Présenté par :

Le bureau de sécurité SGS

 Objectifs du cours

Comprendre un danger et risque.

Comprendre la gestion de risque.
Comprendre la méthode d’évaluation de risque.
Structure du SGS
Politique et objectifs de sécurité
1.1 – Engagement et responsabilité de la direction
1.2 – Responsabilités de sécurité des gestionnaires
1.3 – Nomination du personnel clé en charge de la sécurité
1.4 – Plan de mise en œuvre du SGS
1.5 – Coordination de la planification d'intervention d'urgence
1.6 – Documentation du SGS
Gestion du risque de sécurité
2.1 – Processus d’identification des dangers
2.2 – Evaluation du risque et processus d’atténuation
Assurance de la sécurité
3.1 – Surveillance et mesure de la performance en matière de
sécurité
3.2 – Gestion du changement
3.3 – Amélioration continue du SGS
Promotion de la sécurité
4.1 – Formation et éducation
4.2 – Communication en matière de sécurité
 Définition de danger

Une situation ou un objet qui à le potentiel de causer des

lésions aux personnes, des dommages aux équipements ou aux
structures, la perte de matériel, ou la réduction de la capacité
d’accomplir une fonction prescrite.

Situation ou objet pouvant causer un incident ou un

accident d’aviation.
 Définition de danger

-Danger générique: Engendre plusieurs dangers.

(Exemple :Travaux sur la piste).
-Danger spécifique: (Exemple: un objet FOD sur la piste).

L'identification des dangers est une condition préalable au

processus de gestion des risques.
Types de dangers

Naturels

Techniques

Economiques
 Exemples de dangers naturels

Evénements météorologiques
dangereuses:
Ex.: Fortes tempêtes, orages, visibilité
réduite, cisaillement de vent,
inondation, ect

Evénements de l’environnent:
Ex.: Feux de forêt.
 Exemples de dangers techniques

Panne système hydraulique de

l’aéronef.

Train d’atterrissage ne fonctionne pas

correctement.
Exemples de dangers économiques

La récession
économique.

Le coût du matériel ou
de l’équipement

Etc.
 Types de dangers

Les dangers sur les aéroports sont :

Dangers liés à la conception de l’aéroport.
Dangers liés aux procédures et pratiques d’exploitation.
Dangers liés à la communication.
Dangers liés à la formation du personnel.
Dangers liés aux conditions de travail.
 Identification des dangers

Par qui ?
Par le personnel dont l’activité
est liée à la sécurité.

Comment ?
À travers d’un processus formel.
A l’aide d’un formulaire de
notification de danger.

Quand ?
À n’importe quel moment
Sous certaines conditions
spécifiques.
 Identification des dangers

Afin d'identifier des dangers, considérer les

Facteurs conceptuels y compris la conception du
matériel.
Procédures et pratiques d’exploitation y compris
leur documentation.
Communications y compris le moyen de
transmission.
Identification des dangers

Facteurs organisationnels: comme les politiques de

l’organisation en matière de recrutement et de
formation.
Facteurs relatifs à l’environnement de travail :
comme le bruit ambiant et, la température, l’éclairage
et la mise à disposition de matériel et de vêtements de
protection.
...Ect..
Identification des dangers

Facteurs concernant la règlementation y compris

la certification du matériel, licence du personnel et des
procédures.

Moyens de défense, y compris les facteurs tels que

la mise à disposition de systèmes de détection et
d’alerte adéquats.

Performance humaine, y compris les conditions

médicales et les limitations physiques
 Sources d’identification des dangers

Les sources d’identification des dangers :

Comptes rendus obligatoires.
Comptes rendus volontaires.
Rapports d’inspections.
Rapports d’enquetes de sécurité.
Rapports d’audits et sondage.
Etudes de sécurité.
 Compte-rendu de sécurité effectif – Cinq
caractéristiques de base
Information Flexibilité
Les personnes ont une connaissance à jour des facteurs Les personnes peuvent
humains, techniques et organisationnels qui déterminent la adapter les comptes-rendus
sécurité du système dans son ensemble. lorsqu’elles font face à des
circonstances inusuelles,
. changeant du mode
Empressement hiérarchique conventionnel à
un mode plus plat de façon à
Les personnes sont que l’information atteigne
Compte-rendu de rapidement les niveaux de
prêtes à rapporter leurs
sécurité effectif décisions.
erreurs et expériences.
Apprentissage
Les personnes ont la
Obligation de rendre compte compétence de tirer les
Les personnes sont encouragées (même récompensées) à conclusions de leur système
offrir des informations essentielles liées à la sécurité. d’information de sécurité et
Cependant, il y a aussi une ligne claire qui établît les limites avoir le désir de mettre en
entre un comportement acceptable et un comportement place les réformes
inacceptable. importantes.
.
 Fiche d’identification des dangers
Une fiche d’identification des dangers est utilisée pour documenter les
dangers. Ce document devrait être conservé dans la bibliothèque des
dangers.
Nom Aérodrome Date Nature de danger Composantes spécifiques de Conséquences de danger
danger

