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Os et Hyperparathyroïdie primaire

Catherine Cormier, Eugénie Koumakis

Service de rhumatologie Hôpital Cochin APHP Université Paris Descartes

Centre de Référence des Maladies du Métabolisme du Calcium et du Phosphate
27 Rue du faubourg st jacques
75679 PARIS Cedex 14
tel 0158412571
télécopie 0158412623

Auteur correspondant : C. Cormier

mail catherine.cormier@cch.aphp.fr

© 2021 published by Elsevier. This manuscript is made available under the Elsevier user license
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Résumé
L’hyperparathyroïdie primaire (HPP) est une maladie due à une sécrétion excessive et
inappropriée d’hormone parathyroïdienne ayant pour conséquence une hypercalcémie. Elle est
le plus souvent diagnostiquée fortuitement devant une hypercalcémie ou bien devant une
complication, soit une ostéoporose, soit plus rarement une complication rénale avec lithiase. La
présentation clinique est le reflet de l’hypercalcémie et de l’atteinte de plusieurs organes,
principalement le système cardiovasculaire, l’os et le rein. La majorité des patients ayant une
HPP sont cependant asymptomatiques. Le diagnostic est biologique, facile quand il y a
augmentation de la calcémie et de l’hormone parathyroïdienne, plus difficile quand un de ces
deux paramètres est normal. On ne retiendra le diagnostic d’HPP normocalcémique qu’après
avoir écarté toutes les causes d’hyperparathyroïdie secondaire. L’imagerie parathyroïdienne ne
fait pas le diagnostic mais elle guide le chirurgien et écarte une anomalie thyroïdienne associée.
Le traitement de référence est chirurgical, son indication repose sur la présence ou un risque de
complications, c’est le seul traitement qui épargne les fractures. Les traitements médicaux n’ont
que des effets limités sur les complications, ils sont réservés aux contre-indications à la
chirurgie. Après chirurgie parathyroïdienne, on évitera l’utilisation des bisphosphonates qui
semblent empêcher l’épargne fracturaire de la parathyroïdectomie. En l’absence d’indication
opératoire une surveillance biologique, osseuse et rénale sera établie.

MOTS CLES :
Hyperparathyroïdie primaire, Hypercalcémie, ostéoporose, lithiase rénale, vitamine D

2
1. Introduction : pathophysiologie, épidémiologie

La calcémie devant rester stable, l’hormone parathyroïdienne est sécrétée par les cellules
principales des glandes parathyroïdes en réponse à une hypocalcémie ionisée. Par contre la
sécrétion parathyroïdienne est inhibée en cas d’hypercalcémie. L’hyperparathyroïdie primaire
(HPP) est la conséquence d’une production excessive, inappropriée d’hormone
parathyroïdienne ayant pour principale conséquence métabolique classique une hypercalcémie
[1]. Elle est causée par l’existence d’un adénome bénin, unique et sporadique dans 75 à 85 %
des cas, par une atteinte de plusieurs glandes ou par une hyperplasie des quatre glandes dans
15 à 25 % des cas. L’association à des néoplasies endocriniennes multiples (NEM I ou II) ou la
présence d’un cancer parathyroïdien (<1 % des HPP) est très rare. On note une perte de
rétrocontrôle de la sécrétion parathyroïdienne aux variations du calcium extracellulaire localisé
dans le cas des adénomes ou diffuse dans les hyperplasies [1]. Le profil clinique a changé depuis
30 ans. L’HPP était diagnostiquée à un stade tardif devant des lithiases rénales, des atteintes
osseuses majeures. Depuis la mesure automatisée de la calcémie, l’HPP est dépistée à un stade
asymptomatique. L’incidence annuelle a été chiffrée en 2002 à 21,6 cas pour 100 000
personnes [2]. Les femmes sont touchées 2 à 3 fois plus souvent que les hommes. La femme
ménopausée paraît particulièrement atteinte puisque la prévalence serait de 21 pour 1000
femmes entre 55 et 75 ans, alors que la prévalence globale est de 0,1 %. La prévalence a
augmenté du fait des changements de stratégie diagnostique en particulier devant une
ostéoporose (dosage systématique de calcémie et PTH) passant à 0,8 % en 2008-2009 aux USA
et en Europe [3].

2. Présentation clinique

2.1. Symptômes et complications liés à l’hypercalcémie

Ils sont rarement révélateurs de l'HPP mais plutôt recherchés après le diagnostic. Les
symptômes neuromusculaires, psychiques (asthénie, dépression, confusion) sont peu
influencés par la chirurgie parathyroïdienne (PTX). Les manifestations gastro-intestinales
(anorexie, nausées, vomissements, amaigrissement, constipation) sont liées à l’hypercalcémie
ainsi que la pancréatite aiguë qui est surtout présente dans les formes symptomatiques. Les
3
manifestations ostéo-articulaires sont une fatigabilité musculaire et des douleurs articulaires
liées à des dépôts de pyrophosphate de calcium. Les manifestations cardiovasculaires (HTA,
hypertrophie myocardique) sont impliquées dans la survie qui est diminuée dans l’HPP y
compris pour des calcémies inférieures à 2,90 mmol/L [4]. L’hypercalcémie quelle qu’en soit la
cause est responsable d’un QT court pouvant être responsable d’arythmie. Un certain nombre
de facteurs ont été incriminés dans la surmortalité cardiovasculaire observée de l'HPP
(augmentation de 1,6) [5]: HTA, hypertrophie myocardique, troubles de la coagulation, lésions
dégénératives vasculaires. On note que l’évolution de beaucoup des paramètres intermédiaires
cardiovasculaires est variable après parathyroïdectomie. Même si un essai randomisé [6] va
dans le sens d’une amélioration des paramètres cardiovasculaires après parathyroïdectomie, on
ne retient pas à ce jour ce risque cardiovasculaire comme indication d’une PTX. Il en est de
même pour des manifestations considérées comme non classiques en opposition avec les
manifestations classiques que sont les atteintes osseuses, rénales qui feront, quand elles sont
présentes, proposer la PTX. L'atteinte rénale avec lithiase calcique symptomatique est rare [3]
mais les recommandations incitant à réaliser des imageries rénales font souvent découvrir des
lithiases : ainsi 55 % de lithiases sont retrouvées chez 140 HPP vues consécutivement [7].
Généralement, les patients avec HPP qui développent des lithiases rénales sont plus jeunes,
plus souvent des hommes et ont une maladie parathyroïdienne plus active [8]. L'HPP
représente 5 à 10 % des étiologies des lithiases rénales ce qui rend nécessaire des dosages de
calcémie et PTH devant une lithiase rénale. L’hypercalciurie qui est un facteur de risque
classique de lithiase rénale est le principal facteur de risque de lithiase dans l’HPP. La PTX
diminue le risque de lithiase ce qui a fait inclure la présence d’une hypercalciurie marquée dans
les recommandations récentes de PTX [9]. La néphrocalcinose est rarement décrite et surtout
causée par des hypercalciuries très importantes. L’insuffisance rénale est présente dans les
formes sévères associées à une forte morbidité et mortalité [5]. La prévalence de l’insuffisance
rénale d’environ 15 % est plus élevée chez les sujets âgés. La diminution de la fonction rénale
inférieure à 70 ml/min est associée à une fragilité osseuse plus importante et une réduction de
la densitométrie osseuse (DMO) plus importante surtout sur les sites corticaux. La PTX prévient
la poursuite du déclin de la fonction rénale ce qui a conduit à proposer la PTX quand le débit de
filtration glomérulaire est inférieur 60 ml/min [9].

