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Dercksenet coll. Médecine d'urgence BMC (2021) 21:135

https://doi.org/10.1186/s12873-021-00526-z

ARTICLE DE RECHERCHE Libre accès

Développement qualitatif et validation du

contenu du modèle « SPART » ; une étude
ethnographique ciblée d'observables
activités diagnostiques et thérapeutiques dans le
processus de soins des services médicaux d'urgence
Bert Decksen1,2,3*, Michel MRF Struys1,3, Fokie Cnossen4et Wolter Paans5

Résumé
Arrière plan:Le raisonnement clinique est une tâche cruciale dans le processus de soins des services médicaux d'urgence (SMU). Des facteurs
contextuels et cognitifs rendent la tâche susceptible d'erreurs. Comprendre la structure du processus de soins EMS pourrait aider à identifier
et à résoudre les problèmes qui interfèrent avec le raisonnement clinique. Le processus de soins EMS est complexe et n'est décrit que de
manière basique.
Dans cette recherche, nous avons cherché à définir les différentes phases du processus et à développer un modèle global qui peut aider à détecter
et corriger les sources d'erreur potentielles, à améliorer le raisonnement clinique et à optimiser les soins aux patients.

Méthodes :Nous avons mené une étude ethnographique ciblée en utilisant des observations vidéo non participantes de déploiements EMS
réels combinées à une analyse thématique d'entretiens avec des pairs.
Après une première analyse qualitative de 7 observations vidéo, nous avons formulé un modèle conceptuel provisoire du processus de soins
EMS. Pour tester et affiner ce modèle, nous avons réalisé une analyse qualitative et thématique de 28 cas enregistrés en vidéo. Nous avons
validé le modèle résultant en évaluant sa reconnaissabilité avec une analyse de contenu par les pairs utilisant des entretiens semi-structurés.

Résultats:Sur la base d'observations réelles, nous avons pu définir et valider un modèle couvrant les différentes phases
d'un déploiement EMS. Nous avons introduit l'acronyme « SPART » pour décrire dix phases différentes : Début, Situation,
Prologue, Présentation, Anamnèse, Évaluation, Raisonnement, Résolution, Traitement et Transfert.
Conclusion :Le modèle « SPART » décrit le processus de soins EMS et aide à le comprendre. Nous nous attendons à ce qu'il facilite
l'identification et le traitement des facteurs qui influencent à la fois le processus de soins et la tâche de raisonnement clinique intégrée à
ce processus.

Mots clés:SPART, Services médicaux d'urgence, Processus de soins EMS, Processus paramédical, Ambulances

* Correspondance:b.dercksen@umcg.nl
1University Medical Center Groningen-department of anesthesiology/

