SPLF Reco BPCO

Revue des Maladies Respiratoires (2010) 27, 522548
Recommandation pour la Pratique Clinique Prise en charge de la BPCO Mise jour 2009 Thmes mis jour : Dnitions, classication, mortalit et facteurs pronostiques Traitement pharmacologique incluant le sevrage tabacologique Rhabilitation du malade atteint de BPCO Texte court - Recommandations
Promoteur : Socit de Pneumologie de Langue Franaise
0761-8425/$ see front matter doi: 10.1016/j.rmr.2010.04.010
Recommandation pour la Pratique Clinique
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Prambule
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est la maladie respiratoire chronique dont le poids sur la sant publique est le plus grand par sa morbidit, sa mortalit et les dpenses de sant quelle induit. Pour les sujets atteints, la BPCO est une source majeure de handicap par la dyspne, la limitation dactivit, les exacerbations, le risque dinsufsance respiratoire chronique, les manifestations extra-respiratoires qui lui sont associs. Le poids de cette maladie est encore susceptible de crotre au cours des 20 prochaines annes au moins, selon les projections de lOrganisation Mondiale de la Sant. Face ces constats, la Socit de Pneumologie de Langue Franaise (SPLF) a labor ds 1996 ses premires recommandations sur la prise en charge de la BPCO. En 2001, sont apparues les recommandations internationales du groupe GOLD (Global Initiative on Obstructive Lung Disease), runi sous lgide de lOMS et du NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute), organisme fdral amricain en charge des problmes de sant respiratoire. Depuis 2003, les recommandations GOLD sont rgulirement actualises sur un rythme annuel. Depuis 2006, linitiative GOLD est en outre partenaire du programme GARD (Global Alliance against chronic Respiratory Diseases) de lOMS. En 2003, la SPLF a dvelopp une actualisation de ses recommandations sur la BPCO, prenant en compte le rapport du groupe GOLD. En 2005, elle a labor des recommandations sur la rhabilitation respiratoire des malades atteints de BPCO. Au l de ces recommandations successives, la mthodologie employe pour les dvelopper sest amliore progressivement pour rpondre aux exigences de la mdecine fonde sur les preuves et de lvaluation mdicale. Les objectifs gnraux des recommandations du groupe GOLD et de la SPLF sur la prise en charge de la BPCO sont de : rduire la morbidit et la mortalit lies la maladie. favoriser la connaissance de la BPCO dans la population (ce point nest pas abord dans le cadre de la prsente mise jour) ;
Les objectifs spciques sont : damliorer la prvention de la maladie ; damliorer sa prise en charge ; dimpliquer toutes les composantes des systmes de soins concerns et des politiques de sant ; dinformer les professionnels de sant des possibilits thrapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques (rhabilitation respiratoire) ; de favoriser ladaptation et lapplication des recommandations ; dencourager la recherche sur la maladie.
Pour atteindre ces objectifs, les recommandations doivent sadresser plusieurs cibles : mdecins, pneumologues et non pneumologues, mdecins gnralistes en particulier ; soignants para-mdicaux : kinsithrapeutes, inrmires , psychologues, ducateurs... patients et leur entourage ; lensemble des malades atteints de BPCO est concern, quel que soit le stade de svrit de la maladie ; autorits de sant. Les recommandations dtailles sur la rhabilitation sadressent plus particulirement : aux malades prsentant un handicap sous traitement mdicamenteux ; aux soignants impliqus dans des structures de rhabilitation. Compte tenu de lvolution des connaissances et des pratiques depuis 2003 et de la publication, dans cet intervalle, des actualisations successives des recommandations du groupe GOLD, la SPLF a dcid partir de 2008 un processus dactualisation rgulire de ses propres recommandations.
Mthodologie
Le principe gnral est ladaptation de recommandations existantes. Les ressources mthodologiques correspondantes sont le guide de la HAS et le manuel du groupe ADAPTE. Les recommandations sources sont les suivantes : SPLF 2003 (2005 pour la rhabilitation) GOLD 2007 - HAS 2007 pour le sevrage tabagique.
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La SPLF a con la gestion du processus un Comit dOrganisation qui a dlimit le champ et x le planning dactualisation des recommandations. En effet, compte tenu de ltendue des domaines couverts par les recommandations, il a t dcid que le processus dactualisation suivrait le principe dune dmarche continue, avec chaque anne partir de 2008 : actualisation partir des recommandations SPLF 2003 sur un nombre limit de thmes, partir de la deuxime anne, lorsque les donnes nouvelles le justient, mise jour des thmes dj traits la (les) anne(s) prcdente(s). Les 4 thmes slectionns pour la mise jour 2008-2009 ont t : dnitions, classication, facteurs pronostiques indications, modalits, effets des traitements de la BPCO en tat stable : rhabilitation respiratoire traitement mdicamenteux modalits du sevrage tabagique chez les patients atteints de BPCO. Pour mener bien llaboration des recommandations, un groupe de travail a t constitu, comprenant 4 sous-groupes (un pour chaque thme) qui ont analys la bibliographie identie par une recherche exhaustive de la littrature publie depuis les prcdentes recommandations. Ltablissement du niveau de preuve et de la force des recommandations sest inspir de la mthodologie GRADE. Pour chaque question, la premire tape consiste identier les donnes pertinentes et dterminer le niveau de preuve quelles apportent, class en lev ou haut, modr, faible ou trs faible. Pour ce faire, la mthodologie GRADE prend en compte le type de source de donnes (tude randomise, tude observationnelle, autre source) et les qualits des tudes (force des associations, relations effet-dose, prise en compte des facteurs de confusion, cohrence des donnes, biais, caractre direct des preuves). La seconde tape est la formulation des recommandations, tenant compte de la balance bnce-risque et ventuellement des cots (non pris en compte pour la prsente actualisation, faute dtudes mdico-conomiques de qualit sufsante). Ceci aboutit 4 types de possibilits : recommandation forte (G1) ou faible (G2), positive (+ : il est recommand de ) ou ngative (- : il est recommand de ne pas ). Les recommandations sont ainsi accompagnes dune cotation sur le mode G1+/G1-/G2+/G2-. La balance bnce-risque dune intervention est apprcie en tenant compte de diffrents paramtres : lamplitude (taille de leffet) et limportance / la pertinence clinique des effets bnques ; le degr de risque deffets indsirables et leur svrit / impact sur les malades ; la qualit et la prcision des donnes permettant de dterminer ces deux points ; le contexte de mise en uvre de la recommandation, lorsquil est susceptible de moduler les bnces et risques prvisibles ; le degr de conance dans les risques encourus par les malades en labsence dintervention. Ainsi, le niveau de preuve (estim de manire globale pour lensemble des donnes se rapportant une question) nest quun des lments pris en compte pour dnir la force dune recommandation. Labsence de cotation de la force dune recommandation signie quil sagit dun accord professionnel. Les documents produits par les groupes ont t discuts en session plnire lors du Congrs de Pneumologie de Langue Franaise 2009 puis soumis un groupe de lecture avant daboutir la version nale. Lactualisation des recommandations sur la BPCO est nance par la SPLF, promoteur de lopration, sur ses fonds propres. Tous les membres du CO, du GT et du GL ont renseign un formulaire de dclaration dintrts. Ces dclarations sont publiques et disponibles au sige de la SPLF et sur son site internet (www.splf.org). En cas de conits dintrt potentiels, les membres concerns du CO ou du GT nont pas pris part aux discussions correspondantes.
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Participants Comit dorganisation

Pr Alain Didier, pneumologue, Secrtaire scientique de la SPLF, Toulouse, France Dr Yves Grillet, pneumologue, Prsident du SAR et de lAssociation BPCO, Valence, France Pr Bruno Housset, pneumologue, Prsident de la FFP, Crteil, France Pr Grard Huchon, pneumologue, Prsident du CO, Prsident du CNMR, Paris, France Pr tienne Lemari, pneumologue, Prsident de la SPLF, Tours, France M Alain Murez, patient, reprsentant de la FFAAIR, Lognes, France Dr Jacques Piquet, pneumologue, reprsentant du CPHG, Montfermeil, France Pr Nicolas Roche, pneumologue, Coordinateur de la mise jour de la RPC pour la mthodologie, Paris, France Dr Philippe Serrier, mdecin gnraliste, Paris, France.
Groupe de travail
Les sous-groupes de rattachement sont mentionns entre parenthses : 1 : dnition, classication, facteurs pronostiques 2 : traitement pharmacologique 3 : sevrage tabagique 4 : rhabilitation
Groupe Dnition, classication, facteurs pronostiques
Dr Claude Attali, mdecin gnraliste, Varenne Jarcy, France (1) Dr Pierre-Rgis Burgel, pneumologue, Paris, France (1) Pr Franois Chabot, pneumologue, Coordinateur du groupe, Vanduvre-les-Nancy, France (1) Pr Ari Chaouat, pneumologue, Vanduvre-les-Nancy, France (1) Dr Claire Fuhrman, Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France (1) Dr Bernard Gay, mdecin gnraliste, Bordeaux, France (1) Dr David Montani, pneumologue, Clamart, France (1) Dr Jacques Piquet, pneumologue, Montfermeil, France (1) Pr Chantal Raherison, pidmiologiste et pneumologue, Bordeaux, France (1) Dr Philippe Serrier, mdecin gnraliste, Paris, France (1-2-3-4) Dr Bruno Stach, pneumologue, Valenciennes, France (1)
Groupe Traitement mdicamenteux incluant laide au sevrage tabagique