Défenses existantes Mesures prises Description de l’action Le responsible

pour maitriser le immédiatement pour proposée pour réduire le
risque réduire le risque risque De l’action Echéance Statut
Contrôle des dangers

Que dois-je faire devant un danger ?

Que peut-il se passer si un danger n’est pas

contrôlé ?

Que faut-il surveiller ?

 Documentation des dangers

La gestion de la documentation est élément important

du SGS.

Pour cela il faut avoir une base de données des dangers.

 Documentation des dangers

Le suivi et l'analyse des dangers sont facilités par la

documentation des dangers.
 Exemple de dangers
Accident survenu le 08 octobre 2001 sur l’aéroport Milan;
118 morts, à cause d’une incursion sur piste par un aéronef
CESSNA entrant en collision avec MD87 de la compagnie SAS.
Accident à l’aéroport international de Milan-linate :
Incursion sur piste- le 08 octobre 2001
 Exemple de dangers
Un exemple de l’accident du concorde en date du 25 juillet 2000,
exploité par la compagnie Air France s'est écrasé après son
décollage de l'aérodrome de Roissy Charles de Gaulle. L'avion
effectuait le vol AFR 4590 à destination de New York ,113 morts à
cause de la présence d’une pièce métallique sur la chaussée de la
piste qui a percuté l’aile de l’avion lors du décollage.
Pour plus d’information, consulter le rapport de l’accident sur le site
du bureau d’enquête d’accident français:
www.bea.aero/fr/enquetes/concorde.
 Exemple de dangers

Le 05 Juillet 2014 : Un évitement d’un quasi collision entre un B767/300

appartenant à la compagnie russe UT Air et un A340/300 appartenant à
la compagnie Argentine Airlines à l’aéroport de Barcelone à cause d’une
incursion sur piste.
Exemple de dangers
Exemple de dangers

Un équipage informe l’ATC d’un

dysfonctionnement du balisage
lumineux lors de l’atterrissage.

Le risque: Une sortie de piste.

 Identifier et
Identifier les dangers comprendre le
danger

Incident ou
Accident.
 Retour d'EXpérience (REX)

Connaître les événements.

Comprendre les événements.

Tirer les leçons

 Retour d'EXpérience (REX)

La prévention des accidents s'appuye sur le retour

d’expérience.
 Objectifs du REX

Le REX a pour objet de recueillir et analyser les rapports

volontaires des dangers et les événements liés à la sécurité
pour déterminer les causes et tirer les leçons pour éviter sa
reproduction.
Apprendre des erreurs des autres.

Partage et d’apprentissage pour l’ensemble des acteurs quels

que soient leur niveau hiérarchique et leur statut.

Renforcer la prévention.
 Les étapes de déroulement de REX
La conduite du REX s’organise autour de cinq étapes.

Connaitre

Comprendre

Analyser

Corriger

Recommander
 Définition de risque
Risque : Evaluation des conséquences d'un danger,
exprimée en termes de probabilité et sévérité.

Danger

Conséquences

C C C C

Risque
 33

Définition de risque

Dangers 1

Dangers 2

Danger 3

Danger

Conséquences

Risques
 Définition de risque

Un risque

Un danger Pertes ou
Défenses Accident
 Exemple de risques

1. Identifier le danger: 2. Le risque:

Présence d'un objet

sur la piste. -Accident avion.
-Sortie de piste.
 Exemple de risques

1. Identifier le danger: 2. Le risque:

Panneau de -Incursion sur piste.

signalisation non -Accident avion.
lisible.
 Gestion du risque

La gestion des risques commence par l’identification des dangers,

puis l’analyse et l’évaluation leurs conséquences pour élimination
ou atténuation jusqu’à niveau acceptable ou tolérable..
 Méthode de gestion de risque

Evaluer les
conséquences Identifier
de danger les dangers

Évaluer les
risques
Mettre en place
les stratégies
de contrôle de
suivi mesures
prises
Assigner une
priorité aux
risques