HEMS, Hanzeplein 1, 9713GZ, Gn, Groningen, Pays-Bas

2UMCG Ambulance Care, Vriezerweg 10, 9482TB, Dr, Tynaarlo,
Pays-Bas
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contraire dans une ligne de crédit aux données.
Dercksenet coll. Médecine d'urgence BMC (2021) 21:135
Introduction
Arrière plan
Dans les services médicaux d'urgence, comme en médecine
générale, le processus de raisonnement clinique est considéré
comme l'un des principaux piliers sur lesquels se construit l'offre
de soins. Un ensemble important de preuves indique que le
processus est sujet à des défauts entraînant des erreurs de
diagnostic. Beaucoup de ces erreurs sont causées par des erreurs
de raisonnement cognitif [1–4], sont liés à la forte dépendance au
contexte [5] du processus de raisonnement clinique, ou sont
associés à l'interaction complexe entre ces facteurs [1,6,sept]. Par
rapport à la médecine dans un hôpital général, les soins EMS sont
plus sujets aux erreurs de diagnostic en raison de la pression du
temps, du manque d'informations disponibles, des interruptions
et des distractions. Les conditions dans lesquelles le travail doit
être effectué sont très similaires au travail dans un service
d'urgence. Carter et Thompson [8] ont proposé un modèle de «
démarche paramédicale » car il n'existait pas de modèle spécifique
adapté au statut professionnel de la pratique des SMU. Le modèle
développé théoriquement décrivait le flux de travail EMS en détail.
Leur modèle était une modification du processus de soins
infirmiers [9]. Le processus de soins infirmiers traditionnels se
compose de 5 étapes séquentielles : évaluation, diagnostic,
planification, mise en œuvre et évaluation. Carter et Thomson ont
élargi ce concept avec des étapes supplémentaires pour le rendre
plus conforme à la pratique EMS. Le modèle de processus
paramédical proposé tient compte de la spécificité de la pratique
médicale préhospitalière. Ils ont défini les étapes : considérations
de répartition, évaluation de la scène, premières impressions,
antécédents du patient, examen physique, prise de décision
clinique, interventions, réévaluation, décision de transport,
transfert/documentation et réflexion. Cependant, à notre
connaissance, ce modèle théorique n'a jamais été testé ni validé.
Par conséquent, nous avons conçu une étude qui pourrait
cartographier le processus complet de soins EMS sur la base
d'observations réelles.
Comprendre la structure du processus de soins EMS pourrait
aider à identifier et à traiter les facteurs qui interfèrent avec le
processus lui-même et la tâche de raisonnement clinique intégrée.
Objectif
Cette étude vise à clarifier le processus de soins EMS et à
développer un modèle de processus global en étudiant les
déploiements EMS réels.
Méthodes
Conception et mise en place de l'étude
Nous avons utilisé une conception d'étude à méthode mixte basée sur
des principes d'ethnographie ciblée consistant en des observations
vidéo réelles non participantes de déploiements EMS combinées à une
analyse de contenu par des pairs par des entretiens semi-structurés.
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L'ethnographie ciblée consiste à collecter des données se
concentrant sur un aspect spécifique de l'activité d'une
communauté dans un laps de temps limité [dix,11]. La méthode
d'observation non participante [12] n'implique aucune interaction
entre le chercheur et le participant observé pendant l'observation.
Nous avons mené cette recherche auprès de cliniciens EMS de
trois organisations EMS néerlandaises différentes. Ces trois
organisations ont été sélectionnées pour des raisons pratiques.
Les trois organisations EMS ont été considérées comme
représentatives du système néerlandais en raison de la
normalisation et de l'uniformité, régies par la loi et la
réglementation, de toutes les organisations EMS opérant dans le
pays. Les observations vidéo en vie réelle ont été réalisées dans
l'une de ces trois organisations. Les entretiens semi-structurés
menés dans la phase de validation du modèle ont été exécutés
dans les deux organisations restantes. Les participants à ce
dernier n'étaient pas au courant de l'étude d'observation en vie
réelle menée dans la première organisation EMS.
EMS aux Pays-Bas
Les soins ambulanciers aux Pays-Bas sont assurés par des équipes mixtes. Une ambulance
Advanced Life Support est exploitée par une infirmière ambulancière spécialisée (clinicien
EMS) et un chauffeur d'ambulance spécialement formé. Le clinicien EMS est principalement
responsable du processus de soins EMS. Le conducteur assiste le clinicien dans l'exécution
des tâches diagnostiques et thérapeutiques, assume des tâches logistiques et conduit
l'ambulance. Les cliniciens EMS aux Pays-Bas sont largement formés. Après avoir obtenu
leur baccalauréat en sciences infirmières, la plupart d'entre eux ont complété une
spécialisation en soins infirmiers dans au moins un des domaines d'intérêt suivants : soins
intensifs, soins coronariens, médecine d'urgence hospitalière (tous 1 an) ou
anesthésiologie (2 ans). Pour exercer en tant que clinicien EMS, une formation spécialisée
de 8 mois est requise après la formation initiale en soins infirmiers. Ainsi, la durée totale
de la formation à l'exercice de la profession est de 5 ans et 8 mois minimum (baccalauréat
4 ans, spécialisation au moins 1 an, mention ambulance 8 mois). La formation de
conducteur d'ambulance dure 7 mois et comprend une formation à la conduite et aux
tâches d'assistance médicale. Le personnel ambulancier néerlandais travaille selon les
protocoles et normes nationaux. Ils sont formellement supervisés par un médecin mais
traitent la plupart des cas de manière autonome. Cependant, un médecin est disponible
24h/24 et 7j/7 pour des consultations téléphoniques. Le personnel ambulancier
néerlandais travaille selon les protocoles et normes nationaux. Ils sont formellement
supervisés par un médecin mais traitent la plupart des cas de manière autonome.
Cependant, un médecin est disponible 24h/24 et 7j/7 pour des consultations
téléphoniques. Le personnel ambulancier néerlandais travaille selon les protocoles et
normes nationaux. Ils sont formellement supervisés par un médecin mais traitent la
plupart des cas de manière autonome. Cependant, un médecin est disponible 24h/24 et 7j/
7 pour des consultations téléphoniques.
Sélection des participants
Nous avons invité les cliniciens EMS qui répondaient aux critères
d'inclusion suivants à participer volontairement à l'étude :
– pratiquer les soins EMS au quotidien.
