Soins Infirmiers en hématologie et oncologie

MINISTERE DE LA SANTE DE L’HYGIENE PUBLIQUE

ET DE L’ACCES UNIVERSEL AU SOINS
ECOLE NATIONALE DES AUXILIAIRES MEDICAUX DE LOME
DEPARTEMENT DES INFIRMIERS D’ETAT DE LOME

Edition Octobre 2020

 Soins Infirmiers en hématologie et oncologie

FICHES DU COURS

INTITULE DE L’UE : Soins infirmiers II INTITULE DU COURS : Soins Infirmiers spécialisés

1 en hématologie et oncologie SEMESTRE : III
CODE : SIO 233 CODE : SIO 2331

CECT : 1/4 VHT : 15 H TE : 09 H ; CM /TD : 05 H ; TP : 04 H TPE : 06 H Pondération : 20 Pts

Pré-requis : Co-requis :
Physiologie Hématologie
Pharmacologie I Pharmacologie II
Soins infirmiers de base 1 et 2
Relation d’aide
Compétences visées :
Capacités visées :
Compétences 1 ; 3 2.1.3 Informer/ conseiller la personne
2.1.4 Etablir une relation d’aide
2.3.1 Recueillir les données
2.3.2 Analyser les données, en vue de poser des diagnostics infirmiers
2.3.3 Fixer les objectifs
2.3.4 Prescrire les interventions en tenant compte du ou des protocoles
2.3.5 Planifier les interventions en tenant compte des objectifs et des consignes
2.3.6 Appliquer les techniques de soins et d’examen
2.3.7 Calculer avec exactitude
2.3.8 Entretenir le matériel
2.3.9 Evaluer les résultats

Objectif Général du cours :

Réaliser les démarches infirmières, les protocoles de soins et d’examens dans la prise en soin des personnes
présentant une hémopathie ou un cancer.
Savoir redire (restitution des connaissances mémorisées)
L’apprenant doit être capable de :
- Décrire les interventions infirmières relatives aux problèmes des patients présentant des
affections hématologiques et oncologiques
- Décrire les protocoles d’examens et de prise en soins des patients présentant des affections
hématologiques et oncologiques

Objectifs Savoir faire (Gestuel, procédural)

spécifiques L’apprenant doit être capable de :
du cours - Intervenir auprès des patients atteints d’hémopathies
- Intervenir auprès des patients atteints de cancers
- Réaliser une chimiothérapie dans un protocole de soin personnalisé

Savoir être (Psychoaffectif)

L’apprenant doit être capable de :
- Intervenir auprès des patients ou des aidants naturels des patients présentant une hémopathie
ou un cancer en faisant preuve d’écoute attentive, d’empathie et de confidentialité
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ELEMENTS DU CONTENU

Chapitres Méthodes pédagogiques Techniques pédagogiques Matériel Contextes et méthodes d’évaluation

Prélèvements pour les examens Jeu de question réponses Vidéo projecteur

Méthode participative Evaluation formative
en hématologie Brainstorming Ordinateur
QCM sur les interventions infirmières
Cas clinique
Démarche infirmière auprès Vidéo projecteur Travaux de groupe
Méthode de découverte Discussion de groupe
d’un malade atteint d’anémie Ordinateur
Evaluation sommative
Démarche infirmière auprès Vidéo projecteur Cas clinique authentique d’une démarche
Jeu de question réponses infirmière exposant une situation
d’un malade présentant une Méthode interrogative Ordinateur
Brainstorming problème où les réponses aux consignes
aplasie médullaire Tableau
le recueil et l’analyse des données valent
Démarche infirmière auprès Vidéo projecteur 5% de la pondération ; celles sur la
Méthode participative Exposé débat planification et la mise en œuvre des
d’un patient sous anticoagulant Ordinateur
interventions comptent pour 10%, celles
Vidéo projecteur en rapport avec la communication
Généralité sur le cancer Méthode participative Exposé débat
Ordinateur comptent pour 3% et celles relatives à
l’entretien des équipements comptent pour
Vidéo projecteur
Chimiothérapie anticancéreuse Méthode participative Exposé débat 2%.
Ordinateur

Ressources et Bibliographie (supports à utiliser)

Nouveau Cahier de l’infirmier, Internet
Nom et contact de l’enseignant : Lieu de l’enseignement :
GAGLO Kwoami W. Jean-Luc ; Tel : (00228) 90 35 97 49 3 ; Email : woblewou@yahoo.fr ENAM Lomé ; Salle de cours IDE II

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SOINS INFIRMIERS
EN HEMATOLOGIE

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PRELEVEMENTS POUR LES EXAMENS EN HEMATOLOGIE

INTRODUCTION
L’hématologie est la branche de la médecine qui étudie la physiologie et la pathologie du sang ainsi que
des organes hématopoïétiques. Les analyses hématologiques permettent d’explorer les cellules du sang et
les éléments dissous dans le plasma comme les facteurs de coagulation, ou portent sur les organes
hématopoïétiques afin de poser un diagnostic ou de faire le suivi des hémopathies et autres maladies.
On distingue les prélèvements sanguins par voie veineuse, la ponction et la biopsie de la moelle osseuse ou
des ganglions

I - PRELEVEMENTS SANGUINS PAR VOIE VEINEUSE

Un prélèvement sanguin par voie veineuse consiste à ponctionner une veine avec une aiguille afin de
recueillir un échantillon de sang veineux dans un tube à prélèvement en vue de réaliser des examens
biologiques.
1.1 - Systèmes de prélèvement
Le prélèvement sanguin peut se réaliser soit par un système aiguille adaptée à une seringue, soit par un
système sous vide (vacuette ou vacutaner), soit par système à d’aiguille à ailettes combiné à une seringue
ou à un système sous vide.

