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Le Journal du changement climatique et de la santé 4 (2021) 100079

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Le Journal du changement climatique et de la santé

page d'accueil de la revue : www.elsevier.com/joclim

Article de recherche

Interventions visant à réduire l'impact environnemental des médicaments : une

perspective britannique

Amélie Cussansa , Guy Harveyb, *, Terry Kemplec , Mike Tomsond

un
CNWL NHS Foundation Trust, Londres, Angleterre, Royaume­Uni de Grande­Bretagne et d'Irlande du Nord Royaume­Uni
b
Cumbria, Northumberland, Tyne and Wear NHS Foundation Trust St. Nicholas Hospital Jubilee Road Gosforth Newcastle upon Tyne NE3 3XT, Angleterre, Royaume­Uni
Royaume de Grande­Bretagne et d'Irlande du Nord Royaume­Uni
c
Représentant national du RCGP pour le directeur par intérim de la UK Health Alliance on Climate Change, Royaume­Uni de Grande­Bretagne et d'Irlande du Nord
Royaume
d
Centre for Sustainable Healthcare, Cranbrook House, 287­291 Banbury Road, Oxford, OX2 7JQ, Royaume­Uni de Grande­Bretagne et d'Irlande du Nord
Royaume

INFORMATIONS SUR L'ARTICLE ABSTRAIT

Historique des articles : De nombreux médecins prennent des mesures pour réduire leur empreinte carbone personnelle, mais rares sont ceux qui savent
Reçu le 16 août 2021 comment faire face à l'impact environnemental élevé des soins qu'ils prodiguent au travail. En particulier, nombreux sont ceux qui
Accepté le 10 octobre 2021
ignorent les effets plus larges des médicaments que nous prescrivons. Les services de santé et de soins produisent environ 5 %
Disponible en ligne le 19 octobre 2021
du CO2 total du Royaume­Uni et la plus grande partie provient de sa chaîne d'approvisionnement ­ médicaments et équipements.
En plus d’avoir une empreinte carbone importante, les produits pharmaceutiques ont de vastes impacts environnementaux. Il a
Mots clés:
été démontré que les effluents issus de la production et de l’utilisation ont un effet néfaste sur la faune sauvage et contribuent à
Médicaments
la résistance aux antimicrobiens. Cet article examine les manières dont les professionnels de santé peuvent intervenir pour
Drogues
Médicaments réduire la pollution pharmaceutique.
Pollution Crown Copyright © 2021 Edité par Elsevier Masson SAS. Il s'agit d'un article en libre accès sous licence
Changement climatique
CC BY­NC­ND (http://creativecommons.org/licenses/by­nc­nd/4.0/)
Cycle de vie pharmaceutique
Environnemental
Prescription
Prescription verte
Prescription sociale
Prescription bas carbone

Introduction empreinte écologique, les produits pharmaceutiques ont de vastes impacts