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– sont enregistrés en tant que professionnels EMS conformément à la loi
néerlandaise.
– consentement éclairé écrit signé au moment de
rejoindre l'étude.
Collecte de données : observations vidéo en temps réel
Pour rassembler les séquences vidéo avec une interférence
minimale du processus clinique réel, nous avons équipé les
participants de lunettes vidéo spéciales (Ricon 1080p, Ivue
Camera, Sugar City ID, États-Unis [13]) avec une microcaméra
et un microphone intégrés. Au cours de leur travail de routine,
les cliniciens EMS portaient ces lunettes. La caméra a été
activée manuellement directement après que le participant a
été envoyé à un appel patient, ce qui a permis d'enregistrer
l'activité avant l'arrivée des participants. L'enregistrement a
été interrompu après le transfert final. Ainsi, le déploiement
complet a été filmé. À la fin de la réponse du SMU, le
consentement éclairé écrit du patient a été obtenu.
Nous avons élargi le groupe de recherche de base avec des étudiants
en soins infirmiers pour effectuer la collecte et le traitement des
données. Tous les étudiants en soins infirmiers étaient dans la dernière
phase de leur programme de licence et avaient terminé une trajectoire
de formation spécifique en soins intensifs et un cours dédié à la
collecte et à l'analyse de données qualitatives. Ces chercheurs
étudiants ont été affectés aux cliniciens SMU participants pour les aider
à faire fonctionner la caméra et à effectuer des tâches de recherche
formelles.
Ils ont été ajoutés à l'équipe d'ambulances et ont accompagné
quotidiennement les déploiements d'ambulances pendant l'étude.
Nous avons enregistré des séquences vidéo de 35 déploiements
EMS réels de cliniciens EMS employés par la même organisation
EMS, en utilisant une approche d'observation non participante [12
]. Dans une phase pilote de la recherche, nous avons utilisé les 7
premières de ces vidéos pour définir un modèle conceptuel
provisoire du processus de soins EMS. Les 28 vidéos restantes ont
été utilisées pour tester et affiner ce modèle jusqu'à ce que nous
proposions le modèle définitif.
Collecte de données : entretiens semi-directifs
Par la suite, pour évaluer la reconnaissabilité du modèle
définitif et enfin le valider, nous avons interrogé 37 cliniciens
EMS. Nous avons approché au hasard des cliniciens EMS pour
participer volontairement. Ces cliniciens n'étaient pas
auparavant impliqués dans la partie vidéo-observation de la
recherche. Les étudiants chercheurs ont interrogé les
participants selon une approche semi-structurée basée sur
une liste thématique prédéfinie (voir fiche complémentaire1).
Les entretiens ont été enregistrés sur bande audio par les
enquêteurs et, par la suite, retranscrits textuellement.
Les participants ont été autorisés à décrire librement leur
propre processus de soins EMS. Les entretiens se sont poursuivis
en introduisant le modèle conceptuel défini, en utilisant la
représentation schématique (tableau1). Nous avons demandé au
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les participants à y réagir et les ont explicitement
interrogés sur la reconnaissabilité du modèle.
Analyse : observations vidéo réelles
Dans une étude pilote, l'investigateur principal (BD) a analysé les 7
premiers cas enregistrés sur vidéo en utilisant une méthode
comparative thématiquement constante utilisant un codage
ouvert, un codage axial et un codage sélectif, selon la méthode
décrite par Strauss et Corbin [14,15]. Le progiciel d'analyse de
données qualitatives Atlas.ti (versions 8/9, Cleverbridge AG,
Cologne, Allemagne) a été utilisé pour faciliter l'analyse. Nous
nous sommes concentrés sur les activités diagnostiques et
thérapeutiques observables dans le processus de soins. Dans la
phase de codage ouvert, nous avons codé à la fois les activités
professionnelles diagnostiques ou thérapeutiques réalisées et
l'interaction verbale entre les membres de l'équipe ou entre un
membre de l'équipe et le patient ou ses proches.
Par exemple, l'auscultation des poumons a étéouvert
codé comme « examen physique ». Dans un cycle itératif
de codage ouvert, « l'examen physique » a été divisé en
deux sous-codes, « examen physique ciblé » et « examen
physique général », selon le contexte dans lequel cet
examen a eu lieu. Si l'examen a été réalisé en explorant la
plainte principale (ex. : essoufflement), nous l'avons classé
comme « ciblé ». Si cela a été fait dans le cadre d'un
examen médical général standard, nous l'avons sous-codé
« général ».
Utilisantcodage axial,nous avons fusionné les sous-codes en catégories.
Par exemple, nous avons combiné les sous-codes « anticipation de la
situation sur place » et « répartition de la charge de travail avant l'arrivée »
dans le code de catégorie « pré-arrivée-préparation », en utilisant un terme
communément connu dans le domaine.
Aveccodage sélectif,nous avons regroupé des sous-codes et des
catégories autonomes dans différentes phases du processus de
soins EMS. Le facteur unificateur de ces phases était soit la durée
de l'exécution d'une activité spécifique, soit l'existence d'un
objectif commun de différentes activités. Par exemple, les sujets
liés aux activités exécutées pendant la période allant de
«l'expédition» à «l'arrivée sur les lieux» ont été regroupés dans la
phase du processus de soins: «Démarrer», tandis que toutes les
actions liées à la cartographie du problème présenté ont été
regroupées sous «Présentation».
Cette analyse a conduit à la formulation d'un modèle provisoire
composé de plusieurs phases de processus.
Les 28 autres cas enregistrés sur vidéo ont été examinés par des
chercheurs étudiants pour la présence ou l'absence des phases
présumées. Ils ont également recherché les sous-codes et catégories
définis. Enfin, ils ont recherché l'existence de sujets qui n'étaient pas
reconnus auparavant. Les étudiants chercheurs ont travaillé en
binôme. Chaque paire s'est concentrée sur un sous-ensemble de toutes
les phases du modèle. Chaque étudiant d'une paire a recherché de
manière autonome les données pour son sous-ensemble assigné.
Après cela, ils ont comparé leurs découvertes et discuté de différentes
interprétations jusqu'à ce qu'ils atteignent
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un consensus. Au cours de ce processus, les étudiants-chercheurs Tableau 2Caractéristiques des observations vidéo des participants
ont été continuellement soutenus méthodologiquement par des n % moyenne Dakota du Sud