1.2 -Tubes de prélèvements

Il existe différents types de tubes à prélèvements selon les analyses à effectuer. Les Tubes sont souvent
conditionnés sous vide avec un bouchon en caoutchouc permettant ainsi une aspiration du sang en fonction
de la quantité désirée. Toutefois il existe aussi des tubes de prélèvement à système de bouchon ouvert.
Chaque tube possède un bouchon de couleur spécifique
- Les tubes à bouchon rouge : ce sont des tubes secs qui ne contiennent aucun anti coagulant ou qui
contiennent parfois un activateur de la coagulation (silice) qui permettent au sang de coaguler pour
donner après centrifugation du sérum, sur lequel sera réalisé les différents examens, notamment les
analyses de sérologie, de biochimie (ionogramme, urée, créatinine, cholestérol...) hormonologie, de
dosage d’anticorps, de marqueurs en cancérologie et autres.
- Les tubes à bouchon jaune : ce sont des tubes qui possèdent les mêmes propriétés que le tube à
bouchon rouge, mais qui contiennent un gel qui fait interface entre la partie liquide (sérum) et la partie
solide constituant le caillot qui emprisonne les cellules.
- Les tubes à bouchon bleu, vert, gris et violet contiennent respectivement en fonction de la couleur le
citrate de sodium, l’héparine de lithium, le fluorure de sodium / oxalate de potassium et l’Ethylène
Diamine Tétra Acétique (EDTA) qui sont des anticoagulants et qui permettent de réaliser des examens
sur les cellules sanguines (numérations formule sanguine, l’hémoglobine glyquée, les groupes sanguins)
ou le plasma (bilan de la coagulation, glycémie, lactates, alcoolémie...)

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1.3 - Protocole pour un prélèvement sanguin de qualité

- Aménager un endroit approprié pour le prélèvement (une surface propre avec deux chaises, une pour
le soignant et l’autre pour le patient. Si prélèvement au lit du patient hospitalisé, préserver l’intimité du
patient et s’assurer qu’il s’effectue de manière aseptique et discrète.
- S’assurer que les indications du prélèvement sanguin sont clairement définies, soit dans le cadre d’un
protocole écrit, soit sous forme d’instructions figurant dans le dossier patient.
- Vérifier que l’identité du patient concorde avec les celle du formulaire d’analyse
- Appliquer les stratégies pour prévenir et maîtriser les risques infectieux (l’hygiène des mains, le port de
gants, l’antisepsie du site de ponction, l’utilisation de dispositifs de prélèvement à usage unique et
stériles, l’utilisation de collecteurs à déchets piquants/tranchants, la désinfection des surfaces et des
sièges, le nettoyage et la désinfection des garrots, le transport des échantillons au laboratoire dans
des tubes étiquetés.
- Ne pas prélever de sang à partir d’un accès veineux périphérique existant car risque d’hémolyse, de
contamination, d’interaction avec le soluté et de médicaments perfusés qui peuvent en effet altérer les
résultats. Le volume de sang requis va de 1.5 ml à 10 ml
- Respecter l’ordre de prélèvement « Reine BéBé Veut ManGer » Rouge-Bleu-Brun-Vert-Mauve-Gris.
- Retourner doucement l’échantillon pour mélanger le sang et les additifs avant expédition

II - PONCTION ET BIOPSIE MEDULLAIRE

La ponction et la biopsie médullaire permettent d’effectuer un prélèvement de moelle osseuse dans un but
d’effectuer une analyse cytologique (myélogramme), histologique (biopsie), microbiologique (myéloculture,
PCR), immunophénotypique ou cytogénétique.
- Ponction médullaire
La ponction médullaire consiste en une aspiration de la moelle osseuse à l’aide d’une seringue et d’une
aiguille appelée trocart de JAMSHIDI ou de MALLARME. Elle s’effectue chez l’adulte au niveau du
sternum ou au niveau de l’épine iliaque postéro supérieure et chez l’enfant soit sur l’épiphyse tibiale
supérieure ou sur les vertèbres au niveau de l’apophyse épineuse supérieure.
- Biopsie médullaire
La biopsie correspond au prélèvement d’une couche ou carotte ostéo-médullaire à l’aide et d’une
aiguille appelée trocart de JAMSHIDI. La biopsie est réalisée au niveau de l’épine iliaque postérieure
ou exceptionnellement antérieure, mais jamais au niveau du sternum.

Trocart MALLARME Trocarts JAMSHIDI

Il est communément admis de pratiquer en première intention une biopsie médullaire en supplément de
l’aspiration. L’aspiration et la biopsie peuvent être réalisées à partir du même point d’incision cutanée. L’os
doit cependant être pénétré en deux points différents, distants de 1 cm au minimum.