4
2. 2. Manifestations osseuses de l’hyperparathyroïdie
Les manifestations osseuses classiques de l’HPP sont maintenant exceptionnelles du fait d’un
diagnostic plus précoce avec insuffisance en vitamine D moins profonde. Il s’agit de
déminéralisation poivre et sel du crâne, de résorption de la clavicule distale, de résorption
périostée des phalanges, d’images de kystes et des tumeurs brunes constituant l’ostéite
fibrokystique. Dans les formes actuelles on constate des densitométries basses associées ou
non à des fractures.
2.2.1. Particularités de l’ostéopénie de l’HPP et risque de fractures

En ostéodensitométrie, l’atteinte prédomine sur l’os cortical, surtout au niveau du tiers

proximal du radius particulièrement riche en os cortical et à un moindre degré à l’extrémité
supérieure du fémur. Le rachis lombaire est le plus souvent préservé sauf chez la femme
ménopausée [3]. La PTX est recommandée devant une ostéoporose (< - 2.5 T-score) à au moins
un des trois sites [9]. Les études histomorphométriques montrent un haut remodelage osseux
corrélé avec le taux de PTH avec une atteinte de l’épaisseur, de la densité et de la porosité
corticale par excès d’ostéoclastes sur la jonction corticomédullaire. La préservation de l’os
trabéculaire est confirmée en histologie. Cependant les techniques d’évaluation de l’os
trabéculaire par le trabecular bone score (TBS) approchant la qualité osseuse et le scanner
haute résolution pQCT montrent une atteinte trabéculaire se surajoutant à l’atteinte corticale
[3]. Le fait que le pQCT soit réalisé au radius et au tibia explique la discordance avec l’analyse
des biopsies en crête iliaque. Ceci permet de comprendre la constatation dans les études
épidémiologiques d’une augmentation de la fréquence des fractures vertébrales en plus des
fractures corticales [4]. La prédominance de l’ostéoporose corticale n’est pas toujours observée
dans les formes normocalcémiques [10]. L’épidémiologie des fractures en présence d’une HPP
permet d’approcher le risque fracturaire. Toutes les études ne concluent pas à une
augmentation de celui-ci. Cependant sur des effectifs importants, une augmentation du risque
de fracture du poignet (2,2 fois plus que dans la population de référence) et de vertèbres (3,2
fois plus) est mise en évidence [11]. Les indices de résistance osseuse corrèlent avec la
prévalence des fractures indépendamment de la densitométrie [3]. La fracture vertébrale devra
être recherchée systématiquement par des radiographies ou par VFA (Vertebral Fracture
Assessment) réalisé en DMO et une évaluation par TBS ou pQCT et des marqueurs du

5
remodelage osseux, pouvant être intéressants pour mieux apprécier le risque fracturaire ont
été proposés comme optionnel [9].
2.2.2. Évolution de l’atteinte osseuse
La plupart des études ne constatent aucune perte osseuse chez les patients non opérés.
Toutefois, cette stabilité est constatée à l’échelle d’une population et ne présage pas de
l’évolution individuelle. La proportion des patients ayant une perte osseuse rachidienne et/ou
radiale individuelle rapide, est évaluée à 6 à 27 % des patients suivis. Le suivi individuel de la
DMO paraît donc intéressant pour identifier les sujets ayant une perte osseuse significative,
dont les femmes ménopausées semblent constituer un contingent important. L’évolution de la
DMO après parathyroïdectomie a été évaluée par 4 études randomisées [12-15] qui montrent
un gain significatif de masse osseuse par la chirurgie par rapport à des groupes non opérés dès
la première année et persistant à 2 ans. Une méta-analyse [16] qui a repris 2 études
randomisées [12-13] et rajouté 2 études observationnelles étudiant également des cohortes
d’HPP modérée sans complication (pas de fracture, pas de lithiase rénale) et sans risque élevé
de complication (DMO <-2.5 T-score, calciurie des 24 heures < 400 mg/ 24 heures) ne trouve
pas de différence entre chirurgie et surveillance en terme de fracture, de lithiase rénale,
d’évènement cardiovasculaire et de gain densitométrique sur 2 ans ce qui conforte les
recommandations de 2014 d’une surveillance en l’absence de complications et de facteur de
risque de complications comme la DMO basse. Cependant l’étude randomisée sur 5 ans [15]
montre une perte fémorale dans le groupe surveillé, un bénéfice en densitométrie au rachis et
au fémur dans le groupe opéré dans une population entre 50 et 80 ans avec hypercalcémie
modeste (entre 2.60 et 2.80 ml/l) et DMO peu abaissée ce qui inciterait à opérer même les
sujets à faible risque. La surveillance pourrait aider à identifier les patients perdant de l’os, en
effet chez environ 20 % des patients la DMO diminue de plus de 10 % à au moins un site [17].
Le gain reste modeste après PTX et ne concerne pas tous les patients. Environ 50 % des HPP
opérés ont un gain significatif [18] ce qui justifie un suivi individuel après parathyroïdectomie.
La récupération osseuse est moindre en post ménopause immédiate qu’en pré ménopause
[18]. La récupération osseuse est variable dans les formes normocalcémiques. Une série
française a montré un gain comparable entre un groupe normocalcémique et hypercalcémique
[19] avec un gain individuel cependant plus fréquent chez les hypercalcémiques (73.7 % versus
44.4 % chez les normocalcémiques)[20]. Par contre, un travail américain [21] ne retrouve pas
6
de gain osseux dans le groupe normocalcémique. L’explication pourrait être que ces patients
sont moins fréquemment ostéoporotiques (50 % versus 92.3 %) que dans la série française. Les
hyperparathyroïdies normocalcémiques du groupe américain ne présentent que peu de
néphrolithiase (4.1 %), il semble que le phénotype soit différent du groupe français qui
répondait aux recommandations de prise en charge de 2009 [22]. Une cohorte italienne de 12
patients normocalcémiques montre une amélioration chez 42 % et une stabilité chez 50 % des
patients [23]. Malgré la modestie des gains dans les formes hyper et normocalcémiques,
l’intérêt d’un traitement chirurgical est d’écarter une cause d’ostéoporose qui se surajoute au
risque habituel en post ménopause.
Un suivi après la parathyroïdectomie permet de surveiller le retentissement osseux. C’est
seulement quand on a constaté une perte osseuse significative ou l’apparition de fracture que
l’on préconisera un traitement habituel de l’ostéoporose. Un gain même modeste ou une
stabilité de la densité minérale osseuse seront retenus comme une bonne efficacité de la
parathyroïdectomie. Les marqueurs du remodelage osseux sont souvent augmentés dans l’HPP
et l’augmentation des phosphatases alcalines est prédictive d’une récupération osseuse [20]. La
mesure des marqueurs du remodelage osseux peut être d’un apport complémentaire dans
l’évaluation des hyperparathyroïdies primaires [9]. L’évolution positive de la densitométrie
retrouvée dans de nombreuses études est également retrouvée avec le TBS (paramètre obtenu
en DMO évaluant la qualité osseuse) pour certains mais d’autres ne trouvent pas de gain de TBS
2 ans après chirurgie suggérant la nécessité de longue période pour améliorer la micro-
architecture [24]. Le risque fracturaire paraît mieux apprécié par la combinaison de la DMO et
du TBS [4].
La réduction du risque fracturaire reste en effet le but de la parathyroïdectomie. L’évaluation
par plusieurs études prospectives et rétrospectives d’une réduction de 24 à 31 % du risque
relatif de fracture et de 4.8 à 11.34 % du risque absolu de fracture par la chirurgie a fait évaluer
le coût efficacité de la PTX qui reste en faveur de la chirurgie jusqu’à 14 % de réduction du
risque relatif de fracture ce qui paraît largement obtenu [25]. L’effet bénéfique des
bisphosphonates constaté en densitométrie n’est pas observé pour les fractures et ils peuvent
même être négatifs sur la réduction du risque fracturaire par la PTX (voir paragraphe 6.4.1).

