de soins. D’autre part, une formation en interne a été
mise en place sur les sources de contamination, les règles
d’hygiène et de sécurité à respecter, notamment le lavage des
mains, la désinfection des surfaces et le port systématique des
équipements individuels de protection à chaque manipula-
tion d’un médicament cytotoxique et les précautions à pren-
dre en cas d’un incident de casse d’un flacon contenant un
médicament cytotoxique.
Par ailleurs, notre étude comparative des textes officiels en
France et en Suisse par rapport à ceux qui prévalent en Algérie
a révélé l’insuffisant cadrage réglementaire de la prise en
charge médico-pharmaceutique du malade cancéreux en
Algérie. Compte tenu du faible taux de survie à cinq ans
aux cancers en Algérie le vide juridique observé confirme la
thèse soutenue par Bonan et al. en 2007 : « L’hôpital n’étant
pas une entreprise, il n’y existe aucun levier pour agir, que
celui-ci soit hiérarchique, administratif, économique ou finan-
cier. Des obligations légales précises et détaillées sont le point
d’entrée à minima de la maı̂trise des risques des activités
hospitalières en général et l’efficience des soins en cancéro-
logie, en particulier » [15]. Ce résultat a permis à l’institution
sanitaire algérienne de prendre conscience de l’importance de
la sécurisation réglementaire des activités de soins et plu-
sieurs colloques ont été organisés avec les professionnels de la
santé pour actualiser la loi sanitaire.
Conclusion
L’augmentation significative du nombre de patients et le
faible taux de survie à cinq ans aux cancers en Algérie nous
ont incités à étudier la vulnérabilité du processus clinique
« cytotoxiques » afin de contribuer à améliorer la sécurité des
malades en établissement de santé. La méthode d’analyse des
risques de type AMDEC a été appliquée au processus clinique
49
S.O. Djermoune et al.
de chimiothérapies, dans un service d’oncologie médicale à
Alger (Amine Zirout). Cette analyse nous a permis d’une part
de décrire et de partager le processus avec ses différents
acteurs médecins, infirmiers et pharmaciens et d’autre part
de prendre conscience de sa complexité et de sa pluridisci-
plinarité. Par ailleurs, nous avons répertorié 30 modes de
défaillances potentiels avec un IC moyen estimé à 217 dans
le processus actuel décentralisé.
L’analyse comparative des exigences réglementaires et pro-
fessionnelles pour la sécurisation du processus clinique cyto-
toxique, en regard de celles qui existent en France et en
Suisse, nous a permis de mettre en évidence les lacunes
réglementaires du contexte algérien, ce qui pourrait contri-
buer au haut niveau de criticité du processus. En effet, en
Algérie, le cadrage réglementaire de la prise en charge médi-
camenteuse anticancéreuse reste très insuffisant. L’institu-
tion sanitaire a pris conscience de l’importance des exigences
réglementaires pour la sécurisation des processus de soins en
actualisant notre loi sanitaire qui aujourd’hui est en cours de
validation par les autorités nationales.
L’AMDEC a suggéré, un gain potentiel de sécurité de 50 %
dans la criticité du processus, avec la mise en place d’un
système d’organisation centralisé et informatisé. Notre étude
a permis de mettre en place une dynamique active et continue
d’analyse et de réduction des risques à la clinique Amine
Zirout (Alger, Algérie) ce qui va permettre d’augmenter la
sécurité des patients. D’autre part, elle va permettre de
recommander une formation adéquate des acteurs chargés
du processus de prise en charge médicamenteuse anti-
cancéreuse et le re-engineering du processus de prise en
charge médicamenteuse anticancéreuse en système centra-
lisé et informatisé qui sont des moyens d’économicité et de
sécurité pour l’institution.
Au vu des résultats de cette étude, la direction de la clinique
oncologique Amine Zirout a donné son accord de principe aux
re-engineering proposés, mais la centralisation et l’informa-
tisation du circuit des médicaments anticancéreux à l’hôpital
ne sont pas encore considérées comme prioritaires pour
l’institution sanitaire.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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