Prendre les
mesures Assigner les
atténuation responsabilités
de risque
 Méthodes de gestion de risque

L'identification des dangers sera basée sur une combinaison des

méthodes réactives, proactives et prédictives de collecte de

données de sécurité.
 Méthodes de gestion de risque

Méthode réactive
Elle répond aux Méthode proactive
évènements déjà Elle documente la
produits, tel performance
qu’incidents spontanée du
personnel en temps Méthode predictive
et accidents réel lors des Elle cherche
opérations de activement
Passé routine l’identification de
risques
Présent par l’analyse
des activités
de l’organisation

Futur
 Méthodes de gestion de risque
Niveaux de gestion de la sécurité
DANGERS

Prédictive Proactive Réactive

--Audits.
-Inspections. Compte rendus
-Observations -Rapports de dangers. d’accidents et
directe des d’incidents
systèmes

Très efficace efficace Insuffisant

 Méthodes de gestion de risque
Méthodes
Identification des Analyse dangers
dangers
Le suivi et contrôle des
Méthode réactive: mesures prises
-Analyse des rapports Evaluation des
d’enquêtes d’incidents conséquences des
et accidents. dangers
-Analyse des comptes
Documentation des
rendus de sécurité.
dangers
Méthode Mettre en œuvre
proactive: une stratégie
-Inspections d’atténuation des
journalières . risques Information
-Rapports de dangers.

Mise en œuvre des

Méthode
mesures correctives
prédictive: par chaque
Observations directes.
responsable
Processus de gestion de risque
Rétroaction et documenter Un problème potentiel de sécurité est perçu
l’identification,
l’évaluation et/ou les
mesures d’atténuation du Identifier les dangers/conséquences
risque et évaluer les risques
Définition du niveau Définition du niveau
de probabilité de sévérité
Définition du niveau
de risque
Prendre des
mesures et
continuer OUI Le niveau de risque est-il acceptable? NON
l’opération

Prendre des
mesures et OUI Le risque peut-il être éliminé? NON
continuer
l’opération

OUI Le risque peut-il être atténué?

Prendre des
mesures et Le risque résiduel peut-il être Annuler
continuer OUI NON
l’opération accepté l’opération
 Comment évaluer un risque sur un aéroport?
En étudiant votre infrastructure de l'aéroport (pistes, voies de
circulation, parkings avions, etc), vous identifier qu'un danger existe?
Déterminer le type de danger générique ou spécifique.

Déterminer les conséquences du danger.

Evaluer les procédures existantes qui contrôlent le risque lié au danger.

Proposer des mesures pour l’atténuation du risque.

Identifier la responsabilité de chacun pour la mise en œuvre des

mesures d'atténuation des risques.

Surveiller les mesures prises.

Faire des études de sécurité pour les dangers répétitifs.
 Evaluation de risque

ÉVALUATION DU RISQUE = PROBABILITÉ DE L’ÉVÉNEMENT

X GRAVITE (SÉVÉRITÉ) DE L’ÉVÉNEMENT .

PROBABILITÉ GRAVITE
RISQUE = DE L’EVENEMENT X DE L’EVENEMENT
 Evaluation de risque

Probabilité : La possibilité qu’un évènement ou danger

puisse se présenter.

Sévérité ( Gravité): Les conséquences possibles d’un

évènement ou un danger.
 Evaluation de risque
Les risques sont classés comme étant acceptables,
tolérables ou non acceptables.

Le risque est
Région non acceptable inacceptable dans les
circonstances existantes

Niveau le Plus Faible Acceptable sur la base

que l’on puisse d’une atténuation de
Raisonnablement risque.
Atteindre Région tolérable Peut exiger une décision
(NPFRA) de la direction.

Région Le risque est

acceptable acceptable.
 Probabilité de l’ événement
Probabilité de l’événement
Définition
qualitative Signification Valeur

Fréquente Se produira probablement souvent (est arrivé fréquemment) 5

Se produira probablement de temps en temps (est arrivé de temps en

Occasionnelle 4
temps)

Faible Peu probable, mais possible (est rarement arrivé) 3

Improbable Très peu probable (on ne sait pas si cela s’est déjà produit) 2

Extrêmement
improbable Presque impensable que l’événement se produise 1
 Sévérité de risque
Sévérité de l’événement

Définition en aviation Signification Valeur

Equipement détruit.
Catastrophique Nombreux morts. A
Forte réduction des marges de sécurité, souffrance physique
ou charge de travail telle qu’on ne peut être sûr que le personnel
Dangereuse opérationnel exécutera ses tâches complètement et avec précision. B
Blessures graves.
Importants dégâts matériels.