enseignants-chercheurs ou des membres de l'équipe de le genre

recherche. Lors de réunions plénières avec l'ensemble du groupe
Masculin 12 60
de recherche, chaque binôme a rendu compte de ses conclusions.
femelle 8 40
Les résultats ont été combinés. Avec les cas recherchés, la
saturation des données a été atteinte, et le modèle définitif a été
âge (ans) 44.2 8.4
défini (voir fiche complémentaire 3). expérience totale en tant qu'IA (y) 19.9 10.0
expérience en tant que clinicien EMS (y) 10.2 6.6
Analyse : observations vidéo réelles
Les 37 transcriptions d'entretiens, encore une fois, ont été analysées début

thématiquement à l'aide du logiciel Atlas.ti. Les étudiants chercheurs
ont codé les transcriptions de manière indépendante. Après cela, ils ont
discuté des différences par paires jusqu'à ce qu'ils parviennent à un
consensus. Les paires rapportaient à l'ensemble du groupe de
recherche.
Résultats
Caractéristiques de l'étude et des sujets d'étude
Nous avons inclus 35 cas cliniques avec un temps total enregistré
de 25,7 h. Les situations cliniques représentaient suffisamment la
charge de travail normale des SMU (tableau1). Vingt participants
ont traité ces cas (tableau1). Nous avons interrogé 37 autres
participants (tableau1). Dans les deux groupes, la diversité des
participants en termes de sexe, d'âge et d'expérience
professionnelle était suffisante pour considérer le groupe comme
un échantillon représentatif de la population active moyenne des
EMS aux Pays-Bas [16].
Cas observés en vidéo
L'analyse des données de l'étude pilote a abouti à la formulation
d'un modèle conceptuel préliminaire du processus de soins EMS.
Une analyse plus approfondie des données restantes a optimisé
les conclusions préliminaires. Nous avons distingué dix phases du
processus de soins qui couvraient toutes les actions observées
(voir fiche complémentaire2). Le nom de chaque phase décrit la
relation entre les actions effectuées dans cette phase. Nous
décrirons les observations les plus évidentes par phase.
Tableau 1Caractéristiques des situations cliniques enregistrées sur vidéo
douleur thoracique
dyspnée
accident
troubles/déficits
neurologiques inconscience
La plupart des actions que nous avons observées au cours de cette
phase sont liées à la lecture des informations de répartition fournies
numériquement. L'interprétation des informations disponibles a
souvent (mais pas toujours) conduit à la formulation préliminaire de
diagnostics possibles. Parfois, des informations supplémentaires
étaient demandées au centre de répartition. Dans quelques cas, le
clinicien a décidé à l'avance (sur la base des informations de
répartition) qu'un traitement particulier devait être administré ou que
le transfert vers un hôpital serait inévitable.
La deuxième plupart des actions observées étaient liées à la
préparation avant l'arrivée (PAP). La préparation variait du port de
gants à l'élaboration d'un plan d'attaque et à la répartition des
tâches entre les membres d'équipage. Les actions susmentionnées
impliquaient une communication intensive entre les membres
d'équipage.
situation
En approchant d'une scène, notamment en arrivant sur un
accident extérieur, l'équipe EMS interprétait la situation et
décidait souvent en une fraction de seconde si une
intervention aiguë était nécessaire. Sur la base de la
communication entre pairs observée, nous avons conclu
que la formulation de diagnostics préliminaires à ce stade
du processus existe.
présentation
Les données ont révélé que les cliniciens se concentrent presque
toujours principalement sur la plainte, la blessure ou le problème de
santé du patient lors du contact initial avec un patient.
Dans cette phase, un questionnement ciblé et un examen
n physique ciblé concernant le problème présenté sont exécutés. De
sept temps en temps, une transmission écrite ou verbale d'un autre
2 professionnel de santé est une source d'information. Nous nous
attendions à l'avance à ce que le clinicien
11
5 Tableau 3Caractéristiques des interviewés analyse de contenu
3 n % moyenne Dakota du Sud