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2.1 - Interventions infirmières

 Avant la ponction / biopsie médullaire
- Préparer psychologiquement le patient en le rassurant, en l’informant, en lui donnant une explication
concernant l’utilité, le déroulement et les complications potentielles du prélèvement.
- Etablir un consentement éclairé oral ou par écrit
- S’assurer de l’absence de contre-indications formelles (Troubles sévères de la coagulation, infections au
site de ponction) et d’allergies aux anesthésiques locaux
- Préparer le matériel de ponction : sur un guéridon désinfecté disposer le matériel d’asepsie (champ
stériles, gants stériles, antiseptique, compresses et plateaux stériles), le kit de ponction / biopsie
contenant les trocarts de d’aspiration et de biopsie, une seringue de 20 ml, une lame bistouri, du
nécessaire pour anesthésie local et pansement, un bassin haricot, une boîte de sécurité, des tubes de
prélèvements, lames et lamelles, marqueur.

- Installer le patient selon le site de ponction choisi (souvent décubitus ventral ou latéral)
-

 Au cours de la ponction / biopsie médullaire

- Aider le médecin opérateur dans la réalisation de la ponction (repère et désinfection du site de
ponction, anesthésie locale, aspiration et biopsie.

 Au décours de la ponction / biopsie médullaire

- Comprimer fermement durant cinq minutes le site de ponction
- Suturer en cas d’incision et faire un pansement compressif sur le site de ponction
- Installer le patient en décubitus dorsal durant la première une heure au décours de la ponction
- Appliquer des poches de glace sur le site
- Mettre les prélèvements dans les tubes, les étiqueter et les faire acheminer au laboratoire
- Noter le prélèvement dans le dossier de soins
- Surveiller les réactions du malade à la recherche des complications
- Administrer sur prescription médicale des antalgiques

2.2 - Complications liées à ponction / biopsie médullaire

- Une hémorragie secondaire à une aspiration de moelle
- Une infection secondaire à l’intervention au niveau du site d’aspiration-biopsie
- La rupture de l’aiguille dans l’os
- Les accidents liés à l’aspiration sternale à type de pneumothorax, embolie pulmonaire, tamponnade
cardiaque, infection du médiastin, fracture sternale.

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DEMARCHE INFIRMIERE
MALADES PRESENTANT UNE ANEMIE

I - GENERALITES SUR LES ANEMIES

1 - Définition
L’anémie est définie par la diminution au-dessous des valeurs physiologique du taux d’hémoglobine (Hb)
dans le sang. Elle n’est pas une maladie en soit mais reflète un trouble fonctionnel responsable de la
diminution du transport des gaz respiratoires dans l’organisme.

2 - Types d’anémie
Ils existent plusieurs formes d’anémie :
- Physiologiquement on distingue les anémies hypoprolifératives par insuffisance quantitative ou
qualitative de l’érythropoïèse el les anémies par excès de perte des hématies liées à une hémorragie
ou à une hémolyse.
- Etiologiquement distingue les anémies par carence martiale, les anémies par carence en vitamine B9
(acide folique) et B12 (cyanocobalamine) et les anémie par carence de production de réticulocytes
3 - Signes cliniques communs des anémies
- Signes fonctionnels : asthénie, palpitations, vertiges, céphalées, acouphènes, dyspnée d'effort
- Signes physiques : pâleur cutanéo-muqueuse (conjonctives), tachycardie, souffle systolique cardiaque
baisse de la pression artérielle

II - ENONCES DE DIAGNOSTICS INFIRMIERS POSSIBLES

- Débit cardiaque diminué
- Echanges gazeux perturbés
- Déficit de volume liquidien
- Fatigue
- Intolérance à l’activité
- Alimentation déficiente
- Risque de chute
- Mécanisme de protection inefficace
- Motivation à améliorer la prise en charge de sa santé

III - INTERVENTIONS INFIRMIERES

- Rechercher les signes de la répercussion de l’anémie sur les autres organes : système nerveux
(céphalées, syncope, paresthésie) appareil respiratoire (dyspnée), cœur (insuffisance cardiaque avec
œdème, hépatomégalie), appareil digestif (vomissement, nausée, trouble du transit, glossite), appareil
tégumentaire (pâleur, sécheresse)
- Evaluer l’état nutritionnel à recherche d’une carence en fer en acide folique et en vitamine B12 Inciter à
la consommation d’aliment en forte teneur en protéine, en fer en vitamine (fruits et légume)
- Rechercher une notion en cours ou antérieure de saignement occulte, d’hémolyse, de prises de
médicaments médullotoxiques
- Evaluer la fatigue du patient et ses possibilités physiques
- Ménager les forces et l’énergie du patient en lui conseillant le repos

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- Etablir avec le patient un programme de reprise graduelle de ses activités

- Mettre le patient en position ½ assise
- Faire les prélèvements sanguins pour bilan biologique (hémogramme, Ferritinémie, groupage rhésus)
- Administrer le traitement prescrit (oxygénothérapie, acide folique, fer, vitamine B12, EPO)
- Envisager la possibilité d’administration d’une transfusion sanguine
- Informer le patient sur les effets secondaires du traitement martial (gastralgie, selles noirâtres)
- Faire une éducation thérapeutique au patient

