MANUEL DE TRAUMATOLOGIE

Basé sur la « Bible de traumatologie » de l’UCL et du « Manuel pour les stagiaires en

traumatologie » de L.Kaminski
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Table des matières
A. PREMIERE PARTIE : LES PLAIES ................................................................................................................. 5
I. LES PLAIES .................................................................................................................................................................................................... 6
1) Anamnèse ...................................................................................................................................6
2) Examen clinique ..........................................................................................................................6
3) Examens complémentaires ..........................................................................................................8
1. Désinfection .............................................................................................................................. 10
2) Fils de suture et aiguilles ........................................................................................................... 11
1) Lavage de la plaie et application d’une solution antiseptique d’attente .................................... 12
2) Anesthésie ................................................................................................................................ 13
3) Exploration et parage de la plaie. .............................................................................................. 17
4) Suture ....................................................................................................................................... 18
5) Pansement (voir plus loin) ......................................................................................................... 25
6) Vaccination antitétanique ......................................................................................................... 25
7) Antibiothérapie ......................................................................................................................... 26
1) Flap épidermique sans perte de substance ................................................................................ 26
2) Flap épidermique avec perte de substance partielle .................................................................. 27
3) Flap épidermique avec perte de substance totale ...................................................................... 27
4) Flap dermoépidermique ............................................................................................................ 27
1) Cicatrisation dirigée .................................................................................................................. 28
2) Lambeaux ................................................................................................................................. 29
1) Fermeture éclair ........................................................................................................................ 30
2) Hameçons ................................................................................................................................. 30
3) Eclats métalliques ..................................................................................................................... 30
4) Plaies par balle.......................................................................................................................... 31
1) Evaluation primaire................................................................................................................... 32
2) Prise en charge générale ........................................................................................................... 33
3) Prise en charge locale................................................................................................................ 34
4) Refroidissement ........................................................................................................................ 34
5) Lavage ...................................................................................................................................... 34
6) Pansement ................................................................................................................................ 34
7) Particularités des brûlures électriques ....................................................................................... 35
8) Particularités des brûlures chimiques ........................................................................................ 35
1) La rage ...................................................................................................................................... 36
2) Morsure de chien ...................................................................................................................... 36
3) Morsure de chat ........................................................................................................................ 36
4) Morsure humaine ..................................................................................................................... 36
5) Prise en charge de la plaie ......................................................................................................... 37
1) Plaies de la face ........................................................................................................................ 37
2) Plaies du nez ............................................................................................................................. 37
3) Plaies de l’oreille ....................................................................................................................... 38
4) Plaies de la main ....................................................................................................................... 38
1) Plaies non suintantes ................................................................................................................ 46
2) Plaies suintantes ....................................................................................................................... 46
DEUXIEME PARTIE : L’EXAMEN CLINIQUE EN TRAUMATOLOGIE ................................................................................. 48
I. PARTICULARITES DE L’EXAMEN DES PATIENTS TRAUMATISES ................................................................................................................... 49
1) Epaule ....................................................................................................................................... 53
2) Coude ....................................................................................................................................... 56
3) Main ......................................................................................................................................... 56
4) La hanche.................................................................................................................................. 57
5) Le genou ................................................................................................................................... 58
6) La cheville et le pied .................................................................................................................. 65
TROISIEME PARTIE : LES TRAUMATISMES ISOLES ..................................................................................................... 67
I. TRAUMATISMES ISOLES DU SYSTEME ZONAL ET APPENDICULAIRE ........................................................................................................... 68

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1) Cheville ..................................................................................................................................... 68
2) Genou ....................................................................................................................................... 71
3) Coude et poignet ....................................................................................................................... 75
4) Lésions ligamentaires intra-carpiennes ..................................................................................... 75
5) Entorses des doigts (voir entorses et luxations des doigts) ......................................................... 77
1) Sterno-claviculaire .................................................................................................................... 77
2) Acromio-claviculaire ................................................................................................................. 78
3) Gléno-humérale ........................................................................................................................ 80
4) Coude ....................................................................................................................................... 84
5) Luxations et #-luxations périlunaires du carpe ........................................................................... 86
6) Entorses et luxation des doigts .................................................................................................. 88
7) Hanche...................................................................................................................................... 92
8) Genou ....................................................................................................................................... 93
9) Rotule ....................................................................................................................................... 94
10) Cheville (cf. fractures de cheville) .............................................................................................. 95
11) Pied .......................................................................................................................................... 95
1) Pronation douloureuse .............................................................................................................. 99
2) Traumatismes musculo-tendineux des membres SUP ................................................................ 99
3) Traumatismes musculo-tendineux des membres INF ............................................................... 101
4) Ménisques .............................................................................................................................. 105
1) Clavicule ................................................................................................................................. 106
2) Scapula ................................................................................................................................... 108
3) L’humérus ............................................................................................................................... 111
4) Diaphyse humérale ................................................................................................................. 115
5) Humérus distal ........................................................................................................................ 117
6) Les os de l’avant-bras .............................................................................................................. 122
7) Le carpe .................................................................................................................................. 137
8) La main ................................................................................................................................... 141
9) Les fractures du bassin ............................................................................................................ 149
10) Les fractures du cotyle. ............................................................................................................ 156
11) Fractures du fémur proximal ................................................................................................... 165
12) Fractures de la diaphyse fémorale ........................................................................................... 172
13) Fractures du fémur distal ........................................................................................................ 174
14) Fracture de la rotule ................................................................................................................ 176
15) Fracture du massif des épines tibiales ..................................................................................... 178
16) Fracture du plateau tibial ........................................................................................................ 179
17) Fracture diaphysaire tibia + fibula ........................................................................................... 183
18) Fracture du pilon tibial ............................................................................................................ 186
19) Fracture de la cheville ............................................................................................................. 187
20) Fracture du talus ..................................................................................................................... 191
21) Fracture du calcaneum ............................................................................................................ 192
22) Fracture du tarse antérieur. .................................................................................................... 195
23) Fracture des métatarsiens ....................................................................................................... 196
24) Fracture des phalanges ........................................................................................................... 198
25) Fractures particulières ............................................................................................................. 199
II. LES TRAUMATISMES ISOLES DU SYSTEME AXIAL ...................................................................................................................................... 200
2) Ex Complémentaires : facile .................................................................................................... 202
1) Généralités ............................................................................................................................. 202
2) Approche des traumatismes du rachis cervical sup (RCS) ......................................................... 204
3) Classification des traumatismes du rachis cervical supérieur ................................................... 205
4) Approche des lésions du rachis cervical inf (RCI) ...................................................................... 211
5) Classification des lésions traumatiques cervical INF ................................................................. 213
1) Généralités ............................................................................................................................. 222
2) Biomécanique des lésions........................................................................................................ 222
3) Evaluation et prise en charge .................................................................................................. 223
4) Classification de MAGERL ........................................................................................................ 225
5) Traitement .............................................................................................................................. 227

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 1) # Sacrum ................................................................................................................................. 231
2) # Coccyx .................................................................................................................................. 232
PARTICULARITES RX........................................................................................................................................... 233
I. EPAULE ..................................................................................................................................................................................................... 234
II. COUDE : .................................................................................................................................................................................................... 234
III. POIGNET : ................................................................................................................................................................................................. 235
IV. MAIN ET DOIGTS : .................................................................................................................................................................................... 235
V. RACHIS CERVICAL : ................................................................................................................................................................................... 236
VI. RACHIS DORSO-LOMBAIRE : ..................................................................................................................................................................... 237
VII. LE BASSIN : ............................................................................................................................................................................................... 238
VIII. HANCHE ET FEMUR PROXIMAL : .............................................................................................................................................................. 238
IX. GENOU : ................................................................................................................................................................................................... 238
X. CHEVILLE ET ARRIERE PIED : ..................................................................................................................................................................... 239
XI. MEDIO ET AVANT-PIED : ........................................................................................................................................................................... 239

LES PLATRES ...................................................................................................................................................... 240

I. PRINCIPES ................................................................................................................................................................................................. 241
II. SYNDACTYLIES .......................................................................................................................................................................................... 241
III. REGLES GENERALES .................................................................................................................................................................................. 241
IV. PLATRES DU MEMBRE SUPERIEUR ........................................................................................................................................................... 242
V. PLATRES DU MEMBRE INFERIEUR ............................................................................................................................................................ 244
VI. PRECAUTIONS .......................................................................................................................................................................................... 245
VII. À Compléter ............................................................................................................................................................................................. 246

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A. PREMIERE PARTIE : LES
PLAIES

5
 I. LES PLAIES

A. PRISE EN CHARGE INITIALE

1) Anamnèse

- Circonstances de survenue (mécanisme du traumatisme, risque

septique à évaluer)
- Délai entre le traumatisme et la consultation (le temps de doublement
des bactéries dans une plaie étant de 18 min, on considérera comme
fraîches les plaies de moins de 6h et comme anciennes les autres)
- Traitement médicamenteux (anticoagulants, corticothérapie,
antidiabétiques)
- Vaccination antitétanique : une seule question : +/- de 10 ans ? (voir
plus loin)

2) Examen clinique

(a) Installation du patient

Le patient doit être installé dans une position confortable et si possible

allongé (au cas où il perdrait connaissance). La plaie doit être bien visualisée
en enlevant les vêtements nécessaires, en surélevant le membre lésé (plaies
veineuses)

(b) Examen clinique

6
Sauf pour les plaies simples il est souvent en deux parties : une évaluation
primaire et une seconde après anesthésie.

 Localisation ( ! localisations particulières)

 Longueur

 Profondeur (identification du plan

profond ou évaluation en mm)

 Etat des berges et de la peau

environnante (nettes, contuses,
avulsées, ischémiques, éclatées,
décollées)

 Surfaces d’avulsion ou de décollement

(flap cutané de 2x3 cm par ex.)

 Corps étrangers, contamination (nombre,

type et tailles des CE, huile, terre etc.…)

 Lésions associées

 Tendineuses (lésion partielle à totale d’un

tendon)

Toute plaie exposant un tendon ou sa gaine doit être suivie d’un bilan précis.
Bien connaître la position du patient au moment du traumatisme permet le
plus souvent d’identifier la lésion tendineuse sous-jacente en examinant la
profondeur de la plaie dans cette même position. Avec une aide ou un
écarteur autostatique, exposer ensuite le plan susceptible d’être lésé et
mobiliser (activement ou passivement) les articulations les plus proches dans
tous leurs degrés de liberté. Noter l’ouverture de la gaine, la section
complète ou partielle (%) du tendon.

 Vasculaire artérielle

Si une plaie artérielle est évidente au moment du traumatisme (anamnèse :

saignements en jets), elle l’est moins en salle d’urgence. On aura l’attention
7
attirée par une perte de sang disproportionnée par rapport à la longueur de
la plaie (quantité de sang sur les vêtements, projection à distance…). La prise
des pouls distaux est donc indispensable même si cet examen peut être
faussement rassurant.

 Vasculaire veineuse

Se méfier des grosses veines superficielles comme la céphalique, la basilique,

les deux veines saphènes. Ne pas les léser lors de la suture et s’attendre à
lever leur hémostase pendant l’exploration. Si saignement important :
surélévation, compression distale douce +/- proximale si incontinence
valvulaire)

 Nerveuse

Evaluation systématique de la sensibilité et de la motricité dans les territoires

en aval. Si l’examen est anormal, une réévaluation toutes les 15 minutes sera
réalisée et consignée.

3) Examens complémentaires

(a) Biologie

Toujours en fonction du type de lésion, si on suspecte une affection pouvant

modifier le pronostic (éthylisme chronique, diabète, troubles de l’hémostase,
immunodépression). Elle sera bien entendu réalisée si la plaie occasionne
pour le patient un risque de contamination (HBV HCV HIV …)

(b) RX

8
Si suspicion de fracture sous jacente ( ! doigts et orteils) ou de corps
étranger.
! La présence d’air dans une articulation sous-jacente démontre la brèche
capsulaire et fait craindre l’évolution vers l’arthrite septique.

(c) US +/- Doppler

Si suspicion de corps étranger radiotransparent ou collection non accessible

à l’exploration.

Figure 1. Corps étranger superficiel : écharde en bois

Si suspicion de lésion vasculaire bien entendu.

(d) CT Scan

A réaliser dans les plaies du massif facial, du crâne, du thorax et de

l’abdomen avec suspicion du fracture ou de lésions d’organes nobles sous-
jacents.

(e) Angiographie

9
A réaliser dans les plaies vasculaires.
! Faussement rassurant dans les plaies par balle (pas de détection de la
cavitation)

B. MATERIEL

1. Désinfection

(a) L’Isobétadine (PVP-I 10%)

C’est le meilleur antiseptique dont nous disposons. Il est supérieur à tous les
autres à tous les niveaux. Aucune résistance n’est connue à ce jour en dépit
de son utilisation intensive. Sa tolérance cutanée est excellente, meilleure
que la chlorexidine et l’alcool. Aucun effet cytotoxique sur les plaies.
Sa rapidité d’action et sa durée d’action sont supérieures aux autres
antiseptiques. Les réactions allergiques sont exceptionnelles et une allergie
aux produits de contraste iodés ne constitue pas une contre-indication à
l’utilisation d’isobétadine. Il en va de même pour les problèmes thyroïdiens
qui sont indépendants de l’utilisation d’isobétadine.
L’isobétadine est donc le désinfectant de premier choix, largement devant
tous les autres.

(b) La Chlorexidine

Principalement active sur les G+, elle est faiblement efficace sur les virus et
champignons, inactive sur les spores. Des souches résistantes ont été
observées. La tolérance cutanée est bonne mais moindre que celle de
l’isobétadine.

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 (c) L’ alcool

Sa concentration optimale doit être de 70%. Il a une action fongicide et

virucide réduite, inefficace sur les spores. Sa tolérance cutanée est bonne sur
peau saine mais il cause une nécrose tissulaire sur les plaies où son
utilisation est proscrite. Il désinfecte réellement les surfaces s’il est appliqué
pendant plus de 20 secondes (s’il s’évapore avant >> inefficace).

2) Fils de suture et aiguilles

On distingue différents types de fils, et autant de

types différents d’aiguilles. Il est inutile de tous les
décrire mais on doit comprendre plusieurs principes.

Les aiguilles sont de différentes tailles

et leurs courbures sont exprimées en
fraction de circonférence : le plus
souvent ½, 3/8, ou ¼.

Plus le tissu à suturer est profond, plus on va utiliser une aiguille courbe.
Plus la quantité de tissu à charger est grande, plus on va utiliser une grande
aiguille.

Leur section est variable : le plus souvent triangulaire

ou ronde.

11
On utilise les aiguilles triangulaires pour passer à travers des tissus
résistants (conjonctifs, peau) et les aiguilles rondes pour être le plus
atraumatique possible en traversant des tissus fragiles (suture digestive,
nerveuse, vasculaire, lit de l’ongle…).

Les aiguilles sont serties sur des fils eux aussi différents :
Les fils non résorbables qui seront le plus souvent retirés après quelques
jours, sont les fils se terminant généralement en « on » (éthilon, ethibond,
dermalon, dexon…) mais aussi prolène, mersuture…
Les fils résorbables le sont pour des durées variables (entre 3 semaines et 6
mois). Ils se terminent souvent en « il » (vicryl, monocryl mais aussi PDS…).

La structure du fil a aussi son importance : on distingue les monofilaments

qui glissent dans les tissus mais aussi dans les nœuds, et les tressés qui
glissent moins bien dans les tissus mais aussi dans les nœuds.
Concernant toujours la section, la résitance a une importance capitale. Du
plus au moins résistant (par là du plus gros fil au plus petit) :
2 – 1 - 0 - 2/0 - 3/0 - 4/0 - 5/0 - 6/0 - 7/0 - 8/0 - 9/0 - 10/0 - 11/0 -
12/0

En règle générale la peau se suture au 3/0, 4/0, 5/0 ou 6/0 si la tension est
peu importante ou reprise par des points profonds. Pour le cuir chevelu, une
grande aiguille sur un 2/0 est souvent le meilleur choix (suture en un plan
hémostatique).

C. PRISE EN CHARGE DE LA PLAIE EN GENERAL

1) Lavage de la plaie et application d’une solution

antiseptique d’attente

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 2) Anesthésie

(a) Sédation pré-anesthésique

Elle est presque toujours utilisée chez l’enfant car les sutures peuvent se
révéler très difficiles si l’enfant bouge. L’idée est donc de faciliter le calme et
le relâchement de l’enfant afin de pouvoir travailler sans le traumatiser. Si sa
coopération ne peut être obtenue, il devient alors nécessaire de le tenir.

 Dormicum IR

L’administration d’un suppositoire de Dormicum puis un suppositoire de

paracétamol (pour ne pas perdre le premier) fait effet en 20 min et l’effet
dure 45 minutes environ. Une petite surveillance est donc nécessaire après le
traitement pour éviter les chutes. On ne l’utilisera que si l’enfant doit être
relâché, ne prend pas le MEOPA et ne peut être tenu efficacement.
Dose : 0.5 mg/kg IR

 MEOPA (N2O)

La mise en place du MEOPA est

aisée chez l’enfant ou même
chez l’adulte anxieux. La sat02
est mesurée en permanence,
l’effet du gaz est euphorisant et
relâchant, tout juste nécessaire
pour permettre de réaliser de
petits actes comme une
anesthésie locale.

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 (b) Anesthésie locale

Le produit anesthésique utilisé est la lidocaïne en concentration de 1% ou de

2%. Il peut être associé à de l’adrénaline qui, par la vasoconstriction qu’elle
engendre, diminue la résorption de l’anesthésique et ainsi nous permet de
diminuer les doses à injecter (utile dans les grandes plaies et les plaies
saignantes comme le cuir chevelu). Le produit agit en 5-10 min pour une
durée de moins d’une heure.
! On ne doit pas injecter de Xylocaïne + ADR dans les extrémités (doigts, nez,
oreilles).
! La dose maximale injectable est de 0.5 mL / kg (1%) soit de 0.25 mL / kg
(2%)
Le choix de l’aiguille d’injection consiste à faire correspondre la longueur de
l’aiguille à la longueur de la plaie. De cette manière 2 piqûres seulement sont
nécessaires pour endormir la plaie. Sauf si la plaie est souillée, le fait de
piquer dans les berges de la plaie est plus confortable pour les patients.

(c) Blocs digitaux

 Anesthésie en bague

Chaque doigt est innervé par 2 nerfs digitaux qui cheminent de part et
d’autre de l’appareil fléchisseur et qui donnent des rameaux digitaux
dorsaux.

L’anesthésie en bague est réalisée à la base du doigt (P1). On pratique 2

injections perpendiculairement à l’axe du doigt en partant de la face dorsale.
On obtient 2 demi bagues que l’on peut compléter avec un garrot. Un
massage de la bague permet une meilleure répartition du produit.
NB : elle demeure la seule possibilité pour le pouce.

 Bloc interdigital métacarpien

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Là aussi le bloc requiert 2
injections mais de part et
d’autre du métacarpe
correspondant. L’aiguille
pénètre aussi par la face
dorsale en évitant le lacis
veineux.

L’aiguille doit être orientée :

- à 45° dans un plan sagittal (de distal à proximal)
- à 30° dans un plan frontal (convergeant vers le métacarpien)

 Bloc médian

Parfois utile, on injecte entre les tendons du fléchisseur radial du carpe et du

long palmaire sur le pli de
flexion proximal du poignet.
L’anesthésie obtenue concerne
les 7 demi doigts radiaux en
palmaire ainsi que la face
dorsale de P2-P3
correspondante. La loge
thénarienne est variablement
incluse suivant le niveau
d’émergence du rameau
palmaire.

15
  Bloc ulnaire

Il est réalisé à 1 cm de la terminaison du fléchisseur ulnaire du carpe sur le

pisiforme, en passant en profondeur de son tendon.
L’anesthésie obtenue concerne les 3 demi-doigts ulnaires et les surfaces de
P2-P3 dorsales correspondantes. Elle concerne encore la loge hypothénar.

 Bloc radial

De réalisation plus délicate, il anesthésie la face dorsale de la main jusqu’aux

faces dorsales de P1 des doigts 2 à 5.
Il se réalise par 2 injection perpendiculaires à 3cm proximalement à la
styloïde radiale.

16
  Bloc auriculaire

L’oreille est une zone particulièrement difficile à

anesthésier et l’injection, en décollant la peau de
la zone cartilagineuse, favorise la nécrose du
pavillon.
On utilise donc pour cela un bloc régional avec 4
injections :
- Une antérieure au tragus en restant très
proche de lui pour éviter la parotide
- Trois postérieures (sup-moy-inf) entre la
mastoïde et la conque

NB : une plaie du conduit auditif externe n’est pas concernée par ce type de
bloc. Il conviendra alors de réaliser une anesthésie en 4 quadrants : 12h, 3h,
6h et 9h.

3) Exploration et parage de la plaie.

17
Après anesthésie et installation des champs stériles, on réalise un nouveau
nettoyage :
- Irrigation au sérum physiologique si nécessaire
- Brossage chirurgical éventuel (solution 1/3 isobétadine, 1/3 H2O2, 1/3
physio ou bien isobétadine diluée 2-10x)
- Parage des tissus nécrotiques ou contus (ciseaux ou lame 15)
- L’exploration plan par plan permet de terminer l’examen de la plaie,
d’enlever des CE incrustés ou d’identifier une lésion spécifique.

4) Suture

(a) Principes

La suture d’une plaie se fait plan par plan de la profondeur à la superficie.

Seules les structures conjonctives résistent à la traction des fils donc on doit
charger à l’aiguille, pour tout point, au moins une structure de ce type.
L’aiguille doit pénétrer perpendiculairement à la peau à une distance de 2-3
mm de la berge. Il faut veiller à maintenir une symétrie tant sur le plan
horizontal (milieu de la première berge - milieu de la seconde berge) que
vertical (même profondeur du fil sur les deux berges). De plus, une légère
éversion des berges est nécessaire pour un bon résultat esthétique (la
cicatrice n’est alors pas plus profonde que la plaie environnante). L’éversion
s’obtient en chargeant plus de tissu en profondeur qu’en superficie d’où
l’intérêt de soulever les berges au moyen de la pincette.

18
Les nœuds se font au doigt ou au porte-aiguille :
- le premier, simple ou double (si tension) doit être bien plat
- le second, simple doit être inversé par rapport au premier afin de
bloquer le nœud. C’est ce nœud qui fixe la tension du fil : pas assez
serré >> mauvais affrontement, trop serré >> ischémie et apparition
des barreaux d’échelle pendant la cicatrisation. La traction sur un des
brins décale ensuite le nœud par rapport à la plaie.
- Le troisième du même sens que le premier, etc.…
- Le nœud sera placé d’un côté de la plaie afin de ne pas gêner la
cicatrisation.

NB : le nombre de nœuds dépend souvent du type de fil utilisé :

- monofilaments : 4-5 nœuds
- fil tressé : 3 nœuds

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 (b) Point simple

Le plus utilisé, il donne de bons résultats esthétiques sans rendre la plaie

totalement étanche.
Fil non résorbable (le plus souvent) : éthilon.
Fil résorbable (patient non compliant, zone non esthétique, muqueuses)

(c) Point profond

Comme un point simple sauf que l’on pique :

- de la profondeur à la superficie
- puis de la superficie à la profondeur
Ceci nous permet d’avoir un nœud en situation
profonde ne gênant pas la cicatrisation
superficielle.

Fil résorbable (vicryl, PDS)

20
 (d) Point en X

Point servant au rapprochement non ischémiant de tissus mous comme le

muscle ou la graisse. Il doit être très peu serré. On peut l’utiliser serré pour
les aponévroses.