hémorragie 3 le genre

abus violent 1 Masculin 26 70

effondrement 2 femelle 11 30
malaise 1 âge (ans) 45.4 9.5
total 35 expérience en tant que clinicien EMS (y) 14.7 9.3
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tenterait à ce stade de révéler le motif exact de l'appel à
l'aide en interrogeant le patient. Dans nos données, seuls
quelques cliniciens ont formellement demandé cette
raison.
prologue
Le prologue est intégré à la phase de présentation. Au cours de la
phase de prologue, des informations sur les facteurs menant à et
influençant la plainte, la blessure ou le problème de santé
présentés sont recueillies en posant des questions. De temps à
autre, les informations de « prologue » sont recueillies
uniquement par observation, par exemple dans le cas d'accidents
(de la route).
anamnèse
Progressivement, le questionnement ciblé, comme mentionné
dans la phase de présentation, se transforme en enquête sur l'état
de santé général des patients en recueillant des informations
anamnestiques générales. Souvent, les cliniciens interrogeaient le
patient sur ses antécédents médicaux, son état de santé réel, sa
consommation de médicaments et ses allergies connues. Ils ont
parfois posé des questions de consentement sur le traitement ou
le transfert proposé ou des questions sur les restrictions de
traitement.
évaluation
L'examen physique général est souvent pratiqué de
manière routinière et standardisée. L'évaluation des
systèmes respiratoire, circulatoire et neurologique est une
pratique presque standard dans notre population étudiée.
Les tests sanguins (glycémie, troponine), la prise de
température et les scores de douleur sont moins
fréquents. Souvent, la méthode ABCD (Airway, Breathing,
Circulation and Disability) est utilisée pour structurer
l'examen de la stabilité vitale.
raisonnement
La synthèse des informations cliniques, générales et contextuelles
recueillies menant à une conclusion provisoire, un diagnostic de
travail ou un diagnostic différentiel est considérée comme le
processus de raisonnement clinique. Le résultat exige presque
toujours une décision. Souvent, le résultat de ce processus est une
action à mener. Nos recherches ont montré que tout au long du
déploiement complet de l'EMS, des sujets liés à ce processus de
raisonnement sont observables.
Il est évident que les cliniciens EMS prennent continuellement des
décisions. Soit petit : par exemple, "l'ECG est-il anormal ou non ?", soit
plus important : par exemple, "devons-nous commencer par une
réanimation ou non ?". La plupart des décisions que nous avons
observées étaient basées sur des informations rationnelles et une
interprétation logique de ces informations. Les cliniciens ont tendance
à parler à haute voix et partagent souvent leurs pensées et leurs
considérations avec leur collègue SMU et parfois avec le patient.
Parfois, une décision semblait reposer principalement sur
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considérations intuitives. Un exemple de ce dernier est
l'intervention instantanée exécutée quelques secondes après une
rencontre initiale.
Nous avons constaté que, sans exception, quelque part dans le
déploiement, le clinicien EMS a pris un moment pour récapituler la
situation, a décidé si des informations manquaient, a essayé de
compléter le tableau et est arrivé à une conclusion. Cette
conclusion conduisait toujours à une résolution définitive : que
faire du patient ; "transmettre ou non", "traiter ou non",
"transmettre ou non".
résolution
La phase de Résolution est indissociable de la phase de
Raisonnement. Dans notre matériel, chaque réponse EMS
se terminait par une résolution finale. Le clinicien a
littéralement exprimé la résolution définie. Parfois la
résolution était prise en conformité avec le patient : une
décision partagée. Parfois, le clinicien prenait la décision
de manière autonome.
traitement
La plupart des actions que nous avons observées au cours de cette
phase étaient liées au placement (préventif) d'une ligne d'accès
intraveineuse. L'administration de médicaments par voie intraveineuse
arrive en deuxième position. La plupart de ces médicaments étaient
des analgésiques. Les protocoles et directives officiels ont soutenu de
nombreuses actions de traitement.
transférer
La plupart des patients ont été transportés à l'hôpital. Un transfert
téléphonique était systématiquement effectué avant le transport
proprement dit. Certains patients ont été laissés à la maison avec des
instructions d'auto-soins. Quelques patients ont été adressés à un
médecin généraliste.
autre
Les activités que nous ne pouvions pas classer dans l'une des
phases définies se sont vu attribuer le code « Autres ». Des
exemples de ces codes étaient : consultation de ressources
externes, consultation avec d'autres professionnels de la santé,
donner des informations ou fournir des explications au patient ou
à d'autres. Étant donné que ces activités se produisaient peu
fréquemment dans les documents de recherche, nous ne les
avons pas positionnées dans le modèle final.
Développement d'un modèle
En résumant nos résultats, nous avons pu définir le
modèle final. Nous avons introduit l'acronyme « SPART »
pour nommer le modèle et décrire ses dix phases. Une
lettre dans l'acronyme décrit deux phases du processus :
Début, Situation, Prologue, Présentation, Anamnèse,
Évaluation, Raisonnement, Résolution, Traitement et
Transfert.
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Table1illustre les différentes phases et leurs activités
connexes.
Entretiens semi-directifs
Nous avons testé le modèle SPART final pour sa validité et
sa reconnaissabilité en effectuant une analyse de contenu
par les pairs. Nous avons émis l'hypothèse que le degré de
reconnaissance par les personnes interrogées serait une
indication du réalisme du modèle et en dirait long sur sa
validité. Les pairs étaient considérés comme des experts
dans le domaine car ils prodiguent des soins EMS au
quotidien et ont une expérience professionnelle
significative.
Il était évident que tous les participants exécutaient leur
processus de soins de manière plus ou moins similaire. Le
processus de soins qu'ils traversent et la description des
différentes phases d'un déploiement étaient très comparables
dans l'ensemble du groupe et correspondaient aux phases
que nous avons définies dans le modèle SPART. Les
participants ont décrit la première action qu'ils ont exécutée
lors d'une intervention : lire et interpréter les données
d'expédition qui leur sont fournies via le terminal de données
mobile. La majorité a pris cette mesure avec leurs
collègue, discuter de ses attentes et se répartir les
tâches.
(Participant 19) "Eh bien, alors vous consultez votre collègue
pour savoir, oh, à quoi s'attendre, à quoi devons-nous penser,
que devons-nous emporter avec nous en termes
d'équipement ?"
La moitié des participants interrogés mentionnent avoir
formulé des hypothèses médicales préliminaires sur la base
des informations disponibles.
(participant 10) « Immédiatement après avoir reçu les informations
du répartiteur, je commence à former des images dans ma tête
de la situation attendue que nous allons trouver ; Quels sont
on va voir ?"
Après leur arrivée sur les lieux, un tiers des personnes
interrogées évoquent une « première impression de la situation ».
Ils recueillent des informations contextuelles pour déterminer si la
situation est sûre. À l'aide du soi-disant triangle d'évaluation du
patient (PAT), ils font une estimation rapide de l'état du patient et
décident si une intervention aiguë est nécessaire. La décision de
savoir s'il y a du temps ou non est principalement motivée par
l'expérience, l'intuition et la reconnaissance des modèles.