De nombreux médecins prennent des mesures pour réduire leur empreinte
carbone personnelle, mais rares sont ceux qui savent comment faire face à
l'impact environnemental élevé des soins qu'ils prodiguent au travail. En
particulier, nombreux sont ceux qui ignorent les effets plus larges des
médicaments que nous prescrivons. Les services de santé et de soins du
Royaume­Uni (Royaume­Uni) produisent environ 5 % du CO2 total du pays et la
plus grande partie provient de sa chaîne d'approvisionnement ­ médicaments et
équipements [1]. Le National Health Service (NHS) a produit des estimations du
coût carbone des différentes spécialités de soins de santé. Cela identifie des
« points chauds » pour nos interventions initiales. L’un de ces hotspots concerne
les médicaments prescrits en soins primaires, estimés à 3 619 ktCO2e en 2015, autorités de régulation ont également un rôle à jouer dans l'identification et la
soit 65 % des émissions totales liées aux soins primaires [2]. En plus de transporter uneréponse
quantitéaux dommages
importante
de carbone
Déclaration d'intérêtsLes auteurs déclarent qu'ils n'ont aucun intérêt financier concurrent connu ni
aucune relation personnelle qui aurait pu sembler influencer les travaux rapportés dans cet article.
* Auteur correspondant.
Adresse e­mail : guy.harvey@virgin.net (G. Harvey).
environnementaux. Il a été démontré que les effluents issus de la production et
de l’utilisation ont un effet néfaste sur la faune sauvage et contribuent à la
résistance aux antimicrobiens [3]. Il existe des preuves de dommages étendus
causés à la faune sauvage par la fluoxétine, l'oxazépam et l'œstradiol dans
l'environnement aquatique [4]. Le traitement vétérinaire du bétail au diclofénac
a décimé les populations de vautours en Inde [5]. Environ 600 médicaments
différents peuvent être trouvés dans les eaux usées et les effluents et on sait peu
de choses sur leurs effets sur le monde naturel et, à terme, sur la santé humaine [6].
Les sociétés pharmaceutiques doivent prendre en compte l'impact
environnemental de leurs produits, notamment la fabrication, la stérilisation,
l'emballage, la production de déchets et le transport. Les gouvernements et les
écologiques. En tant que gros acheteur de produits
pharmaceutiques, le NHS peut orienter les marchés vers les produits les plus
durables en achetant préférentiellement auprès des fabricants qui progressent le
plus vers l’atteinte du zéro net et minimisent leur impact environnemental. Enfin,
les prescripteurs et les patients ont un rôle à jouer ; cet article se concentre sur
les moyens par lesquels les prescripteurs peuvent réduire