Pr Antoine Cuvelier, pneumologue, Rouen, France (2) Dr Didier Debieuvre, pneumologue, Vesoul, France (2) Pr Marc Decramer, pneumologue, Leuven, Belgique (2) Pr Philippe Devillier, pharmacologue et pneumologue, Suresnes, France (2) Dr Christel Guieu, tabacologue, Mimet, France (3) Pr Bruno Housset, pneumologue, Coordinateur du groupe, Crteil, France (2) Pr Franois Lebargy, pneumologue, Reims, France (3) Pr Yves Martinet, pneumologue et tabacologue, Vanduvre-les-Nancy, France (3) Dr Frdric Masure, pneumologue, Reims, France (2) Dr Hugues Morel, pneumologue, Saint-Malo, France (2) Dr Grard Peiffer, pneumologue et tabacologue, Metz, France (3) Dr Roland Poirier, infectiologue et pneumologue, Aix-en-Provence, France (2) Dr Michel Prosper, pneumologue, Paris, France (2) Dr Laurent Savale, pneumologue, Clamart, France (2) Dr Philippe Serrier, mdecin gnraliste, Paris, France (1-2-3-4) Dr Gabriel Thabut, pneumologue, Paris, France (2)
Groupe Rhabilitation
Dr Bernard Aguilaniu, pneumologue et physiologiste, Grenoble, France (4) Dr Frdric Bart, pneumologue, Bthune, France (4) Dr Monique Chambouleyron, pneumologue, Genve, Suisse (4) Mr Pierre Conil, kinsithrapeute, Marseille (4) Mr Yann Darolles, coordinateur de rseaux Toulouse (4) Dr Jsus Gonzalez-Bermejo, pneumologue, Co-Coordinateur du groupe, Paris, France (4) Dr Jean-Marie Grosbois, pneumologue, Bthune, France (4) Dr Franck Lemoigne, pneumologue, Nice, France (4) Mme Catherine Miffre, directrice dtablissement, Font Romeu (4)
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Pr. Grgory Ninot, psychologue, Montpellier, France (4) Dr Hakima Ouksel, pneumologue, Angers, France (4) Pr Christophe Pison, pneumologue, Grenoble, France (4) Dr Ruddy Richard, physiologiste, Strasbourg, France (4) Dr Pascale Surpas, pneumologue, Co-Coordinateur du groupe, Charnay, France (4) Dr Philippe Serrier, mdecin gnraliste, Paris, France (1-2-3-4) Pr Benoit Wallaert, pneumologue, Lille, France (4)
Groupe de lecture
Dr Claude Attali, mdecin gnraliste, Varenne Jarcy, France Pr Ali Ben Kheder, pneumologue, Ariana, Tunisie Dr Alain Bernady, pneumologue, Anglet, France Dr Philippe Blanchard, Haute Autorit de Sant, Saint-Denis la Plaine, France M. Jean-Christian Borel, kinsithrapeute, Meylan, France Mme Audrey Brun, psychologue, Osseja, France Pr Nol Cano, gastroentrologue, Clermont-Ferrand, France Pr Pascal Chanez, pneumologie, Marseille, France Pr Christos Chouaid, pneumologue, Paris, France M. Pierre Conil, kinsithrapeute, Marseille, France Pr Frdric Costes, physiologiste, Saint Etienne, France Dr Jean-Marc Coursier, pneumologue, Crteil, France M. Yann Darolles, coordinateur paramdical rseau de sant, Toulouse, France Dr Jacques Desplan, pneumologue, Ossja, France Pr Alain Didier, pneumologue, Toulouse, France Dr Patrice Dosquet, Haute Autorit de Sant, Saint Denis la Plaine, France Pr Alexandre Duguet, pneumologue et ranimateur, Paris, France Mr. Pierre Dumont Roty, patient, association MISTRAL, Marseille, France Pr Daniel Dusser, pneumologue, Paris, France Dr Claire Fuhrman, Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France Dr Jos-Luis Garcia-Mac, mdecin gnraliste, Cormeilles en Parisis, France Dr Dominique Gindre, pneumologue, Charnay, France Dr Franois Goupil, pneumologue, Le Mans, France Pr Jean-Claude Gurin, pneumologue, Lyon, France Mme Anne Houssire, kinsithrapeute, Saint Julien du Ratz, France M. Stphane Jacquemet, pdagogue, Genve, Suisse Dr Gilles Jebrak, pneumologe, Paris, France Mr. Philippe Joud, CKRPA, Lyon, France Dr Franois Jounieaux, pneumologue, Lille, France Dr Georges Khayat, pneumologue, Beyrouth, Liban Dr Jacques Le Treut, pneumologue, Aix-en-Provence, France Pr Etienne Lemari, pneumologue, Paris, France Dr Guric Mass, mdecin gnraliste, Reims, France Pr Boris Melloni, pneumologue, Limoges, France Mme Catherine Miffre, directrice dtablissement, Ossja, France Mme Caroline Morel, psychologue, Magny-en-Vexin, France Mr Alain Murez, FFAIR, Lognes, France Dr Herv Pegliasco, pneumologue, Marseille, France Dr Jean-Marc Perruchini, omnipraticien, Dijon, France Pr Claude Pichard, nutritionniste, Genve, Suisse Dr Anne Prudhomme, pneumologue, Tarbes, France Dr Yves Rogeaux, pneumologue, Villeneuve dAscq, France Dr Bertrand Selleron, kinsithrapeute, Lamotte Beuvron, France Dr Philippe Serrier, mdecin gnraliste, Paris, France Dr Catherine Tardif, pneumologue, Rouen Dr Daniel Veale, pneumologue, St Julien de Ratz, France Dr Isabelle Vivodtzev, chercheur, Grenoble, France Dr Anne Vuillemin, MCU STAPS, Nancy, France Dr Pierre Wolter, pneumologue, Nice, France Dr Bernard Wuyam, pneumologue et physiologiste, Grenoble, France Mr. Carlo Zerbini, patient, FFAAIR, Grenoble, France Logistique, secrtariat, aide la recherche documentaire : LOb Conseils
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Abrviations :
AFSSAPS : Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant ; BPCO : BronchoPneumopathie Chronique Obstructive ; CNMR : Comit National contre les Maladies Respiratoires ; CPHG : Collge de Pneumologie des Hpitaux Gnraux ; CVF : Capacit Vitale Force ; FFAAIR : Fdration Franaise des Associations et Amicales dInsufsants Respiratoires ; FFP : Fdration Franaise de Pneumologie ; GARD : Global Alliance against Respiratory Diseases ; GOLD : Global initiative on Obstructive Lung Diseases ; HAS : Haute Autorit de Sant ; NHLBI : National Heart, Lung and Blood Institute ; OMS : Organisation Mondiale de la Sant ; PaO2 : Pression partielle artrielle en oxygne ; RR : Rhabilitation Respiratoire ; SAR : Syndicat de lAppareil Respiratoire ; SPLF : Socit de Pneumologie de Langue Franaise ; VEMS : Volume Expiratoire Maximal la premire Seconde.
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Dnitions, Classication, Facteurs pronostiques Question 1 Dnitions

Les dnitions proposes dans ce paragraphe sont fondes sur celles des Socits savantes de Pneumologie des tats-Unis, du Canada, de Grande-Bretagne et de France.
Q1-1 Comment dnir la BPCO ?

La BPCO est une maladie respiratoire chronique dnie par une obstruction permanente et progressive des voies ariennes. La cause la plus frquente est le tabagisme. Cette obstruction est cause par lassociation, variable selon les patients, dune diminution du calibre des bronchioles du fait de modications anatomiques (remodelage) et dune destruction des alvoles pulmonaires (emphysme). Il sy associe une rponse inammatoire pulmonaire anormale des toxiques inhals (tabac, polluants...). Les maladies suivantes ne font pas partie de la BPCO : _ Lasthme, _ Les dilatations des bronches et latteinte pulmonaire de la mucoviscidose. La prsence de dilatations des bronches est possible dans la BPCO mais elles ne constituent pas alors llment central de la pathologie. Lvolution de la BPCO est marque par : _ Un dclin acclr de la fonction respiratoire, _ Un risque dexacerbations pouvant mettre en jeu le pronostic vital, _ Un risque de handicap avec rduction de lactivit quotidienne notamment li la dyspne. Lvolution de la maladie peut aboutir une insufsance respiratoire chronique. Il existe frquemment des co-morbidits* qui doivent tre recherches car elles aggravent les symptmes et le pronostic. *Co-morbidits : prsence dune ou plusieurs affections ou maladies chroniques coexistant avec la BPCO sans prjuger dun lien causal.
Q1-2 Comment dnir le trouble ventilatoire obstructif de la BPCO ?

Le diagnostic de trouble ventilatoire obstructif est fond sur la spiromtrie avec la mesure du volume expiratoire maximal la premire seconde (VEMS) et de la capacit vitale force (CVF). Le trouble ventilatoire obstructif de la BPCO est dni par un rapport VEMS/CVF < 70 % aprs administration dun bronchodilatateur.
Q1-3 Comment dnir la bronchite chronique ?

La dnition est clinique : toux et expectoration chroniques (au moins 3 mois par an et depuis au moins deux annes conscutives), sans autre cause identie. La prsence dune bronchite chronique doit faire rechercher une BPCO par une spiromtrie. Le diagnostic est retenu si le rapport VEMS/CVF est < 70% aprs administration dun bronchodilatateur. Labsence de bronchite chronique nexclut pas une BPCO. Le pourcentage de patients prsentant une BPCO sans toux ni expectoration varie en effet selon les sries de 26 90% des cas et semble diminuer avec la svrit de la BPCO.
Q1-4 Comment dnir lemphysme ?

La dnition est anatomique : il sagit dun largissement anormal et permanent des espaces ariens au-del des bronchioles terminales, associ la destruction des parois alvolaires. On distingue deux types demphysme souvent associs : lemphysme centro-lobulaire et lemphysme pan-lobulaire. Une BPCO dont la symptomatologie est domine par une dyspne limitant lactivit doit faire rechercher un emphysme, en particulier chez le sujet de moins de 65 ans. En effet, limportance et la nature (centro-lobulaire ou pan-lobulaire) de lemphysme conrmes par le scanner thoracique, peuvent alors avoir une incidence sur le choix des investigations diagnostiques et des traitements.
Q1-5 Comment dnir linsufsance respiratoire chronique de la BPCO ?

Linsufsance respiratoire chronique se dnit par lincapacit permanente de lappareil respiratoire assurer une hmatose normale au repos. Cette dnition est fonde par convention sur une valeur de la pression partielle en oxygne (PaO2)
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< 70 mmHg (9,3 kPa) sur deux gaz du sang artriel ltat stable au moins 3 semaines dintervalle. Linsufsance respiratoire chronique est qualie de grave quand la valeur de la PaO2 est 55 mmHg (7,3 kPa) ou < 60 mmHg (8 kPa) avec des signes dinsufsance ventriculaire droite ou une polyglobulie.
Q1-6 Comment dnir une exacerbation ?

Lexacerbation est dnie par une majoration des symptmes respiratoires au-del des variations quotidiennes (en pratique, dune dure 48h ou justiant une modication thrapeutique). Les critres couramment utiliss sont laugmentation de la dyspne, de la toux, du volume de lexpectoration ou la modication de lexpectoration (aspect purulent). Lexacerbation peut tre un mode de dcouverte de la BPCO. Lexacerbation peut mettre en jeu le pronostic vital, on parle alors dexacerbation svre ou de dcompensation.
Question 2 Comment valuer la svrit de la BPCO ?

