La gestion des risques

Cours INSA JF Petilon - 2008

Qu’est-ce qu’un risque?

1
2
Electrisant!

3
Tout ce qui peut arriver, arrive!

4
 Why you're not allowed to play in the cockpit!!
Actual Cockpit Voice Recorder (CVR) Transcripts:
Mechanic #1: Hey Bob I really don't think were supposed to
be up here.
Mechanic #2: Tony, your such a worry wart. Anyhow, we're
suppose to be up here remember, were
cleaning this bird.
Mechanic #1: Are your sure? I thought they told us to stay out
of the cockpit
Mechanic #2: Hey look at me I'm a pilot!!!...(Deep Voice)
Ladies and Gentlemen this is your captain
speaking we’re at an altitude of 30,000 feet and
Oh my God watch out for that
mountain.........Ahhhhhhhh (laughter).
Mechanic #1: Hey man cut it out....Hey don't touch that it says
"engine start" on it...
Mechanic #2: Don't worry....they always turn these things off
while their at the gate.
Engine sounds in background....mechanics unaware
Mechanic #2: Ready for takeoff......VRRRRRROOOOM
VRRRRROOOOM (Throttles rapidly moved from
idle to full and back to idle and full again)
WEEEEEEEE!
Mechanic #1: OH no were moving!!!
Mechanic #2: WERE GOING TO HIT THE WALL RUN

Cockpit door opens and slams shut. Occupants heard

running to back of the airplane screaming and yelling.

30 seconds later...... Throttles pulled back to idle.

5
 Quelques définitions
! Danger éventuel plus ou moins prévisible
(Dictionnaire Robert)
! Evénement non inéluctable ayant, s’il se produit,
des conséquences négatives
! Mesure quantitative de l’importance d’une perte
potentielle et de la probabilité d’être confronté à
cette perte (EN 13701: Systèmes spatiaux - Vocabulaire)

HIERARCHISER les Risques !

Classer les risques (du plus « élevé » = 1 au plus
« faible » = 5)

6
 Le risque est perçu de façon
subjective !
! « La perception d'un risque est une chose, son acceptation une
autre.
! Comment se fait-il que certains risques tels que le nucléaire, la
pollution, les attentats, soient mal acceptés voire violemment rejetés
par les populations et que d'autres, souvent plus importants tels que
le tabac, l'alcool, la circulation routière soient acceptés si facilement.
! La raison est d'ordre PSYCHOLOGIQUE. L'homme est avant tout
un INDIVIDUALISTE. Il a confiance en lui.
! Aussi n'hésite-t-il pas à s'engager dans des activités à risques plus
ou moins élevés à condition de les CHOISIR LIBREMENT.
! Chacun pense que l'accident n'arrivera qu'aux autres. »

On joue au "LOTO" en "ESPERANT" gagner ( pourtant P = 10 -7 )

MAIS
on prend sa VOITURE en étant "SUR" de ne pas avoir d'accident ( avec P = 10 -4 /h )

Concepts
! Dans la vie quotidienne, la gestion des risques est intuitive
! Les risques sont acceptés quand leur probabilité ou leur gravité semblent
faibles:
! On accepte de prendre l’avion (risque faible) ou sa voiture (risque qui semble faible)
! Des actions en réduction de risques sont prises quand:
! Le risques est peu important et l’action de réduction est peu contraignante
! On met un parapluie dans sa voiture s’il risque de pleuvoir
! Le risque est considéré comme important par rapport à son expérience donc
l’action de réduction est prise naturellement
! On ne traverse pas une route sans regarder à gauche puis à droite
! L’action de réduction de risques est obligatoire
! Attacher sa ceinture en voiture, assurer sa voiture…
! Mais la gestion intuitive du risque est subjective et peut être source
d’accidents.
! En Angleterre, il faut regarder à droite puis à gauche!

Dans un projet industriel,

la gestion des risques ne doit pas être intuitive ni implicite:
il est nécessaire d’identifier a priori les risques pour prendre des
décisions réfléchies.