3. Diagnostic biologique de l’HPP.

7
C’est sur la biologie que repose le diagnostic d’HPP. Les explorations visant à localiser
l’anomalie parathyroïdienne sont des outils pour guider le geste chirurgical. 90 % des
hypercalcémies sont dues à un dysfonctionnement parathyroïdien ou à un cancer. Les dosages
de PTH « intacte » de 2e ou 3e génération permettent une discrimination des différentes causes
d’hypercalcémie, les causes non parathyroïdiennes ont un taux bas ou normal bas de PTH. Le
diagnostic d’HPP repose sur une sécrétion excessive inappropriée de PTH face à une calcémie
haute ou normale haute [4].

3.1. La calcémie
L’hypercalcémie est variable dans l’HPP, liée à l’importance de l’hypersécrétion de PTH. La
calcémie totale peut être normale dans 5 à 22 % selon les séries de la littérature [26]. Toutefois,
le calcium ionisé (Ca I) est très souvent augmenté dans les séries rapportées sans que la
prévalence soit connue du fait de la difficulté de réalisation de ce dosage. Une calcémie totale
normale peut s’expliquer par une hypoalbuminémie, une acidose, une carence profonde en
vitamine D. En cas d’hypothyroïdie associée à une HPP, on constate du fait du bas remodelage
de l’hypothyroïdie une tendance à diminuer la calcémie. La guérison de l’hypothyroïdie va
démasquer l’hypercalcémie liée à l’HPP. La calcémie mesurée toujours à jeun sera corrigée par
l’albuminémie ou la protidémie à l’aide de formules. Ces formules ne sont valables que pour
une albuminémie comprise entre 35 et 45 g/l. La calcémie corrigée même modestement
augmentée devra être confrontée à une PTH mesurée sur le même échantillon : si la PTH est
haute ou normale haute inadaptée à la calcémie le diagnostic sera suspecté. La Ca I, plus précise
que la calcémie corrigée pourra alors faciliter le diagnostic. Cependant le dosage de la Ca I ne
peut être réalisé en routine car le dosage pour être très exact doit être fait rapidement après le
prélèvement et ne peut être transporté en particulier la congélation est à proscrire pour les
diagnostics difficiles. Ce dosage doit donc être utilisé seulement dans les cas difficiles et dans
des laboratoires spécialisés : nécessité de conditions anaérobiques, il sera techniqué à 4° et
dans les 2h et le résultat ne sera pas corrigé par un Ph à 7,40 [27]. Après correction d’une
éventuelle acidose, d’une insuffisance en vitamine D, d’une hypothyroïdie et de toute cause
d’hyperparathyroïdie secondaire, si on ne démasque pas une hypercalcémie, le diagnostic d’HPP
normo-calcémique est évoqué. Il pourrait s’expliquer par des hypersécrétions dites
« borderline » de PTH : intermittente ou modérée, ou débutante ou par une résistance à l’action
8
de la PTH en périphérie au niveau de l’os et du rein. Cependant des publications récentes
soulignent que malgré une présentation modérée on constate des complications en particulier
osseuses [9].

3.2. L’hypophosphatémie
Classiquement rapportée dans l’HPP, elle est loin d’être constante. La phosphatémie (Ph) est
inférieure à 0,80 mmol/l dans 50 à 70 % des cas, rarement supérieure à 1 mmol/l. Un chiffre de
phosphatémie normale est surtout le fait des femmes en post ménopause, la carence
oestrogénique augmentant la phosphatémie de 0,1 mmol/l. Cette hypophosphatémie est due à
une fuite rénale de phosphate liée à l’excès de PTH, fuite rénale mise en évidence par un TRP
bas (taux de réabsorption des phosphates) et/ou par un TmP/DFG bas (seuil de réabsorption
des phosphates sur débit de filtration glomérulaire), paramètres calculés sur prélèvement
sanguin et urinaire à jeun.

3.3. La PTH
Le diagnostic est facile quand l’hypercalcémie est associée à une élévation du taux de PTH.
Cependant, dans 10 % à 20 % selon les séries d’HPP, le taux de PTH est dans les limites de la
norme. La prise en compte du couple Calcium (en particulier Ca I) – PTH permet d’évoquer le
diagnostic : une Ca I élevée associée à une PTH normale-haute est très évocatrice du diagnostic,
il s’agit d’une sécrétion inappropriée de PTH. En dehors d’une sécrétion modérée de PTH,
certaines situations peuvent expliquer une PTH normale-haute : l’association d’une
hyperthyroïdie ou d’une sarcoïdose à une HPP [28]. La guérison de ces pathologies, qui freinent
la sécrétion de PTH, démasque l’élévation de la PTH. Dans les situations de PTH normale, on
évoquera le diagnostic d’hypercalcémie hypocalciurie familiale (HHF ou syndrome de Marx)
surtout si la calciurie est basse [29]. Dans ce cas, on peut s’aider de l’excrétion fractionnelle du
calcium urinaire sur urines des 24 heures : ((CaU x Creat P)/ (CaP x Creat U))x100 (attention à
utiliser les mêmes unités pour la créatininémie et la créatininurie) [30]. En l’absence
d’insuffisance rénale et d’insuffisance en vitamine D, une valeur <1% fait fortement suspecter le
diagnostic d’HHF et par conséquent fera pratiquer une étude moléculaire des gènes CaSR et
apparentés. En cas de valeur > 2% le diagnostic d’HPP est pratiquement certain. En cas de
résultat entre 1 et 2 % on ne peut écarter un HHF et on fera également une recherche
9
moléculaire [29]. Les dosages de PTH 2e et 3e générations peuvent être utilisés sans préférence
[30]. Le ratio PTH 3e génération/ 2e génération >1 est un marqueur de carcinome
parathyroïdien avec une sensibilité de 81,8 % et une spécificité de 97.3 % [31]. Les normes de
PTH prenant en compte le statut vitaminique D et rénal permettent d’améliorer le diagnostic
d’élévation de la PTH [32].

3.4. La calciurie
L’excrétion urinaire de calcium n’est élevée que chez 30 % à 40 % des patients. L’action rénale
de la PTH entraîne en effet une augmentation de la réabsorption tubulaire du calcium, ce qui
explique qu’à calcémie filtrée par néphron équivalente, l’élimination urinaire du calcium soit
plus importante dans les hypercalcémies d’origine non parathyroïdienne. En l’absence
d’hypercalciurie (définie comme une calciurie > 4mg/kg/24 heures) mais surtout en présence
d’une calciurie basse (<1mg/kg/24 heures) et surtout sur une excrétion fractionnelle du calcium
(calciurie des 24 heures/créatininurie des 24 heures)/ (calcémie/créatininémie)/1000) < 2% se
pose le diagnostic différentiel d’une hypercalcémie hypocalciurie familiale. La recherche d’une
hypercalcémie dans la famille oriente alors vers ce diagnostic qui est une maladie autosomique
dominante due à une mutation du gène du récepteur sensible au calcium ou à d’autres
anomalies actuellement accessibles au diagnostic dans des centres spécialisés [29]. Une
excrétion fractionnelle du calcium basse est possible en cas d’insuffisance rénale chronique ou
d’insuffisance en Vitamine D, en calcium qui doit toujours être corrigée pour mieux interpréter
les formes de diagnostic difficiles. Du fait de l’imperfection de l’utilisation de la calciurie pour
faire la distinction entre HPP et HHF, le développement de nouvelles formules paraît utile [33].