Les recommandations proposes dans ce paragraphe sont issues de celles des Socits savantes de Pneumologie des tats-Unis, du Canada, de Grande-Bretagne et de France. La classication de la svrit repose sur les rsultats du VEMS la spiromtrie et comprend 4 stades. Cette classication est vise essentiellement didactique et ne rsume pas elle seule la svrit de la maladie. Il faut tenir compte galement des symptmes cliniques et notamment de la dyspne deffort.
Q2-1 La svrit de la BPCO est value sur les donnes spiromtriques

On dcrit par convention, 4 stades de la BPCO, dont le niveau de svrit dpend du VEMS (tableau 1) allant du stade lger au stade trs svre. Tableau 1 : Classication spiromtrique de la BPCO en stades de svrit. Classication de la BPCO en stades de svrit Stade I : lger Stade II : modr Stade III : svre VEMS/CVF < 70 % VEMS 50 % 30 % 80 % valeur prdite VEMS < 80 % valeur prdite VEMS < 50 % valeur prdite
Stade IV : trs svre
VEMS < 30 % valeur prdite ou VEMS < 50 % valeur prdite avec insufsance respiratoire chronique grave
La valeur prdite est dnie par des abaques, prenant en compte lge, le sexe, la taille et lorigine ethnique.
Q2-2 Les donnes cliniques sont prendre en compte dans lvaluation de la svrit
Bien que lintensit des symptmes soit mal corrle avec les stades de svrit de la classication spiromtrique de la BPCO, les symptmes cliniques et leur intensit sont pris en compte dans le choix des investigations diagnostiques et des traitements. tous les stades, une toux et une expectoration chronique peuvent tre prsentes. Au stade I, les patients ne sont habituellement pas dyspniques. Au stade II, il existe frquemment une dyspne deffort souvent mconnue. Au stade III, les patients prsentent le plus souvent une dyspne avec une diminution de la capacit dexercice, une fatigue, parfois associes des pisodes dexacerbation rpts, cela ayant un impact sur leur qualit de vie lorigine dun handicap important. Au stade IV, la qualit de vie est trs altre. Il existe le plus souvent une dyspne au moindre effort ou une dyspne de repos associe parfois des signes dinsufsance cardiaque droite. tous les stades, lintensit de la dyspne est frquemment sous-value. La dyspne doit tre value chaque consultation. La frquence des consultations varie selon la svrit de la maladie et dautres facteurs intercurrents. Il faut rechercher la nature de leffort susceptible dinduire une dyspne. Diffrentes chelles sont disponibles, notamment celle du Medical Resarch Council (MRC), dite aussi de Sadoul qui la traduite en franais ou lchelle modie du MRC (MMRC). Lchelle MMRC inclut 5 stades. -stade 0 : dyspne pour des efforts soutenus (monte 2 tages) ; -stade 1 : dyspne lors de la marche rapide ou en pente ; -stade 2 : dyspne la marche sur terrain plat en suivant quelquun de son ge ;
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-stade 3 : dyspne obligeant sarrter pour reprendre son soufe aprs quelques minutes ou une centaine de mtres sur terrain plat ; -stade 4 : dyspne au moindre effort.
Question 3 Quelles sont les causes de mortalit dans la BPCO ?

Les principales causes de mortalit chez les patients atteints de BPCO sont linsufsance respiratoire, les maladies cardiovasculaires et les cancers (en particulier le cancer bronchique). La frquence respective de ces diffrentes causes varie avec la svrit de lobstruction bronchique. La mortalit par pathologie cardiovasculaire est responsable de 20 40 % des dcs chez les patients atteints de BPCO, tous les stades de svrit de lobstruction bronchique. La mortalit dorigine respiratoire (insufsance respiratoire aigu) reprsente de lordre de 10% des causes de dcs chez les patients en GOLD 1. La mortalit dorigine respiratoire augmente avec la svrit de lobstruction bronchique : ainsi, elle peut atteindre jusqu 50% chez les patients ayant un VEMS 50% de la valeur prdite et jusqu 60 % des causes de mortalit chez les patients ayant un VEMS < 40% de la valeur prdite. Les cancers, en particulier le cancer bronchique, sont des causes de mortalit importantes chez les patients atteints de BPCO. Ils sont responsables de plus de 40% des dcs chez des patients ayant une BPCO GOLD 1 et de 10 20% des dcs chez les patients ayant une atteinte respiratoire Figure 1. Relation entre la fonction pulmonaire (exprime sous forme de plus svre. pourcentage de la valeur prdite du VEMS) et le pourcentage de dcs de cause cardiovasculaire (carrs vides), cancer (triangles pleins) et La gure 1 illustre ces donnes (Rodriguez-Roisin R. PATS insufsance respiratoire (ronds pleins) dans 4 tudes de cohortes. 2008, adapt de Sin, Eur Respir J 2006).
Question 4 Quels sont les facteurs pronostiques de mortalit chez les patients atteints de BPCO ?
De nombreux facteurs pronostiques ont t mis en vidence, rpertoris dans le tableau 2. Tableau 2. Facteurs pronostiques de la mortalit chez les patients atteints de BPCO. Facteurs pronostiques Paramtres Svrit de la dyspne Clinique Toux et expectoration Sdentarit * Tabac Exacerbations Fonction respiratoire Performance lexercice tat nutritionnel Hypertension pulmonaire Poursuite de lintoxication Frquence et svrit VEMS Test de marche de 6-minutes Indice de masse corporelle Clinique, chocardiographique ou hmodynamique Cardio-vasculaires Comorbidits Cancer bronchique Anmie Dpression, troubles cognitifs Thrapeutique Indication doxygnothrapie de longue dure** Corticothrapie orale au long cours***

Les paramtres pronostiques souligns correspondent aux facteurs permettant de dterminer le score composite BODE. * Marche ou vlo < 2 h par semaine. ** Loxygnothrapie de longue dure amliore le pronostic vital *** La corticothrapie orale au long cours aggrave le pronostic vital
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Parmi les facteurs pronostiques, outre la fonction respiratoire (VEMS), la frquence et la svrit des exacerbations, le rle des co-morbidits ont rcemment t souligns. Aucun facteur pronostique pris isolement ne permet de dterminer le pronostic pour un individu donn. Le score composite BODE (valeur de 0 10, tableau 3) apparat actuellement comme le meilleur facteur pronostique de la survie. Ce score prend en compte lindice de masse corporelle (B), la svrit de lobstruction mesure par le VEMS (O), lintensit de la dyspne value par une chelle modie du MRC (D) et la distance parcourue lors du test de marche de 6minutes (E). La mortalit 4 ans est de 15 % pour un score BODE entre 0 et 2, 30 % pour un score entre 3 et 4, 40 % pour un score entre 5 et 6, et de 80 % pour un score BODE entre 7 et 10. Ce score BODE prdit mieux la mortalit que chacune de ses composantes prises isolment (haut niveau de preuve). Tableau 3. Calcul du score composite BODE. 0 B O D E IMC (Kg/m2) VEMS (% de la valeur thorique) MMRC (0-4) Distance parcourue lors du test de marche de 6-minutes (m) < 21 65 0-1 350 1 21 50-64 2 250-349 36-49 3 150-249 4 149 35 2 3
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Que peut-on attendre du traitement pharmacologique dans la BPCO ?

Les interventions pharmacologiques abordes dans ce chapitre sont : aides au sevrage tabagique bronchodilatateurs bta2 agonistes, anticholinergiques et mthylxanthines corticodes inhals et par voie gnrale associations de corticodes et bta2 agonistes longue dure vaccins mucolytiques statines complments nutritionnels et strodes anabolisants antileucotrines antitussifs dpresseurs respiratoires alpha1 antitrypsine antibiotiques oxygnothrapie bta-bloquants traitements de la dpression traitements de lostoporose Les objectifs gnraux de la prise en charge de la BPCO sont de : rduire la mortalit ; limiter le handicap en soulageant les symptmes et en amliorant la tolrance lexercice et la qualit de vie ; rduire la frquence et la svrit des exacerbations ; ralentir la dgradation progressive de la fonction respiratoire ; diminuer le risque de complications (insufsance respiratoire chronique, hypertension artrielle pulmonaire) ; limiter limpact des comorbidits ; au prix dun minimum deffets indsirables des traitements.
Question 1. Quelle prise en charge pharmacologique du sevrage tabagique ?

Larrt du tabagisme est la principale mesure susceptible dinterrompre la progression de lobstruction bronchique et de retarder lapparition de linsufsance respiratoire (niveau de preuve lev). Les tudes sur le sevrage tabagique portant spciquement sur des populations de BPCO sont peu nombreuses. Les stratgies daide au sevrage sont similaires celles utilises en population gnrale.
Q1-1 Tabagisme Prvention et arrt

Le simple fait de poser la question : fumez-vous ? , et si la rponse est : oui , dajouter : je peux vous aider a fait la preuve de son efcacit sur larrt du tabac en mdecine gnrale (conseil minimal) (niveau de preuve lev). Lorsque le dsir darrter de fumer est exprim, il est recommand (G1+) au mdecin dexplorer les motivations et les freins larrt du tabagisme. Cette dmarche permet de xer une date darrt et de renforcer la motivation tout au long du sevrage. Avant larrt, il est recommand dexplorer le degr de dpendance pharmacologique par le test de Fagerstrm, ainsi que les facteurs anxio-dpressifs et les comportements addictifs associs (alcool ) (G1+). Chez les fumeurs dpendants, le premier objectif rechercher est ladhsion un projet darrt complet et dnitif (niveau de preuve modr). Les thrapies cognitivo-comportementales sont proposes pour augmenter lefcacit des autres traitements et prvenir les rechutes chez les sujets dpendants (G2+). Les trois seules thrapeutiques mdicamenteuses valides et recommandes pour larrt du tabac chez un sujet dpendant du tabac sont, ce jour, les substituts nicotiniques, la varnicline et le bupropion (niveau de preuve lev). Elles peuvent tre hirarchises de la faon suivante : - traitement de 1re intention : substituts nicotiniques (G1 +) ; - 2me intention : substituts nicotiniques sils navaient pas t utiliss correctement lors des essais antrieurs ou varnicline (G1+) ; - 3me intention : bupropion (G2+) ; En effet, les contre-indications sont croissantes pour ces mdicaments, justiant leurs places respectives dans la stratgie thrapeutique. Chacun de ces mdicaments double le taux de succs (niveau de preuve lev). Chez les fumeurs dpendants, laide mdicamenteuse est dautant plus efcace que la dpendance est forte (niveau de preuve faible). Le choix entre les substituts nicotiniques et la varnicline dpend des habitudes du prescripteur et de ltat gnral et des pathologies associes du patient. Les rsultats cliniques sont globalement quivalents. Ni la varnicline ni le bupropion ne peuvent tre prescrits dans le cadre dune rduction de consommation.
Q1-1-1 Prise en charge gnrale du tabagisme
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La mesure du CO dans lair expir est recommande pour renforcer la motivation avant larrt, puis contrler labstinence tabagique quand cette mesure est disponible (G2+). La substitution nicotinique est lun des trois mdicaments recommands pour larrt tabagique (niveau de preuve lev). Le traitement nicotinique substitutif (timbre, gomme, comprim sucer, pastille sublinguale, inhaleur) est dautant plus efcace quil est accompagn dune prise en charge comportementale mdicale ou paramdicale, de type thrapie cognitivo-comportementale (niveau de preuve modr) ; il nexiste pas dtude spcique sur la prise en charge comportementale pour les patients porteurs dune BPCO.
Q1-1-2 Traitement substitutif nicotinique pour larrt du tabac chez les BPCO
Q1-1-3 Prescription des substituts nicotiniques
Il est recommand : - darrter totalement de fumer ds le dbut du traitement (G1+) ; - dutiliser une posologie sufsante en utilisant la posologie forte recommande pour chacune des formes chez les fumeurs de plus de 20 cigarettes/jour (G1+), la persistance de symptmes de manque justie laugmentation de la posologie des substituts nicotiniques ; - il nexiste pas dtudes comparatives permettant de privilgier lune ou lautre des nombreuses formes orales et transdermiques disponibles. Les tudes montrent une efcacit presque identique des diffrentes formes orales et transdermiques disponibles. Le choix dune forme ou de lautre ou de leur association rsulte de lexprience du prescripteur et des souhaits du patient. La persistance de sensations de manque les premiers jours fait recommander la prise combine de plusieurs formes galniques (timbre + forme orale) (G1+) ; - la dure du traitement recommande en France est de 3 mois. Un remboursement par la Scurit Sociale de 50 par an sur prescription mdicale des substituts nicotiniques et de la varnicline est assur (remboursement de 150 par an pour les femmes enceintes et les bnciaires de la CMU) Certaines mutuelles compltent ce remboursement de la Scurit Sociale.
Q1-1-4 La varnicline
La varnicline est un mdicament rserv la prescription mdicale. Il est contre-indiqu chez les femmes enceintes ou qui allaitent. Il nexiste pas dinteraction mdicamenteuse dcrite. Les effets secondaires les plus frquents sont les nauses (30-40% contre 11% dans le groupe placebo). Elles sont leur maximum au cours de la 1re et 2me semaine de traitement. La posologie recommande est de 0,5 mg le matin pendant trois jours, puis 0,5 mg matin et soir pendant quatre jours, puis 1 mg matin et soir. La dure du traitement recommande est de 12 semaines (G1+), le tabagisme devant tre arrt lors des deux premires semaines de traitement. Il ny a pas de justication associer la varnicline au bupropion ou aux substituts nicotiniques (niveau de preuve lev).
Q1-1-5 Le bupropion
Le bupropion est un mdicament rserv la prescription mdicale. Il est contre-indiqu chez les patients ayant des antcdents ou des facteurs de risque de convulsions et chez les femmes enceintes et qui allaitent. Il existe des interactions avec de nombreux mdicaments. Leffet secondaire le plus frquent est linsomnie (48% avec le bupropion contre 30% avec les substituts nicotiniques et 20% pour les placebo). La posologie recommande est de 150 mg en une prise le matin pendant la premire semaine puis, partir de la deuxime semaine, de 150 mg matin et soir. La dure du traitement recommande est de, au minimum, 7 9 semaines (G1+), le tabagisme devant tre arrt lors de la deuxime semaine de traitement. Le bupropion peut tre utilis en association la substitution nicotinique (niveau de preuve faible).
Q1-2 Prvention des rechutes

