Formation à l’analyse

d’accidents

Comment élucider ce qui s’est

REELEMENT produit

PRENDRE CONSCIENCE DE
L’ICEBERG

11 ACCIDENT
ACCIDENT
MORTEL
MORTEL
30 BLESSURES
30
BLESSURES
300
300 INCIDENTS
INCIDENTS
PRESQUE
PRESQUES
ACCIDENTS
ACCIDENTS

1
 Buts

n Admettre le besoin d'une analyse

n Enquêter sur les lieux de l'accident
n Entendre les victimes et les témoins
n Distinguer entre faits et fictions
n Collecter les informations et préparer le rapport
n Faire des recommandations
n Parvenir à une conclusion !

Qu'est-ce qu'un accident ?

n Un événement non programmé et inattendu
venant contrecarrer ou interrompre une activité
normale, potentiellement de nature à causer un
accident corporel et / ou des dommages
matériels
n la plupart des accidents résultent d'un concours
d'actes et de conditions relevant d'un manque
de sécurité
n la plupart des accidents ont des causes directes
et indirectes

2
 Accident et
maladie professionnelle
il existe trois types principaux d’accidents

n Presque accidents
n Accident sans arrêt
n Accidents avec arrêt

Accident et
maladie professionnelle
PRESQUE ACCIDENT
n N'est pas à l'origine de dommages
corporels ou matériels
n Peut dégénérer en accident grave
n Un presque accident de être avec le
même sérieux qu'un accident

3
 Accident et
maladie professionnelle
ACCIDENT SANS ARRET
n Blessures sans gravité
n’exigeant que les soins
sur place ou des soins
médicaux limités
n Dommages matériels
limités causés aux
locaux ou à l'équipement

Accident et
maladie professionnelle
ACCIDENT AVEC ARRET
n Blessures ou contusions importantes à
l'origine d'un arrêt de travail
n Dommages matériels importants causés
aux locaux ou à l'équipement

4
 Accident et
maladie professionnelle
MALADIES PROFESSIONNELLES
n se développent sur une période prolongée
n perte de l’ouïe
n maladies
n exposition aux produits chimiques
n traumatismes répétés (par exemple
troubles musculo-squelettiques-TMS)

Définition des causes

n Les procédures : ont-elles été mises en place ? Le
personnel a-t-il été formé ?
n Le personnel : travaillait-t-il dans l'urgence? mauvaise
transmission de consignes ?
n L'équipement : est-il bien entretenu ? Bien conçu ?
n Les produits chimiques : présentent-ils des risques ?
Formation spécifique ?
n L'environnement : les risques sont-ils maîtrisés ?
Entretien des lieux ?
n L‘ergonomie : les postes de travail / outils sont-ils
adaptés à leur utilisateurs ?

10

5
 Conséquences
des accidents
CARACTERE NEGATIF
n Dommages corporels ou
issue fatale possible
n Dommages causés aux
locaux ou à l'équipement
n Perte de productivité
n Démoralisation
n Perte de gains

11

Conséquences
des accidents
OPPORTUNITES
D’AMELIORATIONS
n Analyse de l'accident
n Prévention d'une répétition
n Modifications apportées au
programme Sécurité
n Modification des
procédures
n Modifications dans la
conception de l'équipement

12

6
 Le but de l'analyse
EST DE

n Contribuer à la prévention de nouveaux accidents

corporels
n D'identifier la tendance des accidents
n D'identifier l'origine des faits: comment? Pourquoi ?
n Lutter contre la démoralisation en montrant au personnel
l’intérêt qui lui est porté
n Réduire les coûts

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Le but de l'analyse
N’EST PAS DE
n découvrir une faute ou d'en faire porter la
responsabilité à quelqu'un
n d'exonérer des personnes ou la Direction
n défendre une position pour des raisons
juridiques
n souvenez-vous que vous recherchez des
FAITS et non pas une FAUTE!