3.5 Vitamine D
Le dosage de 1,25(OH) 2 D n’a aucun intérêt dans la démarche diagnostique (un taux supérieur à
la norme est retrouvé dans 30 % des HPP). L’insuffisance vitaminique D (25OHD) est fréquente
[34] par l’accélération de la conversion de la 25OHD en 1,25(OH)2D et en composés 24
hydroxylés. Elle doit être confirmée par un dosage de 25OHD et corrigée avant
parathyroïdectomie sans aggravation de l’hypercalcémie [35] et poursuivie après, pour limiter
les hypocalcémies postopératoires, en rapport avec une hypoparathyroïdie fonctionnelle et/ou
un « hungry bone syndrome » (os avide de calcium).
10
3.6. Diagnostics biologiques difficiles
Dans les diagnostics difficiles d’HPP et surtout d’HPP normocalcémique la correction de
l’insuffisance vitaminique D est la première étape pour aider au diagnostic. On écartera
également toutes les autres causes d’hyperparathyroïdie secondaire (HPS) (Encadré 1). En
présence d’une hypercalciurie sans hypercalcémie franche, on suspectera une hypercalciurie
rénale. On fera un test aux thiazidiques : ½ comprimé de Moduretic® 2 fois/j pendant 15 jours.
En cas d’hypercalciurie rénale on constatera une normalisation de la PTH sans apparition
d’hypercalcémie. Si la PTH reste élevée après avoir écarté toutes les causes d’HPS, on aura
recours à un test de charge calcique pour écarter ou confirmer le diagnostic d’HPP
normocalcémique [36]. Celui-ci permet d’évaluer la freination parathyroïdienne après charge
orale et/ou intraveineuse en calcium. L’absence de freination ou une freination insuffisante
avec PTH au-dessus de la norme inférieure de la PTH associée à des couples calcium ionisé –
PTH inadaptés sera un argument pour une HPP. En effet, il existe un continuum entre les
situations HPS chroniques et l’HPP. Dans des situations classiques d’HPS comme la maladie
cœliaque, on décrit des cas d’HPP primaire associée à la maladie cœliaque [37]. La persistance
d’une élévation de la PTH malgré des apports augmentés en calcium, correction de
l’insuffisance en Vitamine D fait discuter une HPP normocalcémique. Cependant le diagnostic
reste difficile entre HPP ou HPS si la charge calcique entraîne un freinage de la PTH en dessous
de la norme inférieure de la PTH, on exclura le diagnostic d’HPP. Par contre du fait d’un effet
rémanent très prolongé des bisphosphonates, on ne retient pas le diagnostic d’HPP
normocalcémique même si le freinage de la PTH est insuffisant, on surveillera la calcémie, la
PTH à distance de l’arrêt du bisphosphonate. De même quand le débit de filtration glomérulaire
est inférieur à 60 ml/min, on sera prudent pour retenir le diagnostic d’HPP normocalcémique
car dans ces situations d’insuffisance rénale chronique le freinage de la PTH est modéré après
charge calcique.

4. Formes cliniques
4.1. Les formes asymptomatiques

11
Ces formes représentent 80 % des cas d'HPP. Elles sont définies par l’absence de complication
fracturaire, de lithiase. C'est autour de ces formes que les controverses sont les plus âpres pour
la décision chirurgicale (voir paragraphe sur les indications chirurgicales).

4.2. Les formes normocalcémiques

Elles sont retenues devant une élévation de la PTH au moins à 2 reprises à 3 à 6 mois
d’intervalle et après avoir écarté les causes secondaires d’élévation de la PTH (HPS) [10]
(Encadré 1). Il faut enlever les diurétiques thiazidiques des causes d’élévation de la PTH [38]. La
prise de Lithium est une cause d’HPS, cependant s’il est possible d’arrêter durablement la prise
de Lithium et que l’élévation de la PTH persiste on suspectera le diagnostic d’HPP
normocalcémique. Une concentration de 25OHD > 30 ng / ml et débit de filtration glomérulaire
> 60 ml/mn parait plus approprié avant de retenir formellement une hyperparathyroïdie
primaire normocalcémique [39]. En effet, le diagnostic biologique basé sur des critères moins
stringents ne permet de confirmer des anomalies parathyroïdiennes que dans 8,7 % des cas et
ces patients avaient des calcémies ionisées plus basses que ceux avec anomalie
parathyroïdienne confirmée, et des taux de 25OHD plus souvent entre 20 et 30 ng/ml et/ou un
DFG entre 40 et 60 ml/min [39]. La prévalence de l’HPP normocalcémique est difficile à chiffrer
du fait des différences de définition et des critères variables d’exclusion des causes d’HPS.
Certaines études considèrent uniquement une calcémie totale normale, d’autres exigent une Ca
I normale. Les études n’utilisant pas la mesure de la Ca I [40] rapportent ainsi une prévalence
entre 0,4 et 8,9 %. Ainsi parmi 104 HPP d’une série espagnole adressés pour PTX 64 % des
patients sont reclassés en HPP hypercalcémique grâce à la mesure de la Ca I, passant de 56,7 %
à 84,6 % d’hypercalcémie et 15,4 % de normocalcémique [41]. Le diagnostic est donc souvent
délicat, la mesure de la Ca I est d’une grande aide et on peut faire un test de charge calcique en
milieu spécialisé avant d’envisager une PTX augmentant ainsi le nombre de patients
diagnostiqués normocalcémiques en Ca I qui sont 26,6 % dans la série française [19]. Ces
formes modérées au plan biologique ne sont pas pour autant indemnes de complications avec
une perte de plus de 10 % à au moins un site de densitométrie chez 20 % des patientes avec un
suivi médian de 3 ans [10]. La présence de complications fréquentes malgré la modicité de la
présentation biologique s’explique par le biais de diagnostic. Le dosage de PTH fait en effet
partie en même temps que la calcémie du bilan de lithiase rénale et d’ostéoporose. Pour le
12
retentissement cardiovasculaire, il semble ne pas y avoir de différence entre les formes normo
et hypercalcémiques [42]. Il n’y a pas de différence pour la fréquence des lithiases rénales ni
pour l’ostéoporose densitométrique aux 3 sites mais une augmentation plus importante des
marqueurs de résorption en cas d’HPP hypercalcémique paraît présente [43]. Ainsi dans la série
française une histoire de lithiase rénale est présente dans 13,3 % de la cohorte et sans
différence entre le groupe hypercalcémique et normocalcémique (respectivement 4,8 % et
17,9 %) [19]. La physiopathologie est discutée mais il pourrait s’agir soit d’une résistance
partielle de la PTH rénale et osseuse soit d’une forme de début [40]. L’évolution vers une
hypercalcémie évaluée dans plusieurs séries différentes est entre 13 et 27 % pour des durées
de suivi comprises entre 3 et 7 ans [40]. La prise en charge thérapeutique optimale n’a pas été
évaluée dans des études. Une recommandation d’experts [9] propose la chirurgie en cas de
complications (lithiase, fracture) et en l’absence de complication si on constate une aggravation
sur une surveillance annuelle des paramètres biologiques et/ou de la densitométrie. En cas
d’évolution vers une hypercalcémie, on utilisera les recommandations des HPP
asymptomatiques et en cas de perte significative en DMO ou d’apparition de fracture ou de
lithiase on proposera la PTX. Une atteinte d’une seule glande est moins fréquente (47,5 % VS
73,3 %) et une hyperplasie multiglandulaire est plus fréquente (43,1 % vs 21,9 %) dans les
formes normocalcémiques vs hypercalcémiques [43], atteinte multiglandulaire confirmée dans
d’autres séries entre 13 et 45 % versus 6,8 à 36, % [23, 44], y compris dans une série incluant
des normocalcémiques en calcémie ionisée : 12 versus 4 % [45]. On remarquera d’ailleurs que
dans ce contexte la positivité des imageries parathyroïdiennes semble moins fréquente [46]. Le
taux de persistance d’HPP est similaire dans les deux groupes [43]. Un diagnostic de carcinome
parathyroidien a été rapporté ce qui peut aussi paraitre paradoxal dans une forme biologique
modérée [47, 48]. L’évolution osseuse après PTX a été traitée dans le chapitre 2.2.2 et est
comparable aux formes hypercalcémiques y compris dans la situation de normocalcémie
ionisée représentant la forme la plus modeste avec un gain au col fémoral de 4,17 % significatif
[19] et supérieur à ce que l’on peut attendre d’un traitement par bisphosphonate sur une
même durée. Une seule étude thérapeutique randomisée est disponible concernant 30 HPP
normocalcémiques : 15 traités par Alendronate, 15 par Vitamine D après un an on observe une
augmentation significative de la DMO du rachis et du fémur sous Alendronate [49]. Le
Cinacalcet destiné à faire baisser la calcémie n’est pas logique dans les formes
13
normocalcémiques. Il n’y a pas d’évaluation d’épargne fracturaire comme on en dispose dans
l’HPP tout venant.