La moiti des fumeurs ayant arrt de fumer au moins 3 mois rechutent dans les 9 mois qui suivent. Ce taux de rechute est le mme, quel que soit le traitement ayant facilit larrt. Les thrapies cognitivo-comportementales sont proposes pour diminuer ce taux de rechute (G2+). Ces thrapies cognitivo-comportementales ncessitent une formation spcique du mdecin.
Q1-3 Stratgie de rduction de risque

En cas dchec de larrt du tabac aprs plusieurs tentatives de sevrage bien conduites, il est licite de proposer une rduction de consommation en saidant de produits de substitution nicotinique. En effet, il est possible que la rduction du tabagisme ralentisse le dclin du VEMS, sans quil existe de preuve objective formelle ce jour dun bnce sur lvolution de la BPCO (niveau de preuve faible). Toutefois, une rduction de consommation du nombre de cigarettes dau moins 50 %, avec rduction observe du taux de CO dans lair expir sur plus de trois mois, doit faire envisager une nouvelle tentative darrt (accord professionnel). La rduction de consommation peut tre propose comme une tape au cours dun processus menant un sevrage complet. Il est donc recommand de remettre en cause rgulirement cette stratgie au prot dune abstinence complte dnitive (G1+).
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Points cls: Larrt du tabagisme, principale mesure susceptible dinterrompre la progression de lobstruction bronchique et de retarder lapparition de linsufsance respiratoire, est un objectif prioritaire, quel que soit le stade de la maladie (G1+). Le conseil minimal pharmacologiques doit tre propos tout fumeur et renouvel rgulirement (G1+). Les 3 traitements recommands daide au sevrage tabagique (isols ou associs) sont : les substituts nicotiniques, le bupropion et la varnicline (G1+). Il est recommand de prescrire les substituts nicotiniques en premire intention, la varnicline en deuxime intention et le bupropion en troisime intention, compte tenu des rapports bnce/risque spciques de chacun de ces mdicaments. Les thrapies cognitivo-comportementales peuvent galement tre proposes (G2+). Chez les sujets qui ne peuvent sarrter compltement de fumer, la rduction du tabagisme partiellement compense par substitution nicotinique peut tre envisage (niveau de preuve faible) dans un objectif nal de cessation dnitive du tabagisme (G1+).
Question 2. Quels objectifs de la prise en charge sont accessibles aux traitements pharmacologiques de la BPCO ?
Parmi les objectifs de la prise en charge de la BPCO, ceux qui peuvent tre atteints par le traitement pharmacologique (hors oxygnothrapie) sont (tableau 1) : la prvention et le contrle des symptmes, la rduction de la frquence et de la svrit des exacerbations, lamlioration de la qualit de vie, et enn lamlioration de la tolrance lexercice. Deux tudes rcentes menes sur de larges effectifs conrment lefcacit symptomatique des bronchodilatateurs et des associations de corticodes inhals et 2-agoniste de longue dure daction sur la qualit de vie et la frquence des exacerbations (Niveau de preuve lev). Tableau 1 Objectifs de la prise en charge atteints par les traitements principaux de la BPCO, avec le niveau de preuve correspondant. Bronchodilatateurs longue dure [bta-2LD ou anticholinergique LD (tiotropium)] si dyspne chronique
Objectifs
Arrt du tabac
Rhabilitation si dyspne chronique malgr bronchodilatateurs
Association CSI et bta-2LD si VEMS < 50 % (ou < 60 %), et exacerbations
Oxygne si insufsance respiratoire chronique
Prvenir laggravation fonctionnelle (VEMS) Soulager les symptmes Amliorer la tolrance lexercice Amliorer la qualit de vie Exacerbations Insuffisance respiratoire/ HTAP Rduire mortalit la
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Alors que larrt du tabac a clairement montr son efcacit sur le dclin du VEMS chez les patients atteints de BPCO, ces deux tudes en revanche ne tranchent pas le dbat sur lefcacit des traitements mdicamenteux sur le dclin long terme du VEMS. Le tiotropium rduit de faon signicative le dclin long terme du VEMS chez les patients stade II et chez les patients sans traitement de fond comprenant un 2-agoniste de longue dure daction et/ou un corticode inhal (tude UPLIFT). Toutefois lamplitude de cette rduction est faible, la pente de dclin passant de 47 43 ml/an (Niveau de preuve faible). Selon une tude sur trois ans, lassociation salmtrol-uticasone ralentit le dclin du VEMS par rapport au placebo, mais avec une faible amplitude et sans bnce supplmentaire par rapport au salmtrol seul ou la uticasone seule qui sont dots deffets similaires. La rduction de la mortalit sous traitement pharmacologique reste elle aussi controverse. Lefcacit du traitement par bronchodilatateurs inhals associs ou non des corticodes inhals peut tre observe sur la dyspne et le dbit de pointe dans les 15 jours qui suivent le dbut du traitement. Pour les traitements par voie inhale, une attention particulire doit tre porte lapprentissage et lvaluation de la technique dinhalation (G1+) ; en effet, cette technique conditionne la quantit de principe actif dpose dans les voies ariennes et, chez lasthmatique, leffet des bronchodilatateurs sur la fonction respiratoire et leffet des traitements de fond sur le contrle de lasthme. Le choix du dispositif dinhalation dpend de laptitude et de lhabilet du patient. Les patients BPCO ont plus de difcult dans la coordination des mouvements et ont plus de difcults utiliser un arosol doseur en comparaison aux volontaires sains et aux jeunes asthmatiques (niveau de preuve faible). Des dispositifs dclenchs par linspiration ou des chambres dinhalation sont disponibles pour la plupart des formulations. Les inhalateurs de poudre sche pourraient tre plus pratiques et pourraient augmenter le dpt bronchique de la molcule, mme si cela na pas t prouv chez les patients BPCO. Quel que soit le dispositif, il est important de sassurer que la technique dinhalation est correcte chaque consultation (G1+) car les erreurs sont frquentes. Ladministration de bronchodilatateurs par nbulisation nest pas recommande, dans le cas gnral (G1-), pour le traitement de fond car la supriorit de son efcacit par rapport aux dispositifs inhals prcdents nest pas dmontre. De plus elle est dun cot lev et ncessite une maintenance approprie. Toutefois une amlioration symptomatique de certains malades avec obstruction bronchique trs svre (stade IV) peut tre obtenue par de fortes doses de bronchodilatateurs administrs par nbulisation (Niveau de preuve faible). Points cls : Au cours de la BPCO ltat stable la prescription de bronchodilatateurs inhals, associs ou non une corticothrapie inhale (selon la valeur du VEMS, le nombre dexacerbations et le traitement antrieur, voir plus loin), est recommande an damliorer les symptmes et la qualit de vie et de rduire la frquence des exacerbations (G1+). Pour les formes inhales, il convient de sassurer que la technique dinhalation est correcte chaque consultation (G1+)
Question 3. Quelles sont les indications et les effets des bronchodilatateurs et des corticostrodes dans la prise en charge de la BPCO en tat stable ? Q3-1 Les bronchodilatateurs utiliss seuls sans corticothrapie inhale associe
Nature des bronchodilatateurs Sous le terme de bronchodilatateurs sont regroupes deux familles (classes) de mdicaments : dune part, les bta-2 agonistes, de courte (salbutamol, terbutaline) ou longue dure daction (salmtrol, formotrol) et, dautre part, les anticholinergiques de courte (ipratropium) ou longue dure daction (tiotropium) Effets sur lvolution de la BPCO et du VEMS Les bronchodilatateurs ne modient pas le dclin de la fonction respiratoire en cas de BPCO lgre (stade I) (niveau de preuve modr). Le ralentissement du dclin du VEMS associ la prise de salmtrol est signicatif et de faible amplitude dans lanalyse post-hoc dune tude sur trois ans (niveau de preuve faible). Le tiotropium ralentit de faon signicative mais avec une faible amplitude (effet clinique modr) le dclin du VEMS chez les patients qui prsentent une BPCO modre (stade II) et chez les patients ne recevant pas de 2-agoniste de longue dure daction, ou de corticode inhal (niveau de preuve faible). Effets sur les symptmes, les exacerbations et la qualit de vie des patients atteints de BPCO Les bronchodilatateurs sont recommands dans la prise en charge symptomatique de la BPCO (G1+). Ils peuvent tre administrs soit la demande pour soulager les symptmes ou lors daggravations, soit de faon rgulire, en traitement de fond pour prvenir ou rduire les symptmes. Dans ce dernier cas, et pour des raisons pratiques, il est recommand dutiliser un traitement de fond par un bronchodilatateur de longue dure daction plutt que par un
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bronchodilatateur de courte dure daction (G1+). Les effets secondaires des deux classes de bronchodilatateurs ( 2 agonistes et anticholinergiques) sont lis (et donc prvisibles) leur pharmacocintique et leur posologie. Les effets secondaires des 2 agonistes sont moins importants avec les traitements inhals quavec les traitements oraux et se rsolvent plus rapidement aprs larrt du traitement. Le traitement de fond par 2 agonistes de longue dure daction ou par anticholinergiques de courte ou longue dure daction amliore la qualit de vie, et rduit le taux dexacerbations de la BPCO niveau de preuve lev. Si une rponse symptomatique satisfaisante nest pas obtenue avec une classe de bronchodilatateurs, il convient avant de changer de classe ou de prescrire des associations, de bien vrier que les conditions dutilisation sont correctes. Si cest le cas, laugmentation des doses au-del des doses usuelles recommandes napporte pas de bnce document et expose une augmentation du risque deffet indsirable (niveau de preuve faible). Il est donc alors propos de changer de classe de bronchodilatateurs ou de les associer (G2+). Lassociation de ces deux classes de bronchodilatateurs ( 2 agonistes de longue dure daction et anticholinergiques) peut amliorer la rponse fonctionnelle (VEMS)(niveau de preuve modr) sans pour autant avoir dmontr de bnce sur la symptomatologie ou les exacerbations. Effets des mdicaments lorsquils sont associs la rhabilitation respiratoire Le tiotropium permet damliorer lefcacit de la rhabilitation respiratoire (Niveau de preuve modr). Le traitement oral a une action plus lente et a plus deffets secondaires que les traitements inhals. Le peu dtudes valuant le rapport efcacit/tolrance des formes orales justie que leur usage soit limit aux patients incapables dutiliser des formes inhales (G2+). Leffet bronchodilatateur des 2 agonistes de courte dure daction se prolonge habituellement pendant 4 6 heures. Les 2 agonistes de longue dure daction comme le salmtrol ou le formotrol, ont une dure daction de 12 heures ou plus sans perte defcacit pendant la nuit ou en cas dutilisation rgulire chez le BPCO. Effets indsirables Mme sil sagit dvnements rares avec les traitements inhals, la stimulation des rcepteurs 2 adrnergiques est une source potentielle deffets indsirables comme une tachycardie sinusale de repos et des anomalies du rythme cardiaque (brillation auriculaire, extrasystolie). En fait le salmtrol induit une augmentation non signicative du rythme cardiaque (+2 5%) sans tre associ la survenue de troubles du rythme. Le tremblement somatique est gnant chez quelques patients gs traits avec des fortes doses de 2 agonistes, quelque soit le rythme dadministration, ce qui peut limiter son utilisation en pratique. De plus, des hypokalimies peuvent survenir, spcialement quand le traitement est combin avec des diurtiques thiazidiques. Il existe une tachyphylaxie concernant ces effets mtaboliques, la diffrence de leffet bronchodilatateur.
Q3-1-1 Les 2 agonistes
Q312 Les anticholinergiques
Leffet bronchodilatateur des anticholinergiques de courte dure daction dure plus longtemps (en gnral plus de 8 heures aprs ladministration) que leffet des 2 agonistes de courte dure daction. Le tiotropium (anticholinergique de longue dure) a une dure daction de plus de 24 heures. Effets indsirables Les anticholinergiques sont peu absorbs, ce qui limite le risque deffets systmiques gnants comme ceux qui sont observs avec latropine. Lutilisation large de cette classe thrapeutique dagents inhals avec un grand ventail de doses et de situations cliniques a dmontr sa scurit. Le principal effet indsirable est la scheresse buccale. Un got amer et mtallique est rapport par certains patients utilisant lipratropium. Les autres effets secondaires rarement rapports sont une vision trouble, une constipation, une rtention durine. Lutilisation darosols avec un masque facial peut dclencher un glaucome aigu, probablement par contact direct. La thophylline a un rapport efcacit/tolrance infrieur celui des bronchodilatateurs inhals et nest pas recommande, de ce fait, en traitement de premire intention de la BPCO (G2-). Une bonne tolrance est souvent difcile obtenir posologie usuelle chez les patients gs, tabagiques, polymdiqus, compte tenu de linuence potentielle de ces paramtres sur la pharmacocintique de la thophylline et de laugmentation du risque li aux co-morbidits. De faibles doses de thophylline rduisent la frquence des exacerbations, mais namliorent pas la fonction pulmonaire aprs bronchodilatation (niveau de preuve modr). Effets indsirables Le bnce clinique est obtenu pour des doses proches de la toxicit (niveau de preuve lev). Les effets indsirables comprennent lapparition darythmies ventriculaires et atriales (qui peuvent tre fatales) et ltat de mal pileptique (qui peut survenir mme en labsence dantcdents pileptiques). Les effets secondaires moins graves et plus frquents comportent des maux de tte, une insomnie, des nauses. Un dosage de thophyllinmie doit tre ralis (G1+) :
Q313 Les mthylxanthines
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au dbut dun traitement, en cas de risque deffets secondaires (sujet g, traitements concomitants susceptibles daugmenter la thophyllinmie ). au cours dun traitement, selon lvolution clinique et la tolrance (apparition deffets secondaires ou signes de surdosage).
Points cls : Les bronchodilatateurs inhals 2 mimtiques et anticholinergiques reprsentent le principal traitement symptomatique de la BPCO (niveau de preuve lev). Ils sont recommands en traitement de fond ou en traitement dappoint pour rduire les symptmes et les exacerbations (G1+). En traitement de fond, les bronchodilatateurs 2 mimtiques et anticholinergiques sont recommands sous leurs formes de longue dure daction plutt que sous leurs formes de courte dure daction (G2+), en raison dun usage plus pratique pour une efcacit et une tolrance quivalentes. Les principaux traitements bronchodilatateurs 2 mimtiques et anticholinergiques sont recommands seuls en premire intention (G1+). Leur association peut apporter un bnce symptomatique supplmentaire par rapport ladministration dun seul bronchodilatateur, aprs vrication du bon usage du systme dinhalation.
Q32 Les corticodes