https://doi.org/10.1016/j.joclim.2021.100079 2667­2782/
Crown Copyright © 2021 Publié par Elsevier Masson SAS. Il s'agit d'un article en libre accès sous licence CC BY­NC­ND (http://creativecommons.org/licenses/
by­nc­nd/4.0/)
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A. Cussans, G. Harvey, T. Kemple et al.
pollution. Ce point de vue émane des prescripteurs britanniques de la santé mentale et des soins
primaires, mais nous pensons que les principes s'appliquent de manière générale et avons inclus des
exemples et des références provenant d'autres spécialités lorsque cela est pertinent.
avant.
Prescription bas carbone, c’est offrir aux bonnes personnes les bonnes informations pour les aider
à choisir le meilleur traitement. Il utilise ensuite la dose efficace la plus faible pendant la période la plus
courte, sélectionne les médicaments ayant la plus faible empreinte carbone et écologique et utilise au
mieux les alternatives telles que la psychothérapie, la prescription sociale et les soins verts [2].
Prescription fondée sur des données probantes
Environ un huitième de toutes les prescriptions en soins primaires au Royaume­Uni sont liées à
des problèmes de santé mentale ; il offre donc un cadre approprié pour examiner dans quelle mesure
nous utilisons les données probantes, impliquant les patients et prescrivant efficacement. Les
traitements médicamenteux des troubles de santé mentale sont clairement efficaces et sauvent la vie
de nombreuses personnes, mais le bénéfice clinique des médicaments couramment utilisés est
souvent faible (nombre à traiter (NNT) ≥6). Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
le reconnaît dans ses lignes directrices et pour de nombreux troubles courants, les médicaments ne
constituent pas la première intention. Dans ses informations destinées aux patients, le Royal College
of Psychiatrists affirme que de nombreuses personnes prenant des antidépresseurs n'en retirent que
peu de bénéfices et que certaines s'aggravent même [7].
Entre un quart et un tiers des personnes atteintes de psychose rechuteront même en pleine
concordance avec les médicaments [8]. Les stratégies pharmacologiques fréquemment utilisées dans
le traitement des maladies mentales graves disposent souvent de preuves limitées de leur efficacité.
Dans une étude, les antidépresseurs utilisés dans le trouble affectif bipolaire avaient peu de corrélation
avec les symptômes de l'humeur [9].
Les individus, les pratiques et les régions varient considérablement en ce qui concerne les taux
de prescription pour des affections courantes. Une telle variation met en évidence des facteurs autres
que les soins optimaux aux patients qui, s’ils étaient pris en compte, pourraient réduire l’utilisation de
nombreux médicaments. Les systèmes d’aide à la décision clinique sont des outils potentiellement
utiles pour garantir que les traitements les plus fondés sur des données probantes soient proposés et
donc pour réduire les prescriptions inefficaces et préjudiciables à l’environnement [10]. Des enquêtes
ont montré que de nombreux médecins surestiment les bénéfices et sous­estiment les inconvénients
des médicaments dans la prise en charge des affections à long terme. Des informations précises et
facilement disponibles sont donc nécessaires [11]. L’inclusion de données sur l’efficacité dans les
systèmes décisionnels qui aident les cliniciens à évaluer plus précisément les avantages des différents
médicaments contribuera probablement à réduire l’empreinte carbone de la prescription.
Optimisation des médicaments
L'optimisation des médicaments [12] vise à réduire les éléments prescrits et peut donc économiser
du carbone et réduire d'autres dommages environnementaux [13]. Le bilan comparatif des médicaments
évite les prescriptions inutiles et réduit les erreurs. Une revue de 2021 a estimé qu’au moins 10 % du
nombre total d’articles sur ordonnance dans les soins primaires au Royaume­Uni étaient inutiles [14].
L’examen des médicaments prescrits par Public Health England (PHE) en 2019 a mis en évidence
l’ampleur de la prescription de médicaments à long terme et potentiellement addictifs au Royaume­Uni
[15]. Entre 2017 et 2018, 1 adulte sur 4 s'est vu prescrire des benzodiazépines, de la zopiclone et du
zolpidem, des gabapentinoïdes, des opioïdes pour le traitement des douleurs chroniques non
cancéreuses ou des antidépresseurs. Le rapport révèle également que la prescription à long terme est
très répandue et que le taux de prescription ainsi que la durée d'utilisation sont associés à la
dépendance. Les moyens suggérés pour réduire ce problème comprenaient l'amélioration des
conseils cliniques sur la prescription de médicaments potentiellement addictifs, l'encouragement du
respect de ces directives et la fourniture d'informations aux patients et aux soignants pour soutenir une
prise de décision partagée et des choix éclairés.
Réduire la prescription excessive ne réduit pas l’efficacité du traitement et peut présenter de
nombreux avantages pour les patients, l’environnement et la société dans son ensemble. Par exemple,
il a été démontré que la réduction de la polypharmacie