5.3. Formes normo-PTH

Il faut rechercher une cause autre que l’HPP qui peut faire baisser la PTH : hyperthyroïdie,
sarcoïdose [28]. Les valeurs normales de PTH inadéquates ne tenant pas compte des causes
d’HPS peuvent expliquer certaines formes à PTH normale (voir paragraphe 3.3). En cas
d’excrétion fractionnelle du calcium basse associée à une PTH normale, on suspectera une
hypercalcémie hypocalciurie familiale [29].

5.4 Formes de l’enfant et de l’adulte jeune.

Le succès chirurgical est similaire à celui observé chez l’adulte avec un gain rapide et important
en densitométrie [4]. Il convient d’être prudent avant de retenir le diagnostic d’HPP en
présence d’une normo PTH et en l’absence de complication car le diagnostic d’hypercalcémie
hypocalciurique doit être écarté avant de retenir une indication de chirurgie sur le critère de
l’âge jeune [29]. L’âge jeune constitue une indication de PTX du fait du risque élevé de
complications en particulier osseuse et rénale, liées à une exposition prolongée à cette
production parathyroïdienne excessive. En dehors de ce diagnostic d’hypercalcémie
hypocalciurie qui est évoquée devant la découverte d’une hypercalcémie asymptomatique, on
constate chez l’enfant et l’adolescent représentant 5 % de toutes les hyperparathyroïdies
primaires une plus grande morbidité qui justifie une chirurgie. Cette chirurgie retrouve dans
92 % des adénomes sporadiques, 29 % des formes multiglandulaires sont associées à des
maladies génétiques [50].

5.5. Formes gériatriques

La comparaison de patients atteints d’HPP de plus et moins de 65 ans ne montre pas de
différence de taux de calcémie, de PTH et de vit D mais des calciuries plus faibles, une fonction
rénale plus altérée, une plus grande fréquence de formes asymptomatiques (18,4 % vs 5,6 %),
une ostéoporose plus fréquente avec une DMO du radius plus basse [51]. Le diagnostic d’HPP
est sous-estimé par un grand nombre d’hypercalcémie sans dosage de PTH dans 76,6 % [52]. Il
n’y a pas de différence de tolérance de la PTX chez les sujets de plus de 80 ans comparée aux
14
sujets de moins de 60 ans en terme de complications (2,2 % vs 1,5 % p = 0.06) et de mortalité
(0,23vs 0,04 % p = 0,12) [53]. La morbidité et la mortalité de la PTX sont plus faibles que celles
de chirurgie de hernie inguinale chez le sujet de plus de 80 ans (2,3 % vs 10 %, 0,21 % vs 1,1 % p
= 0,01). Le bénéfice l’emporte donc sur le risque de complications. Il semble y avoir plus de
formes multiglandulaires [54].

5.6. HPP et grossesse

L’HPP est rare pendant la grossesse (1 % des HPP). Le diagnostic est souvent retardé, les
nausées liées à l’hypercalcémie étant attribuées à la grossesse. Les complications maternelles
sont : calculs rénaux, pancréatite, pré-éclampsie et crises hypercalcémiques. Les complications
fœtales sont : retard de croissance 3 à 5 fois plus d’avortement spontané, accouchement avant
terme. La complication néonatale la plus fréquente est surtout une hypocalcémie. Elles sont
dépendantes de la présentation qui est souvent modérée découverte fortuitement par un
dosage systématique de calcémie. Le traitement est classiquement médical et la chirurgie
réservée au 2e trimestre aux formes symptomatiques. Un travail récent a rapporté 28 HPP
pendant la grossesse, dont 22 traitées médicalement, et 6 opérées (5 au 2e trimestre, 1 à 32
semaines de gestation). Parmi les patientes traitées médicalement (calcémie ≤ 2,85 mmol/l ou
diagnostic au 3e trimestre), 30 % ont eu une pré-éclampsie et 66 % un accouchement
prématuré. Les patientes opérées n’ont eu aucune complication [55]. Le moment idéal pour la
PTX est le 2e trimestre mais si l’hypercalcémie est mal tolérée avec échec du traitement
médical, on pourra proposer une parathyroïdectomie à un autre moment. Le Cinacalcet qui
pourrait théoriquement inhiber le transport actif de calcium placentaire a été utilisé avec une
tolérance médiocre du fait de nausées, une efficacité médiocre et un effet fœtal à long terme
inconnu. De plus le cinacalcet supprime la sécrétion de PTH du fœtus ce que l’hypercalcémie de
la mère fait déjà ce qui est responsable d’hypocalcémie aiguë néonatale. L’échographie suffit
souvent au diagnostic de localisation. La scintigraphie au sesta MIBI peut être utilisée en cas de
nécessité du fait d’une exposition inférieure à 5mGy en recommandant une hydratation
importante à la mère [56]. Quand la chirurgie est réalisée sous anesthésie générale par une
équipe expérimentée au 2e trimestre chez 17 femmes enceintes, on n’observe pas de
complication et 100 % d’efficacité comparé à 247 femmes présentant une HPP appariées pour
l’âge [57].
15
6. Prise en charge de l’HPP
6.1 Le point sur les recommandations internationales
Pour l’évaluation des patients avec HPP asymptomatique une série d’examens sont listés
(tableau 1 adapté de [9]) et l’indication de PTX est proposée par les dernières
recommandations datant du 4ème international workshop et publiées en 2014 dans les formes
asymptomatiques car pour les formes symptomatiques la chirurgie est proposée
systématiquement [9]. La chirurgie est ainsi recommandée outre pour une calcémie supérieure
de 0,25 mmol/l de la norme supérieure (Tableau 2), en cas de densitométrie ostéoporotique à
un des 3 sites ou une fracture vertébrale ou une lithiase rénale diagnostiquée sur les
explorations réalisées du fait du diagnostic d’HPP. On voit l’importance de réaliser des
explorations biologiques très complètes pour confirmer le diagnostic dans des formes
modérées. D’ailleurs, Kahn a ajouté un seuil de calcium ionisé incitant à la PTX de 0,12 mmol/L
au-dessus de la norme supérieure du laboratoire [4] (Tableau 2). On observe que la DMO aux 3
sites avec mesure du radius est réalisée dans seulement 45 % des cas [58], et que des imageries
du rachis retrouvent une fréquence variable de fracture vertébrale selon les séries : 8,5 % [15] à
34 % dans les formes symptomatiques et 21 % dans les formes asymptomatiques [59]. La
découverte d’une fracture ou d’une lithiase conduisant à proposer la PTX.