Aucun corticode inhal pris isolment na obtenu une AMM pour le traitement de la BPCO. En effet, la corticothrapie inhale ou orale est beaucoup moins efcace dans la BPCO que dans lasthme. Seules les associations xes avec un bronchodilatateur ont obtenu une AMM, bien plus restrictive que dans lasthme.
Q321 Les corticodes inhals seuls
La corticothrapie inhale seule permettrait dobtenir une rduction de la frquence des exacerbations, dnies sur des critres htrognes (niveau de preuve faible). Par ailleurs, larrt dune corticothrapie inhale est associ une augmentation des symptmes et du risque dexacerbation (niveau de preuve modr). Il ny a pas de relation entre la rponse une corticothrapie orale de courte dure et la rponse long terme la corticothrapie inhale (Niveau de preuve modr). Enn, la corticothrapie inhale na aucun effet sur la mortalit toutes causes confondues ou celle lie la BPCO (Niveau de preuve lev). Effets indsirables La corticothrapie inhale est associe une plus grande frquence deffets indsirables ORL (dysphonie, raucit de la voie, candidose). La corticothrapie inhale augmente le risque de survenue dvnements qualis de pneumonies (niveau de preuve lev). Cette augmentation de risque nest pas associe des exacerbations ou une mortalit accrues. Chez les patients atteints de BPCO, un traitement par corticodes inhals forte dose est associ un risque accru de fracture osseuse non vertbrale (niveau de preuve faible). La prise de corticodes inhals est associe au dveloppement de cataractes postrieures sous-capsulaires et nuclaires (niveau de preuve faible). Des doses modres fortes de corticodes inhals entranent une augmentation de lincidence de la fragilit cutane et un ralentissement de la cicatrisation cutane chez les sujets atteints de BPCO (niveau de preuve modr).
Q322 Les corticodes par voie gnrale
Les corticostrodes oraux au long cours Vu le manque de preuve sur le bnce et le large ventail de preuves sur les effets indsirables, le traitement oral par corticodes long terme nest pas recommand (G1-). Test aux corticodes Un traitement court (deux trois semaines) par un corticode systmique (en gnral lquivalent de 0,5 mg/kg/jour de prednisone) peut tre ralis dans la BPCO ltat stable, titre dargument diagnostique diffrentiel avec lasthme ou pour dmasquer une composante rversible de lobstruction bronchique. Une rponse ce traitement test nest pas prdictive dune rponse ultrieure long terme aux corticodes inhals. Point cl : Un traitement test de deux trois semaines avec les corticodes par voie gnrale est recommand en cas de doute sur une composante asthmatique (G1+).
Q33 Combinaisons xes corticodes / 2 agonistes de longue dure daction inhals

Chez les patients atteints dune BPCO avec VEMS avant traitement bronchodilatateur <50% de la thorique (stade III) (<60% pour lassociation salmtrol-propionate de uticasone), lassociation dun corticoide inhal et dun 2 agoniste de longue dure daction inhals est plus efcace quun seul de ces traitements dans la rduction des exacerbations et
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lamlioration de la qualit de vie avec une amplitude de bnce modeste par rapport au bronchodilatateur seul (niveau de preuve lev) (G2+). Le traitement par salmtrol-propionate de uticasone augmente la probabilit de survenue dvnements qualis de pneumonie . Un essai clinique prospectif large na pas pu dmontrer deffet statistiquement signicatif sur la mortalit (niveau de preuve modr). Selon cette tude sur tois ans, lassociation salmtrol-uticasone ralentit le dclin du VEMS par rapport au placebo, mais avec une faible amplitude et sans bnce supplmentaire par rapport au salmtrol seul ou la uticasone seule. Aucune donne nest disponible concernant leffet des autres associations sur ces deux critres.
Question 4. Quel traitement pharmacologique selon la svrit de la maladie ?