Tableau 4Phases et activités du modèle SPART

Phase Activités
S Commencer - Initiation du déploiement du SME. Prise d'appels d'urgence et répartition EMS.
- Interprétation des informations fournies par le dispatching (première génération d'hypothèses cliniques).
- Pré-Arrivée-Préparation (répartition des tâches entre l'équipage, anticipation de la situation attendue sur les lieux)

Situation (à l'arrivée) - Première interprétation subjective et intuitive de la scène.

- Génération continue d'hypothèses cliniques : « un diagnostic de lecture humide ».
- Décision si une intervention aiguë est nécessaire.

P Prologue - Interprétation rétrospective des facteurs menant et influençant la plainte, la blessure ou le problème de santé
présenté
- En cas d'accident : interprétation du mécanisme accidentel.

Présentation (présentant une plainte ou un - Indiquer le motif de l'appel à l'assistance.

symptôme) - Effectuer des interrogatoires ciblés et un examen physique ciblé, axés sur la plainte principale, la blessure
ou le problème de santé.

UNAnamnèse - Prise d'antécédents médicaux.

- Inventaire des médicaments et des allergies.
- Identification des restrictions de traitement.

Évaluation - Examen physique général.

- Évaluation des signes vitaux (ECG, BP, HF, RR, SpO2).
- Examen neurologique, le cas échéant.
- Prélèvements sanguins, le cas échéant.

R Raisonnement, récapitulation - Le processus réel de collecte, de commande, d'évaluation et d'interprétation des informations cliniques pour formuler un
diagnostic de travail et envisager des diagnostics différentiels.
- Un temps d'arrêt clinique pour passer en revue les informations recueillies et détecter les lacunes de l'information.

Résolution - La décision (clinique) sur ce qu'il faut faire ou ne pas faire.

J Traitement - Thérapie, si possible, et applicable en milieu pré-hospitalier.- Guidé par des protocoles et des lignes directrices.

Transférer - Obligatoire pour conclure le déploiement EMS.