6.2 Imagerie parathyroïdienne (Tableau 3)

Les imageries ne sont réalisées que pour aider le chirurgien à localiser l’anomalie
parathyroïdienne. La négativité des imageries définie par l’absence d’anomalie évocatrice de
grosse parathyroïde n’exclut donc pas le diagnostic ni la prise en charge chirurgicale par un
chirurgien formé à la PTX qui décidera du geste approprié aux constatations chirurgicales.
L’imagerie ne se substitue pas à l’expertise du chirurgien, qui s’appuie lui-même sur l’expertise
du clinicien apportant la certitude du diagnostic. Ceci est bien mis en exergue dans les
recommandations de PTX émanant de la société américaine de chirurgie endocrinienne [60].
6.2.1 Échographie parathyroïdienne
Les adénomes parathyroïdiens sont hypoéchogènes, allongés à grand axe vertical. La sensibilité
(70 à 80 %) et la valeur prédictive positive (90 à 95 %) de l'échographie dépend de l'expérience
de l’opérateur, de la taille de l’anomalie parathyroïdienne (parathyroïde normale mesure 4
16
mm) et de l’inaccessibilité de certaines régions à cette technique (proche de la trachée, et de
l’œsophage et médiastin) ou de certains morphotypes. En cas d’examinateur expérimenté, la
valeur prédictive positive peut augmenter jusqu’à 97 % [4]. Deux indications sont retenues [61]:
identifier les sujets pouvant justifier d'une intervention unilatérale et dépister une pathologie
thyroïdienne surajoutée.
6.2.2 Scintigraphie au Sestamibi
L'utilisation du technétium 99m (99mTc)-SestaMIBI, marqueur capté par les mitochondries
présentes en grand nombre dans les cellules parathyroïdiennes, permet un diagnostic de
localisation avec un taux de détection de 84 à 90 % [62, 63]. Elle est utile pour le dépistage des
localisations ectopiques [61]. L’addition d’une tomographie par scanner améliore la capacité de
localisation avec une valeur prédictive positive entre 83,5 et 96 % [4, 62]. Une concordance
entre scintigraphie au Sestamibi et échographie permet dans 97 % des cas de localiser
correctement un adénome parathyroïdien. La localisation par la scintigraphie au Sestamibi des
anomalies glandulaires des HPP persistants est faible [4]. Les faux négatifs sont liés à des
adénomes de petite taille, ou multiglandulaire, ou signal d’interprétation difficile en cas de
thyroïde multinodulaire [61]. Des faux positifs existent, dus à d’autres lésions vascularisées :
nodules thyroïdiens, adénopathies, sarcoïdose, ou tumeurs malignes [4].
6.2.3 TEP à la choline et autres imageries
La réalisation de TEP 18 F Fluorocholine est moins irradiant que la scintigraphie au MIBI et
montre un taux de détection de 96 % par patient diagnostiqué, de 90 % par lésion
diagnostiquée [64] ce qui inciterait à l’utilisation en 1re intention. Une revue systématique de 16
études comprenant 619 patients montre que le TEP est particulièrement performant pour les
formes multiglandulaires, ectopiques, hyperplasiques et pour les récidives d’HPP [65] mais
cependant il reste des faux négatifs de cette technique y compris dans les formes uni et
multiglandulaires [65, 66]. En particulier dans les formes normocalcémiques le TEP-
fluorocholine est plus sensible que l’échographie et la scintigraphie, mais il persiste des patients
avec 3 techniques d’imagerie négative (échographie, scintigraphie et TEP-fluorocholine
négatifs) ce qui conforte la règle d’une chirurgie exploratrice par un chirurgien expérimenté
dans les formes négatives [67]. Il existe des faux positifs [64] liés à la non spécificité du traceur :
on constate des images hypermétaboliques en cas d’inflammation, de tumeur maligne en
particulier de cancer thyroïdien, de lymphome, de ganglion métastatique. Le coût ainsi que
17
l’existence de faux négatif et de faux positif reste un facteur limitant qui n’incite pas à l’utiliser
de première intention. L’IRM peut identifier des adénomes non vus en scintigraphie au
Sestamibi [4]. Le scanner cervical a une sensibilité faible de 46 à 87 %, qui peut être améliorée
par la technique 4D mais cette technique expose à une irradiation importante, en particulier du
thymus. L’angiographie veineuse avec mesure de la PTH a un intérêt en cas de nécessité de
réintervention [4].

6.3 La PTX
Elle reste le traitement de choix car c’est le seul traitement efficace de l’HPP en l’absence de
réel traitement médical. Son bénéfice immédiat est la disparition des symptômes liés à
l’hypercalcémie et son bénéfice à moyen terme est une efficacité osseuse et rénale. L’indication
est indiscutable quand la calcémie est supérieure à 3 mmol/l et en présence de complications.
Les formes asymptomatiques répondant aux critères chirurgicaux retenus dans les consensus
seront fréquemment opérées. Elle a une faible mortalité (de l’ordre de 0,2 %) y compris chez les
sujets âgés. Le taux de guérison biologique est supérieur à 95 % lorsque les patients sont
confiés à des chirurgiens expérimentés avec un taux de complications très faible [4]. La
morbidité opératoire (hypoparathyroidie, « Hungry bone syndrome », lésion du récurrent) est
faible de l’ordre de 2 %. La paralysie récurrentielle est chiffrée de 0,5 à 1 %, souvent unilatérale,
passant inaperçue. L'atteinte bilatérale avec détresse respiratoire est exceptionnelle et
l'aphonie est très rare. La diminution de la calcémie est maximale entre le premier et le
troisième jour postopératoire. L’hypocalcémie persistante dans le mois qui suit la
parathyroïdectomie (PTX) et responsable de réhospitalisation peut être prédite en utilisant le
taux de PTH le plus haut en préopératoire, le taux de PTH le plus bas en postopératoire et la
calcémie préopératoire [68]. 20 à 30 % des opérés ont des manifestations à type de
paresthésies qui peuvent justifier d'un traitement transitoire par calcium et par dérivé 1-alpha-
hydroxylé de la vitamine D. La chirurgie à ciel ouvert avec exploration de l’ensemble des aires
parathyroïdienne et visualisation des 4 glandes reste la technique classique de référence car
elle permet de 95 à 100 % de succès, elle sera privilégiée dans les formes normocalcémiques
souvent associées à des atteintes multiglandulaires, chez les patients présentant une NEM ou
une hyperplasie familiale ainsi que chez ceux qui nécessitent d’explorer la thyroïde et quand les
imageries parathyroïdiennes sont négatives [69]. Chez les patients présentant une MEN1 ou
18
une HPP induite par le lithium, on pourra proposer une chirurgie subtotale pour limiter la
récurrence [4]. Cependant chez des patients sélectionnés avec mutation de la ménine, une
chirurgie sur une glande est possible. On réservera la chirurgie localisée ou mini-invasive aux
patients ayant des imageries concordantes sur l’échographie et sur la scintigraphie sans
anomalie thyroïdienne. Cette chirurgie mini-invasive a un taux élevé de succès 95 à 98 % avec
un taux faible de complication (1-3 %) similaire à celui des patients opérés classiquement.
Cependant, on ne peut exclure avant chirurgie une atteinte multiglandulaire représentant 1
patient sur 10 des HPP sporadique [4]. La réduction du temps opératoire, du coût peut
constituer un avantage [4]. En cas d’échec, il est possible pour le chirurgien d’étendre à une
chirurgie bilatérale exploratrice. La mesure de la PTH en per opératoire avec une décroissance
d’au moins 50 % avec retour à des taux normaux, est en faveur d’une bonne efficacité de la
chirurgie [69]. Une nouvelle PTX est nécessaire dans 5 % des cas du fait de la persistance d’un
tableau d’HPP, définie par une hypercalcémie persistance dans les six mois après
parathyroïdectomie. Une récidive est observée dans 8 % des cas d’adénome sporadique dans
un délai de 3 à 11 ans. Il y a plus de récurrence en cas de double adénome ou d’hyperplasie
(15 %) [4]. Le succès d’une nouvelle intervention est >90% quand les imageries sont positives.
Le dosage de PTH per opératoire est un outil utile dans cette situation. On décrit malgré une
normalisation de la calcémie après chirurgie mini- invasive, une élévation persistante de la PTH
chez 30 % qui présentaient une PTH plus élevée en pré opératoire que les patients ayant
normalisé leur PTH. L’effet osseux de cette élévation persistante de la PTH est inconnu [70]. On
retrouve cependant des hypercalciuries avec élévation de la PTH qui permettent de retenir le
diagnostic de fuite rénale de calcium qui très probablement préexistait à l’HPP et qui justifie
d’un traitement par thiazidique pour normaliser la PTH et éviter une nouvelle autonomisation
parathyroïdienne [71]. Globalement le succès de la PTX est influencé par l’âge du patient,
l’expérience du chirurgien, le volume de PTX réalisé dans la structure aussi bien que par les
résultats des imageries parathyroïdiennes [64].