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DEMARCHE INFIRMIERE
MALADES ATTEINTS D’APLASIE MEDULLAIRE

I - RAPPEL SUR LA MALADIE

La moelle osseuse contient des cellules souches hématopoïétiques pluripotentes non différenciées qui après
division donneront naissances à des cellules filles appelées des progéniteurs capables de se différencier.
Ces progéniteurs sous l’influence de différents stimuli spécifiques telles que l'érythropoïétine, le facteur CSF
(colony stimulating factor) et la thrombopoïétine produiront respectivement les différentes lignées des
cellules sanguines que sont les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes.
1.1- Définition
L’aplasie médullaire est une maladie qui résulte de l’insuffisance ou de l’absence de production de cellules
souches hématopoïétiques, ce qui a pour conséquence la diminution qualitative ou quantitative ou l’absence
des cellules sanguines dans des proportions variables, en fonction de la sévérité la lignée affectée.
1.2 - Etiologies
- Idiopathique auto-immune
- Toxicité par des aplasiants médicamenteux (chloramphénicol, thiophénicol, hydantoïne, sulfamides, sel
d'or, antithyroïdiens, phénylbutazone, colchicine, produits de chimiothérapie) ; chimiques (insecticides
dérivés des produits pétroliers, organophosphorés, solvants aromatiques, teintures capillaires)
- Maladies préexistantes : anémie de Fanconi, Hépatites virales, VIH et l’exposition aux radiations.
1.3 - Manifestations cliniques
Le dysfonctionnement de la moelle osseuse peut affecter une ou deux lignées cellulaires (cytopénie) ou
toutes les trois (3) lignées cellulaires (pancytopénie) et occasionner soit :
- Une anémie par un déficit des érythrocytes qui se traduit par une pâleur cutanéo-muqueuse, une
asthénie importante non réversible avec le repos, des essoufflements et des palpitations à l’effort, la
sècheresse de la peau et des phanères (chute des cheveux, ongles cassants).
- Une leucopénie par un déficit des polynucléaires neutrophiles (neutropénie) et des lymphocytes
(lymphopénie) qui se traduit par un affaiblissement du système immunitaire avec des infections virales
ou bactériennes banales qui deviennent fréquentes et parfois sérieuses.
- Une thrombopénie par un déficit de plaquettes sanguines qui se traduit par des saignements
d’intensité variable ou des hématomes, des ecchymoses et des pétéchies sans raison apparente.
1.4 - Diagnostic positif
Le diagnostic de l’aplasie médullaire est établi à partir d’une série d’examens que sont :
- La numération formule sanguine, réalisée à partir d’un prélèvement sanguin
- Le myélogramme réalisé par ponction de la moelle osseuse
- La biopsie ostéo-médullaire
1.5 - Traitement
- Administration des facteurs permettant de stimuler le renouvellement des cellules hématopoïétiques :
l’érythropoïétine (érythrocytes), facteur de croissance de la granulopoïèse (G-CSF) pour les leucocytes
- Transfusion de culots globulaires et de plaquettes
- Antibiothérapie de couverture
- Administration des immunosuppresseurs : sérum antilymphocytaire (SAL) associé avec de la cyclosporine
et/ou des corticoïdes ; ou l’androgénothérapie en alternative
- Greffe de moelle osseuse (allogreffe)

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II - ENONCES DE DIAGNOSTICS INFIRMIERS POSSIBLES

- Echanges gazeux perturbés
- Déficit de volume liquidien
- Fatigue
- Intolérance à l’activité
- Risque de chute
- Mécanisme de protection inefficace
- Risque d’infection
- Risque d’atteinte de la muqueuse buccale
- Risque de température corporelle anormale
- Perte d’espoir
- Anxiété
- Risque d’hémorragie
- Motivation à améliorer la prise en charge de sa santé

III - INTERVENTIONS INFIRMIERES

 Pour l’anémie :
- Evaluer le degré de gravité de l’anémie en recherchant les signes de retentissement viscéral
- Evaluer la fatigue du patient et ses possibilités physiques
- Mettre le patient en position ½ assise
- Envisager la possibilité d’administration d’une transfusion sanguine
- Ménager les forces et l’énergie du patient en lui conseillant le repos
- Faire sur prescription médicale les prélèvements sanguins pour bilan biologique (hémogramme)
- Préparer sur prescription médicale le patient et le matériel pour une ponction-biopsie médullaire
- Administrer le traitement prescrit
 oxygénothérapie,
 acide folique, fer, vitamine B12,
 érythropoïétine
 Immunosuppresseurs (sérum antilymphocytaire, cyclosporine, corticothérapie éventuelle)
- Faire une éducation thérapeutique au patient
 Pour la leucopénie (neutropénie, lymphopénie)
- Evaluer le degré de gravité de la leucopénie en recherchant les signes d’un syndrome de réponse
inflammatoire systémique (S.R.I.S.) définissant un sepsis.
- Prévenir le risque infectieux lié à une contamination exogène et/ou endogène du patient :
 Hygiène corporelle minutieuse avec soins réguliers de la peau et des phanères ainsi qu’une toilette
intime avec nettoyage du périnée à l'eau et au savon, surtout après les selles. Eviter l’usage du
papier hygiénique car risque d'excoriation anale pouvant être source de saignement et d’auto-
infection par la flore digestive
 Hygiène bucco-pharyngée régulière avec au moins quatre (4) bains de bouche par jour avec des
solutions bactéricides et fongicide ou un brossage des dents avec une brosse soyeuse
 Hygiène vestimentaire quotidienne avec des vêtements propres
 Lavage fréquent des mains ou friction hydro-alcoolique régulière des mains
 Privilégier la consommation par le patient des aliments bien cuits et désinfecter dans une solution
chlorée les crudités (légumes et fruits)
 Eviter le contact du patient avec les personnes souffrant d’une maladie infectieuse ainsi qu’avec les
animaux et les plantes

