ACCIDENT DU TRAVAIL

Document d'aide à la prévention de nouveaux accidents et de collecte des

renseignements pour la déclaration d’accident de service.

« Ce que vous appelez le hasard n’est et ne peut être que la cause ignorée
d’un effet connu »
Voltaire

Rédigé par :
Mariyam CHAFAI
Majoie-Dieuveille BIYO-MILEBE
Manal AKROUD
 Compte Rendu d'Accident lié à des Brûlures par des Produits Chimiques

Contexte
Le 15 Octobre à 10 h 30, un accident s'est produit dans le secteur de formulation de
l'usine impliquant M. Dupont, nouvellement muté dans le service. L'accident a été signalé
comme une collision entre un chariot élévateur et des fûts de polyol stockés de manière
préventive.

Actions menées de manière systématique

o Examen des lieux de l'accident : L'équipe de sécurité s'est rendue immédiatement sur
les lieux pour examiner la zone d'accident, identifier les parties impliquées, et recueillir
des échantillons de produits déversés.
o Interviews des témoins : Des entretiens ont été menés avec M. Dupont, le cariste, et
d'autres témoins présents au moment de l'incident pour obtenir des témoignages directs
sur les circonstances.
o Inspection du matériel : Une inspection approfondie du chariot élévateur et des fûts de
polyol a été réalisée pour identifier d'éventuels défauts mécaniques ou erreurs
d'utilisation.

Collecte immédiate d'informations :

o Les premiers éléments ont été recueillis dans les 30 minutes suivant l'accident pour
garantir la précision des informations et la préservation des éléments cruciaux.

Enregistrement objectif des faits :

o Les informations recueillies ont été consignées de manière impartiale, en évitant toute
interprétation préalable, pour assurer une analyse objective ultérieure.

Collecte d'informations sur les lieux de l'accident :

o Toutes les observations et données ont été recueillies directement sur le lieu de l'accident
pour garantir une contextualisation précise.
Cette approche systématique et immédiate de la première étape de l'étude a jeté les bases
nécessaires pour une analyse approfondie des circonstances entourant l'accident du travail.
 Compte Rendu d'Accident lié à des Brûlures par des Produits Chimiques

Date de la réunion : Jour O6(08-10h) ; Mois : Décembre ; Année : 2023

Membres présents à la réunion

Animateurs Témoins
o Fatou Ndiaye BALL o Pauline DEVAUX
o Kévin Daniel o Leila BOUHMID
o CHETOUI Fatima-Ezzahra
Membre du Casart
o El HAMDOU Ahmed
o Hamza BADRANE
Direction
Victime
o Léa Canciolo
o Adrien BENAHMED o Clémence CHANCE
CHSCT Formulateur
o Majoie-Dieuveille BIYO-MILEBE o M. Dupont « Mariyam CHAFAI »
o Manal AKROUND
o Abderrahmane AIT YAZZA

Recueil des faits

Le premier jour de la réunion a débuté avec le recueil des faits de l’accident qui a survenu le
15 Octobre 2023.
Tableau1 : Fiche d’enregistrements de l’accident
Date Heure Lieu Victime Témoins Type
d’accident
15/10/2023 10h30 Zone de Clémence -Pauline Brûlure à la
formulation CHANCE Devaux main.
- Leila
BOUHMID

Description détaillée de l’accident

Mr Dupont : était un opérateur qui a été muté au service de formulation. Il n’a pas de
formation en chimie mais il a été promis formateur à cause de ses capacités d’utiliser l’outil
informatique qui gère la station de formulation. Mr Dupont est chargé de préparer les réacteurs
destinés à alimenter les cuves machines des lignes de tablettes arrières des postes de tracteurs.
Le 15 octobre 2023 à 08 h Mr Dupont a reçu une commande importante, sa charge de
travail a augmenté. Afin de gagner du temps, il stocke quelques fûts d’avance dans la zone de
formulation hors la zone de stockage
 Compte Rendu d'Accident lié à des Brûlures par des Produits Chimiques

Le Cariste : A 10h25 de la même journée le cariste fait une manœuvre malencontreuse.

Fûts de Polyol ont été heurté par un chariot élévateur. Polyol s’est répandu sur le sol de l’atelier

Nettoyage du sol à 10h30 de la zone de formulation par le cariste

En nettoyant le sol, le cariste a été en contact avec le polyol et le s’est brûlé les mains.

Témoins : Les dames Pauline Devaux et Leila BOUHMID revenaient de leur pause-
café de 15min qui se termina à 10h25. Elles virent le cariste faire une manœuvre qui a mal
tourné et elles ont vu comment est-ce que le chariot élévateur a heurté les fûts de polyol. Prise
de panique, le cariste s’empressa de nettoyer le sol sans les équipements de protection
individuels adéquats. Voyant comment elle se brûla la main, les dames se sont empressées
d’appeler une ambulance qui emmena le cariste madame chance CLEMENCE à l’hôpital le
plus proche où elle passa un séjour de deux semaines pour les prises de soins.

Discussion entre les différents membres.

La discussion a été assez tendu entre la direction et les membres du CHSCT.

CHST : Pris part de la victime et à appuyer sur le fait que le formulateur n’était pas habile de
la tâche qu’il lui a été confié.

Direction : Défendait son leadership

Victime : Se plaignait de l’emplacement des fûts de polyol.