(e) Point de Donati

Utile dans les plaies profondes afin de bien éverser les berges cutanées. On
effectue un double passage dans un même plan perpendiculaire à la plaie, le
premier en profondeur et le second en superficie.
Mauvais résultat esthétique car ischémiant mais il corrige les défauts
d’alignement en hauteur des plaies. Fil utilisé : non résorbable.

(f) Point d’ Algöwher

Même type de point que le Donati avec un résultat esthétique meilleur car il
ne franchit pas la peau d’un côté mais reste dans la couche superficielle du
derme.

21
 (g) Point d’angle

Zone particulièrement à risque de nécrose, le lambeau triangulaire est

traversé horizontalement au niveau de son derme par le fil. Il évite 2 points
simple de part et d’autre de l’angle qui causeraient son ischémie.

(h) Point en cadre (voir plaies tendineuses)

(i) Surjet simple et surjet passé

Ils peuvent s’employer en profondeur d’une plaie propre pour fermer le plan
sous cutané. Ils sont ischémiants (surtout le surjet passé) mais de ce fait
hémostatiques et se réalisent rapidement.
NB : le passé se réalise en repassant l’aiguille dans la boucle précédente.

22
 (j) Surjet intradermique

Suture esthétique par excellence, ce surjet est fortement étanche et tolère

mal les tensions cutanées. On ne peut l’employer que sur des plaies nettes
sans risque infectieux. On le protège des tensions par application
transversale de stéristrips. Le fil peut être résorbable ou non. L’ablation des
fils peut être plus tardive. Le blocage du surjet peut se faire par des nœuds
d’arrêt, par ligature des deux extrémités entre elles ou encore par stéristrips.

(k) Dermabond

Le collage des plaies est facile, rapide, ne

nécessite pas d’anesthésie et son résultat
esthétique est similaire à la suture. Quelques
conditions pour pouvoir coller :
- berges nettes
- plaie propre
- largeur < 5 mm
- longueur < 5 cm
- pas de tension cutanée trop importante

23
Elle se fait en rapprochant les berges d’une main et en collant de l’autre. La
colle ne doit être en contact qu’avec l’épiderme sur 0.5 à 1 cm autour des
berges. 3-4 couches de colle sont idéales.
Pas de pansement, rinçage à 24h, la colle part en 1 semaine environ.

(l) Stéri-strips

On peut les employer comme alternative à la suture

pour les plaies dans les zones sèches (non pieds,
paumes, aisselles), soumises à de faibles tensions
donc le plus souvent de petites plaies superficielles.
Idéalement, on utilise toute leur longueur sans les
couper. Ils doivent être placés perpendiculairement
à la plaie en laissant entre eux un espace de 2 mm.
Ils doivent rester en place le même temps que les
fils et ne peuvent être mouillés. Afin de les protéger du décollement, on peut
préparer la peau à l’éther (pas la plaie !), les recouvrir d’une bande Velpeau
ou d’une membrane adhésive en polyuréthane. Leur résultat esthétique est
très bon.

(m) Agrafes

Rarement utilisées, leurs indications se rencontrent :

- plaie en zone non esthétique (cuir chevelu)
- patient non compliant et agité
- larges plaies avec décollement sur terrain cutané fragile
Elles s’enlèvent avec une pince spéciale dans un délai identique à celui des
fils.

24
 5) Pansement (voir plus loin)

6) Vaccination antitétanique

(a) Identification des plaies à risque (cas général)

La plaie à risque (cas général) est celle présentant soit :

- plus de 6h de délai
- Des berges étoilées, contuses, fortement abrasées
- Profondes (effraction du fascia superficialis)
- Fortement contaminées (morsures, souillures diverses) et à fortiori
infectées
- Présentant des tissus dévitalisés

Les plaies ne présentant pas ces caractéristiques sont dites plaies sans
risque.

(b) Traitement antitétanique

Dernier rappel Plaies sans risque Plaies à risque

< 5 ans
5-10 ans 1 Td
10-20 ans 1 Td 1 Td + Ig
> 20 ans 1 Td + rappel à 6 mois 1 Td + Ig + rappel à 6 mois

NB : Td = Tédivax (anatoxine tétanique)

Ig = Immunoglobulines spécifiques

25
Le vaccin se fait dans l’épaule (deltoïde) ou dans la fesse (quadrant supéro-
externe).

7) Antibiothérapie

Elle doit se faire pour les seules plaies à risque (cf. supra).
Les plaies les moins importantes vont retourner à domicile après suture et
l’antibioprophylaxie de premier choix est l’Augmentin

Adulte : 500 mg 3x/j ou 875 mg 3x/j (pneumocoques)

Enfant : sirop 250 mg/5 mL
10 kg >> 2 ml 3x/j
20 kg >> 4 ml 3x/j
30 kg >> 6 ml 3x/j
40 kg >> 8 ml 3x/j

Les autres plaies vont nécessiter une hospitalisation. Dans ce cas on prescrira
une antibiothérapie par Céfazoline :

Adulte : 2 g/j IV
Enfant : 25 mg/kg/j IV

D. PLAIES AVEC DECOLLEMENT EPIDERMIQUE

1) Flap épidermique sans perte de substance

Traitement à débuter dans les 4h. Prise en charge classique (rinçage) avec
étalement du lambeau sur la plaie. Ensuite on applique une compresse en
silicone sur la plaie (pansement primaire inamovible) puis des compresses
absorbantes (pansement secondaire amovible), le tout entouré d’une bande
Velpeau. Le pansement secondaire se change 1x/2j.
On changera le pansement siliconé à j7 et on le retirera définitivement à j12.

26
 2) Flap épidermique avec perte de substance
partielle

Idem + hydrogel sur la zone non recouverte d’épiderme. Le pansement doit

rester en place plus longtemps (fonction de la perte de substance).

3) Flap épidermique avec perte de substance

totale

Traitement comme les pertes de substance (milieu chaud et humide). Cf

après. Greffe éventuelle si trop étendu.

4) Flap dermoépidermique

La suture est ici nécessaire donc l’anesthésie locale aussi. Cette dernière se
fera à distance des berges et à la racine du flap. Suivant le défect, les points
pourront affronter les berges, les rapprocher. Il est utile de s’aider de Stéri-
Strips (suture armée). Retrait des fils et Stéri-strips à +/- j10 suivant

évolution et dans le sens du flap (inscrire une flèche OT → dans le

sens du retrait sur la peau du patient et lui expliquer)

La persistance d’une cavité virtuelle et de la constitution éventuelle d’un

hématome comporte un risque de surinfection. La mise en place d’un drain
et d’un pansement compressif est de règle. Il sera enlevé à 24h

E. PLAIES AVEC PERTE DE SUBSTANCE

27
 1) Cicatrisation dirigée

Elle est réalisée si on observe un défaut de couverture avec un plancher bien

vascularisé. Elle se déroule classiquement en 3 phases que l’on surveillera en
soins de plaie:

(a) Détersion suppurée

Elimination naturelle des tissus nécrotiques à la fois par nos défenses mais
aussi par les germes de la plaie qui jouent à ce moment un rôle essentiel.

(b) Bourgeonnement

Lorsque les tissus nécrotiques ont disparu, si le plancher de la plaie est bien
vascularisé, il produit des bourgeons fibroblastiques avec des néovaisseaux
qui comblent progressivement la perte de substance. A cette phase survient
aussi une rétraction de la plaie qui peut être gênante.

(c) Epidermisation

Lorsque la perte de substance est comblée par le bourgeon, l’épidermisation

se produit par les bords. Si la surface est importante, une greffe cutanée
accélèrera le processus de guérison.

Les pansements à réaliser dans ces cas doivent maintenir la plaie en milieu
humide et ne pas chercher à en éradiquer toute contamination bactérienne.
Le tulle gras associé ou non à de la vaseline est une bonne solution.
Recouvert de compresses et d’un pansement occlusif, il maintient la plaie
dans un environnement chaud et humide. On change le pansement 1x/j
après rinçage de la plaie au sérum physiologique associé à une éventuelle
excision des tissus nécrotiques.

28
 2) Lambeaux

Si la perte de substance possède un plancher mal vascularisé, la couverture

par lambeau est souvent indispensable. Un essai de fermeture par VAC
(Vacuum Assisted Closure soit un pansement occlusif en dépression) peut
permettre dans certains cas d’éviter l’opération.

F. PLAIES TENDINEUSES

Le testing des tendons des doigts est abordé dans les plaies de la main.

G. PLAIES VASCULAIRES

- comprimer directement avec les doigts (gantés ou non !)

- remplacer la compression digitale par des compresses stériles roulées
- bandage compressif (ne pas hésiter à serrer, ne pas réaliser un
pansement trop volumineux car si l’hémorragie est toujours active il
faut le voir directement)
- SI ECHEC : compression indirecte de l’artère en amont (carotide,
axillaire, humérale, fémorale, poplitée)
- Bilan en distal : pouls périphériques, pouls capillaire, réseau de
suppléance, coloration.
- Référer le patient en chirurgie.

H. PLAIES NERVEUSES

Les lésions nerveuses sont classifiées en 5 types par Sunderland. Néanmoins

dans le cadre des traumatismes nerveux d’une plaie la question est unique :
y a-t-il section neurale ou non ? Les possibilités de bloc de conduction par
compression restent possibles mais sont rares.
La section neurale est le stade ultime des lésions nerveuses (neurotmésis) et
doit être considérée comme une véritable urgence chirurgicale (à opérer dans
29
les heures qui suivent). La technique de choix est le plus souvent la suture
épipérineurale.

I. PLAIES PARTICULIERES

1) Fermeture éclair
>> Section à la pince coupante de la tirette
au niveau de la jonction des deux gorges.

2) Hameçons
>> La barbe distale lui permettant difficilement de sortir,
on le tourne dans son sens de pénétration, on sectionne la
barbe au raz de la peau et on l’extrait dans l’autre sens.

3) Eclats métalliques
>> Pouvoir pénétrant gigantesque. On doit parfois différer
l’intervention plutôt que se lancer dans une procédure
longue et hasardeuse.

30
 4) Plaies par balle

Retenir que :
La balle ne suit pas forcément un trajet rectiligne (elle est
déviée par les os) et crée de plus des lésions de cavitation
(onde de choc) invisibles au départ.
Les lésions ne peuvent donc pas être déduites par la
position des orifices d’entrée et de sortie. Elles sont de
plus susceptibles d’évoluer dans le temps.
>> Stabilisation, antibiothérapie, pas de suture d’emblée
des plaies (suivi !).

Figure 2. Plombs de chevrotine

J. BRULURES

31
 1) Evaluation primaire

(a) Etendue (règle des 9 de Wallace)

La paume de la main du brûlé compte pour 1%, elle constitue la référence

pour évaluer les petites lésions.

Localisation de la brûlure % de surface % cumulé

Tête et cou 9 9
Membre Sup 9 27
Thorax et abdomen Ant 18 45
Dos 18 63
Membre Inf 18 99
Organes génitaux 1 100

! Cette règle des 9 sous estime fortement la surface de brûlure au visage

chez l’enfant (tête et cou = 20%).

(b) Profondeur

 1er degré (rouge)

Erythème (c’est le coup de soleil). Guérison spontanée en 2-3j avec

desquamation.

 2e degré (phlyctènes)

32
  Superficiel

Phlyctènes, la coloration est rouge et la douleur est importante. Guérison

spontanée en 1-2w avec troubles de la pigmentation.

 Profond

Phlyctènes, la coloration est rosée à blanche et la douleur plus ou moins

importante. Cicatrisation en 3w avec séquelles, greffe possible.

 3e degré (insensible)

Pas de phlyctènes, la coloration varie de blanc à noir (plus c’est foncé, plus
c’est profond). La sensibilité est nulle et la surface est cartonnée. Greffe
indispensable.

(c) Gravité

Score UBS (Unités de Brûlure Standard) :

Il se calcule en ajoutant le % de surface totale brûlée à 3 x le % de surface
brûlée au 3e degré.
Si UBS > 50, la brûlure est grave et le patient doit être adressé dans un
centre spécialisé.

Les localisations particulières en font des brûlures graves :

- voies aériennes
- face
- main
- brûlures circulaires
- brûlures électriques

2) Prise en charge générale

33
Elle ne se fait pas en traumatologie mais en réanimation. On peut en retenir
les grandes lignes :

• O2
• Perfusion-nutrition
• Sédation
• Réchauffement
• Tétanos

3) Prise en charge locale

Elle est effectuée en traumatologie pour les brûlures mineures.

4) Refroidissement

Règle des 15 : sous l’eau 15 minutes, à 15° et à 15 cm de la bordure de zone.

(Devient de plus en plus la règle des 20).

5) Lavage

Lavage de la brûlure avec savon antiseptique et mise à plat des phlyctènes.

Bien raser les poils en bordure de lésion.

6) Pansement

Pansement à la Flammazine + tulle gras sur les brûlures superficielles et au

niveau de la face, tulle gras uniquement (1x/j).

34
 7) Particularités des brûlures électriques

1. Admission du patient en réanimation avec

monitoring
2. Perfusion O2 ECG
3. Chercher l’orifice d’entrée (ou de sortie)
4. Réchauffement antalgiques tétanos
5. Surveillance

8) Particularités des brûlures chimiques

1. Eponger le produit avec un linge sec

2. Rincer abondamment pendant 30 minutes afin
d’obtenir un pH de 7+/-1.5 (encore plus longtemps
pour les bases)

! Cas particulier : si la brûlure est due à l’acide

fluorhydrique on doit en plus perfuser l’artère en amont
avec une solution neutralisant les ions F- (sinon risque de
nécrose extensive).

K. PLAIES PAR DISPOSITIFS HAUTE PRESSION

Touche le plus souvent les doigts. Aspect faussement rassurant avec petite
ouverture et gros dégâts en profondeur. La douleur est intolérable et
disproportionnée par rapport à la plaie. Le produit progresse en sous cutané
et le long des fascias engendrant une ischémie tissulaire et une douleur
intense. Tout se passe en fait comme un syndrome des loges par
augmentation du contenu. On les adresse en chirurgie pour incision de
décharge urgente.

35
 L. MORSURES

1) La rage

Il faut y penser ! L’animal est-il suspect ? Peut-il être suivi pendant 10j ? (les
enragés ne contaminent en mordant que dans leurs derniers jours)

- pas de plaie >> pas de vaccin

- l’animal peut être placé en observation
o morsure mineures : rien sauf si l’animal meurt dans les 10j
o morsures multiples ou proche de la tête: 1er vaccin + Ig puis voir
évolution de l’animal
- l’animal ne peut être placé en surveillance >> vaccination complète +
Ig

2) Morsure de chien

Les infections se développent dans 5-10% des cas, souvent par

staphylocoques ou streptocoques.

3) Morsure de chat

Plus rares, elles s’infectent dans 40% des cas, souvent par Pasteurella.

4) Morsure humaine

Plus rares encore, elles s’infectent dans 15% des cas par des germes
buccaux. Elles transmettent en outre HBV HCV HSV CMV BK >> sérologie
indispensable.

36
! Entrent dans cette catégorie les lésions de la main par les dents lors de
coups de poing (particulièrement à risque).

5) Prise en charge de la plaie

L’antibiothérapie n’est pas systématique mais tiendra compte des notes

précédentes ainsi que de la classification des plaies à risque (voir plus haut).
L’Augmentin est donc l’antibiotique de premier choix.
La suture ou plutôt les points de rapprochement seront réalisés au cas par
cas en mettant en balance le risque de surinfection avec d’éventuelles
séquelles esthétiques.
On reverra de toute façon ces plaies 1x/j.

M. ZONES PARTICULIERES

1) Plaies de la face

! Il faut toujours penser à rechercher les lésions nerveuses (n. Facial, n.

Trijumeau), et des lésions canalaires (Sténon, canal lacrymal) à référer en
chirurgie maxillofaciale. Pour les lésions canalaires, on peut retrouver de la
salive dans la plaie ou un larmoiement par défaut de vidange par les
canalicules sectionnés.
Pour la réparation, les principes généraux restent d’application. On essaiera
de diminuer au maximum la tension de la plaie par la réalisation de points
inversés dermiques. La suture du plan superficiel se fait soit au 5/0 soit au
6/0 dans la plupart des cas.

2) Plaies du nez

Se sont des plaies difficiles où l’injection de xylocaïne est délicate.

37
Quelques règles sont à connaître et ne dispensent pas d’un avis ORL :
- Une fracture des OPN avec plaie cutanée doit être considérée comme une
fracture ouverte >> antibioprophylaxie.
- Les traumatismes du septum se compliquant d’hématomes sont
systématiquement recherchés (risque de nécrose ou d’occlusion des cavités
nasales) >> drainage à l’aiguille ou incision si volumineux et tampons 48h.
- Une rhinorrhée persistante doit nous faire vérifier l’intégrité de la lame
criblée de même qu’un emphysème sous cutané nous conduit à vérifier
l’intégrité des sinus >> CT Scan.

3) Plaies de l’oreille

Comme pour le cartilage de la cloison nasale, le cartilage auriculaire tient sa

vascularisation de la surface cutanée superficielle.
! Tout hématome à ce niveau impose un drainage et un pansement
compressif (risque de nécrose).
L’anesthésie est réalisée par un bloc auriculaire régional.
Le but est de fermer la plaie avec un débridement minimaliste puis de le
référer au chirurgien plasticien qui réalisera une reconstruction ultérieure.
! Toute avulsion de l’oreille (complète ou partielle) est une urgence pour le
chirurgien plasticien.

4) Plaies de la main

(a) Particularités de l’examen clinique

On reprendra à l’anamnèse les éléments supplémentaires suivants :

- côté dominant
- profession, activités

Toute plaie de la main est une plaie tendineuse jusqu’à preuve du contraire

38
A l’examen clinique de la main, on ajoute :
- les plaies sur les plis de flexion doivent nous faire craindre une lésion
articulaire sous-jacente.
- Prise des pouls radiaux et ulnaires, pouls capillaire, T° et coloration
cutanée.
- Le test d’Allen (teste la communication entre les arcades palmaires
superficielle et profonde = communication des aa. Radiales et Ulnaires).
- Si plaie subaiguë >> recherche des signes de lymphangite.
- Mobilisation articulation par articulation, les tendons se testent comme
suit : le fléchisseur superficiel en flexion IPP
Le fléchisseur profond en flexion IPD
Le long fléchisseur du pouce en flexion IP
Le court fléchisseur du pouce en flexion MP
Le tendon extenseur en positionnant la main à plat et en demandant
une extension complète du doigt (si on les teste en flexion, il y a
compensation par les lombricaux et Interosseux)
Les tendons long ABD, court EXT (1ère coulisse), long EXT (3e coulisse)
du pouce par l’abduction du pouce et la palpation directe de ces tendons sur
les berges de la tabatière anatomique.

(b) Sutures tendineuses

 Extenseurs

39
Quelques particularités
anatomiques sont à noter : les
tendons extenseurs des 4
derniers doigts s’insèrent sur les
3 phalanges par des bandelettes
tendineuses, il y a donc
possibilité de suppléance et un
examen clinique normal ne
dispense pas d’un examen
approfondi de la plaie. De plus
l’index et l’auriculaire possèdent des extenseurs propres ce qui ajoute
encore aux possibilités de suppléance.
Les plaies sont classifiées selon le niveau de section dorsal (classification de
Verdan) :

Zone I : IPD
II : P2 (tII pour P1 du pouce)
III : IPP (tIII pour MP du pouce)
IV : P1 (tIV pour MC1)
V : MP
VI : Métacarpien
VII : Rétinaculum EXT
VIII : Dorsal AVB

La méthode classique consiste à réaliser un point en cadre de Kessler par un

fil non résorbable (prolène 4/0) puis éventuellement un surjet épitendineux
au 6/0.

40
 Figure 3. Point en cadre de Kessler (A) et surjet épitendineux (B)

Avant de refermer le plan cutané, il faut veiller à ce que le tendon extenseur

coulisse parfaitement ( ! type VII).
Les zones I et II bénéficieront le plus souvent d’un traitement orthopédique
par attèle de Stack pour 6-8w.
Les autres types seront suturés par la méthode classique et on y associera
une suture de la dossière des interosseux au 6/0 dans les zones V.

Toute suture doit être protégée aux alentours de 4-6w :

De manière primaire par une attelle :

- poignet en EXT 30°
- MP en FL 20°
- IPP-IPD en EXT
41
Dès que possible, on remplace cet
appareillage par une attelle
dynamique nommée Kleinert
inversée. Le rappel sera sur P2
dans les zones III-IV et sur P1
dans les zones V-VIII.

 Fléchisseurs

Ces tendons, soumis à de fortes

tensions, possèdent un appareil de
glissement complexe (gaines
synoviales, poulies annulaires et
cruciformes…) ainsi qu’une
vascularisation précaire
(essentiellement par les vincula). De
par leur situation plus profonde
leurs lésions sont souvent associées
à celles des pédicules
vasculonerveux. Or c’est bien cet
ensemble complexe de systèmes qui doit être réparé.

Ces plaies ne se traitent donc pas en

salle d’urgence mais on gardera à
l’esprit que l’exploration faite en salle
d’urgence a un rôle capital dans le
pronostic de ces lésions. En effet un
diagnostic tardif et une intervention
différée sont péjoratifs pour leur
pronostic.

42
Leur cicatrisation est plus longue que pour les tendons fléchisseurs. La
mobilisation est passive pendant 6w sous couvert d’un appareillage de
Kleinert (cf image). La rééducation avec introduction de travail contre
résistance débute à 6w.

 Plaies pulpaires

Cicatrisation dirigée si perte de substance superficielle ou si la suture

occasionne trop de tension.
Si exposition de la phalange, il faut réaliser un lambeau de recouvrement en
V-Y >> chirurgie si difficile en salle d’urgence. Si la phalange est arrachée on
ajoutera une « synthèse » de la phalange distale par une aiguille qui
l’embrochera dans toute sa longueur. Antibiothérapie par Augmentin.

 Plaies unguéales

Dans les plaies unguéales, il faut toujours repositionner l’ongle et suturer le

lit de l’ongle s’il est lésé. L’ongle doit ensuite être remis en place pour le
protéger. On le fixe par 2 points de part et d’autre. S’il est perdu, on le
remplace par un film RX découpé aux bonnes dimensions. Le collage, peu
pratiqué, est encore une possibilité.
Un hématome sous unguéal peut se constituer et causer des douleurs
importantes. On réalisera donc une fenestration de l’ongle au moyen d’une
lame 11 ou d’un trombone chauffé au rouge (l’aiguille seule est souvent
insuffisante pour fenestrer).

 Amputations

Dans les amputations, le segment à réimplanter doit être conservé dans un

sac étanche. Ce dernier est plongé dans un mélange d’eau et de glaçons.
Ainsi la conservation est optimale et la température du doigt est strictement
supérieure à 0°. Il faut adresser le patient le plus rapidement possible en

43
chirurgie de la main mais la vérification de la méthode de conservation du
segment distal permet parfois de le sauver.
La prise en charge de la plaie pour transfert en centre spécialisé est la
suivante :
- nettoyage de la plaie à la chlorexidine (ne pas colorer par l’isobétadine)
- pansement compressif
- surélévation du membre

 Panaris

Le panaris est une infection aiguë d’un doigt et risque de dégénérer vers
l’ostéite ou le phlegmon.

- 1er stade : invasion

Patient apyrétique, douleur non constante.

R/ Pansement isobétadine gel 1x/j jusqu’au stade de collection.

- 2e stade : collection

Collection visible avec douleur constante et pulsatile.