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7
 L’ANALYSE

Un processus par étapes

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Processus d'analyse
de l'accident
1. Administrer les soins médicaux nécessaires
2. Déterminer le lieu de l'accident et le circonscrire
3. Investiguer pour comprendre des circonstances
4. Réunir des informations
5. Etudier l'historique de l'accident
6. Dégager les facteurs principaux
7. Déterminer les causes premières
8. Déterminer des actions correctives
9. ASSURER LE SUIVI!

16

8
 Phase Nº1
Administrer aux blessés
les soins nécessaires
n Administrer les soins nécessaires avant de
procéder à l’analyse
n Soins administrés uniquement par des
secouristes
n Faire attention aux risques de contamination par
le sang
n ATTENTION à sécuriser la zone si nécessaire

17

Phase N°2
circonscrire et sécuriser le lieu
n Eliminer les risques directs
Ø Contrôler les produits chimiques
Ø Couper l'alimentation en énergie de
l'équipement
Ø Bien éclairer les lieux

Ø Ventiler

n Interdire l'accès au lieu de l'accident

n Sauvegarder les preuves

18

9
 La conduite à tenir en cas
d'accident

La règle générale: P. A. S.
n P: protéger
n A: alerter
n S: secourir

19

Protéger
n But:
¨ soustraire les personnes présentes et
l'accidenté du risque identifié
¨ Eviter le sur-accident : empêcher que les
autres personnes se mettent en situation
de danger

n Moyens:
¨ Boucler la zone
¨ Couper l’électricité, couper le gaz, aérer,
arrêter les machines …

20

10
 Alerter ( ou faire alerter)
n But
¨ prévenir les secours à l'aide d'un message
d'alerte
n Moyens
¨ par téléphone :
n Le(s) secouriste(s) de l’entreprise
n les pompiers
n le Samu

n police secours

n un médecin
n Autres

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SOS Médecins
Maroc Pompiers 15
0522 98 98 98 Ambulance 15

Gendarmerie Centre Antipoison Police 19 ou

Royale 177 0537 68 64 64 Portable 112
081 000 180

SST - 22

22

11
 Alerter (ou faire alerter)
n Il est impératif de préciser:
¨ le lieu précis
¨ la nature de l'accident
¨ le nombre de victimes
¨ l'étatapparent des victimes
¨ les risques particuliers et les moyens à mettre
en œuvre
n Ne jamais couper la communication le
premier, attendre l'ordre du correspondant
SST - 23

23

Secourir
n But:
la victime dans l'attente de l'arrivée
¨ assister
des secours
n Moyens:
¨ gestes enseignés lors des formations des
secouristes, suivant le plan d'intervention

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12
 Poser la question
« que s’est-il passé ? »
n Recueillir de brèves informations
d'ensemble de la bouche des témoins
et des victimes
n pas de rapport détaillé, seulement
l'essentiel pour comprendre la cause
de ce qui est arrivé

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Phase N°3:
Procéder à l’investigation
n Procéder aussi rapidement que possible aux
questions
-Les souvenirs s’effacent avec le temps
-Ne jamais interrompre les soins médicaux
n Interroger chaque témoin séparément
-Ne pas permettre aux témoins de se concerter avant de leur
poser des questions
-Les déclarations pourraient s'étayer mutuellement et la
perception des faits en être brouillée
n Mettre la personne à l'aise
-Les personnes peuvent être peu disposées à parler de
l'accident, notamment si elles craignent que cela puisse causer des
ennuis à quelqu'un

26

13
 Les questions
n Poser des questions ouvertes, auxquelles il ne
peut être répandu par « oui » ou « Non »
- « Qu'avez-vous vu ? »
- « Qu'est-ce qui s’est produit ? »
n Ne posez pas de questions induisant la réponse
- Question incorrecte : « avez-vous vu l'opérateur
passé la main derrière la protection pour retirer l'élément
coincé ? »
- Question incorrecte : « Que faisait l'opérateur ? »
n Ne jamais suggérer la réponse
- La personne bute sur un mot ou une idée, ne pas
l’aider