7
 Concepts (2)
! Toute action comporte d'une manière ou d'une
autre des risques ou dangers :

Entreprendre....
..... c'est prendre des risques

! Le succès d'un projet va dépendre de la façon :

! d'identifier les risques
! de les éliminer ou les réduire

Concepts (3)
! Le risque, facteur de réussite :
! " il faut courir le risque puisque le risque est la condition de tout
succès "
! " le monde sera demain à qui risquera le plus "
! Le risque, facteur inhibiteur :
! danger éventuel plus ou moins prévisible
! évènement éventuel, incertain dont la réalisation ne dépend pas
exclusivement des parties et pouvant causer un dommage

Quelle différence entre:

• une brillante prise de risque
• un pari stupide ? => Gestion intelligente
des risques

8
 Caractéristiques d'un risque
! Prévisible ou non

! Probabilité d'occurrence

! Gravité

! Acceptable ou non ...... en fonction:

! du contexte
! de sa probabilité d'occurrence
! de la gravité de ses effets

Classification AFNOR
NATURE DU RISQUE EXEMPLES

Pays politique, administratif, fiscal,...

Client Insolvabilité, rupture de contrat,...

Produit inexpérience, étude et conception,...

Négociation contractuelle précipitation, mandat apparent, ...

Fournisseur défaillance, faillite

Conditions de réalisation fabrication, transport, expatriation ,...

Atteinte à l'image de marque perte de confiance

Dommage corporel, matériel

9
 Enjeu de la gestion des risques
Problématique

Un des aspects majeurs de la CONDUITE

DE PROJET est d'ATTEINDRE les

OBJECTIFS projet MALGRE les RISQUES

Solution

Une CONDUITE DE PROJET

intégrant en permanence et à tout niveau
la MAITRISE de RISQUES
par une attitude PREVISIONNELLE dans :
- le domaine technique
- le domaine organisationnel

Principe de la maîtrise des risques

ANTICIPER
définition du déroulement nominal
identification des risques inacceptables
définitions des actions préventives
SURVEILLER
mise en place d'indicateurs de dérive
ou information de déclenchement
suivi
REAGIR
sur occurence du risque,
mise en oeuvre d'actions correctrices
ou actions de secours

10
 Principe de la maîtrise des risques

! Suite à identification des risques

! les risques acceptables ne sont pas "traités" risque de
! les risques inacceptables sont "traités" crevaison

! Pour traiter un risque non acceptable, trois types

d'actions :
contrôle
! action PREVENTIVE : usure pneu
! réduction de la probabilité d'émergence du risque
! information de DECLENCHEMENT :
bruit ! informe sur la nécessité de mettre en oeuvre les actions de
secours
! action de SECOURS : roue de
secours
! réduction de la gravité

! Les « constantes » des

catastrophes
! DENI du risque : c’est SOUVENT un bon point de
départ !
! « Ça n’arrive qu’aux autres ! »
! PRESSION externe : la finance, le calendrier, les
objectifs individuels, …
! « Vous pouvez le faire … »
! ROUTINE : on s’habitue vite au succès …
! C’est la « FATALITE » de la réussite !
! OPTIMISME (souvent) illusoire
! « Ce serait vraiment le diable si … »
! REGRESSION avec le temps
! « On a toujours fait comme ça … »

11
 La méthode

Le principe de base de’ l’Assurance Qualité:

est la gestion des risques
Détermination et gestion des risques

Détermination

Identification
Identification Evaluation
Evaluation

Risques

Vérification
Vérification Elimination
Elimination
Suivi
Suivi Réduction
Réduction

Gestion

Risques gérés et maîtrisés tout au long du cycle de vie

12
 Identification

! Réunir les informations

! Brainstorming avec tous les métiers concernés
! Temps et nombre de personnes en adéquation avec
les enjeux
! Ne pas trier ni censurer
! Identifier les points faibles
! Identifier les risques
! Bien séparer les causes et leurs effets