R/ Incision en regard de la zone de collection par lame 15 montée sur un
manche court, le plat de la lame étant parallèle au plan du l’ongle, curetage.
! réaliser un frottis bactériologique.
Pas de traitement antibiotique empirique pour les panaris. Il faut revoir le
patient 1x/j pour pansement isobétadine gel et attendre l’évolution et les
résultats de l’antibiogramme pour traiter par antibiotiques.

44
 Figure 4. Incision d'un panaris dorsal

 Phlegmons

Les phlegmons sont des infections des gaines digitocarpiennes (rayons I et

V), des gaines digitales (doigts II-III-IV) ou des gaines carpiennes des
fléchisseurs. Ils peuvent s’étendre aux espaces celluleux des doigts ou de la
main. Le premier symptôme est une douleur pulsatile le long de la gaine
tendineuse aggravée par la mobilisation. Ils doivent être drainés
chirurgicalement en urgence.

Figure 5. Les différentes gaines digitales et digito-carpiennes (présentation la plus fréquente).

45
 N. PANSEMENT

1) Plaies non suintantes

De nombreux pansements existent sur le marché. Une méthode efficace et

peu onéreuse est d’appliquer sur la plaie une compresse imbibée
d’isobétadine que l’on essore puis une ou deux compresses sèches. Sur les
surfaces planes, on recouvre le tout avec un pansement adhésif (Fixomul)
appliqué sans tension (phlyctènes). Sur les membres, une bande Velpeau
suffit.
Ce pansement est revu à 48h si nécessaire. La plaie simple étant alors
étanche, on peut soit la laisser à l’air libre soit la recouvrir par un petit
pansement pour éviter les frottements.

2) Plaies suintantes

On utilise une interface : tulle gras ou tulle isobétadine entre la plaie et les
compresses. Le reste est identique au cas précédent.

O. SUIVI

On peut considérer les plaies simples comme étanches à 48h. Passé ce délai
on peut les mouiller à condition de les sécher délicatement juste après.
Les plaies doivent être réévaluées à 24 ou 48h.
La survenue d’une collection impose la mise en place d’une réouverture
ponctuelle et d’un méchage.

46
P. DELAI D’ABLATION DES FILS :

Localisation de la plaie OT fils à

Cuir chevelu J7
Face J5
Thorax abdomen J8
Dos J12
Membre sup. J8
Membre inf J10
Doigts, orteils, pieds J10
Articulation (extens) J10
Articulation (fléch) J8
Pénis J7

47
 DEUXIEME PARTIE :
L’EXAMEN CLINIQUE EN
TRAUMATOLOGIE

48
 I. PARTICULARITES DE L’EXAMEN DES
PATIENTS TRAUMATISES

A. ANAMNESE

En plus des données habituelles, il est essentiel de se faire l’idée la plus

précise possible du mécanisme lésionnel avec la position du sujet lors de la
chute ou du mouvement traumatique, la notion associée de craquement et
son attitude juste après le traumatisme.
La date et l’heure ont aussi une importance capitale.
Pour les femmes, il est aussi essentiel de se renseigner sur l’éventualité
d’une grossesse (RX).

B. EXAMEN CLINIQUE DE BASE

1) Pour tous les traumatismes importants, le premier geste

est de mesurer la pression artérielle et la fréquence
cardiaque et respiratoire à la recherche de signes de
choc. Le plus souvent, la modification de ces paramètres
est causée par la douleur mais un choc hémodynamique
doit être systématiquement recherché si :
• # bassin ou fémur
• # ouverte
2) Donner un traitement antidouleur adapté
3) Observation du blessé dans son ensemble

On pourra dès lors reconnaître certaines attitudes antalgiques fréquentes en

salle d’urgences :

49
Attitude du
traumatisé du
membre sup

Luxation
antérieure de
l’épaule

Luxation du coude
ou fracture supra
condylienne

# - luxation de
cheville

50
# du col du fémur,
pertrochantérienne ou
luxation sur PTH

# 2 os AVB

Luxation genou

51
Luxation rotule

Luxation IPP

4) Localiser par la douleur les différentes zones

traumatisées et décrire :

• La localisation la plus précise possible

• La mobilité active et passive des articulations
concernées, proximale et distale
• Le déplacement angulaire ou en rotation si #
• Tester la sensibilité et la motricité par territoire
tronculaire concerné
• Tester la perméabilité des axes vasculaires par prise
de pouls périphériques, pouls capillaire, chaleur.
• Décrire l’état trophique environnant : œdème,
ecchymose, phlyctènes, ouverture cutanée (cf
Gustillo)

C. EXAMENS CLINIQUES SPECIFIQUES

52
 1) Epaule

(a) Signes de conflit sous acromial

 Neer

On se place derrière le patient et on l’aide à faire une antépulsion de l’épaule

>> D+ caractéristique d’un conflit au niveau de la coiffe.

 Hawkins

On place de manière passive le bras à 90° d’antéflexion, le coude plié et la

main vers le haut, puis on imprime un mouvement de rotation interne
>> D+ caractéristique d’un conflit au niveau de la coiffe.

 Yocum

On place la main du membre à examiner sur l’épaule controlatérale, puis on

demande au patient de soulever le coude sans soulever l’épaule contre une
résistance.
>> D+ caractéristique d’un conflit au niveau de la coiffe.

53
 (b) Signes d’atteinte spécifique

 Palm-up test

On demande au patient de réaliser une antépulsion les bras tendus et les

paumes vers le haut contre résistance. La douleur est évoquée dans la
coulisse bicipitale et signe l’atteinte du long biceps.
NB : le tendon du long biceps, intra-articulaire est souvent touché dans les
pathologies de la coiffe car il se situe au niveau du même plan.

 Jobe

On demande au sujet de réaliser une ABD à 30° d’antéflexion, bras tendus et

pouces vers le bas, contre résistance. La douleur signe l’atteinte du supra-
épineux. Une baisse de force se voit lorsque le muscle est rompu.

 Patte

On demande au sujet dont le bras est à 90° d’ABD, coude

fléchi et main vers le haut, de réaliser une rotation
externe contre résistance. La douleur évoquée est celle
de l’infra-épineux et du petit rond.

54
  Gerber

On place la main dans le dos du patient donc en

rotation interne maximale. On lui demande de décoller
la main du dos contre résistance. La douleur signe
l’atteinte du subscapulaire.

(c) Signes d’instabilité (dans les luxations

récidivantes d’épaule)

 Test d’appréhension

Il consiste à placer l’épaule en ABD (90°), rotation externe et rétropulsion. Ce

mouvement classique d’armé du bras reproduit le mécanisme aboutissant à
la luxation et le patient va signaler son inconfort. Il est à noter que par
pression directe de la tête humérale en arrière, l’inconfort disparaît.
>> instabilité antérieure de l’épaule.

 Sulcus test

Le patient est en position assise et on tire le coude vers le bas. Se dessine

alors un sillon sous acromial, témoin de la laxité de l’articulation gléno-
humérale et responsable de ses luxations récidivantes.
>> instabilité inférieure de l’épaule.

 Tiroir antéro-postérieur

55
Le sujet est assis et on empoigne le moignon de l’épaule d’un main tout en
faisant contre-appui au niveau de l’acromion. La laxité en tiroir
antéropostérieur est affirmée de manière comparative au côté controlatéral.

2) Coude

Deux choses essentielles à noter :

- L’observation en position anatomique doit normalement montrer un
valgus physiologique de +/- 10° et surtout être comparatif au côté
controlatéral
- La palpation des 3 repères du coude (épitrochlée-épicondyle-olécrâne)
doit être réalisée :
o En extension, ils sont alignés : ligne de Hunter
o En flexion, ils doivent former un triangle isocèle : triangle de
Nélaton

Perte de la géométrie des repères = luxation du coude

3) Main

Palpation tendineuse :
Il est essentiel de pouvoir repérer tous les tendons.
Face palmaire, en joignant le pouce et l’auriculaire, on fait apparaître le
tendon du long palmaire (anciennement petit palmaire). Médialement on
retrouve alors :
- Une nappe tendineuse : les tendons des fléchisseurs superficiels et
profonds des doigts
- Un tendon isolé plus médial : le fléchisseur ulnaire du carpe

Latéralement, on retrouve le tendon du fléchisseur radial du carpe puis l’a.

radiale puis la terminaison du brachio-radial.

Face dorsale : dans la position de l’autostoppeur.

56
A la base de la colonne du pouce, et de part et d’autre de la tabatière
anatomique :
- 2 tendons antérieurs : le long ABD I et le court EXT I
- La tabatière anatomique dont la plancher est constitué par le
scaphoïde
- 1 tendon postérieur : le long EXT I
En poursuivant sur la face dorsale de latéral à médial :
- Les tendons LERC et CERC s’insérant respectivement sur les bases de
MC2 et MC3 (long et court extenseur radial du carpe, mieux palpés en
extension active du poignet).
- L’extenseur propre du II
- La nappe de l’extenseur commun des doigts
- L’extenseur propre du V
- L’extenseur ulnaire du carpe (term sur base de MC5)

La palpation osseuse : tout est palpable mais 3 choses essentielles à retenir.

- Index bistyloïdien est d’environ 1 cm (si différent = # épiphyse distale
du radius le plus souvent)
- Tabatière anatomique et scaphoïde
- Proximalement au MC3 à la face dorsale du carpe, on palpe une
dépression au fond de laquelle se situe le semilunaire et le capitatum.

4) La hanche

La hanche n’est pas très accessible à la palpation c’est pourquoi l’examen

clinique va surtout s’attacher à tester sa mobilité tant active que passive, son
ankylose éventuelle et son retentissement sur l’équilibre du bassin ou la
dynamique de la marche.
Il est néanmoins possible de palper :
- La tête fémorale par sa face antérieure, en jouant sur la rotation int et
ext du fémur
- Le petit trochanter en FL ABD RE et le tendon du psoas
- Les insertions des mm ADD
- Les tendons des mm ischio jambiers
- Le grand trochanter, l’ischion et à mi chemin entre les 2, le nerf
sciatique dont on peut parfois évoquer la douleur.
57
En traumatologie, elle ne s’examine que rarement de la sorte, étant donné la
fréquence des fractures du col ou des pertrochantériennes. Noter simplement
la déformation et vérifier la perméabilité des axes vasculaires et l’intégrité
des axes nerveux est un préalable essentiel à tout bilan RX.
Les attitudes du membre inférieur apportent des renseignements utiles :
- Raccourcissement et rotation externe : # col ou pertrochantérienne
- Baigneuse surprise (FL ADD RI) : luxation de hanche (svt PTH)
- Déformation et tuméfaction de la cuisse : # fémur

5) Le genou

La palpation donne accès, de part et d’autre du ligament rotulien à

l’interligne articulaire avec les murs méniscaux, les LLI, LLE, la patte d’oie, le
tubercule de Gerdy. La tête du péroné ainsi que les mm ischios jambiers
(biceps fémoral en externe, semi-mb et semi-td superposés en interne) et
gastrocnémiens (inférieurs) sont palpables à la face postérieure. La présence
du pouls poplité est à noter de la même manière qu’un kyste de Baker.

(a) Approche générale d’une entorse de genou :

 Ligts impliqués
 Durée de l’affection
 Degré de laxité
 Demande physiologique du patient

Aux URG :
 Bien connaître le mécanisme du trauma
 Ex clin < 1h post trauma si possible (gonflement modéré)
 Aspects des tissus mous (! amyoT réflexe du 4CPS)

L’examen clinique du genou comprend de nombreux tests, dont la plupart ne

sont pas réalisables en salle d’urgences du fait de la douleur et du manque
de coopération qu’elle engendre. Nous les décrivons ici, avec leurs
spécificités concernant les différentes structures.

58
 (b) LCA

 Pathogénèse
 Le +N : valgus + REXT
 hyperEXT (foot)
 hyperFL (saut)
 Valgus (trauma LAT)

 Clinique
 Plainte : D+, gonflement et instabilité
 70 % hémarthrose
 Atrophie 4CPS (à +/- 1w)
 Tiroir ANT + (tests)

 Lachman
 Se 95%
 Sur genou FL 20-30°
 Évaluation / controlatéral :
◦ Déplacement ANT
◦ Arrêt dur/mou

 Test à 90°
 - bon en aigu
 Meilleur pour lésions chroniques
 Examinateur assis sur le pied, contre-appui condylien avec les pouces
 Comparaison / controlatéral

 Jerk-test (pivot shift test)

 ! D+ et iatrogènes
 Différents tests comprenant toujours :
◦ Valgus forcé
◦ Une FL-EXT du genou
 Principes :

59
 ◦ En EXT la bdlt iliotibiale passe en avant >> tiroir ANT du plateau
tibial LAT
◦ En FL elle passe en arrière >> réduction du tiroir ANT

 Mc Intosh’s lateral pivot shift test

 Se base sur la réduction du tiroir au départ d’un genou en EXT et tibia
RINT
 Classification en fonction du ressaut :
 - : absence
 1+ : léger
 2+ : modéré
 3+ : blocage momentané

 Hugston-Losee jerk test

 Départ genou 90° et tibia RINT
 On observe un tiroir ANT vers l’ EXT
 Le + souvent vers FL 30°

 Slocum anterior rotary drawer test

Départ genou FL et tibia ROT neutre : + si ressaut
En REXT :
 Le ressaut augmente donc instabilité ANT-MED
En RINT :
 Le ressaut augmente donc instabilité ANT-LAT

(c) LCP

 Pathogénèse :
Par un tiroir POST !
S. tableau de bord
Chute sur genou avec pied en FL plantaire (si pied FL dorsale : rotule)

60
  Clinique :
Plainte : entorse mais peu limité
Aigu : d+ et gonflement modéré
Chronique : d+ en milieu de phase d’appui et difficulté à descendre les
escaliers
Atrophie 4CPS
Patient au repos genou 90° > tiroir POST (si 4CPS relâché)

 Test de Godfrey :
 Patient sur le dos, H90° G90°
 Décalage normal plateau LAT – condyle LAT = 10mm
 Susp LCP si < 10mm

 Tiroir POST 90° :

 ! Si 4CPS relâché on part d’une situation en tiroir POST (FP LCA, arrêt
dur)
 Toujours comparatif

 4CPS active test :

 Se base sur la capacité du 4CPS à annuler le tiroir POST
 Recherche de l’angle neutre du 4CPS entre 20 et 90° FL

61
 (d) Lésions isolées du complexe postéro-latéral
(CPL)

Rares, elles sont souvent associées à des lésions des ligts croisés

 CPL :
 Ensemble constitué du LLE, ligt arqué, ligt pop oblique (1/2 Mb),
tendon poplité, ligt fibulo-poplité, capsule.
 Pathogénèse : hyperExt en chaine ouverte (= LCA)

 Clinique :
 D+ post-lat
 +/- atteintes n. fib commun (releveur et face do pied)
 +/- instabilité en Ext >> marche en Fl

62
  Test en RExt :
 Sujet procubitus genoux fléchis > Rext 30/90°
 Comparatif G/D : + si > 10°
 Si + à 30° et – à 90° : lésion CPL isolée


 Hughston
 Décubitus, on soulève les 2 Minf par les hallux
 Lésion CPL : Hyperext – Varus- Rext

 Jerk test inversé :

 De Fl>Ext avec valgus forcé et Rext tibia
 Le plateau Lat est subluxé Post en Fl et on cherche un ressaut Ant vers
l’Ext

63
 (e) Lésions isolées du LLE

Frein principal du Varus

Frein de la Rlat

Tests :

 En varus à 30° Fl et Ext

 Isolé : laxité 30° et ras en Ext
 Si laxité en Ext >> susp lésions ligt croisés

(f) Lésions isolées du LLI

Très N en sport
1/3 cas (isolé)
50% cas (associé)
Si déchirure complète : LCA souvent touché
Frein principal du Valgus (à 30°)
Frein principal de la Rint
Frein du tiroir Ant

 Pathogénèse :
 Valgus forcé (trauma Lat en charge)
 Lésions de fatigue dans certains sports comme la brasse

 Clinique :
 D+ médiale
 ! Hémarthrose > LCA
 +/- ecchymoses Lat
 Palp LLI D+
 Test : en Valgus à 30° et Ext
 + à 30° et – à 0° : lésion isolée
 + à 30 et 0° : LCA !

64
 (g) Ménisques

 Mc Murray : Fl-Ext en Rint et Rext tibia,

on palpe l’interligne à la recherche d’un
ressaut

 Appley : gridding test

6) La cheville et le pied

L’examen clinique est ici aisé car l’ensemble des structures est sous-cutané.
Le tendon d’Achille se palpe aisément à la face postérieur et sa rupture est
affirmée par une palpation de la solution de continuité ainsi que par le test
de Tompson, sujet à genoux sur une chaise, du fait de l’absence de flexion
plantaire de la cheville à la pression du mollet.

De part et d’autre du tendon d’Achille, on retrouve :

En externe la gaine des deux tendons fibulaires
En interne le rétinaculum des fléchisseurs avec les tendons tibial POST, long
FL orteils et hallux ainsi que l’a. tibiale POST.

De chaque côté les malléoles sont des reliefs à palper à la recherche d’une
douleur et dont les tissus mous environnant sont les LLE et LLI.

En avant, on retrouve sous le rétinaculum des extenseurs, le tendon tibial

ANT, les tendons longs EXT des orteils de l’hallux ainsi que l’a. dorsale du
pied.

En dessous de la tibio-talienne, on palpe :

Le sustentaculum tali en interne et le naviculaire
La trochlée du calcaneum en externe avec le cuboide

En avant du naviculaire, on a accès à l’articulation de Lisfranc après palpation

des cunéiformes et des bases MT.

Les tests sont en fait des mobilisation physiologiques :

65
Tibio-talienne en FL-EXT
Subtalienne en ABD-ADD
Talo-naviculaire en PRO-SUP
Lisfranc en tiroir dorso-plantaire

Ainsi que la mobilisation globale en Inversion-Eversion (mais celle-ci est non

spécifique d’une atteinte particulière)

66
 TROISIEME PARTIE : LES
TRAUMATISMES ISOLES

67
 I. TRAUMATISMES ISOLES DU SYSTEME ZONAL
ET APPENDICULAIRE

A. LES ENTORSES

1) Cheville

Ce sont les entorses les plus fréquentes, on en distingue 2 variétés :

l’externe et l’interne.
L’externe est de loin la plus fréquente avec une atteinte du ligament
collatéral latéral prédominante sur ses faisceaux antérieurs et moyens.
L’entorse interne est plus rare et souvent associée à une lésion malléolaire
externe.

Pour décrire les entorses, on utilise une classification en 3 grades :

- Gr. I : contusion ligamentaire
- Gr. II : distension ligamentaire
- Gr. III : rupture ligamentaire (10%)

Elle est parfois difficile à utiliser aux urgences tant la douleur est importante.
L’articulation sera alors réévaluée en consultation à 1w.

68
 On se méfiera de la rupture de la gaine des fibulaires qui peut donner une
luxation palpable de ces derniers.
De même, il peut exister une fracture chondrale du bord externe de la poulie
talienne. Celle-ci passant inaperçue en RX, elle engendre bon nombre de
séquelles.

Clin : les critères de gravité sont :

- La notion de craquement
- Un hématome péri-malléolaire
- Un tiroir antérieur du talus (difficile à voir si œdème)
- Un œdème en œuf de pigeon (associé à une D+ en 2 temps : 1 /
déchirure ligt et 2 / œdème)

RX : bilan RX systématique sauf si (critères d’Ottawa = cumulatifs)

- Age entre 17 et 55a
- Marche > 4 pas
- Pas de douleur à la palpation :
o Des pointes malléolaires externe et interne
o Des 6 derniers cm tibia et fibula
o Du calcaneum, naviculaire, base MT5
o Chopart et Lisfranc

R/
Il est mal codifié et de nombreuses variantes existent. La tendance actuelle
est de plus en plus en faveur d’un traitement fonctionnel, et ceci d’autant
plus que le patient est jeune et sportif.

Toutes les entorses doivent être traitées de la manière la plus précoce

possible par le protocole « RICE » :
- Repos
- Ice
- Compression
- Elevation

TRAITEMENT CONSEILLE :

69
 (a) Gr. I :
Bandage idealcool ou strapping (sportifs) pour 1w, sous couvert de 2 CA.
Courte rééducation d’une semaine ensuite et reprise progressive
infradouloureuse du sport à 15 jours.

Bandage 1w → Kiné 1w → Sport à 2w

(b) Gr. II :
Botte plâtrée pour 1w, et marche avec 2 CA. Attèle de type Air-Cast pour 2w
ensuite avec rééducation concomitante pendant 3w et reprise progressive du
sport à partir de 2 mois (éventuellement avec un strapping).

Botte 1w → Aircast 2w → Kiné 3w → Sport à 2 mois

(c) Gr. III :

Botte plâtrée pour 1w puis résine pour 3-4w suivant l’évolution clinique.
Rééducation à partir de la 4ème semaine pour 1 mois. Le sport est repris
doucement à 3 mois.

Botte 1w → Résine 3-4w → Kiné 4w → Sport à 3 mois

100
90
80
70
60
50
jour

40
30
20
10
0
Gr. I Gr. II Gr. III

Immobilisation Rééducation Reprise du sport

70
 2) Genou

Accident sportif par excellence, l’entorse du genou est un diagnostic

essentiellement clinique aux urgences et ne doit pas être méconnu. L’atteinte
est préférentielle sur le compartiment interne soit LLI et LCA (90%).

71
 Hémarthrose traumatique = recherche systématique d’une rupture LCA

(a) Anamnèse : le mécanisme lésionnel précis.

La rupture isolée du LCA se fait principalement par un mouvement de

rotation interne du tibia sous le fémur (pivot). Elle est aussi observée par
tiroir antérieur :
- Genou en extension, par une contraction concentrique du quadriceps
(c’est le footballeur qui tire dans le vide en manquant la balle)
- Genou en flexion, par une contraction excentrique du quadriceps
(réception d’un saut avec glissement du fémur en arrière des plateaux
tibiaux)

La rupture du LCA est associée à une rupture du LLI et une lésion méniscale
interne en cas de rotation externe du tibia sous le fémur associé à un valgus.
C’est la triade de O’Donoghue quand le traumatisme est complet mais celui-
ci peut être partiel d’où l’intérêt de comprendre la séquence suivante.
Le valgus-rotation externe rompt le LLI amenant le genou en tiroir antérieur
qui à son tour rompt le LCA et éventuellement rompt ou désinserre le
ménisque interne. (c’est l’accident classique du skieur dont un ski suit sa
carre interne >> valgus+rotation externe).

La rupture du LCP, plus rare, relève d’un tiroir POST soit :

72
 - d’un mécanisme d’hyperextension du genou en charge (en chaine
fermée) où le fémur glisse en avant du tibia.
- D’un choc antéro-postérieur sur genou fléchi (syndrome du tableau de
bord).

(b) Bilan clinique.

Il doit toujours être comparatif et débute par le côté sain.

Les ligaments latéraux sont accessibles à la palpation, de même que le choc
rotulien qui évoquera une hémarthrose par défaut.
Test de Lachman (LCA), à 15° de flexion du genou.
Tests des tiroirs antéro-postérieurs à 90° de flexion : évalue la fonction LCA,
LCP et les points d’angle et ceci surtout dans les lésions chroniques.
Tests de laxité latérale
- à 30° de flexion : LLI et LLE isolés.
- A 0° : il y a atteinte concomitante du LCA ou LCP.

Toute laxité en valgus d’un genou à 0° = entorse grave du genou

Le bilan doit enfin toujours être complété par un bilan vasculo-nerveux

périphérique. ( ! SPI et a. poplitée)

RX : toujours effectuée si laxité clinique à la recherche d’un arrachement

osseux.