- Trois parcours possibles :
1. Au patient lui-même. La thérapie clinique ou le transport à l'hôpital ou les deux ne sont pas nécessaires. Processus de décision partagé.
Consentement éclairé. Avec une attention particulière aux questions, aux peurs et aux incertitudes des patients. 2. Transfert à un autre prestataire
de soins (professionnel) (c'est-à-dire médecin généraliste, sage-femme, prestataire de soins de santé mentale).
3. Transport et remise à un hôpital ou à un autre établissement de soins.
- Évaluation et réflexion
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(participant 8) « Ensuite, le premier regard sur le patient est
souvent basé sur l'instinct. Comment quelqu'un respire-t-il ?
Quelle est l'impression générale ? Je dis, eh bien, c'est pas trop
mal, ou c'est, il ne faut pas traîner… ».
Après s'être présentés, ils ont commencé par interroger
et examiner le patient, en se concentrant sur le problème
qu'il ou elle présente. Presque toujours, en même temps,
le collègue équipier procède à la connexion du patient au
moniteur pour mesurer objectivement les paramètres
vitaux.
(participant 7) »…que se passe-t-il exactement, en termes de temps,
quels sont les symptômes, quel type de douleur, depuis combien de
temps est-elle là, donc vous recueillez progressivement plus
d'informations sur la raison pour laquelle vous êtes là… ».
Au fur et à mesure du parcours de soins, à un moment
donné, tous les cliniciens interrogés ont décidé de traiter ou
non, de transmettre ou non et de passer ou non la main à un
autre professionnel. Seuls quelques-uns mentionnent que
cette décision est une décision partagée tenant compte de la
volonté du patient.
Le processus de soins se conclut, sans exception, par une
passation verbale. Souvent, ils utilisent le sigle SBAR pour
structurer cette passation.
Après l'introduction de notre modèle SPART, presque tous les
participants ont reconnu les phases du modèle. L'ordre suggéré
de la plupart des phases était également reconnaissable. Ils ont
déclaré presque unanimement que le modèle décrit bien la réalité,
mais ont noté que le modèle est utilisé de manière plus flexible
dans le séquençage de la pratique quotidienne.
(participant 10) "Le travail que nous faisons réellement est maintenant
très bien présenté dans un diagramme."
(participant 13) » En fait, je pense que c'est assez similaire. Ils lui
ont juste donné un nom différent.
(participant 29) "Je n'avais jamais réalisé qu'on pouvait donner un nom à
ça comme SPART mais bon, je suppose que c'est comme ça qu'on agit."
(participant 16) "C'est une belle pierre angulaire pour les infirmières stagiaires
en SMU."
Validation du modèle
En supervisant les entretiens, nous avons conclu que la majorité
des personnes interrogées reconnaissaient à la fois les phases du
modèle SPART et les sujets de contenu indépendants (actions)
inclus dans le modèle. De plus, ils les considèrent comme
pertinents. Les phases et les actions ont également été
considérées comme suffisamment distinctes les unes des autres
dans leur signification.
On peut également conclure que les personnes interrogées
n'ont manqué aucune phase essentielle ou action de fond. À
l'exception de quelques participants, tous les participants ont
trouvé le modèle utile et utile, en particulier pour les collègues
plus jeunes et moins expérimentés et les collègues en
formation.
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Discussion
Dans cette étude, nous avons proposé, affiné et validé un
modèle de processus de soins EMS descriptif. Le modèle
SPART décrit les différentes phases que traversent les
cliniciens EMS lors de leur déploiement. En utilisant une
analyse ethnographique ciblée de cas réels, nous avons pu
construire un modèle qui représente de manière réaliste le
processus de soins EMS.
Bien sûr, parce que tout modèle est un reflet approximatif
de la réalité, il doit être interprété et utilisé avec souplesse. Les
phases décrites ne se succèdent pas toujours dans l'ordre
indiqué. Ils sont également régulièrement ignorés ou
dupliqués. Cependant, nos données ont confirmé la
présupposition que toutes les phases sont terminées au moins
une fois. Malgré ces réserves, cette recherche a démontré que
les cliniciens SMU reconnaissent leur processus de soins dans
le modèle. Nous pouvons conclure que le modèle correspond
bien au processus de soins EMS réel.
Se référant au "processus paramédical" de Carter et Thomson [8
], cette recherche a démontré des similitudes et des différences
avec leur modèle. Par exemple, dans leur modèle, un examen
général du patient est défini comme deux phases uniques
d'antécédents du patient (anamnèse) et d'examen physique
(évaluation). Nous avons remarqué que dans la vraie vie, chacune
de ces phases est divisée en deux sous-phases distinctes. Nous
avons observé qu'en pratique, l'examen du patient est exécuté en
quatre parties distinctes. Tous les participants observés et
interrogés se sont d'abord concentrés sur le problème présenté
(Présentation et Prologue) avant d'examiner l'état de santé
général du patient (Anamnèse et Bilan). Ce phénomène
correspond au comportement naturel de l'homme en ce sens que
son attention est attirée par le phénomène le plus frappant dans
une situation nouvelle. Cet effet est connu sous le nom d'effet de
mise au point [17]. Il est devenu évident que les cliniciens étudiés
utilisaient les phases de présentation et de prologue
principalement pour développer un diagnostic de travail, tandis
que les phases d'anamnèse et d'évaluation aident à déterminer les
considérations diagnostiques différentielles. Selon Cutrer et al. [18
], la formation d'hypothèses précoces et une histoire et un examen
physique basés sur des hypothèses, comme nous l'avons
principalement observé dans la phase de présentation, facilitent la
collecte efficace de données en posant des questions pointues.
Dans un certain sens, la phase « Premières impressions » de
Carter et Thomson pourrait être traduite dans notre phase
« Situation ». Bien que cette phase soit difficile à interpréter car
souvent vécue en silence, nous avons constaté
indirect preuve de son existence. Seuil de porte-
l'interprétation de la situation peut déclencher une intervention
directe. L'application d'oxygène, par exemple comme l'une des
premières actions exécutées, est considérée comme une
indication indirecte de l'existence d'une phase « Situation ».
En développant un modèle de soins EMS descriptif, nous avons cherché à
faciliter l'identification des facteurs qui influencent le processus de
raisonnement clinique. Nous croyons qu'avec le développement
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du modèle SPART, nous avons entièrement cartographié le processus
de soins EMS. Comprendre le processus de soins et nommer ses
composantes est la première étape pour identifier ses faiblesses. Des
recherches supplémentaires doivent être menées pour trouver des
points où le processus peut être amélioré. Bien que davantage de
travail reste à faire, nous considérons que le modèle est déjà une aide
cognitive utile dans le processus de raisonnement clinique quotidien
du personnel des SMU. Il fournit une structure globale qui va au-delà
des instruments couramment utilisés comme, par exemple, l'acronyme
ABCDE. Le mnémonique ABCDE se concentre uniquement sur les
informations concernant les fonctions vitales. SPART prend en compte
toutes les sources d'information possibles, à la fois rationnelles
objectives et intuitives subjectives. De plus, le modèle couvre
l'ensemble du processus de soins et pas seulement une partie limitée.
Les deux premières phases du modèle, Début et Situation,
fournissent principalement des informations intuitives, tandis que
les phases restantes nécessitent une approche plus analytique
pour collecter des informations. Cela fait du modèle une
interprétation pratique des concepts précédemment formulés
dans lesquels la théorie du double processus [19–22] constitue la
base du processus de raisonnement clinique. Le modèle facilite le
parcours intuitif [23] de la prise de décision clinique.
Nous supposons également que SPART fournit une structure dans
les rapports cliniques et pourrait être utilisé comme un instrument de
transfert. En plus des avantages cliniques du modèle, il peut être utilisé
comme cadre théorique pour d'autres recherches sur les SMU. Le
modèle peut également être utilisé dans un contexte éducatif et
pourrait aider les stagiaires et les professionnels débutants à mieux
comprendre la pratique professionnelle.
Enfin, il pourrait être utilisé à des fins méta-cognitives. C'est-à-dire
qu'il pourrait fournir une colonne vertébrale à l'auto-réflexion des
fournisseurs de SMU.
conclusion
Nous avons émis l'hypothèse que la compréhension de la
structure du processus de soins EMS serait utile pour identifier et
résoudre les problèmes qui entravent le raisonnement clinique
dans le cadre pré-hospitalier. Le processus de soins EMS est
complexe et jusqu'à présent, seulement largement décrit. Par
conséquent, sur la base d'observations ethnographiques, nous
avons construit un modèle descriptif de ce processus, le modèle
SPART. Le modèle SPART décrit de manière complète et précise le
processus de soins ambulanciers et fournit des outils pour étudier
et optimiser le raisonnement clinique qui y est tissé. En plus de ses
objectifs, le modèle semble être un outil cognitif utile dans le
raisonnement clinique pratique et pourrait être utile dans
l'éducation médicale, les rapports médicaux et d'autres recherches
(cognitives) liées à l'EMS. Chiffre1représente visuellement le
modèle SPART.
Limites
La recherche a été exécutée aux Pays-Bas. Les sujets de
recherche étaient des cliniciens EMS néerlandais. En raison
des différences entre les systèmes EMS dans le monde,
l'extrapolation des résultats à d'autres pays et à d'autres
systèmes EMS doit être faite avec prudence.
De plus, la population de recherche était un échantillon auto-sélectionné,
ce qui pouvait biaiser les résultats.