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Le Journal du changement climatique et de la santé 4 (2021) 100079
être non inférieur aux soins habituels dans la prise en charge de l'hypertension chez les personnes
âgées [16]. De même, la surprescription d’opioïdes a eu de graves effets néfastes sur la société, mais
une réduction de la prescription peut être obtenue [17].
L'accent mis sur les variations injustifiées fait partie du plan à long terme du NHS. Choose Wisely
en Angleterre [18] , Realistic Medicine en Écosse [19] et Less is More aux États­Unis sont toutes des
campagnes destinées à réduire la prescription excessive et les interventions de faible valeur. Leur
utilisation dans la prescription durable devrait être examinée et les obstacles relevés [20].
Dans les soins primaires au Royaume­Uni, le Network Contract Directed Enhanced Ser­vice
recommande l'optimisation des médicaments par le biais d'examens structurés des médicaments
(SMR) et a produit des recommandations récentes (21). Les SMR sont une intervention clinique
approuvée par le NICE, conçue pour inclure un examen clinique complet des médicaments d'un
patient. Il s'agit de conversations visant à garantir que les médicaments des patients fonctionnent
bien pour eux et qui s'appuient sur des principes de prise de décision partagés. Dans ce processus,
les patients sont aidés à prendre les meilleures décisions concernant les médicaments qu'ils doivent
ou non prendre. La décision finale de prescrire ou de déprescrire doit être fondée à parts égales sur
les preuves cliniques, l'expérience du prescripteur et les valeurs, l'expérience et les souhaits du patient.
Implication des patients dans le processus de prescription
La prise de décision partagée (SDM) peut faire une grande différence dans les choix de traitement
sensibles aux préférences [22]. SDM vise à aider les patients à exprimer leur compréhension de leur
maladie et de ce qu'ils espèrent que le traitement (ou le soutien à l'autogestion) leur permettra d'obtenir.
Une compréhension commune de ces objectifs de traitement peut réduire les chances qu’une solution
médicamenteuse soit choisie. Il vise à informer les patients sur leur état, sur les options de traitement
ou de soutien disponibles, ainsi que sur les avantages et les risques de chacune, et à garantir que les
patients et les cliniciens prennent une décision basée sur une compréhension mutuelle de ces
informations. Il existe des preuves que la SDM peut être efficace pour modifier les plans de gestion et
réduire les coûts financiers, ce qui est un bon indicateur de l'intensité carbone [23]. Cependant, la MJF
peut constituer un défi et une formation est nécessaire pour la rendre efficace. Une formation adéquate
et des conversations ouvertes et honnêtes entre cliniciens et utilisateurs des services sont nécessaires
pour surmonter les obstacles, par exemple dans son utilisation dans la psychose [24] et en
ophtalmologie [25]. Affiner la pratique autour de la prise de décision partagée pourrait contribuer à en
faire un outil plus efficace [26].
Le recours excessif à des interventions de soins de santé de faible valeur peut être préjudiciable à
patients ainsi qu’à l’environnement [27]. Il est probable que de nombreuses personnes bénéficiant de
ces interventions de faible valeur n'étaient pas pleinement informées des rapports risque­bénéfice. Si
nous sommes bien informés, précis et francs sur les avantages et les inconvénients, les utilisateurs
des services peuvent alors faire des choix pleinement éclairés sur ce qu’ils souhaitent. Parfois, les
résultats les plus appréciés par les utilisateurs des services ne sont pas les mêmes que ceux utilisés
dans les études de recherche sur l'efficacité [28]. Les aides à la décision pour les patients (PDA) sont
des outils permettant de placer les données probantes dans le contexte des préférences des patients
et peuvent être efficaces s'ils sont liés à des ressources locales et rapidement disponibles. Les PDA
minimisent le gaspillage et donc les dommages environnementaux en identifiant les préférences et
les valeurs des patients qui peuvent être différentes de celles du prescripteur.
L’autogestion est une autre pratique établie qui, si elle est utilisée plus largement, pourrait
potentiellement réduire l’empreinte environnementale des produits pharmaceutiques. L'autogestion
implique un certain nombre d'éléments, notamment l'éducation des patients sur une maladie et son
traitement, la création collaborative de plans de traitement individualisés et l'aide aux personnes à
développer des compétences et des stratégies pour soutenir l'autosurveillance et l'observance du
traitement. L’autogestion est l’un des principes centraux des soins de santé durables. Cela peut réduire
l’utilisation des ressources de santé et améliorer la concordance, réduisant ainsi les prescriptions et le
gaspillage.
Donner aux utilisateurs des services les moyens de gérer eux­mêmes leurs problèmes de santé à long
terme, notamment l'asthme, le diabète, l'hypertension, la dépression et autres
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A. Cussans, G. Harvey, T. Kemple et al.