27

Les questions
n Poser ensuite des questions fermées pour
obtenir plus de détails
- Elles peuvent aider à clarifier les faits ou à
combler des lacunes
n Résumez ce qui vous a été dit
- Faites revoir les notes que vous avez prises par
le témoin de confirmer l'exactitude
- Eliminer au malentendu entre vous et le témoin
en ce qui concerne événement
n Si possible, obtenez du témoin une déclaration
écrite

28

14
 Pratique de l'investigation

Ci-après quelques questions que vous pouvez

poser.

Sont-elles bonnes? Sont-elles mauvaises? Sont-

elles bonnes et mauvaises?

Si elles sont mauvaises, en suggérer de

meilleures

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Phase N°4
Recueillir des informations
n Etudier le lieu de l'accident en recherchant des
éléments de nature à vous aider à comprendre
ce qui s'est passé
n Position de commandes et réglages
n Etat de l'équipement
n Etat des lieux
n Autres activités se déroulant à proximité
n ……………

30

15
 Recueillir des informations
n Relevé des lieux
- Indiquer l'emplacement des éléments déterminants
- Noter les distances et l'orientation
n Prendre des photos
- Noter tout élément de nature à faciliter la
compréhension des faits aux personnes qui ne se
trouvaient pas sur les lieux
- Noter tous éléments non permanents ou qui seront
détruits (vers ou outillage cassé,...)

31

Analyse des écarts

Pour solutionner un problème, l'enquêteur doit rechercher
les écarts par rapport au standard et procéder à une
analyse des changements pour déterminer la cause.
- Définir le problème (QUE S’EST-IL PASSE ?)
- Déterminer le standard (QU’EST CE QUI AURAIT
DU SE PASSER ?)
- Identifier, localiser et décrire les changements
(QUOI, OU, QUAND, DANS QUELLE MESURE)
- spécifier ce qui a été affecté par les changements et
ce qui ne l'a pas été.
- Identifier les caractéristiques distinctives des
changements.
- Retenir les causes les plus vraisemblables.

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16
 Analyse des Risques du
Poste=ARP
n Analyse des modifications : quelle
modification a été apportée au poste qui
puisse être la cause de l'accident ?

n Analyse des risques du poste(ARP) :

Etudier chacune des fonctions attachées
aux poste et identifier les risques qui y
sont liés.

33

Analyse des Risques du

Poste=ARP
n l'analyse des risques du poste (ARP)
décompose le poste en phases de bases,
identifie les risques liés à chacune de celle-ci et
définit des mesures de contrôle de chaque
risque potentiel.
n Revoir l’(ARP) s’il en existe une relative au
poste concerné par l'accident
n réaliser une ARP s’il n’en existe pas pour
déterminer les faits et conditions à l'origine de
l'accident

34

17
 Phase nº 5
se rapporter aux
enregistrements existants
n Programmes sécurité écrits
n Notes relatives à la formation
- A-t-elle eu lieu ??
- Quand ?
n Notes relatives à l'accident
- Accidents ou blessures similaires ?
n Notes relatives à la maintenance de l'équipement
- Maintenance préventif assuré ?
- Panne répétée ?

35

Erreurs possibles au
cours de l'analyse
n Ne montrez aucun signe d’émotion !
- Ne permettez pas à vos sentiments d'interférer :
attachez-vous au faits
- Gardez les yeux grands ouverts
n Le préjugez pas
- Découvrez ce qui s'est réellement passé
- Ne permettez pas à votre conviction d'altérer les faits
n Le présumez jamais de quoi que ce soit
n Ne portez jamais de jugement

36

18
 Découvrez l'origine
des causes

Passez au crible les

résultats de l'analyse

37

Phase nº 6
Déterminer les facteurs
contribuant au fait
n Quatre facteurs peuvent contribuer à la
survenance d'un accident :
- le comportement humain
- les conditions d'environnement
- la conception
- les systèmes et procédures