Bilan des catastrophes

aériennes 1959-2000

Malgré un taux d’accident minimal, les

catastrophes restent bien présentes

13
 Identification
projet
projet
projet
écoulé
écoulé
écoulé
Expérience
des évaluateurs
analyse
des pbs
rencontrés liste de
risque type

risques
potentiels

vulnérabilité risques
du projet
projet? inacceptables

Identification

Exemple

Point Faible Acquisition d’un produit d’une technologie peu mature

" domaine, situation, problème environnement
Risque Obtenir un produit inadéquat
" fait ou événement exprimant clairement le problème
Résultat Racheter un produit plus classique
" consequence, effet, directement lié au risque

14
 Identification des risques
Identification
! un risque a une ou plusieurs causes qui sont :
Planning incertain
! soit des risques
! soit des causes racine Volume de lignes de code incertain

Spécification imprécise

Pas d'expérience dans le domaine

! Il faut pousser l'analyse jusqu'à identification :

! des risques de base
! des causes racine
qui peuvent donner lieu à action "en notre pouvoir"

Chaine des causes et des effets

Résultat
Effet La voiture s’écrase contre un arbre
Cause
Effet Eviter un chien
RISQUE
Cause
Effet Poursuite d’un chat

Cause
Effet Barrière ouverte
Cause
Le facteur ne l’a pas fermée
Cause racine

15
 DC-9 – Détroit, 1987 – 156 morts
Dépasser la « cause racine primaire » en englobant
l’ensemble de l’organisation.
Défense du système
Alarme « configuration » inhibée (parce que « agaçante » !)

Opérateurs
Erreur du Pilote # Position erronée volets au décollage AVEC Alarme désactivée

Procédures
Mise o ff un moteur après l’atterrissage (poussée sur un seul moteur signalée
systématiquement par l’alarme – voix synthétique – comme décollage)

Encadrement
Solution # Économie de carburants
Aucune remise à jour des analyses de sécurité ni information des pilotes

Décideurs
Augmenter la marge # Réduction des dépenses

Identification des risques

Identification
! Recherche des risques à l'aide de liste type sous
forme d'arbre :
coûts sous estimation des coûts coûts irréalistes

estimations imprécises des charges

inexistence de base de coûts et de marges
appréciation des risques techniques
appréciation des tâches secondaires
appréciation des tâches d'ingénierie
évaluation incorrecte du besoin

gestion ressources rotation élevée du personnel

humaines/coûts
non transfert de l'expérience
management inadéquat non visibilité du développement
des coûts
hypothèses de négociations oubliées
système de décision inefficace
inflation aspects techniques / coûts

16
 Evaluation
! Evaluer la probabilité par heure de
! 1) Mourir (toutes causes confondues) ?
! 2) Mourir en train ?

! 3) Mourir en voiture ?
! 4) Mourir en avion (transport) ?

! 5) Mourir en avion de tourisme?

! 6) Mourir en formule 1?
" Définir les HYPOTHESES
" Mettre en évidence l' ORDRE de GRANDEUR
" COMPARER / HIERARCHISER

Evaluation
! Définir les catégories P : PROBABILITE correspond à la
"mesure" de l'occurrence de
! Probabilité 1, 2, 3 l'événement.
G: GRAVITE est associée aux
! Gravité 1, 2, 3 conséquences de l'événement.
! Regrouper
Probabilité

! Pondérer àt
rai
! Classer àa ter
àn n al
é g l yser
ige
r
Gravité

17
 Diagramme Probabilité/ Gravité
Gravité
Action préventive Risque (P=3, G=3)

3 *

2 Action corrective

1
Probabilité
1 2 3

R=PxG

Diagramme Probabilité/ Gravité

Mineur P
légère dégradation des caractéristiques ou PROTECTION
un faible accroissement de la charge de
travail de l'équipage
Risque acceptable
Majeur
Dégradation notable de marge de sécurité .
augmentation sensible de charge de travail
de l'équipage

Critique
Dangereuse dégradation des marges de
sécurité. Dangereux accroissements des
charges de travail équipage. Conditions PREVENTION
marginales pour les occupants

Catastrophique
perte de l'avion et/ou accidents mortels
Risque inacceptable

10-3/h 10-5/h 10-7/h 10-9/h

Probable Rare Extrêmement rare Extrêmement improbable
peut arriver de temps N'arrive pas à chaque n'arrive pas dans la vie Un tel événement n'arrivera pas
en temps pendant la vie avion, mais peut se d'une flotte en général, mais
opérationnelle de produire plusieurs fois considéré comme possible
chaque avion dans la vie d'une flotte