les problèmes de santé mentale peuvent réduire leur utilisation des services et prévenir les
rechutes [29].
Les ordonnances différées sont une méthode par laquelle les médecins donnent aux
patients une ordonnance à utiliser à une date ultérieure, si leurs symptômes ne s'améliorent
pas. Une revue Cochrane a révélé que la prescription tardive diminue de manière
significative l'utilisation d'antibiotiques, alors qu'il n'y a aucune différence entre les résultats
cliniques (30). Cette méthode devrait faire l'objet de recherches pour voir si elle peut être
étendue en toute sécurité au­delà de son utilisation occasionnelle pour les antibiotiques
afin d'inclure d'autres affections spontanément résolutives telles que l'anxiété et la
dépression légère à modérée.
Déchets et élimination
Nous devons également nous pencher sur ce qui arrive aux médicaments sur
ordonnance une fois qu’ils sont récupérés par les patients. La moitié de toutes les
prescriptions ne sont pas prises comme indiqué [31]. Cela crée d’énormes quantités de déchets. de déprescrire les médicaments contre l'insomnie (45). Il existe également des preuves que
Les paquets de médicaments retournés non ouverts ne peuvent pas, en vertu de la
réglementation britannique en vigueur, être réutilisés. Il existe une multitude de raisons
pour lesquelles les patients ne se conforment pas au traitement. Les médecins peuvent
résoudre certains de ces problèmes en encourageant de véritables soins partagés et
collaboratifs [32]. Cela peut impliquer une discussion plus approfondie sur les attentes du
patient et une compréhension des avantages et des inconvénients des options de traitement.
Dans de nombreux cas, il est possible que les options non pharmacologiques soient le
choix préféré du patient. Les soins dirigés par le patient améliorent l’observance des
médicaments et réduisent le gaspillage [31].
De nombreux patients souffrant de problèmes de santé mentale à long terme trouvent
que les avantages de la poursuite du traitement sont contrebalancés par les inconvénients.
Dans cette situation, la MJF et les plans de traitement individualisés peuvent amener le
patient et le médecin à convenir d’une stratégie de non­fourniture de médicaments, ce
qu’on appelle la non­concordance gérée. Ceci est préférable à ce qui arrive trop souvent
au Royaume­Uni et probablement ailleurs, à savoir que le patient accepte la prescription
sur l'insistance du médecin mais ne prend pas les comprimés. La production et la distribution
de ces médicaments entraîneront donc des coûts environnementaux, mais aucun bénéfice
clinique ; et les risques liés à une élimination inappropriée.
Les professionnels de la santé et les pharmaciens peuvent fournir aux patients des
informations sur l’élimination appropriée des médicaments. La plupart des patients ignorent
les effets potentiellement polluants de leurs médicaments jetés. L’élimination appropriée
des médicaments peut empêcher les produits pharmaceutiques de polluer les systèmes
d’eau et empêcher la libération de puissants gaz à effet de serre provenant des inhalateurs­
doseurs partiellement utilisés [33]. Les organismes de santé peuvent adhérer à des
stratégies de gestion environnementale. Le traitement des eaux usées est un domaine qui
nécessite des progrès continus car à l'heure actuelle, de fortes concentrations continuent
d'être trouvées en aval des usines de traitement des eaux usées [34].
Résoudre ce problème nécessitera une collaboration entre les services pharmaceutiques
et environnementaux [35].
Enfin, il y a la question des dates d’expiration ; une étude a montré que tous les
médicaments périmés testés étaient toujours actifs au­delà de leurs dates de péremption
recommandées, même lorsque le stockage n'était pas optimal (36).
Cela soulève la question de savoir comment les dates de péremption sont déterminées et
dans quelle mesure elles contribuent à un gaspillage inutile. Cette zone nécessite une
exploration plus approfondie.
Interventions non pharmacologiques (NPI)
Il existe de plus en plus de preuves en faveur des NPI, notamment les prescriptions
vertes, bleues et sociales [37]. La prescription verte implique des interventions et des
activités basées sur la nature [38]. La prescription bleue suit le même principe mais fait
spécifiquement référence aux environnements aquatiques, tels que les rivières, les côtes
et les zones humides [39]. La prescription sociale implique l'orientation vers des services
non cliniques tels que des groupes communautaires ou des services statutaires pour un
soutien pratique et émotionnel [40].
Un large éventail d’activités physiques, de groupe et sociales a été associé à une
meilleure santé physique et mentale [41]. Prescrire un programme d’exercices structurés
pour l’arthrose du genou peut réduire
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Le Journal du changement climatique et de la santé 4 (2021) 100079
symptômes et améliorent la fonction à un degré comparable aux médicaments [42]. Il existe
également des preuves que les INP peuvent être aussi efficaces que les médicaments
dans un certain nombre de domaines de la santé mentale. En effet, le Royal College of