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 Garder l’environnement du patient propre par un ménage quotidien avec bionettoyage de la

chambre, des mobiliers et des équipements, une réfection de lit avec une literie stérile et l’évacuation
rapide des déchets de la chambre du patient.
 Limiter les visites de la famille et des amis
 Mettre le patient si possible en unités protégée équipées de flux laminaires permettant d’épurer
l’air circulant des microparticules afin de protéger le patient du risque majeur d’infections.
 Respecter rigoureusement l’asepsie lors des soins en portant masque, calot, surblouse, botte et gants
stériles et en utilisant du matériel stérile
 Faire périodiquement sur prescription médicale des examens pour un contrôle microbiologique
(hémocultures, coproculture, examen cytobactériologique des urines, examen parasitologique des
selles, numération blanche, radiographie pulmonaire
- Administrer le traitement prescrit
 Antibioprophylaxie (bactérienne, virale, fungique) de couverture et de décontamination digestive
 Administration des facteurs de croissance granulocytaires : Granulocyte Colony Stimulating Factor
(G-CSF) ou Granulocyte Monocyte Colony-Stimulating Factor GM-CSF)
 Immunosuppresseurs (sérum antilymphocytaire, cyclosporine, corticothérapie éventuelle)
 Remplissage vasculaire si état de choc
- Faire une éducation thérapeutique au patient
 Pour la thrombopénie :
Evaluer le degré de gravité de la thrombopénie en recherchant les signes de trouble de la
coagulation tels que les pétéchies, les purpuras, les hématomes, les selles sanglantes, le méléna
l’hématurie, l’épistaxis, les gingivorragies, l’hémoptysie, l’hématémèse, les métrorragies, les
rectorragie, troubles visuels, céphalées intenses.
- Prévenir le risque hémorragique :
 Eviter les injections intramusculaires, les situations pouvant occasionner des traumatismes ou blessures
 Utiliser les bains de bouche ou une brosse à dent soyeuse pour assurer l’hygiène buccodentaire
 Eviter la manipulation d’OPCT pour assurer les soins des phanères en optant pour les taille-ongles, le
rasoir et la tondeuse électrique
 Opter pour des grattouillement en cas de démangeaison pour éviter les lésions de grattage
 Faire périodiquement sur prescription médicale des examens de fond d’œil et de scanner cérébral à
la recherche d’une hémorragie rétinienne qui engage le pronostic fonctionnel ou d’hémorragie
méningée, ou d’hématome cérébral qui engage le pronostic vital
- Administrer le traitement prescrit
 Transfusion de concentré plaquettaire
 Immunosuppresseurs (sérum antilymphocytaire, cyclosporine, corticothérapie éventuelle)
- Faire une éducation thérapeutique au patient

L’infirmier face à un patient présentant une aplasie médullaire doit s’investir dans quatre rôles
primordiaux que sont l’information, la prévention, la surveillance et le soutien.
L’information, l’écoute et le soutien sont prépondérant et doivent permettre au patient de comprendre la
maladie et les traitements, d’accepter les soins qui lui sont prodigués, d’exprimer ses ressentis face à une
maladie dont les complications engagent le pronostic vital.

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DEMARCHE INFIRMIERE
PATIENT SOUS ANTITHROMBOTIQUES

INTRODUCTION
Les antithrombotiques sont des médicaments qui fluidifient le sang en le rendant moins coagulable. Ils sont
d’usage extrêmement fréquent dans un nombre sans cesse croissant de pathologies médicales et
chirurgicales pour empêcher la formation pathologique de caillot qui peut résulter de phénomènes
physiopathologiques comme l’athérosclérose, la stase veineuse et provoquer des thromboses artérielles ou
veineuses responsables, d’infarctus du myocarde, d’embolie pulmonaire ou cérébrale et de phlébite.
Il existe deux grandes classes d’antithrombotiques : les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires.

I - DIFFERENTS TYPES D’ANTITHROMBOTIQUES

1.1 - Les anticoagulants
Les anticoagulants agissent au niveau veineux en inhibant la coagulation de façon à prévenir la formation
de caillots sanguins (thrombus) ou à les détruire. Ils sont souvent utilisés chez les patients alités présentant
un risque élevé de thrombose veineuse occasionnant les phlébites et les embolies, ainsi que chez les
patients présentant une fibrillation auriculaire. On distingue les anticoagulants injectables composé de
l’héparine et ses dérivés, ainsi que les fibrinolytiques et les anticoagulants oraux qui regroupent les
antivitamines K et les nouveaux anticoagulants oraux(NACO).
- Les anticoagulants injectables
 Héparine non fractionnée (héparine sodique, héparine calcique ou Calciparine) : Utilisée en urgence car
elle a un effet rapide (quelques minutes) mais son action est courte durée (2 à 4 heures). Elle peut être
administrée par voie intraveineuse par perfusion et de préférence par PSE (héparine sodique) ou par
injections sous-cutanées (héparine calcique). Son administration comporte un risque majeur de surdosage
qui peut entraîner une hémorragie plus ou moins grave, mais aussi d’ostéoporose, d’allergie, d’alopécie
et de thrombopénie.
 Héparine de bas poids moléculaire (HBM) : Nadroparine (Fraxiparine®), Daltéparine (Fragmine®),
Énoxaparine (Lovenox®), Reviparine (Clivarine®), Tinzaparine (Innohep®). Elles ont un a un effet moins
rapide mais une durée d’action plus longue d’environ 12 heures et ne sont pas utilisées en urgence. Elles
sont très utilisées en relais de l'héparine non fragmentée ou à sa place à titre préventif ou curatif. Elles
sont utilisées par voie sous cutanée et comportent moins de risque de surdosage et hémorragique majeur.
Ils ont comme antidote le sulfate de protamine
 Héparinoïde : Danaparoïde (Orgaran®) fondaparinux (Arixtra®) Ils ont le meme mécanisme d’action
comme l’héparine et sont utilisés en cas d’antécédent de thrombopénie induite par l’héparine. Ils sont
administrés par voie intraveineuse ou sous cutanée.
 Fibrinolytiques : Streptokinase (Streptase®), Urokinase (Actosolv®), Altéplase (Actilyse®), Ténectéplase
(Métalyse®). Ils ont pour action de dissoudre la fibrine et les thrombus et sont administrés par voie
intraveineuse. Ils ont comme antidote l’Acide Tranexamique (Exacyl®) qui est un antifibrinolytique. Les
fibrinolytiques sont contre indiqués au cours de la grossesse et dans le post-partum immédiat, en cas de
péricardite, d’endocardite, de tumeurs malignes. Ils présentent un risque hémorragique important avec
parfois des hématomes très importants, les hémorragies intracrâniennes, l’hématémèse.