73
Figure 6. # de Segond

(c) Conclusion de l’examen

Aux urgences, l’identification a comme pour la cheville 3

solutions fréquentes :
- Entorse bénigne du LLI : palpation et valgus douloureux sans laxité.
- Entorse grave du LLI : laxité en valgus à 30° de flexion (et seulement à
30° !)
- Entorse grave du genou : laxité en valgus, genou en extension

NB : il n’existe pas d’entorse bénigne du LLE (intact ou rompu)

(d) Traitement.

Extrêmement variable, il est simple dans le cadre des urgences.

R/
Plâtre cruro-malléolaire et RDV en consultation spécialisée à j7.

74
NB : rééducation le plus souvent après plâtre dans les entorses des LLI, LLE
(bon potentiel de cicatrisation).
Chirurgie avec ligamentoplastie (DIDT, Mc Intosh, K. Jones) dans les ruptures
du LCA chez les sujets jeunes, à fortiori dans les triades de O’Donoghue où
l’on associera une plastie du LLI et une suture méniscale dans la mesure du
possible.
Réévaluation à la reprise pour les ruptures du LCP chez les sportifs avec
intervention éventuelle.

3) Coude et poignet

Plus rares et souvent causées par des mouvements contrariés (sports de

combat, accidents de manutention…), ces entorses seront traitées autant que
possible par une méthode fonctionnelle dans la mesure où l’on ne constatera
pas de laxité. Les coudes seront ainsi placés en écharpe et les poignets,
immobilisés de manière tout à fait relative dans une bande velpeau. Au
moindre doute, il conviendra de réaliser respectivement un BAB ou un AB, ces
derniers favorisant la cicatrisation ligamentaire tout en apportant l’indolence
aux patients. Une entorse du poignet douloureuse en pronosupination doit
se traiter par un BAB.
Traitement à poursuivre pour une semaine puis réévaluation si nécessaire
avec éventuellement rééducation pour 2-3w.

4) Lésions ligamentaires intra-carpiennes

Ce sont les premiers stades des luxations périlunaires du carpe (voir après).
Le mécanisme de survenue est identique : chute sur une main en extension
et inclinaison ulnaire (parfois en flexion).

Si le point de départ du traumatisme se fait sur l’éminence thénar (car l’AB

était en supination), on observera des lésions latérales soit sur le ligament
scapho-lunaire.
Au premier stade : subluxation scapho-lunaire, l’écart entre les 2 os est de
plus de 3 mm à la RX de face.
75
Au stade suivant, le semi-lunaire bascule en postérieur et le scaphoïde en
antérieur. De face, le scaphoïde s’arrondit et forme un anneau. De profil,
l’angle entre ces 2 os, normalement de 45°, dépasse les 70°. Sur le même
cliché, on ne retrouve plus d’alignement radius-lunatum-capitatum. Cette
lésion se nomme DISI (pour instabilité intra-carpienne dorsale du semi-
lunaire).

Beaucoup plus rares, si le point de départ se fait sur l’éminence hypothénar

(car l’AB était en pronation), on observera des lésions médiales donc sur le
ligament luno-pyramidal.
La rupture de ce ligament entraine le semi-lunaire en flexion et le capitatum
en extension. De profil, l’angle scapho-lunaire est réduit et l’angle entre le
semi-lunaire et la capitatum dépasse les 20°. On nomme cette lésion VISI
(pour instabilité intracarpienne ventrale du semi-lunaire)

NB : dans l’examen clinique d’un poignet, si l’inclinaison radio-cubitale

répétée provoque à chaque fois un ressaut (et ce à fortiori en pronation et
compression), on doit suspecter une rupture ligamentaire hamato-
pyramidale.

R/ toutes ces instabilités du carpe bénéficient d’un traitement chirurgical par

brochage ou ligamentoplastie le plus souvent.

Ci après : un profil normal avec angle scapholunaire de 40-60°, DISI, VISI.

76
 5) Entorses des doigts (voir entorses et luxations
des doigts)

B. LUXATIONS

1) Sterno-claviculaire

Elles sont rares et de diagnostic difficile.

Elles se fixent en 8-10j environ donc si elles sont asymptomatiques la
priorité va au traitement fonctionnel.
(L’incidence RX à demander si on la suspecte est celle de Henning, difficile à
réaliser et avantageusement complétée par CT Scan si l’urgence se justifie)

77
R/

(a) Subluxations antérieures : bras en écharpe 8j.

(b) Luxations antérieures : réduction par

manœuvre externe le plus souvent sinon traitement
fonctionnel.

(c) Luxations postérieures : ! Demander CT pour

exclure une compression des gros vaisseaux.
Réduction par manœuvre externe le plus souvent
sinon chirurgie.

2) Acromio-claviculaire

Peu fréquentes, on les subdivise en 6 types dont les 3 premiers forment 97%
des luxations :

78
Type I : distension des ligaments acromio-claviculaires.
Clin : douleur à la palpation de l’interligne acromio-claviculaire.

Type II : rupture des ligaments acromio-claviculaires et distension des

ligaments coraco-claviculaires.
Clin : tiroir antéro-postérieur.

Type III : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.

Clin : touche de piano.

Type IV : idem + luxation de la clavicule derrière l’acromion.

Type V : idem + ascension majeure de la clavicule à travers la chape delto-

trapézienne et situation sous cutanée de son extrémité latérale.

Type VI : idem + enclavement de la clavicule sous le tendon commun du

coraco-brachial et du court biceps.

RX : un cliché comparatif G/D de face avec un rayon ascendant de 10° sera

demandé (+/- RX dynamiques à la consultation)

79
R/

Types I II III : Echarpe pour 1 à 3w suivant D+.

Types IV V VI : Chirurgie.

3) Gléno-humérale

Ce sont les luxations les plus fréquentes. Elles peuvent être à l’origine de
luxations récidivantes. ! Les formes postérieures passent souvent inaperçues.
A rechercher de manière systématique à l’ex. clin et à la RX :

- complications vasculo-nerveuses :
a. brachiale (recherche de pouls distal)
n. circonflexe (sensibilité du moignon de l’épaule,
contraction du deltoïde).

80
 - atteinte de la coiffe (y penser à distance de la réduction surtout si
personnes âgées)

- fracture associée de l’extrémité proximale de l’humérus (trochiter,

rebord de la glène, col anatomique, col chirurgical, encoche de Hill Sachs)

(a) Luxation antérieure

Occasionnée le plus souvent par une chute en arrière sur le bras en rotation
externe.
Clin : patient se tenant l’épaule, mobilisation quasi impossible.
Sujets minces : saillie palpable de la tête humérale en avant, palpation du
relief externe de l’acromion au dessus d’une glène vide : signe de l’épaulette.

R/ réduction par manœuvre externe. Il en existe de nombreuses variantes

que l’on peut associer à une sédation sur base de Dipidolor ou de Ketalar IV.

NB : les clés de toutes les manœuvres de réduction sont :

81
  obtenir le relâchement du patient
 traction douce et continue sans manœuvres brutales
 la rotation externe dans les manœuvres en ABD
 la rotation interne dans les manœuvres en ADD

Une RX doit confirmer la réduction après pose des bandes velpeau du

Dujarier. Ensuite on immobilise le bras en rotation interne pour 2-3w dans
un Dujarier amidonné ou mousse si le patient ne peut le tolérer.

(b) Fractures-luxations

 Trochiter

R/ Réduction classique.
La réduction du trochiter après réduction de la luxation doit être satisfaisante
avec un déplacement de moins de 1cm vers le haut et vers l’arrière sinon
vissage chirurgical.
L’immobilisation doit se faire avec une écharpe coude au corps + coussin
d’abduction pendant 4w afin de diminuer les contraintes du supra épineux
sur le trochiter.

82
  # glène (cf # scapula)

 # Intra capsulaire- Extra capsulaire

La réduction est difficile et s’effectue au bloc opératoire. Compter pour 4-6w

d’immobilisation.

(c) Luxation postérieure

Occasionnée le plus souvent par une chute sur un bras en rotation interne,
par électrocution ou par crise convulsive ( ! anamnèse).
Clin : limitation de la rotation externe (la tête, coincée derrière la glène est en
rotation interne).
L’incidence RX permettant de la rechercher est celle de Bloom et Obata mais
le profil de Lamy reste une autre possibilité.

83
R/ réduction par manœuvre externe prudente sous AG. Immobilisation en
rotation externe pour 3w dans un Dujarier avec coussin d’ABD inclus ou
appareil thoracobrachial.

4) Coude

Elles sont fréquentes et évoluent entre la raideur et l’instabilité.

Clin : on vérifiera l’intégrité des nn. Radial, Ulnaire, et Médian (sensibité et
motricité) ainsi que les pouls distaux et capillaires (lésions rares).
RX : ! aux fractures associées :
 arrachement ligamentaire (épicondyle, épitrochlée, bec coronoïde)
 fracture articulaire associée (tête radiale, olécrâne, coronoïde)

84
On distingue plusieurs types de luxations dont on retiendra les plus
fréquentes qui sont de loin, les formes postéro-externe et postérieures
pures.
[il existe plus rarement des formes postérointernes, des externes, des
internes, des antérieures et des divergentes]

R/ réduction par manœuvre externe

 essai libre puis si échec :
 sous sédation IV aux urgences si < 4h
 sous Ag si > 4h

La position de réduction est un coude fléchi à 30° : une main tire de manière
axiale sur le poignet tandis que l’autre main fait contre-appui au dessus du
coude. Dès le passage de la coronoïde sous la trochlée, il faut réaliser une
flexion du coude.
Une fois la réduction obtenue, on doit tester la
laxité latérale de ce coude en flexion et en
extension. ! Le mouvement d’extension peut
reluxer le coude en deçà de 30° >> prudence.

85
La présence d’une laxité doit être renseignée dans le dossier médical car elle
est déterminante quant à un geste chirurgical éventuel.
Quelle que soit la stabilité, le traitement initial est le même : BAB 1w.
Les séquelles seront d’autant moins importantes que la rééducation est
commencée tôt (j10-j15) et la mise progressive en extension devra se faire
dans les 3-4w.

5) Luxations et #-luxations périlunaires du carpe

Ce type de luxation peut être ANT ou POST (++) suivant le traumatisme

initial en FL ou EXT du poignet.
Elles sont dans 97% des cas postérieures et sont dues à un traumatisme sur
une main en hyperextension et inclinaison ulnaire. Le capitatum vient buter
contre l’interligne scapho-lunaire et se luxe en arrière, entrainant avec lui
l’ensemble des os du carpe excepté le semi-lunaire.

86
On classe leur gravité suivant les dommages des freins antérieurs et
postérieurs du semi-lunaire :

Type 1 : les 2 freins sont intacts = luxation périlunaire postérieure du

carpe (seul le semi-lunaire garde ses rapports normaux avec le radius)
Type 2 : le frein postérieur est déchiré = luxation antérieure du semi-l
unaire.
Type 3 : les 2 freins son rompus >> nécrose du semi-lunaire (rare)

On distingue aussi 3 types de franchissement par le capitatum de la première

rangée du carpe :
 A travers le ligt scapholunaire = luxation périlunaire pure
 A travers le scaphoïde = luxation trans-scapholunaire (ligt SL intact)
 A travers le ligt scaphotrapézoïdien = luxation trans
scaphotrapézienne.
87
RX : profil strict ! Leur diagnostic est essentiellement RX.
! Lésions associées multiples : # scaphoïde, radius, ulna, capitatum et
pyramidal ; rupture des ligaments scapho-lunaire, des ligaments ulno-
pyramidaux.

R/ La réduction se fait sur un poignet en extension et supination, par des

manœuvres de traction +/- FL et incl Ulnaire. Elles sont complétées de
manière systématique par un brochage scapho-lunaire et une
immobilisation.

6) Entorses et luxation des doigts

Le pouce est particulièrement vulnérable au niveau de la MP et doit être traité

avec précaution. Les autres atteintes sont bénignes dès lors que la stabilité
est assurée.
RX : toujours la demander si laxité clinique ( ! bien examiner)

(a) Articulation MP I

L’entorse atteint le ligament collatéral interne (dans la commissure) dans 2/3

cas. Les ligaments collatéraux du pouce sont formés de 2 faisceaux :
 le fx principal, métacarpo-phalangien, se tend en flexion >> sa
distension-rupture se traduit par une laxité en flexion.
 le fx accessoire, à direction sesamoïde, se tend en extension >> sa
distension-rupture se traduit par une laxité en extension.

88
NB : les 2 peuvent être touchés.
La luxation MP I se fait en dorsal et sa réduction est difficile.

R/

 Entorse :
Laxité < 30° >> AB-pouce 1w puis gantelet
pouce thermoformable

toute laxité en flexion > 30° signe une rupture du fx principal >> chirurgie

 Luxation :
réduction : pas de traction mais par poussée axiale de la au niveau de la base
de la phalange et ADD.

Si instable >> chirurgie et immobilisation 4w.

89
 (b) Articulations MP II-V

Entorses et luxations se font par hyperextension. Elles sont souvent

irréductibles par incarcération de la tête dans les structure tendino-
ligamentaires.

R/
Si irréductible, ne pas insister pour ne pas léser davantage >> chirurgie puis
immobilisation 2-3w.
Si réduction obtenue, l’absence de laxité autorise une immobilisation de 2-
3w (AB-Hueston).

(c) Articulations IP

Les IPP sont préférentiellement atteintes.

Comme pour les MP, les entorses et
luxations sont souvent postérieures ce qui
provoque une désinsertion distale de la
plaque palmaire (sans conséquences).
Il conviendra de tester tout de même les
ligaments latéraux (en extension). Si une laxité est retrouvée, elle signe le
plus souvent une rupture.
Dans les formes antérieures, l’appareil extenseur est généralement touché et
il y a alors indication chirurgicale.

90
R/
Luxation : réduction aisée par traction.
Si stabilité correcte >> attelle de Stack pour
10-15j (IPD) ou AB Hueston suivi de Beasley
(IPP).
Si instable latéralement >> chirurgie et
immobilisation 4w.

91
Figure 7. Attèle de Stack

Entorse :
Stable >> syndactylie 1w
Instable >> chirurgie à prévoir.

(d) Articulations carpo-métacarpiennes CMC (cf. #

base MC)

7) Hanche

Elles se produisent à la faveur d’un traumatisme à haute énergie.

92
Clin : attitude de la baigneuse surprise des luxations postérieures (Flexion-
ADD-Rot Int de la hanche).
De manière très fréquente il y a atteinte de l’a. circonflexe postérieure qui
peut mener à des nécroses céphaliques secondaires. Leur réduction doit
donc se faire en extrême urgence.
De même, une atteinte du n. sciatique est observée dans 10% des cas. Il faut
savoir que cette atteinte est essentiellement radiculaire. Elle récupère le plus
souvent (90%). Son pronostic est meilleur si l’atteinte concerne le seul SPE
plutôt qu’une atteinte d’emblée sur le SPE + SPI.
RX : les lésions associées sont essentiellement les fractures du cotyle et du
col fémoral (pouvant passer inaperçues ou être la conséquence de
manœuvres de réduction). On demandera en complément des incidences
alaires et obturatrices. Un CT-Scan sera effectué le plus tôt possible après
réduction.

On distingue :
 Les luxations postérieures (75%) : clinique en FL ADD RI
 Les luxations antérieures (25%) : clinique en EXT ABD RE

R/ réduction par manœuvre externe sous AG.

Le patient est installé sur le dos, la cuisse est en flexion à 90° et on réalise
une traction au zénith.
Décharge pendant 3w.

NB : chirurgie en cas de réduction impossible.

8) Genou

Lésions rares mais graves du fait des lésions associées ligamentaires,

vasculo-nerveuses, cutanées et même parfois osseuses. Les lésions
vasculaires sont présentes dans 25% des cas mais dans 40% des formes
sagittales. Les lésions nerveuses concernent en priorité le SPE et parfois le SPI
(par étirement ou ischémie).
Clin : examen vasculo-nerveux primordial avec prise des pouls tibial ant et
post.

93
RX : ! toujours demander US-Doppler des vaisseaux poplités. Artériographie
post-réduction dans les formes sagittales ou au moindre doute.

Luxation du genou = US-Doppler

On distingue les luxations :

 Sagittales (les plus fréquentes et les plus grâves)
o Antérieure
o Postérieure
 Frontales (=latérales) +/- élément rotatoire surajouté
o Externe
o Interne (rares)

R/

(a) Luxation sans trouble vasculaire

>> réparation chirurgicale des différents plans ligamentaires et fixateur
externe.

(b) Luxation avec trouble vasculaire

 < 10 h d’évolution
>> chirurgie de réparation vasculaire +/- réfection ligamentaire
dansle même temps et fixateur externe

 > 10 h d’évolution
>> on ne traite que le problème vasculaire et on fixe le genou par
fixateur externe. (amputation à prévoir)

9) Rotule

Surviennent de manière assez fréquente chez la jeune femme. Ces luxations

se font en externe sur un genou considéré jusque là comme normal. Or on
pourrait retrouver dans 70% des cas une anomalie fonctionnelle sous jacente.
Clin : ! le patient peut se présenter aux urgences avec sa rotule réduite, y
penser devant une douleur de l’aileron interne et parapatellaire interne, un
genou gonflé (hémarthrose).
94
RX : clichés classiques F+P ainsi que des incidences fémoro-patellaires.
! il y a dans plus de la moitié des cas des CE intra-articulaires (parfois
éloignés) au dépend de la patella ou de la joue latérale de la trochlée.

R/
Réduction par manœuvre externe sous sédation légère.
Attèle cruro-pédieuse avec appui autorisé sous couvert de 2 cannes.
Ensuite :
 Enfants >> maintien de la contention plâtrée 4-5w
 Adultes >> arthroscopie avec nettoyage articulaire et suture de
l’aileron médial

10) Cheville (cf. fractures de cheville)

11) Pied

(a) Entorses et luxations sous astragaliennes

C’est en fait une variété rare d’entorse qui touche :

 La sous-talienne
 La médio-tarsienne (Chopart)

Elles se produisent à la faveur de mouvements d’inversion du pied et se

grèvent de lésions ostéoarticulaires de manière fréquente (cheville, talus,
naviculaire)

On différencie :
 Les entorses internes (les plus fréquentes)
o Rupture initiale du ligament talo-naviculaire dorsal
o Entorse ou rupture (40%) du ligament en haie (sa rupture
engendre la luxation)
 Les luxation externes (rares++)
o Rupture initiale du LLI
95
 o Rupture du ligament en haie
o Rupture du ligament talo-naviculaire dorsal

R/

 Entorses
>> botte plâtrée 4-6 w

 Luxations
>> réduction par manœuvre externe
Le genou est fléchi et le pied en équin, en empaume le calcaneum et l’avant-
pied que l’on va rechausser sous le talus.

Puis botte plâtrée pour 4-6w.

NB : si la réduction est impossible, un abord sanglant sera nécessaire.

(b) Entorses et luxations de l’avant pied

Elles touchent l’interligne de Lisfranc c’est-à-dire les articulations tarso-

métatarsiennes. Elles sont souvent associées à un syndrome des loges du
pied.

On doit distinguer le système columnaire (1er MT = système d’appui) du

système spatulaire (4 derniers MT = système de stabilisation).

On les classifie selon Quenu et Kuss :

 type A :
luxations totales (tous les MT sont luxés dans
le même sens, souvent en dorsal et externe)

 Type B :
Luxations partielles

 Columnaire (luxation : toujours MT1,

parfois un ou plusieurs MT adjacents)

96
  Spatulaire (luxation : jamais MT1, un ou
plusieurs MT 2-5)

 Type C :
luxations divergentes (le plus souvent columno-spatulaire)

97
La base du MT2 est fracturée dans 1/3 cas par traction du ligament de
Lisfranc.

R/ il vise à la restauration anatomique, garante du pronostic des lésions.

La réduction par manœuvre externe peut être tentée (par traction axiale des
orteils et contre-appui sur l’arrière pied.
Un déplacement minime impose une chirurgie (broches ou abord large) qui
sera le traitement de choix dans la plupart des cas.

La contention est de toute façon assurée par botte plâtrée 6w.

(c) Luxations métatarso-phalangiennes

Comme au niveau de la main, ces luxations sont rares et problématiques

(particulièrement du la MP du I).
R/ réduction par manœuvre externe.
Leur réduction est souvent difficile (incarcération des sésamoïdes) : il faut
exercer une poussée axiale puis racler le dos et la tête du MT1 pour
repousser en avant les sésamoïdes.

Si elle demeure irréductible, un abord sanglant doit être proposé.

98
 (d) Luxations des inter-phalangiennes

R/ Elles se réduisent simplement par traction et s’immobilisent par

syndactylie 1 mois + chaussures à semelle rigide.

C. TRAUMATISMES MUSCULO-TENDINEUX ET DES TISSUS

MOUS

1) Pronation douloureuse

Elle survient chez l’enfant et correspond à une subluxation du ligament

annulaire autour de la tête radiale suite à une traction axiale. Elle est
spontanément réductible en 24-48h. Aux urgences, on réalise la manœuvre
de réduction par TSF (traction supination fléxion), l’étape décisive de la
réduction étant la supination. Un ressaut peut être perçu et signe la
réduction. En cas d’échec, ne pas s’acharner et dédramatiser la situation qui
s’amendera dans un délai bref de +/- 48h avec un traitement par écharpe.

2) Traumatismes musculo-tendineux des

membres SUP

(a) Ruptures musculaires

Rares, elles atteignent le plus souvent le biceps et sont de traitement difficile.

Clin : il y a suppléance de fonction par le brachial antérieur en flexion et
défaut de force en supination.
R/ chirurgical dans les formes récentes, fonctionnel dans les formes
anciennes.

(b) Ruptures tendineuses

99
  Long biceps

Elle se fait souvent sur tendon malade (tendinite de la coiffe ou périarthrite

SH).
Clin : aspect globuleux pendant la contraction.
R/ chirurgical par fixation au niveau de la coulisse bicipitale.

 Terminaison du biceps

Rupture beaucoup plus rare, elle peut s’accompagner d’un arrachement de la

tubérosité du radius.
R/ chirurgical si le diagnostic est fait dans la semaine. Refixation à la
tubérosité bicipitale du radius ou à défaut sur la coronoïde ou sur le tendon
du brachial antérieur (mais perte de force en supination).

 Long extenseur du pouce

R/ le tendon n’est souvent pas récupérable et on transposera l’extenseur

propre de l’index.

 Coiffe des rotateurs

100
Elle est assez rare en aigu car son atteinte est le plus souvent dégénérative.
Clin : mobilisation passive possible, active impossible : cf. tests de coiffe.
Une rupture précoce de la coiffe des rotateurs peut se diagnostiquer à
l’arthro CT mais ce bilan se fait de manière préférentielle en consultation. On
peut immobiliser le patient dans une écharpe coude au corps aux urgences
(pratiquement un Dujarier mousse). Chirurgie pour le sujet jeune et
rééducation chez le sujet âgé sont les grandes orientations de traitement.

 Luxation du tendon de l’extenseur

ulnaire du carpe.

Causée par un mouvement forcé en pronation-extension. Le tendon se luxe

en avant avec un ressaut douloureux en prono-supination.
R/ réparation chirurgicale de la gaine.

3) Traumatismes musculo-tendineux des

membres INF

(a) Lésions musculaires

Il faut toujours penser qu’un muscle a 2 propriétés : la contractibilité et

l’élasticité. Si la première est entravée par une charge précoce, la seconde

101
l’est par une immobilisation prolongée. Le traitement recherche le juste
milieu entre ces impératifs.