Réduction significative des marges de sécurité, perte de capacité du

personnel opérationnel à faire face à des conditions d’exploitation
négatives suite à une augmentation de la charge de travail ou en
raison de conditions limitant son efficacité. C
Majeure
Incident grave.
Personnes blessées..

Effets négatifs.
Limitations opérationnelles.
Mineure Recours à des procédures d’urgence. D
Incident mineur..
Négligeable Peu de conséquences E
Matrice d’évaluation du risque
Acceptabilité de risque
 Acceptabilité de risque

•Zone verte : le risque est acceptable, il n’est pas

nécessaire de définir des mesures d’atténuation du risque;
 Acceptabilité de risque

•Zone jaune : le risque est acceptable sur une base de

diminution du risque, peut requérir une décision de la direction.
 Acceptabilité de risque

•Zone rouge : le risque est inacceptable dans les circonstances

existantes.
L’activité ne peut être poursuivie, elle ne pourra être reprise
qu’à condition que le risque soit ramené en zone jaune.
 Atténuation du risque

Atténuation: Mesures tendant à réduire le risque à un

niveau acceptable.

Atténuation du risque = Contrôle du risque.

Atténuation du risque
Mesures d’atténuation du risque-Exemple
 Défenses

Les trois défenses de base :

La technologie.

La formation.

Les règlements.
 Défenses

En ce qui concerne l’atténuation du risque, déterminer:

Si les défenses prévues contre ces risques existent
réellement ?
Si les défenses fonctionnent comme prévu ?
Si les défenses sont pratiques à utiliser, tenant compte
des conditions réelles de travail?
Si le personnel concerné est conscient des risques, et
des défenses mises en place ?
S’il faut prendre des mesures supplémentaires
d’atténuation du risque?
Exemples défenses

La qualification de personnel.

La réglementation.

Les alarmes au niveau des équipements.

Modification des procédures.

Le retour d’expérience

Les audits.

Certification.
Exercices d’application

Risques
Exercice n° 01
Scenario:
Déversement de carburant sur l’aire de stationnement
résultant en une flaque d’environ 25 cm de long et 5 cm
de large, provenant d’un A310 prêt au repoussage pour le
roulage en prévision du départ
Rapport du responsable SGS:
Après le repoussage de l’A310, la flaque de carburant a
été nettoyée par les services SSLI et les services de
NAFTAL a été instruit sur ce danger.
Exercice n°01 – Résultat
1. Identifier les dangers 3. Evaluer la
probabilité du
risque : Faible
Déversement 1. Feu
de carburant
4. Evaluer la sévérité
du risque Dangereuse

2. Etablir les 5. Etablir l’index

conséquences des
dangers
résultant 3B
1. Feu
2. Contamination Acceptable sur la base
3. Glissement de 6. Etablir
d’une atténuation du
véhicule l’acceptabilité du risque. Peut requérir
risque une décision de la
direction
Exercice n° 02
Scenario:
On a observé que le personnel de chargement des
bagages laisse trainer des objets sur l’aire de trafic de
l’aérodrome, causes de (FOD).

Rapport du responsable de la plateforme:

Il convient noter que la manipulation des bagages par le
personnel des lignes aériennes n’est pas conforme aux
normes de sécurité contenues dans le manuel
d’exploitation de l'aérodrome. Il s’agit là d’un danger qui
risque de se traduire par des incidents ou des
accidents sur l’aire de trafic.
Exercice n° 02 – Résultat
1. Identifier les dangers 3. Evaluer la
probabilité du
risque : Faible
Corps étranger 1. Ingestion moteur