Fig. 1Le modèle Spart (dessin d'Anne Woudwijk, ©Bert Dercksen)

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Abréviations
EMS :Services médicaux d'urgence; SPART : Début, Situation, Prologue, Présentation,
Anamnèse, Bilan, Raisonnement, Résolution, Traitement et Transfert ; IA : infirmière
autorisée ; PAP : préparation avant l'arrivée ; ABCD(E) : voies respiratoires, respiration,
circulation, handicap (et environnement) ; ECG : Électrocardiogramme ; PA : tension
artérielle ; HF : fréquence cardiaque ; FR : fréquence respiratoire ; SpO2: Saturation en
oxygène mesurée par oxymétrie de pouls ; MG : Médecin Généraliste ;
PAT : Triangle d'évaluation des patients ; SBAR : situation, contexte, évaluation
et recommandation
Information supplémentaire
La version en ligne contient du matériel supplémentaire disponible surhttps://doi. org/
10.1186/s12873-021-00526-z.
Fichier supplémentaire 1 :.Validation du contenu par les pairs du questionnaire de liste de
sujets. Fichier supplémentaire 2 :.Codage des codes SPART du réseau.
Fichier supplémentaire 3 :. "Mise à la terre » et tables de fréquences codes SPART.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier les étudiants chercheurs en soins infirmiers qui ont
participé à la recherche, les membres du Comité national néerlandais des protocoles de
soins ambulanciers pour leur précieuse contribution au développement du modèle et,
bien sûr, les participants qui nous ont volontairement donné un aperçu de leur travail, de
leur pensées et leurs sentiments.
Contributions des auteurs
BD a conçu l'étude et obtenu des fonds de recherche. BD a supervisé la conduite
de l'étude, supervisé les entretiens et le processus de codage des étudiants
chercheurs. Données codées BD. BD, FC et WP ont participé à la supervision des
étudiants chercheurs et à l'interprétation des résultats de l'étude. BD a rédigé
l'article et tous les auteurs (WP, FC, MS) ont largement contribué à sa révision.
Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final. BD assume la responsabilité
du journal dans son ensemble.
Financement
Les auteurs ont déclaré qu'il n'existait aucune relation financière et ont fourni les détails
suivants : Cette étude a été soutenue par une subvention de la fondation « Vereniging
van Chef- en Hoofd-Verpleegkundigen (VCHV) ». Le commanditaire de l'étude n'a joué
aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte, l'analyse et l'interprétation des
données, ni dans la décision d'écrire et de soumettre cet article. Les chercheurs sont
indépendants du commanditaire.
Disponibilité des données et des matériaux
Les ensembles de données vidéo et audio analysés dans le cadre de cette étude ne sont pas
accessibles au public en raison de l'identifiabilité des individus et des patients. Des ensembles de
données anonymisés sont disponibles auprès de l'auteur correspondant sur demande
raisonnable.
Déclarations
Approbation éthique et consentement à participer
Cette étude a été jugée par le Comité d'éthique médicale du Centre médical universitaire
de Groningue (UMCG), aux Pays-Bas (numéro d'enregistrement M18.224402), comme
n'étant pas soumise à la loi sur la recherche médicale impliquant des sujets humains.
Tous les sujets de recherche ont participé à l'étude sur une base volontaire et ont signé
un consentement éclairé écrit au moment de leur inscription à l'étude.
Consentement à la publication
N'est pas applicable.
Intérêts concurrents
Tous les auteurs déclarent qu'ils n'ont pas d'intérêts concurrents.
Coordonnées de l'auteur
1University Medical Center Groningen-department of anesthesiology/HEMS,
Hanzeplein 1, 9713GZ, Gn, Groningen, Pays-Bas.2UMCG Ambulance Care,
Vriezerweg 10, 9482TB, Dr, Tynaarlo, Pays-Bas.3Faculté des sciences
médicales, Université de Groningen, Antonius Deusinglaan 1, 9713AV
Groningen, Pays-Bas.4Faculté des Sciences et Génie Artificiel
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Intelligence, Institut Bernoulli, Université de Groningen, Nijenborgh
9, 9747AG Groningen, Pays-Bas.5Hanze University of Applied
Sciences-Nursing Diagnostics and Center of Expertise Healthy
Ageing, Zernikelaan 6, 9747AA Groningen, Pays-Bas.
Reçu : 23 juin 2021 Accepté : 22 octobre 2021
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Note de l'éditeur
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