(b) Syndrome des loges (voir plus loin)

Rare mais grave, il survient à l’occasion d’un traumatisme direct ou bien d’un
effort considérable sur muscle mal entraîné. Ses localisations préférentielles
sont au niveau des loges antéro-latérale et postérieure de la jambe.
On le diagnostique par mesure de pression des loges incriminées.
Son traitement est chirurgical de manière urgente et consiste en une
fasciotomie.

(c) Ruptures

Les localisations préférentielles sont les Adducteurs, le Quadriceps, les

Gastrocnémiens.
De diagnostic aisé, elles peuvent donner de volumineux hématomes
nécessitant une mise au point US ou CT.
Leur traitement est le suivant :
 Repos
 Surrélévation
 Bandage compressif
 Glace
 Kinésithérapie précoce (intérêt de demander des séances
d’électrothérapie car elles ne génèrent que peu de tensions
musculaires et permettent d’entretenir la trophicité des fibres)

(d) Lésions tendineuses

 Tendinites

 Ruptures

102
Souvent brutales, elles peuvent aussi être le stade ultime d’une tendinite mal
soignée.

 Tendon d’Achille

Rupture la plus fréquente du membre inférieur.

Clin : douleur brutale en coup de fouet avec impotence totale à partielle.
Thomson +, rupture +/- palpable. (La flexion plantaire est toujours possible
par le tibial post et les fibulaires)
RX : l’US confirme le diagnostic et le niveau lésionnel.

R/
Sportifs, jeunes, ruptures itératives ou >8j >> traitement chirurgical
 Suture tendineuse
 Plâtre 6w
 Marche avec talonnette pour 4w
 Rééducation et sport à 3 mois

Autres cas >> traitement orthopédique

103
  Immobilisation 8w
o 4w en équin 30° dans un cruro-pédieux
o 4w en équin 10° dans une botte
 Marche avec talonnette pour 4w
 Rééducation et sport à 6 mois

 Tendon rotulien

La rupture se fait à la faveur d’un saut.

Clin : il peut y avoir conservation de l’extension du genou par l’intermédiaire
des expansions latérales des vastes. Coup de hache à la palpation.
RX : l’US confirme la lésion.

R/ chirurgical : suture tendineuse protégée par un cerclage reliant la patella à

la TTA.

 Luxations

Elle s’observe de manière assez fréquente au niveau des tendons péronniers.

(rarement le tibial postérieur).
Clin : douleur rétromalléolaire externe et ressaut tendineux à la palpation.

R/ chirurgical par constitution d’une sangle anti-luxation.

104
 4) Ménisques

Pathologie fréquente du genou, leur diagnostic et traitement laisse une part

de plus en plus grande à l’arthroscopie. Les lésions prédominent sur le
ménisque interne (3x plus souvent).

A l’anamnèse, les patients peuvent se plaindre d’instabilité, de dérobement

et de douleur « interne » du genou.

Cliniquement, l’hydarthrose est un signe d’appel.

La palpation de l’interligne articulaire (surtout antérieure et de part et d’autre
du ligament patellaire) peut renseigner sur la zone méniscale lésée de même
que les manœuvres en valgus et varus.
Un gridding-test peut confirmer le diagnostic clinique.
Seul un blocage du genou fait évoquer une lésion méniscale en anse de seau
(= interne dans la plupart des cas).

Les lésions associées sont la rupture du LCA (1/3 cas), des lésions
chondrales traumatiques ou dégénératives, des lésions synoviales. Elles
seront recherchées dans la mesure du possible (souvent difficile car les
douleurs sont trop importantes).

RX : elles confirment l’intégrité osseuse et les rapports respectifs normaux.

La mise au point est réalisée à distance par Arthro-CT ou RMN

R/ il est arthroscopique par résection (partielle, intra-murale ou totale) ou

suture.

105
 D. LES FRACTURES

1) Clavicule

Fréquentes, elles se traitent le plus souvent de manière orthopédique.

Clin : ! lésions vasculonerveuses, pulmonaires, cutanées
RX : ! lésions associées (côtes, scapula = floating shoulder)
On les subdivise en :

 # 1/3 moyen (75%)

 # 1/3 externe (20%) dont

o type 1 (Neer) : intégrité des ligaments caracoclaviculaires
o type 2 (Neer) : rupture des ligaments coracoclaviculaires
o # plaque coracoïdienne (Latarjet)

 # 1/3 interne (5%)

106
R/
Pour le 1/3 moyen, il est orthopédique par bandage en 8 pour 4-8w. Ce
dernier se place de manière à maintenir les épaules en rétropulsion et ainsi
permettre un réalignement de la clavicule lésée.
! Réduction lente et progressive. Desserrer le bandage si troubles sensitifs ou
vasculaires.

Pour le 1/3 externe, le traitement est orthopédique dans le type 1 de Neer.

Le but n’est pas de maintenir en rétropulsion mais bien de soutenir le bras
donc : écharpe ou Dujarier pour 4-6w.

Pour le 1/3 interne, on commencera toujours par un traitement

orthopédique : écharpe ou Dujarier pour une durée de 4-6w

Certains cas sont chirurgicaux :

 lésions vasculonerveuses associées
107
  lésions menaçant la peau (non systématique)
 # ouvertes
 # bilatérales ou associée à une #
1ère côte ou scapula
 le type 2 de Neer
 la # de Latarjet
 polytraumatisé (nursing !)

NB : les moyens d’ostéosynthèse sont la

plaque LCP 6 trous, le fixateur externe, le
haubanage, ou même la broche de Kirchner
introduite en interne.

2) Scapula

Ce sont des fractures rares dont le traitement est le plus souvent

orthopédique.
RX : ! # côtes associées, PNO, # clavicule (floating shoulder)
Si suspicion de # de l’angle supéroexterne >> CT Scan.
Les possibilités de fracture sont multiples et on distinguera pour simplifier :
 les fractures de la glène et du col anatomique
 les fractures du col chirurgical et du pilier externe
 les fractures de l’écaille
 les fractures des angles sup et inf, de la coracoïde et de l’acromion.

108
109
R/
Les fractures non déplacées sont toujours traitées de manière orthopédique :
écharpe pour 2w puis rééducation.

Les fractures déplacées suivantes seront traitées de manière chirurgicale :

glène et col anatomique, les fractures de la coracoïde, les fractures de
l’acromion.
Pour le col chirurgical et le pilier externe, une fracture déplacée doit faire
discuter l’intervention chirurgicale (non systématique).

Le cas particulier de floatting shoulder est une indication chirurgicale avec

synthèse claviculaire par plaque LCP.

110
 3) L’humérus

(a) Humérus proximal

Fréquentes et majoritairement peu déplacées, on les différencie par leur

nombre de fragments déplacés.

Les fragments sont au nombre de 4 :

 la tête humérale
 le tubercule majeur (trochiter)
 le tubercule mineur (trochin)
 la diaphyse humérale

Le déplacement est affirmé si :

 translation > 1cm
 angulation > 45°

111
NB : l’artère circonflexe antérieure assure la vascularisation de la tête
humérale. Longeant le trochin, elle est souvent atteinte lorsque ce dernier est
fracturé, ce qui compromet donc la viabilité des segments fracturés
proximaux.

112
Classification et traitement :

Classification de Neer et Duparc Traitement

Fracture non déplacée Dujarier ou dujarier mousse 2-3w

2 fragments :
Rare, chirurgical : vissage

Col anatomique
# engrenée : # non engrenée :
Dujarier 2-3w vis-plaque ou
Col chirurgical clou huméral
Non déplacé Vissage ou
>> Dujarier 2-3w cerclage (si
Trochiter déplacé)
Petit fragment + Gros fragment :
rot° int possible : vissage
Trochin Dujarier 2-3w
3 fragments : le plus souvent avec Agé : Jeune :
diaphyse / trochiter / bloc tête- Orthopédique ou
trochin. Faible risque de nécrose. Vissage- Plaque vissée
ostéosuture-greffe (jeune)

4 fragments : diaphyse / trochiter / Agé : Jeune :

trochin / tête. Haut risque de
nécrose Prothèse céphalique Plaque vissée

Figure 8. Synthèse par vissage

113
Figure 9. Synthèse par vissage (2)

Figure 10. Synthèse par plaque vissée

114
Figure 11. Synthèse par clou huméral
Figure 12. Prothèse céphalique

R/ à retenir aux urgences :

 fractures non déplacées ou déplacées mais engrenées (surtout en

ABD) >> dujarier 2-3w
 fractures déplacées, multifragmentaires >> chirurgie

4) Diaphyse humérale

Clin : Toujours vérifier l’intégrité du n. Radial (extension des doigts + sensitif

dos de la main) et de l’a. brachiale (pouls distaux).
RX : les traits peuvent être transversaux, obliques, spiroïdes ou complexes.

115
Le traitement de choix de ces fractures est
orthopédique :
R/ Attèle en U de Boëhler sous scopie + Dujarier pour
2-3w
Le traitement sera complété par un Sarmiento pour
une durée équivalente.
( ! Certains auteurs déconseillent la méthode et optent
pour un plâtre pendant, de réalisation plus délicate,
suivi d’un Sarmiento)

La chirurgie n’est indiquée que si :

 obésité sévère ou insuffisance respiratoire (CI Dujarier)
 # spiroïde basse (elle ne sera pas maintenue)
 irréductibilité sous scopie (souvent par interposition musculaire)
 polytraumatisme (du fait du maintien d’une position couchée +
nursing))
 # ouverte

Particularités :

1) la # ouverte de l’humérus ne se traite pas de manière systématique par

fixateur externe mais peut aussi se traiter par clou antérograde ou
plaque vissée si elle n’est pas trop souillée (Gustillo<III).
116
 2) L’atteinte du n. Radial, fréquente (10%), ne contre indique pas le
traitement orthopédique. Elle récupère le plus souvent (80%) ou bien
une neurolyse sera faite à 100j.

Figure 13. Clou huméral et plaque vissée

5) Humérus distal

L’articulation du coude s’enraidit très vite. Ainsi une immobilisation de plus

de 3w ne permet plus de retrouver une mobilité normale. La priorité va donc
à la mobilisation précoce et pour ce faire, la chirurgie garde bon nombre
d’indications.
RX : on doit retenir les angles normaux de la palette humérale :

 Inclinaison frontale de 6° (responsable du valgus en extension)

 Inclinaison sagittale de 30°

117
Clin : vérifier l’intégrité du n. Radial (lésion dans 5% cas), du n. Ulnaire (rare),
de l’a. brachiale (rare), de l’olécrâne (parfois).

On classifie ces fractures selon Lecestre :

(a) # purement extra articulaires :

 # supraconylienne

118
  # de l’épicondyle ou de l’épitrochlée

(b) # intra et extra articulaires :

 # du condyle (externe ou interne)

 # sus et intercondylienne

 # diaphyso-épiphysaire

119
  # dia-columnaire

(c) # purement intra articulaires :

 # dia-condylienne (de Kocher)

 # du capitellum

 # de Hahn-Steinthal

120
R/
# non déplacée : BAB 2-3w en ayant le soucis d’avoir une mobilisation la plus
précoce possible.

# déplacée >> chirurgie ou méthode fonctionnelle :

 # supra condyliennes, sus et inter condyliennes et diaphyso

épiphysaires, simples >> ostéosynthèse par plaque

 # sus et intercondyliennes comminutives >> ostéosynthèse par 2

plaques (int et ext) ou méthode fonctionelle. La prothèse de coude
est à envisager chez la personne âgée.

 # dia-condylienne de Köcher >> méthode fonctionelle (vissage

postérieur parfois chez le jeune)

 # de Hahn-Steinthal et du capitellum >> vissage (méthode

fonctionelle chez le sujet âgé)

 # de l’épicondyle ou de l’épitrochlée déplacées >> vissage

121
NB : la méthode fonctionnelle (dite de Brown et Morgan) consiste en une
immobilisation relative du coude à 120° de flexion par une écharpe. La
mobilisation est très précoce : dès les premiers jours, elle vise à récupérer
l’extension. Son défaut est le déficit d’extension toutefois moins gênant que
la perte de flexion dans les activités quotidiennes.
NB : le fixateur externe s’emploie dans les fractures ouvertes avec grande
ouverture (Gustillo…).

6) Les os de l’avant-bras

(a) # de l’olécrâne

Ce sont des fractures souvent compliquées de problèmes cutanés et leur

traitement est le plus souvent chirurgical.
On distingue les fractures
 du sommet (extra-articulaire)
 du corps
 de la base (+/- coronoïde)
 des formes bifocales
 des formes comminutives

122
  des #-luxations des 2 os de l’avant-bras (Marotte) qui peuvent être
antérieures ou postérieures.

R/ si déplacement > 3mm (cas le plus fréquent), le traitement est

chirurgical :
 haubannage (2 broches longitudinales et un cerclage en 8)
 plaque vissée dans les formes comminutives et complexes

(b) # de la coronoïde

On distingue essentiellement :
 les fractures du sommet (souvent avec lux° post du coude donc par
traumatisme axial sur coude en hyperextension)
 les fractures de la base (traumatisme axial sur coude fléchi)

123
R/
Les fractures du sommet :
 si isolées >> écharpe 1w
 si associées à une luxation post du coude >> +1w de traitement
soit 2w de BAB
 s’il y a incarcération articulaire >> exérèse chirurgicale

Les fractures de la base :

 non déplacées >> BAB 2w
 déplacées >> vissage

(c) # de la tête radiale

Se produisent par traumatisme axial sur un coude en extension. Mal traitées,

elles évoluent de manière péjorative.

Classification selon Mason (stade) :

1) Non déplacées
2) Un seul fragment
3) Comminutives, souvent en association avec :
a. Luxation du coude
b. # olécrâne
c. Rupture LLI
d. # 1/3 sup ulna

124
 e. Dislocation radio-ulnaire distale (syndrome d’Essex-Lopresti)

RX : ! radio-ulnaire distale donc cliché de tout l’AB

125
R/
Stade 1 : BAB 4-5j puis écharpe et rééducation précoce
Stade 2 : vissage
Stade 3 : résection de la tête radiale et remplacement par
prothèse (s’oppose à la migration proximale du radius)

126
NB : Essex-Lopresti : association d’une fracture comminutive de la tête
radiale avec une lésion des tissus mous : membrane interosseuse et
articulation radio-ulnaire distale (le radius s’ascensionne, disloque la RUD, la
membrane et fracture la tête radiale).

(d) # diaphysaire des os de l’avant-bras

127
RX : ! aux lésions associées (Monteggia, Galéazzi) >> RX de tout l’AB

(e) # isolée de l’ulna ou du radius

On les considère comme déplacées si :

 Angulation > 10°
 Translation > 50% de la largeur bicorticale

R/ de manière générale la chirurgie est de règle : traitement simple, postop

peu invalidant, meilleurs résultats à long terme.

# non déplacée >> BAB en légère supination 2w puis Sarmiento avec

rééducation précoce (peut être tenté…)
# déplacée >> Plaque vissée

(f) # des 2 os

Souvent par choc direct, elle siège au 1/3 moyen. La # de l’ulna peut être
ouverte. La réduction doit être anatomique avec rétablissement des
courbures pronatrices et de la concavité antérieure donc :

128
R/ 2 plaques vissées puis écharpe. Rééducation précoce.

(g) # de Monteggia

C’est l’association d’une fracture de l’ulna et d’une luxation de la tête

radiale.

On les classifie selon Bado :

Type 1 (70%) par traumatisme postérieur sur l’AB : # ulna à angulation
antériere + luxation antérieure de la tête radiale.
Type 2 (15%) par traumatisme antérieur sur l’AB : # ulna à angulation
postérieure + luxation postérieure de la tête radiale
Type 3 (15%) # ulna métaphysaire + luxation latérale de la tête radiale
129
 Type 4 (rare) comme un type 1 mais à plus haute énergie : type 1 + #
radius proximal

R/ chirurgical >> plaque vissée sur l’ulna (la tête radiale doit réintégrer sa
position) puis BAB 3w en légère supination.

(h) # de Galeazzi

C’est l’association d’une fracture du radius avec luxation de la tête de l’ulna.

Le plus souvent le traumatisme est antérieur avec une angulation postérieure
de la fracture et une luxation postérieure de la tête de l’ulna.

R/ chirurgical >> plaque vissée sur le radius (la tête de l’ulna doit réintégrer
sa position) puis BAB 3w.

130
 (i) # de l’extrémité distale du radius

Ce sont des fractures très fréquentes et très polymorphes. Leur pronostic est
en relation directe avec le résultat anatomique du traitement mais ce dernier
devra impérativement tenir compte de l’âge et du terrain du patient. Il est à
noter que 25% se compliquent d’algoneurodystrophie dont la moitié (12.5%)
engendrent des séquelles.
Clin : ces fractures surviennent sur un poignet
 en extension > déplacement postérieur (dos de fourchette) =
Pouteau-Colles
 en flexion > déplacement antérieur = Goyrand-Smith

! toujours vérifier l’intégrité du n. Médian (Se et Mot).

RX : on doit connaître les données anatomiques suivantes.

Dans le plan frontal :
 inclinaison ulnaire du radius distal de 25°
 index radio-cubital de 2 mm (articulation radio-ulnaire distale :
épaisseur du ligt triangulaire)
 index bistyloïdien de 10 mm
Dans le plan sagittal :
 inclinaison palmaire du radius distal de 10°

 # Pouteau-Colles extra-articulaire

On leur reconnait 3 stades suivant le degré de comminution du bord

postérieur :
Stade 1 : pas de comminution
Stade 2 : comminution partielle
Stade 3 : comminution complète

Un déplacement significatif sera affirmé sur base du bilan RX quand :

 Inclinaison frontale du radius < 10°

131
  Inclinaison sagittale (dorsale) du radius > 20°
 Index bistyloïdien < 6 mm
 Index radio-cubital > 2 mm

R/
NB : L’immobilisation doit se faire le poignet en légère flexion + inclinaison
ulnaire.

St. 1 St. 2 St. 3

Déplacement BAB 3w puis AB 3w Plaque
non significatif vissée
Réduction par Agé : Embrochage selon
manœuvre externe Kapandji + AB 6w ou
Déplacement puis BAB 3w et AB 3w plaque vissée
significatif Jeune : plaque vissée

132
  # Pouteau-Colles intra-articulaire

Ce sont les mêmes fractures que précédemment sauf que les contraintes en
pression du semi-lunaire au niveau du radius établissent un trait de refend
intra-articulaire. Le refend peut être sagittal ou frontal et séparer
partiellement à totalement le fragment distal du radius.
RX : on observe une image en T frontal ou sagittal. On peut aussi observer le
détachement d’un seul fragment postéro-interne.

R/
La restauration anatomique de l’articulation est la règle >> chirurgical
Patient âgé >> embrochage selon Kapandji ou Demanet puis AB 6w
Jeune >> idem ou plaque vissée
# complexe >> fixateur externe +/- broches complémentaires

133
  # Goyrand-Smith

Comme la fracture précédente, elle peut être intra ou extra-articulaire.

L’extra-articulaire correspond à un Pouteau-Colles inversé.
L’intra-articulaire peut être marginale antérieure simple à complexe.

134
R/ toutes ces fractures sont instables >> plaque vissée palmaire.

135
  # de Barton

C’est la fracture marginale postérieure du radius.

R/ essai de réduction
136
  Stable >> BAB 3w puis AB 3w
 Instable >> brochage ou vissage puis AB 6w

 Chauffeur’s fracture

Rare, c’est la fracture décrite à propos du retour de manivelle de démarrage

des anciennes voitures. La styloïde radiale es fracturée et +/- déplacée en
proximal et latéral.
Clin : ! souvent associée à une entorse grave scapholunaire si elle est
déplacée.

R/ non déplacée >> BAB en flexion + inclinaison ulnaire 3w puis AB 3w

Déplacée >> Vissage puis AB 6w

7) Le carpe

137
 (a) # du scaphoïde

Ce sont les fractures les plus fréquentes des os du carpe. Elles se

compliquent souvent de nécrose et de pseudarthrose (vascularisation de type
.terminale de l’os)
Clin : D+ à la palpation de la tabatière anatomique et à la compression axiale
du 1er rayon. Se méfier aussi des lésions ligamentaires associées au niveau
du carpe.

138
RX : demander des incidences scaphoïde (4 clichés)
! peut passer inaperçu à la RX initiale >> se fier à la clinique si RX –

Leur classification est assez complexe et présente peu d’intérêt aux

urgences. On retiendra que 90% des fractures concernent le gros 1/3 moyen
de l’os.

R/
# non déplacée ou clinique évocatrice >> traitement orthopédique
 Prono-supination non douloureuse >> AB Scaph 3mois
 Prono-supination douloureuse >> commencer par un BAB

NB : AB Scaph : le poignet est en rectitude, le pouce en opposition et le plâtre

prend la MP du pouce.

139
# déplacée >> traitement chirurgical (vissage ou brochage)

(b) # des autres os du carpe

Rares, elles sont aussi à risque de nécrose et de pseudarthrose. Elles sont de

plus fréquemment associées à des lésions ligamentaires du poignet.
Clin : elles peuvent passer facilement inaperçues car leur symptomatologie
est évocatrice d’une entorse de poignet.
R/ aux urgences, on réalisera une immobilisation BAB provisoire avec le
poignet en position de fonction. Le patient sera revu à 24-48h en
consultation pour décider d’un traitement chirurgical éventuel.

140
 8) La main

(a) Fracture du 1er métacarpien

Elle survient le plus fréquement à sa base. On distinguera :

1) # extra-articulaire
2) # de Bennet
3) # de Rolando

141
142
Par le fait du décalage des tendons long ABD, court EXT, long EXT et ADD du
I, ces fractures sont très instables.

R/
non déplacée >> traitement orthopédique par AB-pouce puis surveillance
régulière
# extra-articulaire déplacée >> réduction par traction
axiale sur pouce en ABD puis AB-pouce et
surveillance régulière
# de Bennet >> embrochage axial selon Wiggins ou
vissage si fragment de taille suffisante.
# de Rolando >> idem + Iselin (2x broches MC1-
MC2) pour améliorer la stabilité

NB : autres techniques : Kapandji, Johnson, Lars-Thoren, plaque vissée.

(b) Fracture des MC 2-5

Fractures fréquentes et souvent banales, elles sont majoritairement traitées

de manière orthopédique.
Clin : le seul déplacement qui ne peut jamais être accepté est une rotation du
métacarpien. On teste les doigts en flexion : ils doivent converger vers
l’éminence thénar. Un chevauchement ou une divergence montre un
déplacement en rotation.

143
On distingue les métacarpiens mobiles 4 et 5 des métacarpiens peu mobiles
2 et 3. La tolérance de déformation est plus grande pour les métas mobiles
car ces derniers peuvent compenser leur défaut d’axe.

NB : toutes les immobilisations doivent se faire dans la position intrinsèque

+ : MP fléchies à 90° et extension IP. Celle-ci diminue la raideur sous plâtre
par mise en tension des ligaments collatéraux respectifs et assure un bon
contrôle de la rotation.

 # base MC

Elles sont souvent associées à une luxation carpo-métacarpienne. La plus

délicate à traiter est celle du MC5.
RX : bien vérifier le cliché de profil.

R/
# isolées et non déplacées >> AB-Hueston 4-6w
# autres >> embrochage selon Mitz-Vilain

 # diaphysaire MC

Elles se déplacent le plus souvent en crosse postérieure.

144
# transversales >> réduction après anesthésie intra-fracturaire à la xylocaïne
( ! stérilité) puis AB-Hueston 4w

# obliques : elles sont à plus haut risque de déplacement avec

angulation+raccourcissement+rotation.
R/
Réduction stable et anatomique >> traitement orthopédique

145
Au moindre défaut >> chirurgie (broche ou vis)

# comminutives >> chirurgie le plus souvent.

 # col MC

Le déplacement est souvent palmaire. La plus fréquente concerne le col de

MC5 (improprement nommée fracture du boxeur qui lui, frappe avec MC2-3).