38

19
 Quatre facteurs
contribuant au fait
LE COMPORTEMENT HUMAIN
n Comme à tous les
accidents
n Ne limitant pas
uniquement à la personne
concernée par l'accident

39

Quatre facteurs
contribuant au fait
L’ENVIRONNEMENT
n Le bruit
n Les vapeurs, fumées
et poussières
n La lumière
n La chaleur / Le froid

40

20
 Quatre facteurs
contribuant au fait
LA CONCEPTION
n la disposition du poste
de travail
n la conception des
outils et de
l'équipement
n la maintenance

41

Quatre facteurs
contribuant au fait
LES SYSTEMES ET PROCEDURES
n Leur absence
n L'inadéquation
n La formation
n L'entretien des lieux

42

21
 Isolez les facteurs essentiels
contribuant au fait
n En examinant chacun de ces facteurs,
posez-vous la question suivante :

« cet accident se serait-il produit si ce facteur

particulier n'avait pas été présent ? »

43

Phase N° 7
Découvrir les causes premières
n Lorsque vous avez découvert les facteurs ayant
contribué au fait, approfondissez vos recherches
- S'il s'agit d'une erreur humaine, qu'est-ce qui a
déterminé ce comportement ?
- S'il s'agit d'une machine défectueuse, pourquoi n'a-
t-elle pas été réparée ?
- Si l'éclairage est défectueux, pourquoi n'a-t-il pas
été remis en état ?
- Si il n'y a pas eu de formation, quelle en est la
raison ?

44

22
 Et maintenant.........
Le travail administratif !

n Rédiger un rapport sur la

base de l'analyse de
l'accident
n Formuler des actions
correctives
n Faire progresser le suivi

45

Dossier d'analyse
de l'accident
n Contient tous les documents administratifs
nécessaires à l'analyse de l'accident
- Déclarations de témoins
- Un formulaire de comptes-rendus
- Enquête et actions correctives

n Tous les formulaires ne sont pas nécessaires

pour chaque analyse d'accident !!

46

23
 Rédaction de compte
rendus d'accidents
n Les comptes rendus d'accidents devraient
contenir les indications suivantes :

- Description de l'accident et des dommages

corporels
- Déroulement des faits conduisant à l'accident, y
étant mêlés ou intervenant directement après l'accident
- Faits décisif découvert au cours de l'analyse
- Conclusion de l'analyse
- Recommandation visant à la solution des problèmes

47

Rédaction de compte
rendus d'accidents
Etre objectif !
n Ne mentionner que les faits
n Désigner la ou les causes, ne pas porter de
jugement
n S'il s'agit de faire mention de faits humains, ne
pas utiliser de noms
- Mention correcte : l'ensemble du personnel de
vrais...
-Mention incorrecte : bière de vrais...

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24
 Phase N°8
Développer des actions
correctives
n Etablir la liste des changements qui pourraient
avoir empêché cet accident
n Définir la responsabilité quant à l'action(s)
corrective(s) à réaliser
n Fixer une date butoir pour sa / leur mise en
oeuvre
n S’en entretenir avec le personnel et donner des
instructions afin de prévenir toute répétition

49

Phase nº 9
suivi
Résultats
n Ont-ils été communiquent aux personnels concernés ?
Action corrective
n En tel était mise en oeuvre à la date butoir ?
n Si ce n'est pas le cas, pourquoi ?
Rapport relatif à l'accident
n A-t-il été mis à jour avec mention des actions correctives
mises en oeuvre ?

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25
 Apport positif de l'analyse de
l'accident
n Répétition évitée
n Identification de procédures obsolètes
n Amélioration de l'environnement du poste
n Meilleur prise de conscience des risques
n La réaction rapide et positive de l'établissement
à la suite d’accident ou de dommages corporels
confirment son engagement en matière de
sécurité et de bien-être de son personnel.

51

QUESTIONS??????

52

26