4. Evaluer la sévérité
du risque Dangereuse

2. Etablir les 5. Etablir l’index

conséquences des
dangers
résultant 3B
1. Ingestion moteur
2. Dommage propriété
6. Etablir Acceptable sur la base
3. Dommage aux pneus d’une atténuation du
l’acceptabilité du risque. Peut requérir
risque une décision de la
direction
 Exercice 03– Collision entre deux
avions à l’aéroport international de
Milan-Linate (Voir Document N° 01)
Accident à l’aéroport international de milan-
linate : Incursion sur piste
Scénario
Le vol SK686 s’était rendu au point d’attente de la
piste 36R. Un épais brouillard avait retardé le vol de
plus d’une heure. Alors que la visibilité s’améliorait,
la RVR était encore de seulement 225 mètres.
Le Cessna Citation stationné à l’Aire Ouest fut
autorisé à rouler via la voie de circulation Romeo 5
et devait rapporter son arrivée au premier point
d’attente. Le pilote répéta correctement
l’autorisation mais emprunta la voie de circulation
Romeo 6.
 Accident à l’aéroport international de milan-
linate
Scenario (suite)
1. Le pilote du Cessna Citation
demanda l’autorisation de
poursuivre du point d’attente
Romeo 5 alors qu’en réalité il était
au point d’attente Romeo 6.
2. Le vol SK686 fut autorisé à
décoller.
3. Le Cessna Citation dépassa le
point d’attente de la piste 36R-18L.
4. Les deux avions entrèrent en
collision.
5. Le MD-87 endommagé glissa hors
de la piste jusque dans un hangar
adjacent à l’aérogare des
passagers.
Accident à l’aéroport international de milan-
linate
Accident à l’aéroport international de milan-
linate
Accident à l’aéroport international de milan-
linate
D’après l’analyse des preuves disponibles et la collecte
d’information, on peut supposer que la cause immédiate
de l’accident fut l’incursion sur la piste en service du
Cessna Citation.
L’évidence à prendre en considération, c’est que l’action
de l’équipage du Cessna Citation reliée aux Facteurs
Humains – dans des conditions de visibilité réduite – doit
être évaluée en regard du scénario qui a permis le
développement de cette suite d’évènements menant à la
collision fatale.
Accident à l’aéroport international de milan-
linate
On peut également dire que le système en place à
l’aéroport de Milan-Linate n’était pas conçu pour éviter
les malentendus, les procédures déficientes, les erreurs
humaines flagrantes et un mauvais agencement de
l’aéroport .
Les normes de l’aérodrome ne respectaient pas les
dispositions de l’Annexe 14 de l’OACI.
Aucun Système de gestion de la sécurité (SGS)
fonctionnel n’était en place.
Accident à l’aéroport international de milan-
linate
Activité de groupe
Établir le type d’opération ou d’activité.
Énoncer le ou les dangers génériques.
Énoncer les composants spécifiques des dangers.
Établir les conséquences liées aux dangers et évaluer le
ou les risques.
Evaluer les défenses existantes qui contrôlent le ou les
risques et l’index de risque résultant.
Proposer des mesures ou actions supplémentaires pour
réduire le ou les risques et l’index de risque résultant.
Établir la responsabilité de chacun pour la mise en
application des mesures d’atténuation du risque
Compléter le tableau qui suit (Tableau 01.)
Tableau 01 – Identification du danger et
gestion du risque
Type Composants Défenses existantes qui Actions supplémentaires
Type de Conséquences Personne
Nº d’opération
dangers
spécifiques
liées au danger
contrôlent le risque et pour réduire le risque et
responsable
ou d’activité du danger l’index de risque résultant l’index de risque résultant

5
 Questions et réponses
Q : Définir un danger.
R:

Une situation ou un objet qui à le potentiel de causer des

lésions aux personnes, des dommages aux équipements ou aux
structures, la perte de matériel, ou la réduction de la capacité
d’accomplir une fonction prescrite.

Situation ou objet pouvant causer un incident ou un accident

d’aviation.
 Questions et réponses
Q: Donner trois exemples des domaines ou facteurs à
considérer lors de l’identification des dangers
R:
Facteurs conceptuels, y compris la conception du
matériel et des tâches
Procédures et pratiques d’exploitation, y compris
leur documentation et les listes de vérifications.
Communications, y compris le moyen de
transmission, la terminologie et la langue.
 Questions et réponses

Q : Définir la gestion du risque.

R:
La gestion des risques est l’identification, l’analyse et
l’évaluation des conséquences des dangers puis leur
élimination ou leur atténuation jusqu’à un niveau acceptable
ou tolérable.
 Questions et réponses

Q : Quelles sont les cinq catégories caractérisant la

probabilité du risque ?
R:
Fréquente

Occasionnelle

Faible

Improbable

Extrêmement
improbable
 Questions et réponses

Q : Quelles sont les cinq catégories caractérisant la

sévérité du risque ?
R:
Catastrophique

Dangereuse

Majeure

Mineure
Négligeable
 Questions et réponses

Q : Décrire les trois méthodes de gestion de risque.

R: Réactive; prédictive et proactive.

 MERCI DE VOTRE
ATTENTION

Etablissement National de la Navigation Aérienne

1,Avenue de l`independance BP 383–Alger
Site web: www.enna.dz