6.4 Surveillance et traitement médical

6.4.1 Traitement médical conventionnel
Aucun traitement médical n'est satisfaisant. Le traitement médical est réservé à des HPP
symptomatiques qui ne peuvent être opérés et peut se discuter dans des HPP
19
asymptomatiques. Les anti-résorbeurs sont logiques car l’HPP est une situation de haut
remodelage osseux. Les œstrogènes réduisent les marqueurs de résorption et augmentent la
DMO chez des femmes en postménopause. Le raloxifène a été étudié sur de trop faibles
effectifs pour permettre de conclure. Les bisphosphonates, sont les antirésorbeurs les plus
utilisés mais ne se discutent que s’il y a un retentissement osseux. Ils ont été évalués surtout
avec les formes orales et surtout avec l’alendronate. Ils ont une efficacité modérée sur la
calcémie, sans ou peu d’effet sur la PTH ou avec même une légère augmentation mais une
diminution des marqueurs du remodelage osseux et une amélioration de la masse osseuse mais
pas d’effet anti-fracturaire démontré dans cette indication [4]. Douze études ont été
rapportées dont 9 de 48 semaines et plus. On constate un gain de densitométrie surtout au
rachis et au fémur dans 2 essais randomisés contre placebo 1 sans traitement et un contre le
raloxifène [72]. Un gain a été observé dans une population normocalcémique sous alendronate
avec cholécalciferol 2800UI versus cholécalciférol seul [49]. Une étude chez 9 hommes trouve
un gain équivalent sous alendronate par rapport à des femmes ménopausées [73]. Un suivi
densitométrique de 33 HPP traitées par chirurgie et 33 par alendronate montre un gain plus
important après PTX qu’avec un bisphosphonate. On observe au rachis 1 an après PTX un gain
de 8,9±12,3 % et de 3,4±5,4 % sous bisphosphonates [74]. Cependant l’augmentation de DMO
est nécessaire mais non suffisante pour diminuer le risque fracturaire. Une étude de 1737
patients HPP ostéoporotiques naïfs de traitement antiostéoporotique et suivis en moyenne 5,2
ans montre une réduction du risque de fracture après PTX, y compris chez des patients traités
par bisphosphonates avant PTX. Cette réduction du risque de fracture n’est pas observée en cas
d’utilisation de bisphosphonates sans PTX ou introduits après PTX et pour une durée d’au moins
1 an [75]. Un suivi densitométrique de 3,3 ans en moyenne d’un échantillon de patients opérés
sans traitement après PTX et opérés avec introduction de bisphosphonates montrait pourtant
un gain densitométrique équivalent [75]. La diminution du remodelage osseux sous
bisphosphonates pourrait donc interférer avec la formation osseuse constatée après PTX. On
peut en rapprocher les constatations histologiques osseuses de diminution ou d’absence de
surface ostéoblastique dans une population fracturant sous alendronate [76]. Il paraît donc
important d’être prudent pour l’instauration d’anti-résorbeur après PTX [75]. Il faut l’être
longtemps car le bénéfice fracturaire est prolongé après PTX avec une réduction du risque
absolu de fracture de hanche sur 10 ans de 64 % après PTX chez des patients n’ayant reçu
20
aucun traitement médical [77]. La PTX est plus protectrice dans le groupe ostéopénique et
ostéoporotique. À l’inverse ce risque absolu de fracture est plus élevé sous bisphosphonate
chez les ostéopéniques et ostéoporotiques. Ces constatations incitent donc à opérer plus
fréquemment que ce que l’on fait (29 à 22 % de patients opérés avec HPP) [75,77] et à réserver
les bisphosphonates aux contre-indications ou au refus de chirurgie en présence d’une
ostéoporose. En post PTX, l’utilisation de bisphosphonates doit être réfléchie : on ne peut
appliquer les recommandations de traitements par exemple de l’ostéoporose post-
ménopausique sans tenir compte de l’antécédent de PTX même si la guérison est observée. On
proposera après PTX une DMO à 1 an puis tous les 1 à 2 ans en fonction de la sévérité de
l’ostéopathie fragilisante. C’est seulement une perte significative en DMO et/ou des fractures
incidentes ou des facteurs de risque de fracture supplémentaires qui inciteront à débuter un
traitement par bisphosphonate. L’utilisation de l’anti-RANK Ligand dénosumab n’est pas
conseillée avant PTX du fait du risque d’hypercalcémie aiguë à l’interruption ou à l’espacement
du traitement décrit dans des contextes de très haut remodelage osseux [78] et on utilisera la
même prudence qu’avec les bisphosphonates après PTX.
Les calcimimétiques [3,4] miment les effets du calcium sur les récepteurs au calcium, laissant
croire à la cellule parathyroïdienne que le taux de calcium est plus élevé et freinant ainsi la
sécrétion de PTH. Ce traitement médicamenteux est capable de normaliser la calcémie chez 70
à 80 % des patients et de réduire modestement la concentration de PTH sur une longue période
(5 ans). Le Cinacalcet est le premier médicament pouvant tenir ce rôle. Il n’a pas d’effet sur
l’ostéopénie de l’HPP. L’effet sur les symptômes et l’atteinte rénale n’est pas documenté. Ses
effets secondaires sont limités à des nausées et vomissements et à une hypocalcémie si la
titration du produit est incorrecte. La combinaison de Cinacalcet et d’Alendronate paraît
efficace sur 12 mois [79], mais toujours si contre-indication à la PTX. Le traitement par
cinacalcet est une option en cas d’HPP symptomatiques à hypercalcémie menaçante avec échec
chirurgie ou contre- indication à la chirurgie et en cas de carcinome parathyroïdien non
opérable. Il peut être une option dans les HPP génétiques en cas de persistance et de
récurrence d’hypercalcémie après chirurgie mais on manque d’étude d’utilisation très
prolongée du Cinacalcet.
6.4.2 Traitement médical de l'HPP aiguë