R/ Réduction sous AL intrafocale. Elle se fait en flexion MP à 90°. On réalise

une compression axiale du doigt et un contre appui au niveau de la diaphyse
du MC.
La tolérance est de 30° pour MC4-5 et de 20° pour MC2-3 puis AB-Hueston
4w.
Si échec >> ostéosynthèse par broches ou vis.

 # tête MC

R/ chirurgie avec reconstruction anatomique de l’articulation et de ses

ligaments collatéraux.

146
NB : si la chirurgie paraît trop difficile, on se contentera d’une syndactylie
avec mobilisation précoce.

(c) Fractures des phalanges

Fractures fréquentes et traitées souvent de manière orthopédique. Elles

peuvent être à l’origine de séquelles et il est important de bien détecter les
indications chirurgicales aux urgences.
Comme pour les MT, on distingue les fractures de la base, de la diaphyse, du
col et de la tête. Leur déplacement est le plus souvent palmaire et s’observe
préférentiellement sur P1 car elle est la seule à être dépourvue de tendon
fléchisseur dont les insertions larges jouent un rôle d’attèle.

 P1

La tolérance est de 20°d’antéflexion et 15° de déviation axiale.

R/
# peu déplacées >> AB-Hueston pour 4w
# déplacées ou articulaires >> chirurgie (broche-vis) puis mobilisation
précoce en syndactylie.

147
 P2

# diaphysaire à trait simple >> AB-Hueston pour 4w

# comminutive ou articulaire >> brochage, vissage voire mini fixateur
externe.

148
 P3

# peu déplacées >> attèle de Stack 4w

Pour les fractures comminutives : >> un remodelage manuel ou au moyen
d’un point en masse de Foucher (prise de la pulpe-périoste-ongle) suivi
d’une attèle de Stack
# articulaires >> chirurgie (broche fine)

9) Les fractures du bassin

Elles s’observent lors de polytraumatismes et donc de traumatismes à haute

énergie. Elles peuvent être des urgences vitales !
Clin : se méfier de l’urètre et de la possibilité d’un globe par sa compression
donc vérification systématique des mictions et pose prudente d’une sonde
urinaire. Palpation méticuleuse des fosses iliaques à la recherche d’un
hématome rétropéritonéal.
Si ouverture en livre du bassin (cf. Après APC) >> le refermer provisoirement
avec une alèse.

149
RX : les incidences supplémentaires à demander sont les incidences alaires et
obturatrices, visualisant respectivement les ailes et le cadre obturateur.
L’US est demandée évidemment si suspicion de lésion vasculaire associée
mais aussi à titre de mise au point primaire.

Le CT-Scan avec injection est nécessaire et sa reconstruction 3D

indispensable pour le chirurgien.

Le pronostic à long terme dépend essentiellement de la restauration des

sacro-iliaques et de la symphyse.
Les conséquences de ces # ont un triple retentissement sur les :
 Fonction dynamique de la marche (par l’articulation coxo-fémorale)
 Fonction statique du rachis (articulations lombo-sacrées)
 Fonction gravidique et obstétrique (à ne pas négliger !)
! TVP dans 30 % des cas >> prophylaxie.

(a) # isolées

 # du cadre obturateur

150
Clin ! bien examiner les patients à la recherche de lésions associées,
particulièrement sur la sacro-iliaque.
RX : pour les patients jeunes, un CT-Scan peut être utile afin d’analyser les
sacro-iliaques et la sacrum.

R/ Dans tous les cas, le traitement est conservateur : alitement les premiers
jours puis mise au fauteuil et marche en fonction de la douleur, avec CA ou
déambulateur.

 # de l’aile iliaque

151
R/ identique au cas précédent.

(b) # en compression latérale (LC)

C’est la # classique de l’ouvrier attachant les wagons dont le bassin est pris
entre les tampons.

Type I : associe une # du cadre obturateur à une # sacrum au niveau de ses

foramina.

R/ alitement pour 4-6 w et verticalisation.

Type II : associe une fracture du cadre obturateur à une # de l’aile iliaque

postérieure.

152
R/ fixateur externe puis plaque vissée sur chaque fracture.

Type III : associe un type II à une # en rotation externe de l’hémi-bassin

controlatéral. Il y a donc : # des 2 cadres obturateurs, # de l’aile iliaque
postérieure d’un côté et ouverture sacro-iliaque controlatérale.

R/ fixateur externe puis ostéosynthèse.

(c) # en disjonction (APC)

Dans les traumatismes antérieurs, le bassin s’ouvre en rotation externe das 2

côtés.

153
Type I : disjonction de la symphyse pubienne < 20mm. Légère distension
sans gravité des ligaments sacro-iliaques ventraux.

R/ traitement fonctionnel : alitement de 4-6w puis verticalisation

progressive.

Type II : disjonction de la symphyse > 20 mm. Ceci affirme une rupture des
ligaments SI ventraux, du ligament sacro-tubéral et du sacro-épineux.

R/ plaque vissée sur la symphyse.

Type III : disjonction de la symphyse > 50 mm. Comme précédemment, les

ligaments sont rompus. S’y ajoutent les SI interosseux et les postérieurs, le
tout rendant ces # particulièrement instables.

154
R/ plaque vissée sur la symphyse et vissage sacro-iliaque.

(d) # verticale (VS)

Se produisent dans les défenestrations : il y a rupture des éléments

antérieurs (symphyse ou cadre obturateur) et postérieurs (aile iliaque, sacro-
iliaque, sacrum). Elles sont très instables.

R/ réduction sur table orthopédique et vissage SI postérieur puis plaque

vissée sur la symphyse.

Seront considérées comme instables les # suivantes : LC III, APC II-III et VS.

155
 10) Les fractures du cotyle.

Elles surviennent souvent par syndrome du tableau de bord. Cas particuliers

des fractures du bassin atteignant l’articulation coxo-fémorale, elles sont le
plus souvent déplacées et imposent de ce fait une chirurgie. Cette dernière,
de réalisation complexe, se pratique à distance du traumatisme. La tête
fémorale est souvent luxée, ce qui explique la fréquence des lésions du n.
sciatique associées dans 1/3 des cas ainsi que l’atteinte de l’a. circonflexe
postérieure qui peut mener à des nécroses céphaliques secondaires. Leur
réduction doit donc se faire en extrême urgence.

156
Les rares fractures non déplacées se traitent de manière orthopédique par
traction transcondylienne pour 6w.

NB : Toutes ces # imposent des durées de décharge considérables de l’ordre

de 2 mois sans appui puis 1 mois en partiel.

Clin : ! sciatique
RX : comme pour le bassin, on réalisera des clichés alaires et obturateurs.
La mise au point par CT-Scan est là aussi indispensable. Un IRM est demandé
si atteinte associée du sciatique (l’EMG complète l’examen à 3w).

Dans la classification des fractures selon Letournel, on doit comprendre :

 Que le cotyle est shématiquement composé de 2 murs
o Antérieur
o Postérieur
 Que le cotyle est en continuité avec l’os iliaque au moyen de 2
colonnes :
o Antérieure (sacro-iliaque – pubis)
o Postérieure (sacro-iliaque – ischion)

(a) # du mur postérieur (fréquente, tableau de

bord)

Uni à plurifragmentaire, souvent postéro-supérieurs, parfois associées à une

luxation de hanche, elles respectent la colonne postérieure.

157
R/ réduction de la hanche puis mise en traction. Chirurgie par voie
postérieure

(b) # de la colonne postérieure (rare)

Parfois associée à une fracture du mur postérieur.

R/ Synthèse par voie postérieure

(c) # du mur et/ou de la colonne antérieure (rare)

158
R/ Synthèse par voie antérieure.

(d) # transversale (rare)

Elle passe transversalement par rapport au cotyle, au niveau du toit ou en

dessous.

R/ synthèse par voie postérieure ou antérieure suivant le déplacement

(e) # transversale et du mur postérieur (fréquente)

Comme précédemment avec arrachement d’un fragment de la colonne

postérieure.

159
R/ synthèse par voie postérieure ou par voie ilio-fémorale étendue.

(f) # en T (rare)

Comme une transversale avec un refend inférieur.

R/ synthèse ant et post par double abord.

(g) # hémi-transversale postérieure et de la

colonne antérieure (assez fréquent)

160
Comme précédemment mais avec un déplacement majoré en antérieur.

161
162
163
R/ synthèse par voie antérieure.

(h) # des deux colonnes (fréquentes)

Fracture complexe, avec possibilité de « floatting acetabulum », quand les

différents fragments du cotyle ne sont plus en continuité avec les sacro-
iliaques.

164
R/ synthèse par double abord (ant et post).

11) Fractures du fémur proximal

Elles sont très fréquentes.

Clin : elles se présentent souvent mais pas toujours en raccourcissement et
rotation externe.

(a) # capitales

Très rares, ces fractures surviennent lors de luxations de la hanche.

Classification de PIPKIN (du meilleur au plus mauvais pronostic) :
Type 1 : # isolée sous le ligt tête fémorale
Type 2 : # isolée au dessus du ligt TF
Type 3 : # du col associée
Type 4 : # du cotyle associée

165
R/ réduction par manœuvres externe sous AG puis bilan par CT-Scan.
Le fragment, suivant sa taille, sera enlevé ou vissé secondairement.

(b) # sous capitales

Elles sont différentiées par la classification de Garden :

 Garden I : # en coxa-valga, peu déplacée, travées céphaliques

verticalisées
 Garden II : # sans déplacement
 Garden III : # en coxa-vara, travées céphaliques horizontalisées.
Persistance de connexions vasulaires.
 Garden IV : # avec translation des travées céphaliques. Perte des
connexions vasculaires.

166
NB : ! aux Garden II non déplacées qui peuvent être protocolées – en RX. La
clinique doit prédominer (le patient ne sait plus se mettre en appui de ce
côté). Dans le doute on demandera un CT-Scan.

R/

<60a 60-75a >75a

Garden I-II Triple vissage
Garden III-IV Triple vissage PTH Prothèse bipolaire

NB : un Garden III-IV vissé chez le jeune impose une marche avec appui
partiel pendant 6-8w.

167
 (c) # basi-cervicales

Elles respectent plus la vascularisation de la tête humérale et bénéficient du

même traitement que les # pertrochantériennes.

168
R/ DHS ou Clou gamma

169
 (d) # pertrochantérienne

Fréquentes, elles surviennent le plus souvent en terrain polytaré.

On les classifie suivant Evans :

 Type 1 : # pertrochantériennes classiques (trait en bas et dds)

o 1A : # à 2 fragments non déplacée
o 1B : # à 2 fragments déplacée
o 1C : idem + # petit trochiter
o 1D : idem 1C + # gd trochanter (comminutive)

170
  Type 2 : # pertrochantériennes inversées (trait en bas et dhs)
Instables +
o 2A : # simple
o 2B : # comminutive

Idéalement, ces # doivent être opérées dans la journée et permettre, tout

comme les cols du fémur, un appui à 24-48h.

R/ La synthèse se fait par un clou gamma ou une DHS.

(e) # sous-trochantérienne

171
Fractures de traitement plus difficile en raison de leur déplacement. Le petit
trochanter étant solidaire du fragment proximal, on observera un déplacment
en flexion de ce dernier par l’intermédiaire du muscle psoas.

R/ Clou gamma long

12) Fractures de la diaphyse fémorale

Se produisent toujours dans les traumatismes à haute énergie.

Clin : gonflement et déformation de la cuisse. Toujours tester les pouls
distaux, la sensibilité et motricité.
! possibilité de saignement majeur si déplacée (+/- 1 L). Possibilité
d’ouverture cutanée.
RX : ! aux lésions associées dont le col du fémur (5%) mais aussi #-luxation
de hanche et 30 % d’entorses du genou (LCP par tiroir post).

La classification est simple :

 Trait simple : transversal, oblique, spiroïde
 Trait complexe : aile de papillon, bi-étagé, comminutif

172
R/
Foyer fermé : enclouage centro médullaire (ECM) [antérograde, alésé,
verrouillé]

Foyer ouvert : Gustillo I-(II) >> ECM

Gustillo III >> 10j de traction transtibiale puis ECM (le fixateur
externe est une autre alternative).

173
 13) Fractures du fémur distal

Fractures à haute énergie, intra ou extra-articulaires, elles sont le plus

souvent de traitement chirurgical et mettent longtemps pour consolider. Le
nombre de pseudarthrose est élevé.
Clin : vérifier les pouls distaux (risque d’atteinte de l’a. fémorale ou poplitée)

(a) # supra-condylienne

C’est une fracture extra-articulaire.

174
R/ Ostéosynthèse par ECM rétrograde. [alésé, verrouillé].

(b) # condylienne

# articulaire engageant le plus souvent le condyle externe.

RX : demander CT-Scan pour mise au point pré-op.
R/ vissage direct ou plaque vissée.

175
 NB : # de Hoffa : trait frontal sur le condyle externe.

(c) # sus et inter-condylienne

# à la fois métaphysaire et articulaire.

R/ double : vissage intercondylien et plaque vissée pour la synthèse
métaphysaire.

14) Fracture de la rotule

Clin : bien vérifier l’état cutané.

176
RX : se méfier des mécanismes comme le tableau de bord. Si clinique
évocatrice, demander en plus des clichés du bassin.
Les incidences fémoro-patellaires s’ajoutent aux clichés classiques.

On les considère comme non déplacées si < 1mm et si le sujet est capable de
réaliser cliniquement une extension active de la jambe.

R/

# non # # comminutive # de la pointe

déplacée transversale

Chirurgie vis verticale en

cerclage
compression +
x haubannage circulaire +
cerclage prenant la
haubanage
rotule et la TTA
Contention Ponction évacuatrice de l’hémarthrose, bandage compressif,
glace et plâtre cruro-malléolaire. Appui partiel 4-6w et
rééducation précoce infradouloureuse

177
 15) Fracture du massif des épines tibiales

Elles correspondent à l’arrachement d’un ligament croisé.

On les classe en fracture de l’épine tibiale :
 Antérieure (déplacée ou non)
 Postérieure (déplacée ou non)
 Du massif des épines tibial (uni ou polyfragmentaire)

R/

178
Fracture non déplacée >> plâtre cruro-pédieux à 15-20° avec ponction
évacuatrice de l’hémarthrose si nécessaire pour 8w avec relais par attèle
articulée 0-60°.
Fracture déplacée >> vissage, laçage ou agrafage du fragment.

16) Fracture du plateau tibial

Ce sont des fractures complexes, le plus souvent chirurgicales.

Clin : vérification systématique du SPE et de l’a. poplitée.

Elles peuvent être aggravées par :

 Une ouverture cutanée
 Un syndrome des loges
 Des atteintes vasculo-nerveuses.

Ceci nécessite une intervention urgente.

En dehors de ces cas, on pourra postposer une intervention complexe et faire
un bilan lésionnel précis au moyen du CT-Scan.

Les indications chirurgicales supplémentaires sont les suivantes :

 Marche d’escalier articulaire de :
o > 2mm chez le jeune
o > 10mm chez le sujet âgé
 Déformation du genou en valgus ou varus
 Laxité du genou

R/ dépend du type de fracture.

Classification selon Shatzker :

179
 (a) Shatzker I

Séparation du plateau tibial externe, non comminutive. # identique de la

fibula.

R/ 2x vissage ou plaque vissée. Pas d’appui pendant 2 mois.

(b) Shatzker II
180
Séparation + Impaction du plateau tibial externe (comminutive).

R/ il faut relever à l’aide d’un impacteur les fragments enfoncés, greffer au

niveau du défect et poser une plaque vissée. Là encore pas d’appui pendant
2 mois.

(c) Shatzker III

Impaction pure du palteau tibial externe.

R/ relever les fragments, greffer, vissage. Pas d’appui pendant 2 mois.

181
 (d) Shatzker IV

Fracture avec séparation ou enfoncement du plateua tibial interne. Rares et

fréquemment compliquées de lésions ligamentaires et méniscales, leur
traitement est souvent identique au type I.

R/ 2x vissage ou plaque vissée. Pas d’appui pendant 2 mois.

(e) Shatzker V

# bicondyliennes difficiles à traiter.

R/ plaque interne et plaque externe +/- relever les fragments et greffer.

182
Pas d’appui pendant 2-3 mois.

(f) Shatzker VI

# bicondylienne avec extension métaphysaire. Difficile à traiter.

R/ réduction de la fracture articulaire puis plaque vissée ou fixateur externe.

17) Fracture diaphysaire tibia + fibula

Ces fractures se compliquent fréquemment d’ouverture cutanée.

Clin : décrire l’ouverture cutanée si elle est présente. Vérifier l’intégrité des
axes vasculo-nerveux. Se méfier du syndrome des loges.
RX : inclure des demandes de clichés du genou et de la cheville (traits de
refend). US-Doppler suivant la clinique.

Les fractures se distinguent par :

 Leur position : 1/3 proximal, moyen ou distal

183
  Leur trait : transversale, oblique, spiroïde, aile de papillon,
comminutif
 Leur nombre : uni à plurifocal

NB : si le patient arrive avec un fort déplacement de la jambe, on doit réduire

par une traction axiale.

# non à peu déplacée >> cruro-pédieux 3w puis sarmiento 6-8w ou

chirurgie pour éviter la lourdeur du traitement orthopédique.

184
! Dans le rare cas d’une fracture du tibia avec fibula non atteinte, ce
traitement par Sarmiento est contre-indiqué (la fracture se déplacerait en
varus)

# déplacée >> ECM verrouillé (il peut être réalisé jusqu’à une distance de 5
cm au dessus du pilon tibial)
[pas d’alésage en cas de Gustillo III, de bifocale, de lésions pulmonaires, de #
d’autres os longs]

# déplacée et patient instable au point de vue hémodynamique >> fixateur

externe.

185
 18) Fracture du pilon tibial

Fractures très difficiles à traiter, elles imposent le plus souvent une décharge
de 3 mois.

R/ leur prise en charge se fait en 2 temps :

1) Pose d’un fixateur externe (pour permettre aux tissus de dégonfler)
2) Ostéosynthèse de la fibula puis du pilon tibial

186
 19) Fracture de la cheville

Groupe de fracture malléolaires fréquentes, elles répondent habituellement à

un traitement chirurgical. Elles doivent être opérées rapidement (dans les 6h)
ou alors être différées à 5j (avant ou après l’œdème réactionnel).
Seules les formes non déplacées peuvent bénéficier d’un traitement
orthopédique (sans appui 6w si uni-malléolaire, 3 mois si bi-malléolaire).
On les classe suivant la position du trait sur la malléole externe selon Weber :
(le repère est la syndesmose tibio-fibulaire)

NB : la syndesmose n’est jamais lésée dans les Weber A, parfois dans les B,
toujours dans les C.

187
 (a) Weber A (infradesmotique)

Même mécanisme que la classique entorse externe de cheville : le mécanisme

se fait en varus sur un pied à plat.

En externe, les lésions peuvent être soit :

 Rupture du ligament latéral externe
 Arrachement distal de son insertion malléolaire
 # transversale de la malléole externe (cas le plus fréquent)
En interne, il y a # par compression de la malléole interne dans le cas où le
mouvement se poursuit (dans sa version incomplète, la malléole interne n’est
pas fracturée et la fracture se résume à celle de la malléole externe).

Les # sont considérées comme déplacées à partir de 2 mm.

188
# non déplacée de la malléole externe >> botte plâtrée puis plâtre de
marche pour 6w.

# déplacée ou fracture bimalléollaire >> synthèse par plaque vissée de la

malléole externe puis vis en compression de la malléole interne.

(b) Weber B (transdesmotique)

Le mécanisme se fait cette fois en varus-équin. Dans cette position, le

calcaneum est en ADD et entraine, par l’intermédiare de la puissante
articulaire sous talienne, un mouvement d’ADD et surtout de Rot EXT du
talus. Ce dernier va ouvrir la mortaise tibio-fibulaire :
 En externe :
o rupture du ligament tibio-fibulaire ant
o # oblique en haut et en arrière de la malléole externe
 En postérieur : le talus se subluxe et peut arracher un fragment
postérieur +/- important du pilon tibial
 En interne : la traction sur le ligament collatéral interne (deltoïde)
amène soit
o Une rupture de ce dernier
o Une # de la malléole interne (par distraction)

R/
# oblique de la malléole externe, isolée et non déplacée >> botte plâtrée
pour 3w puis plâtre de marche 3w

189
Pour tous les autres cas >> synthèse externe par plaque vissée puis vissage
en compression en interne. (réparation du fragment postérieur si > 1/4 de la
surface articulaire)

(c) Weber C (supradesmotique)

Le mécanisme correspond ici à une entorse interne de la cheville c’est-à-dire

en valgus.
En interne, le ligament deltoïde se tend et soit :
 Se rompt
 Arrache un fragment de malléole interne
En externe, le talus comprimant la malléole externe :
 Déchire les ligaments tibio-fibulaires (ant, post, interrosseux)
 Arrache la membrane interrosseuse sur une distance variable
 # la fibula au dessus de la syndesmose (parfois au niveau proximal)

190
R/
Synthèse de la malléole externe par plaque vissée puis vis en
compression de la malléole interne. En peropératoire on
réalise des clichés dynamiques pour vérifier l’intégrité de
l’articulation tibio-fibulaire distale et mettre une éventuelle
vis de syndesmodèse.

20) Fracture du talus

La majorité de ces fractures concerne le col du talus. Son apport vasculaire

est pauvre et concentré sur le sinus du tarse

RX : le CT-Scan termine la mise au point.

On les différencie suivant la classification de Hawkins (col du talus) :

R/

191
 Type Description Traitement
Hawkins I C’est une fracture non Botte plâtrée en léger équin
déplacée du col du talus pendant 6w puis plâtre de marche
qui peut néanmoins pour une durée équivalente
nécroser dans 5% des cas
Hawkins II Fracture déplacée du col Synthèse par vissage
du talus. Elle nécrose dans
20% des cas.

Hawkins III #-luaxation complète du Réduction sous AG et synthèse par

talus qui ne tient plus que vissage
par le ligament deltoïde
# du corps Rare et souvent Chirurgical avec tentative de
comminutive. reconstruction ou arthrodèse
A distinguer d’un os
Trigone
# de Y penser en cas de
processus douleurs persistantes sur
pied traumatique

NB : réduction sous AG en 2 temps :

1) En flexion dorsale, traction axiale portée progressivement en

postérieur par une broche trans-calcanéenne
2) Relâchement
3) Réduction par une flexion plantaire

21) Fracture du calcaneum

192
# comminutives et complexes, dues à des traumatismes à haute énergie
(défenestration), leur traitement est le plus souvent chirurgical. Elles sont
bilatérales dans 10% des cas et peuvent être accompagnées par des lésions
du rachis.

RX : On mesurera l’angle de Boëler puis un CT-Scan sera demandé.

Seront pris en compte, pour les classer :

 Les traits de fractures :
o Souvent sagittaux (médio, trans ou latéro thalamique)
o Parfois transversaux (pré, trans, rétro thalamique)
 L’enfoncement (on distingue le vertical et l’horizontal)
 Le nombre de fragments
 L’angle de Boëler (si <10°, il doit être corrigé)

R/
Il sera réalisé soit en urgence soit à distance (10j), lorsque l’œdème aura
disparu car les complications cutanées sont très fréquentes.