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- Les anticoagulants oraux

 Antivitamines K (AVK) : Warfarine (Coumadine®), Fluindione (Previscan®), Acenocomarol (Sintrom®),
sont des anticoagulants oraux indirects qui agissent par inhibition de la synthèse hépatique des facteurs
(II, VII, IX et X) de la coagulation qui dépendent de la vitamine K. Ils sont généralement administrés en
relais de l’héparine et ont une durée d’action retardée d’au moins 72 heures. Ils présentent un risque
hémorragique important et ont pour antidote la vitamine K. Les antivitamines K entre en interactions avec
de nombreux médicaments ou aliments qui peuvent potentialiser ou inhiber leurs effets.
Les potentialisateurs des effets des antivitamines K sont : les antifongiques (Daktarin, (Fluconazole,
Kétoconazole), les Sulfamides hypoglycémiants ou antibactériens, les AINS (Phénylbutazone, Aspirine) les
Antibiotiques (Fluoroquinolones), l’Allopurinol (Zyloric), l’Amiodarone (Cordarone)
Les inhibiteurs des effets des antivitamines K sont : les Barbituriques, la Carbamazépine (Tégrétol), la
Griséofulvine, la Rifampicine, les Aliments riches en vitamine K (choux, céréales, abats)
 Anticoagulants oraux directs (AOD) ou nouveaux anticoagulants oraux (NACO) :
Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Dabigatran (Pradaxa®). Ils ont un délai d’action plus
rapide que les AVK et sont utilisé dans les situations aigues et ne nécessitent pas de relais héparines. Ils
n’ont pas d’antidotes spécifiques connus en dehors du Dabigatran dont l’antidote est l’idaricizumab et
n’ont pas besoin de suivi en routine.

1.2 - Les antiagrégants plaquettaires.

Les antiagrégants plaquettaires agissent au niveau artériel en empêchant les plaquettes de s’agréger lors
de l’hémostase primaire pour diminuer le risque de formation de caillots sanguins. Ils sont souvent utilisés
chez les patients atteints d’artériosclérose qui présentent un risque élevé d’infarctus de myocarde et
d’accident vasculaire cérébral. On distingue comme antiagrégant plaquettaire :
 L’Aspirine à faible dose (75 à 300 mg) et AINS qui agissent par Inhibition de la cyclo-oxygénase
(COX) plaquettaire avec une action rapide et prolongée d’environ 7 à 10 jours.
 Le Clopidogrel (Plavix®), ou le prasugrel (Efient®) plus efficace que l’aspirine, empêche la fixation des
récepteurs plaquettaires à l’ADP, ce qui inhibe agrégation plaquettaire par instabilisation de la fibrine.
 Le Tirofiban qui inhibe l’agrégation plaquettaire en bloquant la fixation du fibrinogène à son récepteur
plaquettaire.
II - INDICATIONS DES ANTITHROMBOTIQUES
- Prévention de la récidive de phlébite ou embolie pulmonaire.
- Thrombus intracavitaire cardiaque.
- Prothèses valvulaires cardiaques mécaniques.
- Embolies artérielles récidivantes.
- Arythmie complète chronique ou paroxystique.
- Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse et artérielle

III - ENONCES DE DIAGNOSTICS INFIRMIERS POSSIBLES

- Risque d’hémorragie
- Risque de réaction allergique
- Mécanisme de protection inefficace
- Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau
- Motivation à améliorer sa prise en charge de la santé

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III - INTERVENTIONS INFIRMIERES AUPRES D’UN PATIENT SOUS ANTITHROMBOTIQUE