Formulateur : Se plaignait de la charge du travail.

Animateurs : La discussion ne menait à aucune résolution, les animateurs ont repris le contrôle
de la réunion. Ils ont suivi la méthode de conduite de réunion on ne posant que les trois
différentes questions.

Constitutions de l’arbre des causes.

Afin de pouvoir établir l’arbre des causes et de ne pas dévier sur un autre débat, nous nous
sommes basées sur trois questions qui sont :
▪ Qu’a-t-il fallu pour que l’accident advienne ?
▪ Est-ce nécessaire que se fait se produise pour que le fait suivant survienne ?
▪ Est-ce suffisant que se fait se produise pour expliquer la survenue du fait suivant ?

Pour établir l’arbre des causes, nous avions remonté le temps en posant ces trois questions
à partir du fait de l’accident qui est brûlure à la main jusqu’à trouver toutes les causes possibles.

Conclusion de la première journée

Dans un premier temps, Les animateurs ont eu des difficultés à mener à bien la réunion
et la discussion s’est tourné en champs de bataille. Dans un second temps, les animateurs ont
remis l’ordre grâce aux suivi des trois différentes questions à poser aux cours d’une réunion de
d’accident de travail. Ce premier jour s’est terminé avec un arbre de cause non achevé.
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Date de la réunion : Jour 15 (08h-12h) ; Mois : Décembre ; Année : 2023

Le jour secondaire de la réunion, nous avons poursuivi avec l’arbre des causes. Tous
les membres ont participé à la recherche des causes qui a été établit en posant les trois
questions.

Gain de temps Fût hors de la Choc Fût s’est Présence

Commande renversé de Polyol
5A zone de
trop Chariot/fût 3A
stockage 4A au sol 1A
importante 6A 2A

Brûlure à la
Mr Dupont Erreur main
Surcharge de n’est pas d’inattention
Travail 6A1 formé en du Cariste
Chimie 5A1 4A1

Nettoyage avec Contact avec

les mains 2B les mains 1B

EPI non adapté

aux risques
chimiques 2B1

Après avoir établi l’arbre des causes, nous avions cherché les solutions de toutes les causes.
Toutes les solutions ont été évalué en fonction de la conformité par rapport à la
règlementation, au degré de faisabilité, à la contrainte que les solutions pourraient poser aux
employés, au niveau du déplacement du risque, aux coûts des solutions, la stabilité de la
solution, le temps de d’aboutissements et à la portée.
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Mesures curatives et préventives proposées

Recherche des solutions des différentes causes de l’accident.

Fait Solutions Conformité Faisabilité Contrainte Déplacement Coût Stabilité Délai Portée Total
du Risque
1A Installer les bacs 1 3 3 3 2 3 2 3 19
de rétention
Bien fermer les 1 3 2 2 3 3 1 3 18
fûts avec un
couvercle de
sécurité
2A Fixer les fûts au 0 - - - - - - - -
sol
3A Concept bulle : 1 3 1 3 3 2 3 3 19
Marquez de
manière claire et
visible les zones
de circulation
des chariots
élévateurs
Equiper des 1 3 3 2 2 2 1 3 17
chariots
élévateurs de
caméras
4A Agrandir la zone 1 1 3 2 2 2 1 1 13
de stockage
Revoir les 1 2 2 2 3 3 1 3 18
Procédures de
Stockage
Établir des
procédures de
stockage claires
et spécifiques
pour le Polyol,
en définissant
des zones
dédiées
4A1 -
5A Réorganisation 1 2 3 3 1 3 1 1 15
du poste
Regrouper les 1 2 2 2 3 2 1 2 15
tâches similaires

5A1 Formation en 1 3 2 3 1 3 2 3 18
chimie
Recruter des 1 3 3 2 2 2 3 2 18
personnes ayant
une formation en
chimie pour
formuler.
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Fait Solutions Conformité Faisabilité Contrainte Déplacement Coût Stabilité Délai Portée Total
du Risque

6A Engager des 1 3 2 3 1 1 3 3 17
6A1 informaticiens
Engager des 1 3 2 3 1 1 3 3 17
assistants
1B Création de 1 3 3 3 3 2 3 3 17
gammes de
travail
Seul le personnel 1 3 3 3 2 3 1 3 19
d’entretien de
produits
chimique qui
doit les nettoyer
2B Communication 1 3 3 2 3 2 1 3 18
et
Sensibilisation :

Communiquez
régulièrement
sur les risques
associés au
nettoyage avec
les mains et
sensibilisez les
employés à
l'importance du
respect des
procédures de
sécurité.
2B1 Mise à 1 3 2 3 2 3 2 1 17
disposition
d’EPI adéquats

D’après le total des points, les solutions ayant le plus grand point sont les suivantes.
o Installer les bacs de rétention
o Concept de bulle marquez de manière claire et visible les zones de circulation des
chariots élévateurs
o Seul le personnel d’entretien de produits chimique qui doit les nettoyer
o Communiquez régulièrement sur les risques associés au nettoyage avec les mains et sensibilisez
les employés à l'importance du respect des procédures de sécurité.
o Recruter des personnes ayant une formation en chimie pour formuler.
o Bien fermer les fûts avec un couvercle de sécurité
o Procédures de stockage claires et spécifiques pour le Polyol, en définissant des zones
dédiées.
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