NB 1 : Le traitement fonctionnel : (70% de bons résultats)

- 1er jour : pansement compressif et attèle à 90° et surrélévation
- 2e jour : mobilisation active et passive de toutes les articulations
pied-cheville

193
 - 10e jour : marche sans appui sous couvert d’un pansement
compressif et de 2 cannes
- 1mois : mise en charge progressive en équin

NB 2 : Le plâtre de Graffin est un plâtre de marche reportant l’appui sur la 2e

rangée du tarse et permet donc un retour rapide à la marche sans contraintes
calcanéennes.

Classification de Kempf et Touzard Traitement

# parcellaires
Tubérosité postérieure

Apophysaire Non déplacées >> plâtre de

Graffin 6w
Tubercule des péroniers
Déplacées >> réduction
Sustantaculum tali vissage et plâtre de Graffin
6w
#
thalamiques Type I # à 2 fragments Non déplacée >> méthode
et péri- (postéro-externe et fonctionnelle
thalamiques antéro-interne)
Déplacée >> réduction
vissage et attelle plâtrée 6-
8w
Type II #-luxation (idem type Réduction ou abord
I + luxation en DHS sanglant du fragment,
du fragment postéro- vissage et plâtre de Graffin
externe) 6-8w
Type III # à 3 fragments avec Discussion chirurgicale
enfoncement et entre traitement
modification de fonctionnel, ostéosynthèse
l’angle de Boëler par plaque vissée ou
Type IV # à 4 fragments avec arthrodèse.
enfoncement encore
plus important
194
 22) Fracture du tarse antérieur.

(a) Fracture du naviculaire

Rares et de diagnostic difficile, elles sont souvent chirurgicales. L’os

naviculaire étant accessible à la palpation, on demandera des clichés centrés
comme pour le scaphoïde.
Chez le sportif, on peut observer des fractures de fatigue (RX- / scinti +).
Mise au point complétée par CT Scan.

Elles peuvent être parcellaires ou corporéales +/- impactées et déplacées.

R/ sauf en cas de fracture parcellaire non déplacées, il est le plus souvent

chirurgical avec botte plâtrée dans la position de détente musculaire
correspondant au type de fracture (tibial post vs tibial ant).

(b) Fracture du cuboïde

Rare et souvent visible sur le profil, son traitement est une botte plâtrée pour
6-8w (plâtre de marche à 2w).

195
 (c) Fracture des cunéiformes

Souvent associées aux lésions du cuboïde, elles sont traitées de la même

manière par botte plâtrée 6-8w (plâtre de marche à 2w).

23) Fracture des métatarsiens

Toute atteinte à l’appui des 1er et 5e rayons nécessite une restauration

adéquate.

(a) Base MT

 MT5

On distingue 3 zones de fractures :

 La # en zone 1 doit bénéficier d’un traitement fonctionnel. On
réalisera une botte plâtrée à titre antalgique aux urgences si le
sabot n’est pas supporté.
 La # en zone 2 consolide mal (fracture de Jones). Elle sera traitée
par immobilisation de 6-8w en botte plâtrée dont 4w de décharge.
Elle peut être ostéosynthésée si son déplacement est > 5mm.
 La # en zone 3 qui est parfois une fracture de fatigue, se traite
comme les autres métatarsiens par un sabot orthopédique voire une
botte si mal supporté.

196
NB : RX ! os de Vésale en DD d’une # en zone 1

 MT

Le plus souvent elles sont peu déplacées et traitées par sabot

orthopédique pour 2-3w suivi d’une semelle rigide 3w.

 Diaphyse MT

Les # diaphysaires de MT1 et MT5 sont celles où nous devons être le plus
vigilant et il ne faut tolérer ni raccourcissement ni angulation. De même, si
plusieurs métatarsiens sont fracturés :

R/ botte plâtrée pour une durée de 3w puis 3w avec une semelle rigide.
NB : dans certains cas une ostéosynthèse peut être nécessaire.

197
En cas de # isolée de MT2-3-4 >> sabot orthopédique 2-3w puis semelle
rigide 3w.

 Tête MT

R/ Botte plâtrée 3w puis semelle rigide 3w avec possibilité de réduction avant

le plâtre si on craint que la déformation induise une hyperpression.

24) Fracture des phalanges

R/ on les traite par syndactylisation pour 1 mois avec là encore une

possibilité de réduction si la déformation était trop importante.
! la # déplacée de P1 de l’hallux justifie parfois une ostéosynthèse.

198
 25) Fractures particulières

La fracture des sésamoïdes est souvent occasionnée par des sauts répétitifs
et touche de manière préférentielle le sésamoïde interne.
RX : ! sésamoïde bipartite
R/ Botte de 4-6w

La # de fatigue touche le plus souvent les MT2 et MT3 à la faveur d’une

marche ou course prolongée.
R/ Sabot orthopédique 2w puis semelle rigide 4w

199
 II. LES TRAUMATISMES ISOLES DU SYSTEME
AXIAL

A. MISE AU POINT

Tout traumatisé inconscient doit être considéré comme porteur d’une lésion
du rachis. RX systématique si le blessé reste inconscient et fonction des
douleurs si le blessé arrive conscient avec une minerve (anamnèse et
palpation préalable des épineuses).
Le bilan associe un examen neurologique minutieux à des clichés standards
et CT-Scan. Si troubles neurologiques associés >> IRM.
RX : de nombreuses variations physiologiques sont visibles au niveau du
rachis cervical.

1) L’examen clinique :

Soigneux à la palpation des reliefs osseux (orientation très importante)

Soigneux encore à l’examen neurologique :
Les myotomes sont classiquement côtés de 0 à 5
Les dermatomes les sont de 0 à 2
Dès la découverte d’une lésion neurologique, remplissez la grille ASIA et
ajoutez l’heure de l’examen :

200
Évaluation mo trice
Score ASIA
Iden tité d u pa tient
D G
Dat.e de l'c-:xamc-n
Flexion du coude IJ J I J J IJ J J _
Extension du poignet t-rrveau neurologigue·{ Senstld <to1ie • auche
Extension du coude Moteu r ctrOitc Qavehc
Flexion du médius (P3) •segmentle plU8 caudalay"ant 1#'18 tonoli onnonnlile
Tl Abductiondu 5' doigt Lésion m édullaire.. : Complèteou1noofll)lète
T2 •• Car.ictère Incomplet défini pa, unemo1nc:Mou unesens't,!111&
T3 o .. par31ysic tO!al♦ Cul terri toire $4,$5
1 =contraelion visbleou able
T4 2• mouvm
eent ach'I sanspesanteur Ecoonod'aoomail9ASIA · ABCO E
TS 3 =mouvement aclil conlre pesanteur A • COl'nf)lê(e : aucunem,o1iei16 ou Sén!'illlili!éèian!'I• ie
T6 4 =mouvement actîlcontrerésistance 111l0i1e S.f•S5
T7 5 .. mouvement no«nal B • is1comp1 1 : la sensll i!M rnaii pas 1a 1notricilê es1
NT, nontestable pr6St!!-d!e au -oessous dl nil.• ulè9iOM"- e-11pa r1k:::uli et
T8 dSl'ISle terrilOireS4•SS
T9 C ■ inoomplète: 1a n'I01îtcilê es, préservéeau-cie-soous
T10 (t.i nivl!-tlu lè9io1'1'1e,I e1 pkisde la tnOi!i! des tnuSCll!'SleSlêS
Sc ore ..motricité.. : /100 au-oeiisous de oe niy uaLS'Isc:on < 3

••' °'""'•',.,....,;,,, l.a..,, ;,;, ''r"" 1

O ■ inoomplète: 1arno1tîcilêes, préservéeau-de-soouii du
Contraction anale : oui/non riWl&J lêiiiOOnel e1au 11'10nis 1an'IOit'iê de-s 1nuset e11
l!IU-de!ISOUSdlnÎl.' UaLS1sc:o, e 3

Flexion de la hanche
Extension du genou
Oorsiflexion de cheville
E• e<
PréservationoartieQe··· f Sensitif dro te
lM o te ur dfOlte
auehe
auche
EJ
Extension du grosorteil ••• ExlensloncauCiai$ 08& wgmen1s parw llementlnrÜ'ês
Flexion plan taire de chevill e
Syndrome cllolqvc : Centrom8d ire D
0
B
Brown-Sequard
Moelle antérieure
Cône,tc minOO
É valuation sensitive
Toucher Piqûre Sco re «louche r» : 11 12
Sco r e ,,p iq ûr e » : /112
G
C2 C2 Sensibilité anale : oui/non
C3 C3
C4 C4
es CS
C6 œ
C7 C7
C8 C8
Tl Tl
T2 T2
T3 T3
T4 T4
TS TS
T6 T6
T7 T7
T8
T9
T8
T9 s••
T10 T10
T11 T 11
T12 T12
L1 L1

:l
L2 L2
L3 L3 L,
L4 L4
L5 LS 0 =absoole
1 • diminuée
S1 Sl 2 = normale
S2 S2 NT. no n teslable
S3 S3
54.5 S4 -5 S, $,

201
Cela est en fait très important dans le cadre du suive et de la prise en charge
de tout blessé. (En fait, un score ASIA qui change peut motiver une
intervention en urgence)

2) Ex Complémentaires : facile

Lésion osseuse : RX + CT
Lésion neuro : RX + CT + RMN (attention aux contre indications !)

B. LESIONS DU RACHIS CERVICAL

1) Généralités

Le rachis cervical supérieur est composé de C0-C1-C2

Le rachis cervical inférieur est composé du disque C2-3 au disque C7-T1

(a) Eléments anatomiques du rachis cervical

 Mobilisation :
 Flexion : 125° dont 45° pour le RCS
 Inclinaison : 40° essentiellement dus au RCI
 Rotation : 70° dont 35° pour C1-2 et 5° par étage restant

 Canal vertébral :
 1/3 ME
 1/3 LCR
 1/3 gr + Vx

202
 (b) PIEGES ET ERREURS DIAGNOSTIQUES

 Erreurs techniques en RX :

 5 RX :
 Face bouche ouverte
 Profil centré sur C0-C1
 Face
 Profil
 Obliques post G/D

 Pseudo # horizontales
 Effet MACH
 Vestige DA C1-C2

 -Pseudo # verticales
 Espace interdentaire (face BO)
 Défilé laryngotrachéal

 Lésions occultes ou infraRX

Contusions osseuses RX- CT- IRM+

Fissures osseuses RX- CT+ IRM-

Épiphysiolyse Diag par RX de ctrl

odontoïdienne

Entorse cervicale grave Prévoir RX

dynamique ou IRM

 Particularités additionnelles

203
  Trauma médullaire sans lésion osseuse
(RX - CT-)
 Toujours évoquer :
◦ Compression molle :
 HD
 Hématome extra D
 Kyste arachnoïdien
◦ Patho prédisposante (canal cervical étroit, cervicarthrose…)
 Faire IRM : sidération médullaire en diagnostic d’exclusion

 Charnière C0-C1 : 50 à 70% de lésions

méconnues donc CT scan si doute

 Charnière C7-T1 à bien visualiser sur RX

sinon CT

2) Approche des traumatismes du rachis cervical

sup (RCS)

Il est utile de comprendre le mécanisme lésionnel pour prévoir l’atteinte

ligamentaire associée.

Les mécanismes lésionnels sont au nombre de 2 :

(a) Mouvement d’hyperextension et/ou

hyperflexion (coup du lapin)

 Hyperflexion :

204
  Rupture du ligament transverse +/-
ligaments alaires et apex >> entorse
grave C1-C2

 Pas de rupture du ligament transverse

donc rupture de la dent + :

(a) Rupture isolée des ligaments

postérieurs >> bascule de l’odontoïde en
flexion

(b) Rupture des ligaments postérieurs

et antérieurs >> translation antérieure du
bloc atlas-odontoïde (coupe-cigare)

 Hyperextension :

 Rupture de l’odontoïde et des ligaments

antérieurs >> bascule en extension de
l’odontoïde

 Rupture de l’odontoïde et des ligaments

antérieurs et postérieurs >> translation
postérieure du bloc atlas-odontoïde
(coupe-cigare)

 +/- :

(a) # arc postérieur atlas

(b) # pédicules et isthmes axis

(c) # du bec du corps de l’axis

(b) Mouvement de compression axiale (plongeon)

>> # enfoncement ou séparation des masses latérales
de l’atlas

3) Classification des traumatismes du rachis

cervical supérieur

205
 (a) Lésions disco-ligamentaires

 Luxation C0-C1 :
Très rare et le plus souvent mortel
On distingue des variétés ant et post (et en fait des supérieures mais les
personnes meurent toujours)
Ne se voit que difficilement à la RX (à cause des superpositions)

A faire : étudier sur RX profil le ceintre occipito odontoïdien EFG

>> CT si rompu

 Lésions ligamentaires atlanto-

axoïdiennes
On distingue :
 Instabilités sagittales
 Instabilités rotatoires
◦ Unilatérales
◦ Bilatérales
◦

206
  Instabilités sagittales

Entorses graves du ligament TSV +/-

- Ligts alaires
- Ligt en Y

RX : écart arc ANT C1- odontoïde pathologique si :

◦ Adulte > 3mm
◦ Enfant > 5mm

RX dynamique : écart arc ant C1- odontoïde :

◦ < 3mm : pas de lésions
◦ 5 mm : rupt ligt TSV
◦ > 8 mm : rupt TSV + alaires

Causées par trauma en FL

50 % S neuro
R/ chir

 Instabilités rotatoires

(a) Luxation rotatoire unilatérale

◦ La +N
◦ Par rupture du ligt TSV ou de l’odontoïde
◦ Axe de rotation sur autre zygapophysaire

(b) Luxation rotatoire bilatérale

◦ Rare ++

207
 ◦ Ligt TSV intact
◦ Axe de rotation sur odontoïde
> section ME le + svt

Clin : aspect de torticolis (ROT, incl LAT, légère FL)

Mise au point par CT
R/ Chir

(b) Fractures du rachis cervical SUP

 # C1

 # arc : POST ou ANT (trauma en EXT)

 # masses LAT (compression LAT)

 # Jefferson
Luxation divergente des masses LAT
Compression axiale
Ligt TSV :
 Intact : # stable
 Rompu : # instable
RX BO : rupture TSV si écart additionnel > 5 mm

R/ ORTHO de manière générale

 # C2

208
  # arc POST C2 : hangman

Trait le + svt isthmique, parfois pédic.

Causé par trauma en EXT :
 +/- atteinte DA C2-C3 ou tear-drop inv
 +/- arc POST C1 ou C3
Rarement S neuro

 DA non atteint : # stable (R/ ORTHO)

 DA atteint : # instable (R/ CHIR)

 # arc POST C2

Classification EFFENDI et LAURIN :

 Type I : pas d’antélisthésis C2-C3 (DA intact)

 Type II : antélisthésis C2-C3 (DA atteint)
 Type III : idem + luxation ant des zygapophysaires de C2 (mvt de FL)
DA atteint ou tear-drop inversé de C2 = R/ chir

 # odontoïde

Causée par cisaillement ANT-POST avec compression

# fréquentes
RX BO

R/ la décision thérapeutique est fonction des 2 classifications, du

déplacement et de l’âge du sujet
NB : la contrainte de base sur odontoïde est caudale et dorsale

209
Classification d’Anderson et D’alonzo

 Type I : # arrachement ligamentaire

 Type II : # corps passant au dessus du plan des articulaires sup de C2
 Type III : # de la base

 Type I : consolidation de règle donc traitement orthopédique (vérifier

intégrité du ligt TSV)
 Type II : 50% de pseudarthroses (souvent chirurgicales)
 Type III : traitement orthopédique

Classification de Roy-Camille

 OBAV : # stable (R/ ortho sauf si déplacée)

 OBAR : # instable (R/ chir : vissage)
 HTAL : la stabilité dépend du déplacement

210
  # corps de C2
Rares et aspécifiques

Classification de Benzel

◦ Type I : trait frontal

◦ Type II : trait sagittal
◦ Type III : trait horizontal

Traitement orthopédique

Associations
 ! Bilan CT
 # odontoïde :
◦ + # pédicules C2
◦ + arc post C1
◦ + Jefferson
◦ + rupt TSV

4) Approche des lésions du rachis cervical inf

(RCI)

211
Les atteintes sont ici préférentiellement disco-ligamentaires. Les troubles
neurologiques sont plus fréquents qu’à l’étage supérieur du fait de
l’amplitude de déplacement.
Le bilan associe un examen neurologique minutieux à des clichés standard et
CT-Scan. Si troubles neurologiques associés >> IRM.

Ici, le mécanisme lésionnel est plus simple et consiste en une hyperflexion ou

une hyperextension +/- compression axiale.

Les types de lésions sont variables mais le plus souvent mixtes :

 Lésions du segment mobile (tissus mous) :

o Entorse bénigne : ligament vertébral commun postérieur (LLP)
intact + atteinte antérieure ou postérieure quelconque (lésion
stable)
o Entorse grave : LLP rompu et rapports antérieurs et
postérieurs conservés (lésion instable)
o Luxation : LLP rompu et rapports anormaux en postérieur (uni
ou bilatéral)

 Lésions osseuses :
o Segment antérieur : corps vertébral (trait horizontal, vertical,
comminutif, tear-drop)
o Segment moyen : mur postérieur, pédicules, articulaires post
o Segment postérieur : lame et épineuse

Association :

 Il peut y avoir lésion isolée du segment mobile

 S’il y a fracture, il y a lésion du segment mobile

212
 5) Classification des lésions traumatiques cervical
INF

Basée sur :

 Le type de contrainte :
◦ Compression A
◦ Flexion - distraction B
◦ Extension- distraction C
◦ Rotation D
 L’intensité : I-II-III

(a) A : compresssion

 AI : tassement corporéal ant (3%)

◦ Stables
◦ Respect de la partie post du CV
◦ R/ ortho : minerve occipito-mentonnière

213
  AII : # comminutive (7%)

◦ +/- recul du mur post

◦ RX : aspect de diabolo
◦ Le plus svt C7
◦ LLP intact : # stable
◦ LLP rompu : # instable
◦ R/ orthopédique si ligamentotaxis à la traction
◦ Sinon traitement chir par corporectomie et arthrodèse

 AIII : teardrop (23%, plongeons)

◦ # du coin ant-inf du CV
◦ Trait sagittal transcorporéal
◦ Lésion DA et LLP
◦ Lésion ligt post (artic et interépineux)
◦ Mécanisme en compression-flexion :
 Compression > lésions osseuses
 Flexion > lésions ligamentaires

214
 ◦ R/ chir
◦

(b) B Flexion (+distraction)

 Causées par décélérations brutales >> impacts post

 ! Rôle capital du LLP

215
Signes de LOUIS (au moins 3)

 Antélisthésis > 3 mm
 Angle entre plateaux V > 10°
 Zygapophysaire découvertes > 50%
 Écart interépineux > 25° ou # épineuse

 BI : élongation LLP = entorse bénigne

◦ Très N, R/ collier mousse

 BII : rupture LLP = entorse grave

◦ Instable : arthrodèse ant monosegmentaire

 BIII : luxation - # biarticulaire (7,5%)

◦ Action prolongée de la force de FL
◦ antélisthésis > 1/3 CV
◦ R/ Chir

216
(c) C Extension (+distraction)

 CI : entorses modérées

217
 ◦ Très N, traitées par collier mousse le + souvent
◦ ! Lésions neurologiques associées (5%)
◦ RMN : hyposignal = MAUVAIS

 Symtômes neuro sans lésions osseuses ou discoligt (canal V / 3 en

EXT)
 Neurapraxie (jeunes) à tétraplégie (vieux)
 FDR : index de TORG :
◦ Largeur canal V/ largeur corps V
◦ N = 0,95
◦ FDR < 0,8
 CSQ :
◦ jeunes avec S neuro transitoires et TORG + R/ collier mousse et
stop sport contact
◦ Vieux avec S neuro permanents : décompression et stabilisation
neuro à distance (plus d’amélioration neuro)

 CII : entorse grave

◦ Hyperextension donne suivant l’intensité :

 Rupture discoligt ant
 Rupture LLP
 # processus épineux
◦ Peut donner un teardrop inversé

218
  CIII : idem + # ou luxation des articulaires
post

◦ Atteintes neurologiques dans la plupart des cas

(d) D Rotation

 RX : déviation des épineuses sur face

 Antélisthésis du 1/3 du CV

219
  DI # uniarticulaire

◦ Causée par FL et rotation rapide

◦ CT : triple image transversale :
 Cn – Cn-1 – Cn
◦ R/ RMN pour vérifier l’intégrité du DA et traitement ortho le +
svt

 DII : # séparation du massif articulaire

◦ 2x trait de # isolant un massif articulaire qui s’horizontalise

◦ Causé par FL – ROT – compression
◦ Comme un marteau sur une enclume avec au départ des facettes
décoaptées à hauteur de 50%
◦ R/ chir ant ou post

220
  DIII : luxation uniarticulaires

◦ RX : image en bonnet d’âne

◦ R/ Chir : double abord

C. LESIONS DU RACHIS THORACO-LOMBAIRE

221
 1) Généralités

Ces 2 segments sont moins mobiles que le rachis cervical. Le rachis dorsal
est stabilisé par la présence du thorax mais la moelle est aisément touchée
lors des traumatismes. Le rachis lombaire est plus vulnérable sur le plan
mécanique et ses lésions donnent le plus souvent un tableau radiculaire car
le cône terminal se termine en L1-L2.

Seules 10% des fractures sont considérées comme graves.

L’immobilisation est de règle comme pour le rachis cervical sauf qu’il faut
maintenir une position de lordose car toute déformation tend vers la
cyphose.

60% des lésions siègent au niveau thoraco-lombaire, région charnière entre

thoracique, peu mobile dans le plan sagittal et mobile en rotation, et
lombaire, mobile en flexion mais peu en rotation.

Le canal vertébral a un diamètre réduit au niveau thoracique et la

vascularisation de la ME est à ce niveau plus précaire. L’a. d’Adamkiewicz est
l’a. médullaire la plus distale et vient d’une intercostale ou lombale.

2) Biomécanique des lésions

Toutes les lésions sont des combinaisons de :

(a) Compression axiale

Faible > tassement des plateaux
Importante > fracture-éclatement (Burst) +/- atteinte des éléments Post

La stabilité dépend du seul LLP (intact ou rompu ?)

(b) Flexion
 Tassement Ant et distraction Post

222
 (c) Extension
 Distraction Ant et compression Post

(d) Rotation
 Contrainte maximale sur les articulaires Post

3) Evaluation et prise en charge

# thoraciques : 16% lésions neuro

# lombaires : 7% lésions neuro

(a) Prise en charge initiale

Fontions vitales (ABCD)

Transport en rectitude, minerve
Bilan neurologique (ASIA ou GCS)

! hypoTA hypoFc = 1er signes du choc neurologique

R/ 0², TA 100-120

(b) Ex Clinique

 En DD et DL (rachis en rectitude)

 Palpation des épineuses

 Score ASIA :

A : complet
B : sensibilité sous lésionnelle et moteur = 0
C : moyenne moteurs < 3

223
D : moyenne moteurs > 3
E : normal

La grille ASIA a :

 un score moteur sur 100 points (25/

membre)

C5 FL coude L2 FL hanche
C6 EXT poignet L3 EXT genou
C7 EXT coude L4 FL do cheville
C8 FL IPD L5 EXT orteils
T1 ABD D5 S1 FL pl cheville

 un score sensitif sur 112 points

(pique+touche)

Se réalise de C2 à S5

Il est de plus capital de faire la différence entre complet et incomplet au

niveau périnéal en testant :
 Sensibilité (O/N)
 Réflexes bulbo-caverneux ou clitorido-anal
En effet, le pronostic d’un patient avec épargne sacrée est radicalement
différent.

La grille ASIA doit être refaire à 48h soit à la fin du choc spinal afin de
pouvoir donner le pronostic réel.