L’action infirmière consiste contrôler l'efficacité du traitement à dépister des complications de surdosage et
à informer le malade par une éducation thérapeutique.
- Faire des prélèvements sanguins au début et au cours du traitement pour contrôler l’efficacité du
traitement :
 Pour l’héparine non fractionnée doser l'héparinémie et le TCK (Temps de céphaline kaolin). Le traitement
est considéré comme efficace si l'héparinémie est située entre 0,3 et 0,6 UI/ml et si le TCK est 1,5 à 2
fois le TCK du témoin réalisé en début du traitement
 Pour l’héparine de bas poids moléculaire doser l’activité anti Xa (Facteur Stuart) qui doit être comprise
entre 0,5 et 1UI / ml de plasma.
 Pour l’Antivitamine K faire le dosage du Temps de Quick ou le taux de prothrombine (TP) et de l’INR
(International Normalized Ratio). Le contrôle de l’INR est réalisé au début du traitement au 3ème et au
7ème jour puis hebdomadairement et mensuellement. L’INR doit se situer entre 2 et 3 et le taux de
prothrombine entre 25 % et 35 % pour un traitement AVK efficace.
- Surveiller le malade à la recherche des complications cliniques de surdosage :
Les saignements, les gingivorragies, les hématomes spontanés ou au point de ponction veineuse, les
ecchymoses, l’hématurie discrète, l’hématémèse, le sang dans les selles.
- Prévenir le risque hémorragique :
Eviter les injections intramusculaires, ainsi que les situations pouvant occasionner des traumatismes ou des
blessures
- Faire l’éducation thérapeutique du patient :
 Informer le patient du risque hémorragique
 Recommander au patient de porter sur lui une carte indiquant qu'il est sous anticoagulants
 Respecter l’observance du traitement tous les jours à la même heure
 respecter les modalités du traitement (posologie et surveillance).
 Eviter une automédication
 Faire un contrôle régulier des paramètres d’efficacité du traitement adopté
 Eviter l’abus d’aliments riches en vitamine K
 En cas d'oubli de la prise d’antivitamine K, rattraper la prise dans un délai de 8 heures après l’heure
habituelle d’administration sans dépasser minuit (0 heure)

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-
PROTOCOLE DE SOINS
CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE

I - GENERALITES SUR LE CANCER

11- Définition
Le cancer est une tumeur maligne formée par une prolifération cellulaire anormale au sein d'un tissu sain
de l'organisme. Le cancer résulte d’un déséquilibre entre les facteurs oncogènes activateurs ou stimulateurs
de la division cellulaire et facteurs anti-oncogènes inhibiteurs de la division cellulaire, avec une
prédominance des stimulateurs qui accélèrent la division cellulaire de façon incontrôlée et anarchique
créant ainsi des tumeurs solides ou liquides.
La tumeur pour proliférer engendre la création de nouveaux vaisseaux sanguins, (angiogenèse) pour
approvisionner les cellules cancéreuses en substances nutritives et en oxygène. Les cellules cancéreuses ont
tendance à migrer dans d’autres parties du corps par les vaisseaux lymphatiques ou sanguins, et à y
développer de nouvelles tumeurs qu’on appelle métastases.
1.2 - Facteurs de risque favorisant le cancer
Il existe plusieurs facteurs de risque favorisant le cancer :
- L’âge : le risque augmente avec l’âge, la majorité des cancers se développent à partir de 50 ans
- L’alimentation : trop grasse, trop sucrée, trop salée, consommation d’alcool et du tabac
- L’exposition aux rayons ultraviolets (soleil) et aux radiations ionisantes favorise les cancers cutanés.
- L’exposition aux produits cancérigènes : arsenic, amiante, benzène, poussière de bois, et autres...
- L’utilisation de certains médicaments : hormone, oestroprogestatifs, anti-cancéreux
- Les facteurs génétiques liés à une transmission d'un gène au sein d'une famille (cancer du côlon, du sein)
- Pathologies virales : virus d'Epstein Barr (favorisant les lymphomes), de l'hépatite C (hépato-carcinomes),
les papillomavirus (cancers du col utérin), le virus HTLV-1 (leucémies), le VIH
1.3 - Règles de classification et nomenclature des cancers
Les cancers sont classés selon le code TNM
- T= tumeur, détermine la taille de la tumeur et varie de T0 à T4
- N= nodule (adénopathie), détermine la présence ou non de ganglions atteint et varie de N0 à N2
- M= métastases, détermine la présence ou non de métastase et comporte M0 pas de métastases, M1
présence de métastases et Mx pas d’info sur les métastases.
Le système de classification TNM permet d’évaluer le stade d’évolution d’une tumeur maligne. Le score
TNM est précédé de la lettre « y » si l’évaluation du stade est faite après un traitement (radiothérapie ou
chimiothérapie), de la lettre « c » si l’évaluation du stade est clinique ou de la lettre « p » si elle est faite
par un pathologiste. Le score TNM est suivi de la lettre « R » qui varie de R0 à R2 selon qualité de la
résection après une exérèse chirurgicale. Exemple : ypT1N1MXR1= Avis du pathologiste indiquant une
tumeur de petite taille avec présence de quelques adénopathies, sans information sur les métastases,
ayant subi une résection après radiothérapie
Les tumeurs malignes du tissu épithélial sont dénommés carcinomes, les tumeurs du tissu conjonctif (muscle,
os, tissu adipeux) sont dénommés sarcomes et les blastomes désignent une tumeur embryonnaire
Le traitement du cancer nécessite une approche pluridisciplinaire associant parfois, la chirurgie, la
radiothérapie, l’hormonothérapie et l’immunothérapie et surtout la chimiothérapie.