Psychiatrists a récemment publié une déclaration de position conjointe avec le Royal
College of Occupational Therapists plaidant en faveur de la prescription sociale [40].
L'Organisation mondiale de la santé affirme que « les espaces verts sont importants pour
la santé mentale. Avoir accès à des espaces verts peut réduire les inégalités en matière de
santé, améliorer le bien­être et aider au traitement des maladies mentales. De plus,
l'activité physique dans un environnement naturel peut aider à remédier à une dépression
légère et à réduire les indicateurs de stress physiologique » [43]. Les NPI peuvent réduire
l’utilisation de médicaments et donc les dommages environnementaux. Par exemple, de
nombreuses personnes prennent des antidépresseurs chroniques à long terme alors que
la thérapie cognitive pourrait permettre l’arrêt du traitement sans effets indésirables.
[44]. Des conseils pratiques sont disponibles sur la manière de mettre en œuvre les NPI et
l'exercice peut réduire les changements pathologiques associés à la maladie d'Alzheimer
[46], même si les effets cliniques font défaut [47].
Même dans le cas de troubles psychotiques graves, les INP peuvent faire une
différence significative ; pour ces patients, il existe des preuves que les interventions
psychologiques et pharmacologiques combinées produisent les meilleurs résultats [48]. Les
NPI pour les maladies mentales graves comprennent le soutien bénévole fourni par le biais
d'un programme dédié de « amitié » [49], une thérapie cognitivo­comportementale, des
stratégies pour normaliser les symptômes, réduire la stigmatisation et expliquer les
déclencheurs des hallucinations. Tenir un journal des voix peut également réduire la colère,
la tristesse, la honte et l’anxiété. L’enseignement de stratégies d’adaptation telles que la
distraction et la pleine conscience est utilisé efficacement dans la pratique et pourrait être
rendu universel.
NICE recommande que le soutien psychologique soit le traitement de première intention
pour les problèmes mentaux les plus courants, mais la disponibilité de la thérapie
psychologique et d'autres NPI est souvent faible. La prescription sociale est prometteuse,
mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour prouver son efficacité dans la
réduction de la prescription pharmacologique [50]. Une éducation et des ressources sont
nécessaires pour améliorer les connaissances des prescripteurs et leur accès aux INP,
notamment la psychothérapie, la prescription sociale et la prescription verte/bleue.
L'utilisation appropriée des NPI peut réduire ou parfois remplacer les traitements
médicamenteux, diminuant ainsi l'utilisation totale et donc l'impact environnemental des
produits pharmaceutiques.
Parler de prescription verte en consultation
Idéalement, discuter des questions environnementales avec les patients devrait devenir
plus courant et accepté comme une utilisation valable du temps clinique par les prestataires
de services et les régulateurs. Cela permet aux patients de faire des choix meilleurs pour
leur santé et pour la planète. De nombreuses rencontres cliniques contournent des facteurs
environnementaux importants, malgré les recommandations du NICE dans leurs conseils
[51] et du Royal College of Paediatrics and Child Health du Royaume­Uni [52]. Les revues
sur l’asthme, par exemple, sont le moment opportun pour discuter des effets nocifs de la
pollution atmosphérique. Les patients peuvent être encouragés à réduire leur exposition
aux émissions, par exemple en marchant ou en faisant du vélo plutôt que de conduire, ce
qui peut également améliorer leur condition physique. Les inhalateurs­doseurs contiennent
des propulseurs hydrofluorocarbonés qui sont de puissants gaz à effet de serre, ce qui
signifie qu'ils contribuent beaucoup plus au réchauffement climatique que les inhalateurs
à poudre sèche [50] ; les cliniciens devraient envisager d’éduquer leurs patients sur la
différence et, le cas échéant, leur proposer une alternative à faible teneur en carbone. Les
cliniciens peuvent être confrontés à une détresse écologique au cours de ces conversations,
et il est important de comprendre comment y répondre.
nécessaire.
Conclusion
Les systèmes de santé doivent s'adapter afin d'optimiser la prestation de soins tout
en restant dans les limites planétaires ­ la prise en compte des conséquences
environnementales de la prescription en est un élément essentiel.
Les soins de santé dépendent fortement de l'utilisation de produits pharmaceutiques et
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A. Cussans, G. Harvey, T. Kemple et al.
les professionnels de la santé peuvent jouer un rôle dans la réduction des
impact environnemental de nos prescriptions. Ce document a identifié
plusieurs domaines dans lesquels des interventions sont proposées ; les cliniciens peuvent
réduire l'impact de leurs prescriptions par l'optimisation des médicaments,
des soins centrés sur le patient et le recours approprié à des interventions non
pharmacologiques. L’urgence avec laquelle nous répondons au climat
et l’urgence écologique s’accentue et toutes ces stratégies méritent donc notre attention.
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