La gure 2 rsume les recommandations de traitement chaque stade de la BPCO. Pour les patients qui ne sont pas quotidiennement gns par une dyspne, lutilisation la demande de bronchodilatateurs inhals de courte dure daction est sufsante dans le cas gnral (BPCO lgre stade I) (G2+). Chez les patients du stade II (BPCO modre) au stade IV (BPCO trs svre) dont la dyspne gne les activits quotidiennes, lutilisation dun traitement de fond par bronchodilatateur de longue dure daction doit tre propose (G2+). Le traitement de fond par bronchodilatateur de longue dure daction plus pratique que le traitement par bronchodilatateur de courte dure daction, pour une efcacit et une tolrance quivalente. Il ny a pas de donnes sufsantes pour favoriser un traitement bronchodilatateur de longue dure daction plus quun autre. Chez certains patients dont la dyspne nest pas sufsamment soulage par le traitement de fond par bronchodilatateurs inhals ( 2 agonistes ou anticholinergiques), lajout de thophylline peut tre propos (G2+) malgr une marge thrapeutique troite justiant une surveillance rgulire de la thophyllinmie (G1+). Chez les patients de stade II (BPCO modre) au stade IV (BPCO trs svre) qui reoivent un traitement de fond par bronchodilatateur, un traitement la demande par bronchodilatateur de courte dure daction peut tre utilis pour soulager les accs dyspniques (G2+). Il manque des preuves scientiques claires pour justier un traitement de fond avec de fortes doses de bronchodilatateurs en nbulisation. Les nbulisations ne sont donc pas recommandes dans le cas gnral (G2-). Elles peuvent tre proposes chez un patient svre, en tat stable, mal contrl, sils ont une meilleure efcacit clinique que le traitement conventionnel (G2+).
I : Lger
II : Modr
III : Svre
IV : Trs svre
VEMS/CV < 0.7

VEMS 80 % de la thorique 50 % VEMS < 80 % de la thorique 30 % VEMS < 50 % de la thorique VEMS < 30 % de la thorique ou VEMS < 50 % de la thorique avec insuffisance respiratoire chronique
Rduction des facteurs de risque ; vaccination antigrippale Bronchodilatateur de courte dure daction (si besoin) Un ou plusieurs bronchodilatateurs de longue dure daction Rhabilitation
Glucocorticostrodes inhals sous forme dassociation fixe si exacerbations rptes* (VEMS <60% pour salmeterol/fluticasone) Oxygnothrapie longue dure si insuffisance respiratoire chronique Traitements chirurgicaux
Figure 2. Traitement en fonction du stade de svrit de la BPCO.
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Chez les patients avec un VEMS aprs traitement bronchodilatateur < 50% de la thorique (stade III au stade IV) (< 60% de la thorique pour lassociation salmtrol/propionate de uticasone), prsentant des antcdents dexacerbations rptes et des symptmes signicatifs malgr un traitement bronchodilatateur continu, un traitement de fond par une association xe dun corticostrode et dun 2-agoniste de longue dure daction inhals est recommand car il peut rduire la frquence des exacerbations et amliorer la qualit de vie (G1+).
Question 5. Quelle est la place des autres traitements pharmacologiques de la BPCO ? Q51 Vaccination grippale et pneumococcique
La vaccination grippale annuelle est recommande chez les patients prsentant une BPCO (G1+). Il est recommand de proposer une vaccination par le vaccin polyosidique pneumococcique aux patients ayant une BPCO, rpter tous les 5 ans (G2+). Ces deux vaccinations sont recommandes chez les patients gs et/ou atteints dinsufsance respiratoire (G1+).
Q52 Agents mucolytiques

Dans le cas gnral il nest pas recommand de prescrire des agents mucolytiques chez les patients porteurs dune BPCO (G2-).
Q53 Les statines

La BPCO nest pas une indication lutilisation des statines (G1-).
Q54 Complments nutritionnels oraux et strodes anabolisants

Dans le cas gnral il nest pas recommand dutiliser des complments nutritionnels oraux ou des strodes anabolisants chez les patients ayant une BPCO ltat stable, en dehors dun programme de rhabilitation respiratoire (G2-).
Q55 Les anti-leucotrines

La BPCO nest pas une indication lutilisation danti-leucotrines (G1-)
Q56 Les antitussifs

Il est recommand de ne pas prescrire dantitussifs dans la BPCO (G1-).
Q57 Mdicaments dpresseurs respiratoires

Sils sont indiqus par ltat clinique du patient, les mdicaments susceptibles de provoquer une dpression respiratoire (benzodiazpines, neuroleptiques sdatifs, opiacs notamment) peuvent tre utiliss mais avec prudence en cas dinsufsance respiratoire chronique (accord professionnel).
Question 6. Le traitement substitutif par alpha 1 antitrypsine est-il justi chez les sujets dcitaires ?
Les recommandations existantes sur la place du traitement substitutif sont trs diverses. Certaines recommandent de ne pas utiliser ce traitement (NICE 2004), dautres le limitent aux patients non-fumeurs ayant un dclin rapide du VEMS (>80/ml/an) et un VEMS entre 35% et 65% de la valeur thorique. Les socits savantes ATS et ERS le recommandent chez tous les patients dcitaires ayant un trouble ventilatoire obstructif et un VEMS < 80%. Devant lhtrognit des recommandations internationales, la SPLF a entrepris llaboration de recommandations franaises sur la prise en charge des patients emphysmateux dcitaires et ne propose pas de recommandations dans lattente des rsultats de ce travail.
Question 7. Y a t-il une place pour une antibiothrapie dans le traitement de la BPCO en dehors des exacerbations ?
Dans le cas gnral, une antibiothrapie prophylactique nest pas indique dans la BPCO en tat stable (G2-). Des explorations bactriologiques ou biologiques (marqueurs dinfection) ne sont pas indiques dans la BPCO ltat stable (G1-).
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Question 8. Loxygnothrapie : dans quelles circonstances et pour quels patients ? Q81 Oxygnothrapie de longue dure (OLD)
Les indications de lOLD sont strictement codies chez les patients atteints de BPCO. La prescription dOLD est recommande lorsque deux mesures des gaz du sang au repos, en tat stable, sous traitement mdical optimal et au moins trois semaines dintervalle montrent une PaO2 55mmHg ( 7,31 kPa) (G1+). Lorsque la PaO2 est entre 56 et 59mmHg (7,4 7,8kPa), lOLD est indique (G2+) si lun ou lautre des lments suivants est prsent : HTAP (PAP moyenne >25 mmHg) Signes cliniques de cur pulmonaire chronique Dsaturation artrielle en O2 pendant le sommeil, sans relation avec un syndrome dapnes du sommeil (SpO2 < 90 % plus de 30 % du temps denregistrement) Polyglobulie (Hte > 55%).
Loxygne est un mdicament. Sa prescription doit prciser : Le type de matriel dlivrant loxygne le mode de raccordement de loxygne au patient la dure qui ne doit pas tre infrieure 15 h par jour. le dbit doxygne ncessaire pour prserver une SaO2 92% la dure de la prescription (en gnral 1 an renouvelable). Le mdecin choisit en accord avec le patient le prestataire de service homologu. Une charte rgit les relations entre patient et prestataire de service (http://www.ffaair.org/pdf/charte.pdf). Chaque matriel doxygnothrapie a ses rgles de scurit et de propret avec une notice dinformation remise en gnral par le prestataire. LOLD peut tre complte par une oxygnothrapie de dambulation selon les recommandations ci-dessous. Pour les patients atteints dhypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg / 6,0 kPa), il est recommand de raliser une analyse des gaz du sang artriel aprs une oxygnothrapie de plusieurs heures, an didentier toute lvation disproportionne de la PaCO2 (G1+).
Q82 Oxygnothrapie de dambulation

Deux cas de gure sont identis : 1- patient justiant dune OLD : la dsaturation leffort est la rgle et une oxygnothrapie de dambulation est indique. Il convient de proposer une titration du dbit doxygne lors de chaque prescription ou modication du modle de rservoir doxygne pour la dambulation (G2+). 2- patient ne justiant pas dune OLD : mme sil existe une dsaturation lexercice avec SaO2<90%, il ny a pas dindication une oxygnothrapie limite la dambulation dans le cas gnral (niveau de preuve modr) (G2-)
Q83 Oxygnothrapie nocturne

Il ny a pas dans le cas gnral dindication une oxygnothrapie nocturne en dehors du cadre de lOLD (G2-). En cas dhypoxmie principalement nocturne, une recherche de syndrome dapnes du sommeil est indique selon les lments cliniques.
Q84 Oxygnothrapie et tabagisme

Des accidents mortels et des brulures locales sont rapports chez le patient BPCO qui fume sous oxygne nasal. La persistance avre, par le patient fumeur, du non-respect des rgles de scurit de base (mettant en jeu sa vie et celle des autres) justie la remise en question de la prescription doxygne (accord professionnel).
Q85 Oxygnothrapie et dplacements

Les recommandations gnrales en cas de dplacement sont dtailles dans largumentaire. Elles ont fait lobjet de recommandations spciques (transport arien) de la SPLF en 2007.
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Points cls : - Loxygnothrapie de longue dure (plus de 15 h/jour) est recommande chez les patients au stade dinsufsance respiratoire chronique grave (G1+), dont elle augmente la survie. - Dans le cas gnral il ny a pas dindication une oxygnothrapie nocturne ou de dambulation en dehors du cadre de lOLD (G2-).
Question 9. Quelles spcicits dans la prise en charge des comorbidits et des pathologies associes au cours de la BPCO ? Q91 Usage des bta bloquants
Les bta bloquants cardioslectifs peuvent tre utiliss dans la BPCO, mme chez les sujets gs. Ils rduisent la mortalit chez les patients atteints dune comorbidit cardiovasculaire associe la BPCO (Niveau de preuve modr). Larrt des btabloquants expose un risque dvnement cardiovasculaire.
Q92 Traitement dun syndrome dpressif

La dpression est une comorbidit trs frquemment retrouve dans la BPCO. Sa prise en charge ne diffre pas de celle de la dpression isole. La rhabilitation amliore de faon signicative la dpression associe la BPCO (Niveau de preuve faible).
Q93 Traitement dune ostoporose

Lostoporose est frquemment rencontre dans la BPCO, surtout dans les formes les plus svres, et lors de lutilisation de corticodes oraux et inhals forte dose. Sa prise en charge ne diffre pas de celle de lostoporose habituelle.
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Rhabilitation du malade atteint de BPCO Question 1 . Quelle est la dnition de la rhabilitation respiratoire ?
La rhabilitation est un ensemble de moyens proposs au patient atteint dune maladie respiratoire chronique pour rduire le handicap et amliorer la qualit de vie. La rhabilitation a pour objectif principal de maintenir dans la dure un niveau dactivits physiques quotidiennes jug ncessaire la sant physique et psychique du patient, de faon diminuer les consquences systmiques de la maladie et les cots de sant. Les composants de la rhabilitation, dispenss par divers intervenants de sant, sont prescrits et coordonns par le pneumologue en fonction des besoins et des souhaits du patient, de la svrit de la maladie, et de lenvironnement familial, social, et mdical. Ces composants sont bass sur le rentranement lexercice individualis, lducation thrapeutique rpondant aux besoins ducatifs spciques, la kinsithrapie respiratoire, ainsi que le sevrage tabagique, et des prises en charge nutritionnelle et psycho sociale adaptes chaque situation clinique. La rhabilitation dun patient peut ncessiter de faire appel une quipe trans-disciplinaire au cours de stage(s) dinitiation ou de suivi.
Question 2 . Quelles sont les indications et les contre-indications de la rhabilitation respiratoire chez un patient atteint de BPCO ? Q2-1 Indication
Il est recommand de proposer une rhabilitation respiratoire tout patient atteint dune BPCO et prsentant une incapacit respiratoire ou un handicap respiratoire valuables. Elle est particulirement indique chez les patients qui prsentent, malgr une prise en charge optimale de leur maladie : - Une dyspne ou une intolrance lexercice (G1+). - Une rduction de leurs activits sociales en rapport avec laltration de leur tat de sant (G1+). La rhabilitation respiratoire est indique chez les patients en tat stable. Elle est galement indique au dcours dune exacerbation en particulier si celle-ci a conduit une hospitalisation (G1+). En cours dhospitalisation en soins intensifs ou ranimation, une mobilisation prcoce doit tre propose (G2+). La motivation facilite ladhsion au programme de rhabilitation respiratoire (G2+).
Q2-2 Contre-indications de la rhabilitation respiratoire chez un patient atteint de BPCO