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II - CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE

2.1 - Définition
La chimiothérapie est un traitement médicamenteux qui consiste en l'administration simultanée de plusieurs
médicaments de mécanisme d'action différent afin de détruire les cellules cancéreuses ou s'opposer à leur
multiplication. Le terme « chimiothérapie » fait généralement très peur car il est associé, dans l'esprit des
patients, à une forte toxicité et à un traitement difficile à supporter du fait de ses effets secondaires.
Il n'est sélectif et agit sur les cellules normales. Toutefois la chimiothérapie a beaucoup évolué actuellement
avec de nouveaux médicaments qui permettent de contrôler les effets indésirables des produits et est
maintenant mieux supportée par les patients bénéficiaires.
2.2 - Modalités et conditions d’administration d’une chimiothérapie
 Selon les modalités d’administration on distingue:
- La chimiothérapie néoadjuvante : administrée avant une chirurgie pour diminuer la taille de la tumeur
facilitant ainsi l’opération,
- La chimiothérapie adjuvante : réalisée en complément après une chirurgie diminuer les risques de
récidive locale ou à distance
- La chimiothérapie métastatique pour traiter des métastases
 Les conditions d’administration varient selon les circonstances :
- La chimiothérapie peut être effectuée soit en milieu hospitalier en hospitalisation complète, de semaine
ou de jour ou à domicile. La chimiothérapie ne débute qu’après un bilan pré-thérapeutique (biologique
et radiologique) qui permet de confirmer qu’elle est justifiée et que le patient peut la supporter.
- La chimiothérapie est administrée par cycles appelés cures comprenant une alternance de périodes de
traitement et de repos variant selon les schémas ou protocoles thérapeutiques. L’intervalle entre deux
cures dure une à quatre semaines
- L’administration des médicaments de chimiothérapie peut se faire par voie orale, par voie parentérale
par injection intramusculaire ou intraveineuse lente (perfusion) après la pose d’un cathéter veineux
central ou d’une chambre implantable encore dénommé Port-à-cathéter (PAC).
- L’administration des médicaments à domicile peut aussi se faire de façon autonome par une pompe de
perfusion continue ambulatoire (PCA) qui est un appareil muni d’un réservoir dans lequel on introduit les
médicaments de chimiothérapie. La pompe une fois connectée au dispositif d’accès vasculaire du patient
est programmée par l’équipe médicale pour délivrer les médicaments en fonction de la dose et du
rythme prévus par le protocole.

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2.3 - Médicaments de la chimiothérapie anticancéreuse

Les médicaments de chimiothérapie sont nombreux
- Les alkylants (andoxan)
- Les antimétabolites (Méthothrexate, fluoracile)
- Les antimitotiques (oncovin)
- Les antibiotiques (adriamycine, bléomycine)
- Les immunomodulateurs (interferon alfa)
- Les hormones (nolvadex, tamoxifène, flutamide)

2.4 - Effets secondaires chimiothérapie anticancéreuse

Les médicaments anticancéreux n’agissent malheureusement pas uniquement sur les cellules tumorales. Ils
sont également toxiques pour les cellules normales et peuvent entrainer des effets indésirables qui varient
en fonction de la nature des médicaments et de la sensibilité des personnes. Certains effets secondaires
peuvent être limités, voire évités, par des soins et des médicaments adaptés.
- Hématologiques : aplasie médullaire (Thrombopénie, Anémie, Neutropénie)
- Digestifs : nausées, vomissements diarrhée ou constipation
- Cutanéo-muqueux : mucite, aphtes, alopécie, conjonctivites, ongles cassants, érythèmes, desquamation
- Reproducteur : stérilité, irrégularité du cycle menstruel
- Dysfonctionnement rénale, hépatique, cardiaque, pulmonaire
- Neurologique : douleur, fatigue polynévrites
- Site d’injection : veinite, extravasation

2.5 - Etapes de préparation d’une chimiothérapie

Plusieurs étapes sont nécessaires pour que la personne malade bénéficie d’une chimiothérapie dans les
meilleures conditions. Elles comportent :
- La prescription médicale
- L’analyse pharmaceutique
- La préparation centralisée et la vérification
- L’acheminement
- L’administration

III - INTERVENTIONS INFIRMIERES

 Avant la pose
- Vérifier adéquation entre la prescription médicale et le médicament à administrer (nom, prénom, âge,
taille, surface corporelle, numéro du patient, date de cure, molécule, voie d’administration, dose, durée,
volume de perfusion, péremption)
- Vérifier toutes les modalités d'emploi par rapport à chaque médicament (éligibilité, posologie)
- Expliquer le déroulement de la cure, faire exprimer au patient ses craintes, ses appréhensions…
- Etablir un programme personnalisé de soins avec le patient
- Préparer la salle de cure
- Rassembler le matériel et les équipements nécessaires
 Porter les équipements de protection :

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 Blouse à manche longue poignets serrés réservées à cet usage

 Masques chirurgicaux à usage unique, calot, lunettes de protection enveloppantes
 Gants à usage unique épais (si latex fin 2 paires)

 Au cours du déroulement de la chimiothérapie

- Appliquer scrupuleusement les protocoles d’hygiène et d’asepsie.
- S’assurer de la perméabilité du dispositif d’accès vasculaire
- Surveiller les réactions du malade
- Prévenir et pallier les effets secondaires :
 Faire sucer au patient des bonbons mentholés
 Lui faire pratiquer des exercices de relaxation (regarder la télévision, écouter la radio ou la musique)
 Administrer les thérapeutiques antiémétisantes, antalgiques, antihistaminiques
 Proposer et utiliser un casque réfrigérant pendant la séance de cure

 A la fin de la séance
- Noter les observations et le soin dans le dossier et dans le carnet de chimiothérapie du patients
- Ranger le matériel
- Faire l’éducation thérapeutique du patient
 Créer une relation de confiance avec le patient
 Respect des séances de cures et des examens de suivi
 Conseiller le malade de ne pas se peigner les cheveux le jour de la cure;
 Recommander aux patients jeunes le prélèvement de sperme et sa conservation dans une banque de
sperme avant certaines chimiothérapies

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