18
 Réduction
! Réduire la probabilité d’occurrence
! Actions visant à empêcher la réalisation du
risque
! Réduire la gravité
! Si le risque se réalise, actions à lancer pour
diminuer ses impacts
! Trouver les déclencheurs de ces actions

Actions

Cause Action Préventive Probabilité

Risque

Effet Action Corrective Gravité

Déclencheur

19
 Actions
! Définir les actions
! Les quantifier (Coûts, gains…)
! Décider des actions que l’on lance
! Gérer les autres (surveillance)

! Ré-évaluer le risque après la mise en

oeuvre des actions en réduction

Choix des actions

préventives
! Pour chaque action présélectionnée, examiner son
impact :
! sur les causes, Eviter les
actions qui engendrent
! sur les effets d'autres risques
! sur l'ensemble « risques et objectifs projet »
globalement

! Conserver la (les) action(s) agissant au mieux

! Inclure ces actions dans le plan de développement

! Mettre en œuvre les actions préventives
! définir date de fin de mise en œuvre
! définir responsable de mise en œuvre
plan de développement consolidé

20
Choix des actions de secours
! Démarche équivalente à la recherche
d'actions préventives
! Pour chaque action présélectionnée,
examiner son impact : Eviter les
! sur les effets du risque actions qui engendrent
! sur l'ensemble "risques et objectifs projet d'autres risques
"globalement
! Conserver la (les) action(s) agissant au mieux
! Identifier dans les actions retenues :
acheter une
! celles à mettre en œuvre AVANT l'occurrence du
roue de secours
risque
! celles à mettre en œuvre A l'occurrence du risque
remplacer la roue crevée
! Inclure ces actions dans le plan de
développement
plan de développement consolidé

Information de déclenchement
! Quand mettre en œuvre une action de secours ?

Lorsque la manifestation du risque dépasse un seuil

! Information de déclenchement :
! paramètre de mesure de la manifestation du risque
! seuil à partir duquel il faut réagir
! Concrètement :
! indicateur de dérive ou de tendance
! prévu/réalisé, ......
! date au plus tard
! si à tel date le risque persiste, basculement vers solution de
secours
! Information indispensable pour compléter l'analyse de
risque

21
 Consolidation Plan de
Développement
Plan de développement standard contraintes projet

Plan de développement projet "brut"

Recherche
des maillons
faibles Identifier
risques Rechercher
inacceptables les causes
de risques

Choix d'actions Choix d'actions Identification

préventives de secours info de déclenchement

plan de développement projet " CONSOLIDE "

mise en oeuvre

Tableau de gestion
Risque Cause Effet Avant action en diminution de risque Action en diminution de risque Déclenchement Après lancement de l'ADR

Probabilité (P) Gravité (G) P*G (ADR) P G P*G

Pas d'action pour diminuer
Date de livraison moins le
l'occurrence
Ne pas avoir un Retard d'un an de nombre de mois
Faillite d'un sous- Action en diminution de
équipement critique à la fourniture du 3 3 9 nécessaire au deuxième 3 1 3
traitant gravité: Préparer un
temps système Sous-traitant pour
deuxiéme sous-traitant en
fabriquer
secours

22
 Améliorer
! Se souvenir des risques passés
! Intégrer les risques avérés dans les
analyses futurs
! Avoir un système indépendant de la
mémoire des personnes pour pérenniser
! Éliminer les risques obsolètes

Mise en œuvre pratique

! Quand faire une analyse de risques ?
! en phase de proposition
! en début de projet
! sur événement majeur
! mise à jour mensuelle
! Qui doit faire l'analyse de risques ?
! à l'initiative du chef de projet ou du resp qualité
! faire participer les responsables du projet et les experts
! enrichissement
! responsabilisation
! Veiller à ne pas augmenter les risques projet par les
actions préventives
! Eviter le syndrome " ceinture et bretelle "

23
24