Avant de dbuter une rhabilitation, il est recommand de rechercher systmatiquement les contreindications de lentranement lexercice (G1+) qui sont : 1. une contre-indication cardiovasculaire lexercice : Contre-indications absolues :
Angor instable Infarctus rcent Rtrcissement aortique serr Insufsance cardiaque instable Pricardite, myocardite, endocardite Maladie thromboembolique volutive Anvrysme ventriculaire Thrombus intraventriculaire Troubles du rythme non contrls Contre-indications relatives :
Hypertension artrielle primitive Hypertension artrielle systmique non contrle Cardiomyopathie obstructive Troubles de conduction auriculoventriculaire
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2. Une instabilit de ltat respiratoire (acidose respiratoire non compense) 3. Une affection interfrant avec le processus de rhabilitation respiratoire (maladie neuromusculaire ou osteoarticulaire rendant impossible le rentranement lexercice, maladie psychiatrique lourde). Il est recommand de rechercher des contre-indications relatives (G1+): 1. Affection intercurrente volutive (pathologies locomotrices par exemple) 2. Manque persistant de motivation et dobservance du patient. Loxygnothrapie ne constitue pas une contre indication. La persistance du tabagisme ne constitue pas une contre indication mais implique de proposer une aide au sevrage tabagique.
Question 3 . Quelles sont la nature et les modalits de lvaluation dune rhabilitation respiratoire chez un patient atteint de BPCO ?
Avant le programme de rhabilitation respiratoire chez un patient atteint de BPCO, il est recommand dvaluer les dciences, les incapacits et le dsavantage psychosocial (ou handicap) du patient (G1+). Lvaluation standardise permet la personnalisation du programme de rhabilitation. Le score BODE peut tre propos dans le cadre de la prescription de la rhabilitation respiratoire (G2+) : il est admis quun score suprieur 4 indique la ncessit dun stage de rhabilitation (accord professionnel). Il est propos un programme dvaluation en fonction du statut clinique du patient, synthtis dans le tableau ci-dessous. Situation stable : bilan minimal X X X X X X X X X X X X ds que possible X X
Situation instable : post ranimation Evaluation clinique Nutritionnelle psychologique Tabagisme Diagnostic ducatif Test de marche en 6 minutes Gazomtrie de repos Force des muscles priphriques Evaluation de la dyspne Qualit de vie Spiromtrie aprs BD EFR complte incluant la plthysmographie Epreuve dexercice complte ECG deffort avec saturation et dyspne Force des muscles respiratoires
Situation stable : bilan optimal
X X X X ds que possible X X x X X
X X X X X X X X
valuation psychologique : Il est recommand dvaluer systmatiquement les troubles anxieux et dpressifs de la BPCO (G1+). Il est ncessaire de distinguer le trouble dpressif majeur dune dpression mineure lie la maladie respiratoire chronique. Il est souhaitable de rechercher un trouble dpressif majeur car il peut justier (G2+) une thrapeutique mdicamenteuse.
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Recommandation pour la Pratique Clinique Un entretien standardis est indiqu (G1+). Il peut tre remplac ou accompagn du renseignement de lauto-questionnaire Hospitalization Anxiety Depression, compos de 14 items. Un score danxit ou de dpression suprieur ou gal 11 signale une symptomatologie anxieuse ou dpressive. Un suivi de la dpression et de lanxit est recommand, notamment lors du passage loxygnothrapie de dambulation (G1+).
valuation de ltat nutritionnel : Elle est ncessaire au cours de la rhabilitation respiratoire car ltat nutritionnel participe la dnition du pronostic fonctionnel et vital (G1+). Lvaluation nutritionnelle du BPCO comporte une histoire du poids sur les 6 derniers mois et le calcul de lindex de masse corporelle (IMC) (G1+). Il est recommand de rechercher un IMC < 21, qui est un facteur de risque de mortalit (G1+). Il est recommand de raliser une impdancemtrie pour dpister une baisse de la masse maigre chez les patients dont lIMC est compris entre 21 et 26 (G1+). Diagnostic ducatif : La pratique dun diagnostic ducatif est souhaitable (G2+). Il a pour objectif de rvler la problmatique du malade chronique, dans la gestion de sa maladie et de son traitement dans son quotidien. Il doit tre ralis selon une mthodologie prcise de faon aboutir un programme dducation thrapeutique personnalis. Le diagnostic ducatif recherchera aussi des facteurs de risque de mauvaise observance devant bncier dune prise en charge spcique : une comprhension ou une perception errone de la maladie BPCO et de ses traitements, du rle de la rhabilitation respiratoire et de son efcacit, un entourage familial dfavorable, un tat anxio-dpressif qui peut ncessiter une prise en charge spcique, les exacerbations qui ncessitent un amnagement du programme de rhabilitation, la pnibilit excessive et inadapte du rentranement lexercice (accord professionnel). Le test de marche de 6 minutes doit tre standardis (G1+) avec mesure de la SpO2, valuation de la dyspne laide dune chelle de dyspne et valuation de la fatigue musculaire laide dune chelle valide, comme celle de Borg. Il est recommand dvaluer la dyspne par des chelles spciques (G1+). Lchelle MMRC participe ltablissement du score de BODE. Lvaluation de la force des muscles priphriques comprend au minimum la mesure de la prhension et la force du quadriceps. La mesure de la qualit de vie relie la sant : Il est recommand de mesurer la qualit de vie pour pouvoir prciser son amlioration. Plusieurs outils valids lchelon collectifs sont disponibles : questionnaire de Saint Georges, chronic respiratory questionnaire, spciques de la pathologie respiratoire ou gnrique comme le SF-36. Ces outils permettent une mesure de la qualit de vie relie la sant dans une population de malades respiratoires chroniques mais pas pour un individu en particulier. Une exploration fonctionnelle lexercice complte (EFX) : - Elle doit comporter une mesure de la ventilation minute, de la VO2, VCO2, une mesure de la SpO2, des gaz du sang et un lectrocardiogramme. Lanalyse des gaz du sang au cours de lexercice permet dvaluer lespace mort et leffet shunt. La mesure de la lactatmie est optionnelle. Des chelles de fatigue musculaire et de dyspne seront analyses par rapport la charge et la ventilation minute. La mesure de la capacit inspiratoire en cours deffort estime la distension pulmonaire dynamique. - Elle permet de prciser la cause de la limitation lexercice, de dnir le seuil de rentranement en dnissant le seuil ventilatoire et ainsi de personnaliser le rentranement leffort et de rechercher les problmes cardiaques additionnels, notamment ceux contre indiquant un exercice. - Pour les patients sous oxygne : lEFX sous O2 est possible mais difcile mettre en place et na pas dintrt en pratique courante. On privilgiera la ralisation dpreuves dexercice en plateau faible puissance avec ECG de surface, an de vrier labsence de contre-indications dordre cardiovasculaire et dadapter ventuellement les besoins en O2. Un test de marche de 6 minutes sous O2 est galement possible. Il permet de xer le niveau de rentranement, en se basant sur la frquence cardiaque moyenne des 3 dernires minutes, et dadapter les besoins en O2 leffort si ncessaire. Il doit nanmoins tre complt dun avis cardiologique avant de dbuter le rentranement. - Si lpreuve dexercice complte nest pas possible, au minimum, doit tre pratiqu un ECG deffort avec mesure de la saturation et de la dyspne.
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Une valuation de la force des muscles respiratoires par mesure de la pression inspiratoire maximale permettra de dterminer lintrt dun rentranement des muscles respiratoires.
Question 4 . Quelles sont les composantes de la rhabilitation respiratoire chez un patient atteint de BPCO ?
Le programme de soins propos par la rhabilitation respiratoire comprend plusieurs composantes : Traitements physiques ducation thrapeutique Prise en charge psychologique Sevrage tabagique Suivi nutritionnel Prise en charge sociale.
Q4-1 Traitements physiques Q4-1-1 Entranement des muscles locomoteurs : quel rentranement musculaire fautil proposer un patient atteint de BPCO dans le cadre dune rhabilitation respiratoire ?
Dans le cadre dune rhabilitation respiratoire, un rentranement des membres infrieurs doit tre ralis chez le malade atteint de BPCO (G1+). Il est propos dassocier des exercices dendurance et de force des membres infrieurs (G2+). Il ny a pas de modalit prfrentielle de rentranement, nanmoins il est recommand dutiliser une intensit de 50 % 80 % de la puissance maximale arobie ou la frquence cardiaque cible, avec une dure de 30 45 minutes par sance, 3 5 fois par semaine, pour un total minimum de 12 30 sances pour le stage. La puissance dentranement sera adapte au fur et mesure des progrs du patient (G2+), en ajustant la rsistance pour maintenir la frquence cardiaque au niveau de la frquence cible1. Classiquement, la frquence cible dtermine est la frquence au seuil ventilatoire. Elle est en gnral proche de 60 70 % de la FC la VO2 max. Chez les patients ayant une svre intolrance lexercice, notamment aprs une exacerbation ou un sjour en ranimation, llectrostimulation des membres infrieurs peut tre propose (G2+). Il est propos dassocier au rentranement des membres infrieurs un rentranement des membres suprieurs. (G2+)
Q4-1-2 Oxygnothrapie et rhabilitation : faut-il rentraner sous oxygne les patients atteints de BPCO ?
la supplmentation en oxygne des BPCO hypoxmiques non oxygnodpendants est en gnral propose au cours du rentranement leffort sil existe une amlioration de la dyspne de 1 point sur une chelle visuelle analogique ou de 10% sur le test de marche de 6 minutes. Il faut chercher assurer une saturation en oxygne 90% en adaptant le dbit oxygne (G2+). Le manque de preuve ne permet pas encore de recommander lutilisation de la VNI dans le rentranement du malade atteint de BPCO.
Q4-1-3 Muscles respiratoires : Le rentranement des muscles respiratoires est-il utile? Et si oui, quelle mthode peut tre recommande ?
Dans un stage de rentranement musculaire, il est recommand dinclure un rentranement des muscles respiratoires inspiratoires chez les patients prsentant une diminution objective de la force des muscles respiratoires (G1+). Il est alors propos de raliser un entranement contre rsistance, au moins 30 % de la pression inspiratoire maximale et dutiliser les systmes de type seuil (G2+).
Q4-1-4 Kinsithrapie respiratoire : quel complment est utile dans le cadre du dsencombrement bronchique chez un patient atteint de BPCO ?
Pour le dsencombrement bronchique, il est recommand dutiliser et denseigner les mthodes de modulation du ux expiratoire chez tous les patients atteints de BPCO (G1+). Il nest pas recommand dutiliser les percussions externes et internes, manuelles ou mcaniques ; les vibrations ; les oscillations ; les techniques dhyper insufations (G1-).
1 La frquence cible est la frquence cardiaque au seuil ventilatoire ou ventuellement au seuil de dyspne.
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Q4-2 Education thrapeutique