(c) Ex Complémentaires

 RX
 Index de Beck
Rapport mur Ant / mur Post

224
  Index classique
Rapport mur Ant vertèbre fracturée / adjacente

 Mesure de CR (cyphose régionale)

Angle de cyphose tracé à partir des plateaux sup de V-1 et inf de V+1

 Mesure de ART (angulation régionale

traumatique)
= CR – angulation physiologique du niveau considéré

 CT Scan

 RMN
Voit l’intégrité du LLP, DA, ME ainsi que les hématomes
Si déficit neuro et TOUJOURS si discordance RX-Clinique

4) Classification de MAGERL

Elle est basée sur les mécanismes lésionnels.

TYPE A COMPRESSION +/- FL (mais sans distraction)

A1 Fracture-tassement
cunéiforme

A2 Fracture-séparation sagittale
ou coronale (vertical split)

225
 A3 Fracture-éclatement (Burst)
 Atteinte mur Post
 Diastasis
interpédiculaire sur RX
Face
 Parfois neuro

A31 Burst partiel

A32 Idem +
vertical split
A33 Burst complet
TYPE B : DISTRACTION +/- FL ou EXT : instables dans le plan sagittal par
atteinte des 3 colonnes
B1 Distraction Post à
prédominance ligamentaire

B2 Distraction Post à
prédominance osseuse

B3 Distraction Ant

TYPE C : ROTATION : les plus graves, instables dans tous les plans
Même mécanisme que type A ou B + Rotation
Sur RX Face : décalage des épineuses

226
 C1 Type A + rotation

C2 Type B + rotation

5) Traitement

(a) PEC non chirurgicale

 R/ Fonctionnel

DD au lit + antalgiques
Kinésithérapie anticyphose dès le lever

I : # thoraciques stables

R/ Orthopédique
De règle pour les # thoraco-lombaires

 Corset sans réduction

I : # stables thoraco-lombaires non neurologiques

PEC initiale comme R/ Fonctionnel puis lever et corset thermoformable
Kinésithérapie anticyphose (entretien de la musculature sous corset)
Durée : 3 mois (au moins 1 mois 24h/24)

227
  Réduction progressive et corset

Billot lordosant au sommet de la cyphose amenant une réduction progressive

en 3 à 6 semaines
Puis réalisation du corset pour la durée restante

 Réduction sur cadre et corset

Réduction sur cadre de Ctotrel dans les 1er jours sans anesthésie
3 étapes sous scopie :
DD avec bande de traction sous le niveau fracturaire
Traction axiale de 10 kg
Réduction de la fracture par mise en tension de la bande lordosante puis
plâtre de Boehler (appui sternal, dorsal, iliaque et pubien)
Kinésithérapie anticyphose
Durée : 3 mois
I : Burst de T11 à L2 (moins bons résultats en lombaire bas)
CI : atteinte neurologique, atteinte LLP, < 60% canal vertébral, obésité,
polytraumatisme, lésion thoracique

(b) PEC chirurgicale

 Abord postérieur

Voie provilégiée si atteinte neurologique

3 objectifs :
Réduction
Décompression
Stabilisation
! chirurgie précoce surtout si atteinte incomplète

Réduction de la fracture
Installation en position lordosante : billot sous les crêtes iliaques, cadred e
traction avec minf surrélevés
 Ligamentotaxis

228
Décompression neurologique
Ssi tbs neurologiques
Laminectomie étendue aux niveaux de compression sur base du CT Scan
+/- athrectomie unilatérale pour repousser un fragement compressif Ant
Suture et collage des brêches durales éventuelles

Stabilisation
Par vis pédiculaires et crochets
Principes de distraction + lordose pour réduire la #
Longueur du montage :
Longs au niveau thoracique (+2, -2)
Courts au niveau lombaire (+1, -1) afin de garder la mobilité
+/- arthrodèse postérolatérale utile dans les B1, B3 et C (compensation de
l’atteinte ligt)

NB cyphoplastie :
Résultats moyens, restitution de 20% de la hauteur en moyenne, gain de 10 %
sur la cyphose locale
CI : lésions neurologiques, lésions du mur Post

Abord Post : perte de réduction de la cyphose de 2.5% en moyenne

 Abord antérieur

3 principes identiques
Réduction
Décompression
Stabilisation

Cet abord est isolé ou couplé à l’abord Post

Permet de mieux décomprimer un fragment parfaitement antérieur

Transthoracique de T4 à T9
Thoracophrénolombotomie de T10 à L2
Lombotomie de L1 à L5
229
 (c) I CHIR : algorithme VACCARO

Il est basé sur le TLISS (thoraco lumbar injury severity score)

Repose sur 3 éléments :

Mécanismes lésionnels
Intégrité complexe ligt Post
Statut neurologique

Mécanisme lésionnel selon Magerl

Type A > 1 point et 2 pts si burst avec recul du mur Post
Type B > 3 pts
Type C > 4 pts

LLP basé sur IRM (hypersignal T2 si rompu)

Intact : 0 point
Incertain : 1 point
Rompu : 2 points

Statut neurologique
Normal : 0 point
Déficit radiculaire : 2 points
Complet : 2 points
Incomplet ou S. queue de cheval : 3 points

TLISS < 4 : NON CHIR

TLISS > 4 : CHIR
TLISS = 4 R/ en fonction des autres facteurs

(d) Conclusion

 NON NEUROLOGIQUES :

230
TYPE A COMPRESSION +/- FL (mais sans distraction)
A1 R/ fonctionnel ou orthopédique

Baisse de ART de 2.5% en moyenne

A2 Avec recul du mur Post < 30% et ART < 30° :
A31, A32 R/ orthopédique (baisse ART 6° en moyenne)
A3 Avec recul du mur Post > 30 % : R/
réduction-corset ou R/ CHIR

TYPE B : DISTRACTION +/- FL ou EXT : instables dans le plan sagittal par

atteinte des 3 colonnes
B1 R/ CHIR
B2
B3
TYPE C : ROTATION : les plus graves, instables dans tous les plans
Même mécanisme que type A ou B + Rotation
Sur RX Face : décalage des épineuses
C1 R/ CHIR
C2

 NEUROLOGIQUES :

TOUS chirurgicaux sauf si atteinte monoradiculaire avec muscles > 3/5

D. LES FRACTURES DU SACRUM ET DU COCCYX

1) # Sacrum

Elles sont dues à un choc direct, le plus souvent chez un sujet

ostéoporotique. Le trait de fracture passe souvent par les 3-4e trous sacrés.
Le bilan par CT-Scan peut apporter une information essentielle par rapport
aux RX (peu visible). Un examen périnéal est là encore indispensable.

231
R/
Pas de signes neurologiques >> décubitus de 3w
Signes neurologiques >> réduction par manœuvre « externe » (pratiquement
on le réalise par le toucher rectal) voire chirurgie si irréductible
(laminectomie).

2) # Coccyx

Rares, la RX montre difficilement les lésions. Elles sont donc inutiles. Leur
traitement est le décubitus et le maintien d’une position assise sur une
bouée pour 3w.
! Il existe souvent des coccydinies rebelles pouvant amener parfois à une
chirurgie d’exérèse de cet os.

232
PARTICULARITES RX

233
 I. EPAULE
Pseudosubluxation : lors d’un traumatisme >> hémarthrose et refoulement
de la tête humérale en inférieur (pas en interne). Résolutif en une semaine.
Hill-Sachs : encoche postéro externe sur la tête humérale
Bankart : # de la berge ant de la glène

Luxation post : face : aspect symétrique de la tête humérale (forme

d’ampoule) à cause de la rotation interne.

Acromioclav :
Incidence de face seulement pour analyser
Les corticales inf de l’acromion et de la clav doivent être alignées
Interligne > 8mm >> suspect si clinique favorable
Si douteux >> dynamique
Trauma coracoclav >> distance coracoclav (Nlt de 13mm de face augmentée
de >5mm du côté lésé par rapport au controlat = rupture coracoclav

II. COUDE :
Demander incidence tête radiale si susp
Liseré graisseux normal du coude : antérieur et postérieur extrasynoviaux
mais intracapsulaire. Le coussinet ant est parfois visible sur coude normal, le
post ne l’est jamais. Un épanchement abondant les refoule en proximal :
toujours anormal. Dans un contexte traumatique ceci témoigne d’une lésion
et peut révéler une fracture invisible. On considèrera donc par défaut, tout
déplacement de liseré comme une fracture. A noter que l’absence de
refoulement ne signifie pas absence de fracture.
Ligne de l’axe du radius >> centre capitelum (luxation de la tête humérale)
Cette règle est toujours valable sur le profil vrai. Cette règle n’est pas valable
dan s100% des cas chez l’enfant (ossification excentrée de la tête radiale)
Ligne humérale ant coupe le capitelum en laissant 1/3 en avant. Si < 1/3 :
probable # supracondylienne (moins sensible chez les très jeunes enfants par
ossification incomplète du capitelum)
Angles normaux face : 6°, profil : 20°
Se poser les questions suivantes :
- liserés graisseux
- axe radius-capitelum

234
- ligne humérale ant
- chronologie des noyaux d’ossification de l’enfant de 0 à 12a : (C.R.I.T.O.E.)
- capitelum
- tête radiale
- épicondyle interne
- trochlée
- olécrane
- épicondyle externe

Surtout Epicondyle médial avant la trochlée donc si on voit le noyau trochléen

on doit toujours voir l’épicondyle médial >> le trouver !!!

Ne pas manquer le Monteggia (csq fonctionelle +++)

III. POIGNET :
Normal de profil >> radius semi-lunaire et capitatum doivent être alignés.
La concavité du lunatum ne doit jamais être vide.
La face dorsale du radius distal doit être lisse et régulière.
Les interlignes intracarpiens < 2mm chez l’adulte et les surfaces articulaires
congruentes ou parallèles sinon penser à une lésion ligamentaire
intracarpienne.
De face, un semi-lunaire luxé a un aspect triangulaire.

IV. MAIN ET DOIGTS :

L’articulation trapézométacarpienne est très mobile. Elle peut apparaître plus
large et ne doit pas être confondue avec une subluxation.
Pouce : dans les Bennet, le trait de fracture passe entre le ligament collat
ulnaire et l’insertion du lg abd du I >> instable. Le fragment médial de la
base du MC I garde des rapports normaux avec le trapèze. Idem dans les
Rolando.
Dans les extra articulaires, le trait passe distalement par rapport au ligt et au
tendon >> stable.

Chaque interligne carpoMC doit être bien visible sans superposition.

Une fracture de la face dorsale de l’hamatum doit toujours faire suspecter
une luxation carpoMC du 5eme rayon.
235
 V. RACHIS CERVICAL :
A. CLICHE DE PROFIL :

Voir le plateau sup de T1 (au minimum s’assurer que cliniquement il n’est

pas douloureux) + repérage clinique de C7-T1.

Les 3 lignes normalement régulières :

 Le long du bord ant des corps vertébraux
 Le long du bord post des corps vertébraux.
 Le long des bases des processus épineux

Parfois il y a un léger décroché sur la ligne 3 en regard de C2 mais il doit

toujours être < 2mm sur une ligne reliant C1 à C3. Sinon # ou luxation de
C2.
Vérifier les corps vertébraux (de même taille en dessous de C2), les disques
intervertébraux et les processus épineux.

Vérifier les tissus mous prévertébraux. (décalage de la trachée en C4).

B. CLICHE DE FACE :

Alignement des épineuses ( ! aux bifides) et écart entre elles.

Alignement des articulaires

C. C1-C2 :

Profil :
# de la dent , anneau de Harris (normalement ouvert vers le bas et jamais
discontinu), des arcs post C1 et C2
Distance arc ant C1 et dent (<3mm adulte et < 5mm enfant)
Position arc post C1 anormale
Tuméfaction des tissus mous prévertébraux

236
 D. FACE BOUCHE OUVERTE :
# dent
Décalage masses lat et bords lat de C2
Dent au centre des masses lat

E. PIEGES :
 Effet Mach : une ligne noire peut traverser la dent sur le cliché
bouche ouverte >> ce n’est pas une # (bord sup de la langue).
 Instabilité retardée : une image normale en postérieur peut, si elle
est associée à une contracture musculaire, masquer des lésions
ligamentaires graves. La disparition de la contracture après
plusieurs jours révèlera alors le traumatisme >> tout patient victime
d’un traumatisme violent ayant été protocolé – à la RX et ayant une
contracture devra repartir avec un collier mousse puis être revu à 5j
pour clichés dynamiques.

VI. RACHIS DORSO-LOMBAIRE :

La ligne paravertébrale n’est visible que sur les vertèbres thoraciques et à
gauche. (interface tissus mous-poumons) Un refoulement de cette ligne
signe une fracture (hématome).
! les # cunéiformes sont parfois sous estimées et une expulsion de fragments
dans le canal vertébral est possible.
Il faut toujours rechercher sur le profil, la perte de hauteur d’une vertèbre et
surtout la perte de la concavité postérieure du corps vertébral.
De la même manière, il faut rechercher de face un élargissement anormal de
la distance interpédiculaire ou une # de processus transverse.

On distingue 3 colonnes :
 Colonne antérieure : 2/3 ant du corps vertébral, LCVA
 Colonne moyenne : 1/3 post du corps vertébral, LCVP
 Colonne postérieure : arc vertébral postérieur, ligaments post

Il existe une instabilité en cas de # de 2 colonnes sur les 3.

237
 VII. LE BASSIN :

Les 3 anneaux du bassin :

 Principal : double # = # instable
 Les 2 anneaux obturateurs ( ! en cas de # de branche, une seconde
# est souvent présente)

Vérifier les articulations sacro-iliaques (mêmes interlignes)

Vérifier la symphyse pubienne : les bords sup des branches doivent être
alignés (écart < 5mm)
Vérifier l’intégrité des trous sacrés (symétrie)
Comparer les 2 régions acétabulaires.

Les avulsions apophysaires sont le plus souvent le fait de contractions

musculaires violentes (EIAS EIAI Ischion Corps du pubis Petit trochanter).

VIII.HANCHE ET FEMUR PROXIMAL :

! comparaison bilatérale des articulations
! Certaines # du col ne sont visibles que de profil.
On doit toujours vérifier l’intégrité de l’os cortical ainsi que de l’os
trabéculaire (recherche de décoché, de discontinuité ou d’impaction).
! Une # acétabulaire peut être négligée et donner la même clinique qu’une #
du col. Idem pour une # de branche.

IX. GENOU :
Face : le plateau tibial externe ne doit pas dépasser de plus de 5mm la ligne
descendant du condyle externe. Idem en interne
Patella : ! parfois noyau non fusionné en supéro externe (patella bipartite)

Profil : distance TTA-pointe patella < longueur de la patella +/- 10% sinon
>> susp de rupture du ligament rotulien
! Fabella : sésamoïde du gastrocnémien lat
! Lipohémarthrose : on distingue le niveau graisse-liquide, indicateur de #
intra-articulaire >> à traiter comme une # intra-articulaire cad CT-Scan.

238
! calcification en regard du condyle fémoral médial : lésion de Pellegrini-
Stieda = séquelle d’une ancienne entorse LLI.

! Parfois les croisés se rompent en emmenant un fragment osseux des épines

tibiales (svt chez le sujet jeune)

! La # de Segond est une #-arrachement de la face lat de la tête de la fibula

>> rupture LLE, lésion méniscale externe et LCA jusqu’à preuve du contraire.

Pour les # des plateaux tibiaux, il faut savoir que 80% concernent l’externe. Il
est important de réaliser des clichés de ¾

! # col fibula : doit être considérée par défaut comme associée à une entorse
grave du genou.

X. CHEVILLE ET ARRIERE PIED :

Face : évaluation du ligt interosseux : à 1cm proximal par rapport à la
surfacee articulaire, il doit être < 6mm.

NB : calcaneum : certaines # ne sont identifiées qu’en mesurant l’angle de

Boëler. Ce dernier est normal entre 30 et 40°. S’il est inférieur à 30°, on doit
suspecter une #.

NB : Base MT5 : l’apophyse non fusionnée se distingue de la fracture car elle

est orientée suivant le grand axe du MT, au contraire de la # qui est le plus
souvent perpendiculaire.

XI. MEDIO ET AVANT-PIED :

239
LES PLATRES

240
 I. PRINCIPES

Le traitement orthopédique vise deux objectifs :

 assurer la contention d’une lésion dans une position permettant une
consolidation correcte
 immobiliser la lésion dans un but antalgique

Il est à noter que ces deux objectifs sont parfois contradictoires : en effet, si
une fracture demande, pour consolider, une mobilité très faible donc un
plâtre serrant, les tissus mous contus et oedémaciés soumis à la pression du
plâtre peuvent engendrer des douleurs insupportables pour les patients.
De plus, la possibilité de survenue d’un syndrome des loges nous impose,
sauf exception, la réalisation de plâtres non circulaires.

II. SYNDACTYLIES

Sorte de tuteur d’un doigt lésé, elle est réalisée dans certaines entorses et
fractures. Elle consiste à immobiliser 2 doigts contigus (si possible de même
taille). Une compresse doit être préalablement glissée entre les doigts pour
éviter la macération. L’immobilisation est souple et réalisée par deux bandes
élastiques placées au niveau de P1 et de P3.

Le maintient dans cette position permet la cicatrisation des éléments

capsulo-ligamentaires par reprise des contraintes sur le doigt sain. Il permet
encore de lutter contre l’apparition d’un trouble de rotation sur une fracture
d’un MC par exemple.

III. REGLES GENERALES

Toute confection de plâtre débute par la protection de la peau et des reliefs

osseux.

La peau sera recouverte de manière systématique par un jersey tubulaire de

taille adaptée, dépassant ainsi les limites du plâtre de +/- 5 cm.

241
Le jersey sera recouvert de ouate (webril), interrompu à chaque spire, et sera
même renforcée au niveau de la tête du péroné.

Les malléoles seront recouvertes en plus par de la mousse dans les plâtres
cruro-malléolaires.

Les bandes de plâtre seront lissées, sans point de pression des doigts ou des
mains. Une bande de cambric sera déroulée par-dessus sans traction ni
pression.

IV. PLATRES DU MEMBRE SUPERIEUR

A. BANDAGE EN 8

Il est utilisé pour les # du 1/3 moyen de la clavicule et consiste, en

maintenant la rétropulsion des deux clavicules, à redonner la longueur
naturelle de cet os et à aligner les fragments fracturés.
Il ne peut souvent être tendu de manière adéquate dans un premier temps à
cause des douleurs qu’il engendre et ce geste devra être réalisé à nouveau
(souvent le lendemain). De manière opposée, il peut comprimer les axes
vasculo-neveux du membre supérieur (causant paresthésies et œdème
veineux) et devra dans ce cas être desserré. Il est important d’expliquer ceci
au patient et d’inscrire une marque sur les sangles du bandage permettant
repérer la tension initiale.

B. DUJARIER

Il est indiqué :
 dans le maintien de la réduction des luxations gléno-humérales.
 # non à peu déplacée de la tête humérale
 # diaphysaire de l’humérus (avec une attelle en U de Boëler)
 # supracondylienne du coude non à peu déplacée (avec BAB)

On prépare le membre supérieur à immobiliser en disposant une large

couche de ouate sous l’aisselle, le bras et l’avant-bras

242
On entoure ensuite le membre supérieur au moyen de 3 bandes velpeau
larges qui doivent prendre l’épaule homolatérale et laisser libre l’aisselle
controlatérale.
On recouvre ensuite ce bandage par 3 bandes amidonnées.

Le bandage doit être changé tous les 5 jours.

C. BRACHIOANTEBRACHIAL (BAB)

Préparation classique du membre (coude en flexion 90°, légère supination et

30° d’extension du poignet) puis :
 une bande de 15 cm, doublée, avec une encoche au niveau du
pouce et disposée en dorsal et ulnaire des têtes métacarpiennes
jusqu’au milieu de la diaphyse humérale.
 Une seconde bande, plus courte, de renfort médial du coude.

D. ANTEBRACHIAL (AB)

Préparation classique du membre (la position du poignet dépend de la

pathologie) puis :
 une bande de 15 cm, doublée, avec encoche pour le pouce,
disposée en palmaire de la tête des métacarpiens jusqu’à 10 cm du
pli de flexion du coude.

E. AB HUESTON

Préparation classique du membre (la position du poignet et des doigts est

dite intrinsèque +) puis :

Une bande de 15 cm, doublée et de longueur plus importante, avec une

encoche pour le pouce. Elle est disposée de l’extrémité des doigts jusqu’à 10
cm du pli de flexion du coude, toujours en palmaire.

243
 F. AB-POUCE (OU BAB-POUCE)

Elles sont indiquées dans les lésions du scaphoïde et les entorses le la MP du

I.
Préparation classique du membre avec le pouce dans un petit jersey
recouvert de ouate (la position du poignet en extension et le pouce en
opposition) puis :

Une bande de 15 cm, doublée et fendue longitudinalement sur +/- 7cm à

une distance de 4cm d’un bord longitudinal. Elle est disposée de la tête des
métacarpiens juqu’à 10cm du pli de flexion du coude. La languette pour le
pouce vient le contourner pour s’étaler sur la face dorsale de l’AVB sans
réaliser de circulaire.

V. PLATRES DU MEMBRE INFERIEUR

A. CRURO-MALLEOLAIRE

On les utilise pour les lésions du genou.

Préparation classique avec renfort malléolaire par une bande de mousse. Le
genou sera maintenu à 10° de flexion.

Une bande doublée de 20cm en postérieur de la mousse jusqu’à mi-cuisse

puis deux bandes de 15 cm simples en médial et latéral en veillant à ne pas
créer un appui sur la patella.

Ceci permet au patient de marcher .

B. CRURO-PEDIEUX

Ils sont indiqués dans :

 # du tibia ou des os de la jambe
 # trimalléolaires

Idem que le cas précédent avec la bande postérieure allant des têtes
métatarsiennes jusqu’à mi-cuisse.
244
 C. BOTTE PLATREE

Sont réalisées dans les entorses de la cheville et les autres lésions du tarse.

On doit veiller à remonter en externe plus haut que la tête de la fibula (2cm)
et ne pas remonter trop haut en postérieur afin de pouvoir fléchir le genou.

Une bande doublée de 20cm en postérieur de la tête des métatarsiens

jusqu’à 10 cm du pli de flexion du genou puis deux bandes de 15cm simples
en médial et latéral.

VI. PRECAUTIONS
A. CONSEILS AU PATIENT

Surélévation du membre lésé soit :

 bras en écharpe au membre supérieur (la main plus haute que le
coude)
 dort sur le dos avec un coussin sous le membre sup lésé
 mettre le membre inférieur lésé sur une chaise lorsqu’on est assis
 surélever les pieds du lit de quelques cm
 éviter la position debout prolongée
 mobiliser le plus souvent possible les extrémités libres
 ne pas introduire d’objets sous le plâtre (risque de plaie)
 ne pas mouiller le plâtre
 si les douleurs deviennent intolérables, il faut revenir en urgence.

B. PROPHYLAXIE ANTI-THROMBOTIQUE

Sans antécédent particulier, on réalise une prophylaxie par fraxiparine 0.3

1x/j pendant toute la durée de l’immobilisation.

245
 VII. À Compléter

1. Aides à la marche
2. Polytraumatisme
a. Examen clinique
b. Examens complémentaires
c. Principes de traitement
3. Urgences traumatologiques
a. Choc hémodynamique
b. Choc anaphylactique
c. Embolie graisseuse
d. Choc neurologique
e. PNO
f. Syndrome des loges
g. Fractures ouvertes
4. Traumatologie pédiatrique
5. Fractures périprothétiques

246