21
Si on se pose la question de traiter l'hypercalcémie en même temps que le diagnostic entre
hypercalcémie parathyroïdienne ou non est effectué, il faut, avant d’utiliser les
bisphosphonates si le diagnostic de certitude n’est pas fait, avoir prélevé la PTH. En effet, les
bisphosphonates par leur action antirésorptive font augmenter la PTH de manière durable,
rendant le diagnostic difficile. On peut discuter l’utilisation des bisphosphonates en perfusion
(Pamidronate de sodium : Arédia® ; acide zolédronique : Zométa®) mais seulement si la
calcémie est mal supportée car la chirurgie sera suivie avec une grande fréquence
d'hypocalcémie, du fait d'un effet rémanent du bisphosphonate.
6.4.3 Surveillance et conseils diététiques
En l’absence de chirurgie, la surveillance est orientée vers les complications cliniques et
biologiques potentielles : surveillance de la calcémie, de l'albuminémie, de la créatinémie tous
les 12 mois. Une mesure de la DMO est faite tous les 1 et 2 ans, fonction du degré
d'ostéopénie, radiographie du rachis ou VFA si perte de taille ou douleurs. Si lithiase suspectée,
imagerie et recueil des urines des 24 heures pour évaluer le profil à risque de lithiase [9]. Cette
surveillance est difficile et on constate que de nombreux sujets sont perdus de vue. Des
boissons en quantité suffisante sont nécessaires pour éviter les complications lithiasiques
rénales. Des apports alimentaires élevés en calcium (> 1,5 g / 24 heures) pourraient aggraver
l'hypercalciurie, mais un apport bas (<500 mg/24 heures) peut stimuler la sécrétion de PTH. On
préconise des apports entre 800 et 1000 mg même si lithiases [80]. Une supplémentation en
vitamine D doit être maintenue en continu chez des patients ayant une calcémie inférieure à 3
mmol/l car c’est seulement chez ces patients que la supplémentation en Vitamine D a montré
son innocuité [35]. On ciblera un taux de Vitamine D à 30 ng /ml car à ce seuil il a été prouvé
qu’il n’y a plus de stimulation parathyroïdienne. En effet, l’insuffisance en vitamine D augmente
le taux de PTH et la taille des adénomes parathyroïdiens.
6.4.4. Surveillance après PTX
Un contrôle de la calcémie, albuminémie, PTH, 25OHD, calciurie des 24 heures après PTX
permet de confirmer la guérison de l’hyperparathyroïdie et d’écarter des causes d’élévation de
la PTH qui constituent un risque de récidive. En cas d’hypercalciurie avec calcémie normale et
PTH élevée, on pourra retenir le diagnostic de fuite rénale de calcium avec hyperparathyroïdie
secondaire qui très probablement a préexisté au développement de l’HPP du fait d’une

22
stimulation chronique des glandes parathyroïdes avec développement d’hyperplasie
parathyroïdienne [71].

Cette mise au point souligne les progrès réalisés dans la connaissance de l’hyperparathyroïdie
primaire en 2020.

Aucun lien d’intérêts

23
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30
Encadré 1.

Causes d’hyperparathyroïdie secondaire à écarter avant d’envisager une hyperparathyroïdie

primaire normocalcémique d’après [30]

Insuffisance rénale chronique avec DFG <60 ml/mn/1,73m2

Insuffisance 25OHD ≤ à 30 ng/L
Très faibles apports calciques alimentaires :<200-300 mg/24h
Diminution de l’absorption du calcium : maladie coeliaque, déficit en vitamine B12,
chirurgie bariatrique, Très faibles apports alimentaires en protides
Hypercalciurie :
Hypercalciurie de type « rénale » génétique, idiopathique
Médicamenteuses : Diurétiques de l’anse, corticoïdes
Excès de sel, théine, caféine
Maladie de Paget, dysplasie fibreuse, hungry bone syndrome
Médicamenteuses :
Antirésorbeurs : Bisphosphonates, Denosumab
Prise de phosphore : complexant le calcium, diminution de l’absorption digestive
Anomalies du métabolisme de la vitamine D : prise d’anticonvulsivants (pouvant induire
une insuffisance en vitamine D), Rachitisme vitaminorésistant
Hypomagnésémie
Tableau 1. Bilan minimal d’une hyperparathyroïdie primaire
asymptomatique d’après [9]

Recommandé

Biochimie Calcémie (+albuminémie),

phosphatémie, PAL,
ème ème
PTH 2 ou 3 génération
urée, Créatininémie, 25(OH)D
Densitométrie osseuse Rachis, Fémur et 1/3
proximal du radius
Imagerie rachidienne Rx ou VFA
Urines des 24h Calcium, Créatinine,
Clairance de la créatinine
Imagerie abdominale Rx, Echographie ou Scanner
Optionnel
HRpQCT, TBS
PAL osseuses ou ostéocalcine ou P1NP
CTX ou NTXu
Excrétion fractionnelle du calcium urinaire
Génétique si indiqué
Tableau 2. Indications de chirurgie parathyroïdienne dans l’hyperparathyroïdie primaire d’après [9] et
*[4]

Formes symptomatiques: Fracture ou lithiase ou hypercalcémie symptomatique

Formes asymptomatiques

Degré d’hypercalcémie Ca tot >0,25 mmol/L au-dessus de la norme du laboratoire ou

*Ca io > 0,12 mmol/L au-dessus de la norme du laboratoire

Atteinte osseuse A. DMO: T-score ≤ -2.5 DS au rachis lombaire, ou fémur total,

ou col fémoral, ou 1/3 proximal du radius chez femmes
post-ménopausiques ou hommes >50 ans
B. Fractures vertébrales radiographiques (Rx, IRM, TDM ou
VFA)
Atteinte rénale A. DFG < 60/min
B. Calciurie des 24-h > 400 mg/24h (10 mmol/24h) et calcul
calcique
C. Lithiase ou néphrocalcinose infraclinique (Rx, échographie,
ou TDM)
Age <50 ans
Tableau 3. Techniques de localisation de tissu parathyroïdien anormal d’après [4] et [63]

Méthode Sensibilité (%) VPP (%) Caractéristiques, avantages et limites

Echographie 70,4-81,4 90,7-95,3 Innocuité, opérateur dépendant

Adénomes =image hypoéchogène au sein d’un tissu thyroidien hyperéchogène et/ou image
hypervascularisée
-performante surtout en cas d’adénome proche de la glande thyroïde ou la portion cervicale
supérieure
-moins performante: rétrotrachéal ou rétro-oesophagien, ou glandes ectopiques médiastinales,
-permet d’identifier des nodules thyroidiens : biopsie avant PTX
Scintigraphie au 99mTc- 64-90,6 83,5-96 faux négatifs: petit adénome+++,
sestamibi couplée à une faux positifs: nodules thyroidiens froids/chauds, thyroide multinodulaire, sarcoidose, ganglions,
tomographie tumeurs primitives, métastases
IRM cervicale 88 90 hyperT2, hypoT1, rehaussé après gadolinium
faux positifs: adénopathies
-rarement utilisé en dehors situations particulières : grossesse
-permet de localiser des adénomes non vus à la scintigraphie
Scanner 4D 89,4 93,5 Adénomes ectopiques ou multiples, récidives ou 2ème chirurgie; Irradiation importante en
particulier du thymus
TEP-18F fluoro- 80-100 87-100 Plus performant en cas d’hyperplasies, adénomes multiples/ectopiques.
choline/CT -HPP persistante ou récidivante
-HPP avec échographie et scintigraphie négative
-HPP normocalcémique
Acquisition rapide, mais coûteux
Restent des faux négatifs et des faux positifs

VPP: valeur prédictive positive