Un diagnostic ducatif doit tre propos (voir plus haut) (G2+). Il est recommand de mettre en uvre un programme dducation thrapeutique, partie intgrante de la rhabilitation respiratoire (G1+). Il est propos de tenir compte du diagnostic ducatif, pour dcider des domaines travailler. Il sagira le plus souvent des thmes suivants : connaissance de la maladie, traitement de fond, traitement de crise, signes avant-coureurs dune dcompensation, sevrage tabagique, gestion de la dyspne et activits physiques, sexualit (G2+).
Q4-3 Soutien psychologique

Il est souhaitable de proposer au sein dun programme de rhabilitation des techniques de groupe de parole ou cognitivocomportementales dans la prise en charge psychologique des patients BPCO, dans le but de rduire la souffrance psychique des patients et indirectement de leur entourage (G2+). Il est recommand dvaluer lopportunit dun traitement antidpresseur (G1+). Un traitement mdicamenteux antidpresseur est propos en cas de syndrome dpressif conrm (G2+)
Q4-4 Ergothrapie
Il nexiste pas dtudes sufsantes dans la littrature pour permettre dmettre une recommandation sur lergothrapie dans la prise en charge dun malade atteint de BPCO.
Q4-5 Sevrage tabagique et rhabilitation respiratoire

Si le sevrage du tabagisme nest pas obtenu au pralable, il est indispensable de lincorporer au stage de rhabilitation respiratoire (G1+).
Q4-6 Suivi nutritionnel

_ Il ne faut pas chercher faire maigrir les BPCO (G1-) _ Le rentranement par lexercice implique de faon systmatique laugmentation des apports nutritionnels en particulier en cas de dnutrition (cest--dire IMC < 21 ou perte de poids dau moins 10% dans les 6 derniers mois ou indice de masse non grasse < 25e percentile)2 (G1+). _ Chez les BPCO dnutris, lassociation dune supplmentation orale et du rentranement leffort est recommande car elle est capable daugmenter le poids et la masse maigre (G1+).
Question 5 . Modalits de suivi et valuation de lefcacit long terme de la rhabilitation

Le long terme dbute aprs le stage de rhabilitation respiratoire, quil soit ralis en interne, en externe ou domicile.
Q5-1 Que faut-il proposer aprs un stage de rhabilitation respiratoire ?

La rhabilitation respiratoire est un processus continu, volutif, jamais dnitif. Il est recommand dentretenir les bnces acquis (activits physiques, observance au traitement, projets de vie, dittique) de la rhabilitation respiratoire au del du stage initial (G1+), pendant plusieurs annes (G2+), et toute la vie durant.
Q5-2 Quel est lintrt de poursuivre une rhabilitation sur le long terme ?
Il est propos dengager un patient atteint de BPCO dans un processus de rhabilitation long terme (G2+).
Q5-3 qui proposer une rhabilitation long terme ?

Cet accompagnement long terme sadresse des patients atteints de BPCO en tat stable, ayant bnci dun stage de rhabilitation respiratoire.
Q5-4 Que doit contenir la rhabilitation sur le long terme ?

Il est recommand de poursuivre vie, une activit physique rgulire, choisie par le patient, au moins trois fois par semaine, durant 30 45 minutes, une intensit sufsante (seuil de dyspne), au mieux de faon autonome et dans
2 Les supplments nutritionnels oraux sont rembourss depuis 2009 dans cette indication.
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des associations de patients et/ou de loisirs (G1+), avec des exercices de renforcement musculaire, dquilibre et de souplesse. Il est recommand de poursuivre de faon continue lors des diffrentes visites de suivi mdical et paramdical, lducation thrapeutique, laccompagnement psychosocial et la prise en charge dittique.
Q5-5 Comment peut sorganiser une rhabilitation sur le long terme ?

Il ny a pas de lieu spcique ni de type prcis de suivi long terme. Il est recommand dutiliser pour le long terme tous les moyens dcrits la question 6. Le post-stage peut tre fait en dehors de toute structure mdicale ou paramdicale, notamment grce aux activits proposes par les associations locales de patients et/ou de loisirs. Les diffrents intervenants doivent tre forms cette prise en charge et respecter notamment les engagements minimaux de scurit pour le rentranement. Il est recommand que les diffrents professionnels prenant en charge les patients BPCO travaillent de faon coordonne (accord professionnel). Il est recommand que le suivi soit effectu une frquence adapte au statut du patient, avec ralisation au moins une fois par an dun test de marche de 6 minutes (accord professionnel). Il est recommand que le suivi long terme soit coordonn par le pneumologue (accord professionnel).
Q5-6 Quelles sont les conditions de scurit si lon engage un BPCO sur un rentranement lexercice sur le long terme ?
Si ltat du malade a volu, notamment en cas daggravation de la pathologie respiratoire ou cardio-vasculaire, il est recommand de raliser une nouvelle exploration fonctionnelle dexercice an de modier le niveau de rentranement (G1+).
Question 6 . Quelles sont les stratgies de la rhabilitation respiratoire chez un patient atteint de BPCO ? Q6-1 Contrat patient/soignant
Il est recommand de donner au patient une information crite, explique et ngocie avec lui, dcrivant les objectifs, la nature, les risques et le cahier des charges du programme de rhabilitation respiratoire, ralisant un contrat patient/ soignant (accord professionnel).
Q6-2 O doit-on raliser une rhabilitation respiratoire chez un patient atteint de BPCO ?
La rhabilitation respiratoire peut se faire dans les lieux suivants : 1. Dans un tablissement de sant : en hospitalisation complte, en hpital de jour ou en soins externes. 2. Dans une structure de proximit : cabinet mdical et/ou de kinsithrapie. 3. Au domicile du patient. La rhabilitation respiratoire est efcace quel que soit le lieu. Il est propos de choisir le lieu de la mise en place de la rhabilitation respiratoire en fonction de lvaluation initiale du patient, de sa motivation et des possibilits locales (G2+). Un annuaire des structures de rhabilitation respiratoire est tenu jour par la SPLF, et disponible sur son site internet. Il existe actuellement au moins une structure par dpartement (www.splf.org). Chaque type de structure a des avantages et des inconvnients, qui inuencent lorientation des patients : Il est recommand de ne pas adresser en hospitalisation complte des patients pouvant bncier dune rhabilitation ambulatoire ou domicile (accord professionnel). Il est donc recommand de dvelopper des structures de rhabilitation respiratoire ambulatoire ou domicile, si possible dans le cadre dun rseau de sant (accord professionnel). Il est propos de raliser la rhabilitation respiratoire en hospitalisation complte pour les malades BPCO polypathologiques et/ou souffrant de problmes psychologiques et/ou sociaux et/ou dans les suites immdiates dune exacerbation ayant ncessit une hospitalisation, quand la prise en charge ambulatoire est impossible (G2+). Les structures de proximit de rhabilitation respiratoire doivent permettre une prise en charge transdisciplinaire. Elles peuvent accueillir des patients en priode de stabilit (cf. Question 3) dont lvaluation initiale permis dliminer les contre-indications un rentranement lexercice (cf Question 2).
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Il est recommand de coordonner les soins des diffrents intervenants dans la rhabilitation dun patient au domicile, si possible dans le cadre dun rseau de sant (accord professionnel).
Q6-3 Quelles sont les modalits de ralisation de la rhabilitation respiratoire ?

Les diffrentes modalits de la rhabilitation respiratoire sont complmentaires et peuvent voluer dans le temps. Il est cependant recommand que chaque patient ait accs dans son parcours la totalit des composants de cette rhabilitation (cf. Question 4), quel que soit le lieu de la rhabilitation (G1+). Il est recommand de dbuter la rhabilitation respiratoire par un stage de dure dtermine qui favorise le regroupement et la coordination de tous les moyens de cette activit transdisciplinaire (accord professionnel). Lorsque le rentranement lexercice est ralis domicile, il est recommand dduquer le patient vis--vis des consignes de scurit, des documents de suivi et quune supervision par un professionnel de sant form lentranement leffort permette une adaptation hebdomadaire du programme et un renforcement motivationnel. Il est recommand de coordonner les soins des diffrents intervenants dans la rhabilitation dun patient au domicile, si possible en rseau de sant (accord professionnel).
Q6-4 Comment amliorer lobservance des patients au programme de rhabilitation ?

Il est recommand didentier les facteurs de mauvaise observance, qui sont dcrits dans la question 3 (accord professionnel). Il est recommand dassocier lenvironnement mdical et paramdical du patient toute rhabilitation en externe ou au domicile, ainsi que lassociation locale de patients malades respiratoires si elle est prsente et implique. (accord professionnel).

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Revue des Maladies Respiratoires (2010) 27, 522548

Promoteur : Socit de Pneumologie de Langue Franaise

0761-8425/$ see front matter doi: 10.1016/j.rmr.2010.04.010

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Q1-3 Comment dnir la bronchite chronique ?

Q1-4 Comment dnir lemphysme ?

Q1-5 Comment dnir linsufsance respiratoire chronique de la BPCO ?

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Q1-6 Comment dnir une exacerbation ?

Question 2 Comment valuer la svrit de la BPCO ?

Q2-1 La svrit de la BPCO est value sur les donnes spiromtriques

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Question 3 Quelles sont les causes de mortalit dans la BPCO ?

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Que peut-on attendre du traitement pharmacologique dans la BPCO ?

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Q1-1-1 Prise en charge gnrale du tabagisme

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Q1-1-3 Prescription des substituts nicotiniques

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Q1-3 Stratgie de rduction de risque

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Rhabilitation si dyspne chronique malgr bronchodilatateurs

Association CSI et bta-2LD si VEMS < 50 % (ou < 60 %), et exacerbations

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Q313 Les mthylxanthines

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Q32 Les corticodes

Q321 Les corticodes inhals seuls

Q322 Les corticodes par voie gnrale

Q33 Combinaisons xes corticodes / 2 agonistes de longue dure daction inhals

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Question 4. Quel traitement pharmacologique selon la svrit de la maladie ?

VEMS/CV < 0.7

Figure 2. Traitement en fonction du stade de svrit de la BPCO.

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Q52 Agents mucolytiques

Q53 Les statines

Q54 Complments nutritionnels oraux et strodes anabolisants

Q55 Les anti-leucotrines

Q56 Les antitussifs

Q57 Mdicaments dpresseurs respiratoires

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Q82 Oxygnothrapie de dambulation

Q83 Oxygnothrapie nocturne