MODELE 

FICHE ACCUEIL SECURI
TÉ 

LOGO DE LA COL
Service : …………………………
LECTIVITÉ  …….                    Date : …………
…………………… 

AGENT 

NOM : ………………………………          PRÉ
NOM : ……………………………………. 

DATE DE NAISSANCE : ………………………. 
         FONCTION : ………………… 

STATUT :        Titulaire           Contractuel     
      Autre (stagiaire, apprenti, etc…)  

 ACCUEIL RESSOURCES HUMAINES : Fait le 
………………………………………. 

FORMATIONS SUIVIES AVANT L’ARRIVÉE 
DANS LA COLLECTIVITÉ 

(Cocher les cases vous concernant) 

Forma
tions 
Risque é Type habilitation………………
lectrique  ………………… ………………
………………… ……. 

 non 
Conduite   CACES (engin,
………………
d’engins  atégorie) : ………
………………
……………  ……. 

 non   Autres formations (engins) : ……
………….. 
Manutention  o   ………
manuelle  ui C ………
e ………
rt ………
if ……. 
i
c
a
t 
P
R
A
P 
 
 non   Ergonomie / Geste et postures 
Premiers  ……
secours  ……
……
……
……
……
……. 
 non   Premiers secours civique (PSC) 
In  Manipulat …………
ce ion des ext …………
nd incteurs  …………
ie  ……. 
 non   Évacuation 
Autres (produits chimiques, amiant ……………
e, produits phytosanitaires, travail ……………
n hauteur,  …………. 
échafaudage, travail sur écran, H ……………
ACCP, bruit, vérifications périod ……………
iques, etc ….)  …………. 
……………………………………… ………………
……………………………………… ………………
……………………………………… ……. 
……………. 
……………………………………… ………………
……………………………………… ………………
……………………………………… ……. 
……………. 

  Transmettre une copie des attestations de for
mation au service des ressources humaines 

ÉQUIPEMENTS DE TRAVAIL UTILISÉS (MA
CHINES, OUTILS, ENGINS, ETC…) 

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
………………….. 
FORMATIONS ET RECYCLAGES A PRÉVOI
R 

 Habilitation électrique           CACES (catég
orie)           SST            PRAP           Autres 
……………………………….. 

REGISTRES ET DOCUMENTS RÉGLEMENT
AIRES PRÉSENTÉS ET COMMENTÉS 

 Registre de santé et sécurité au travail                
     Registre de danger grave et imminent 

 Document unique                                                
         Règlement intérieur 

 Autres (livret d’accueil, alcool, consignes, proc
édures, registres de sécurité, etc. …) : 

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
………………….. 
LES DIFFÉRENTS ACTEURS DANS LA COLLECTIVITÉ ET LEU
RS ROLES 

 Maire/Président                     Encadrement                     Conseille
rs/Assistant de prévention       

 Médecin de prévention         CHSCT                                 ACFI 

LES CONDUITES A TENIR 

 Circulation et stationnement sur le site                     En cas d’incen
die 

 Accès au poste de travail                                              En cas d’acci
dent (procédure de déclaration) 

LES RISQUES ENCOURUS ET LEURS MESURES DE PRÉVENTI
ON 

Cocher et compléter les cases concernant le nouvel agent (Liste non exha
ustive – se reporter au document unique) 

Risques  Protection collec Protections individu

tives  elles 
adaptées 
 Électr  Installation conf Ces équipements de protection individu
elle sont mis à 
icité  orme et  disposition de l’agent. Ils doivent êt
v re portés. Tout 
défaut doit être signalé en vue d’un r
 Chute de haut é emplacement. 
eur  r
i  Vêtements 
 Chute de plain- f
pied  de travail 
i
é                                   
e                                   
          hiver                  
 Gard                                        
                    été          
e-corps 
                                       
 Locaux rangés et                             plui
bstacles  e 
s
i
g
n
a
l
é
s
 
 Incendie   Installation confo  Vêtements haute visi
rme et  bilité 
vé
 Chaussures/Bottes de s
 Manutention manurif
ié écurité 
elle 
e 
 Aides mécanique
s à la 
manutention (chariots)   Protection respiratoire 
 Risque chimiq  Ventilation suffis
 Protection du visage/
ue  ante ou 
des yeux 
aspiration à la 
source 
 Manutention mécanique      Engins et a  Casque de chantie
ccessoires  r 
conformes et vé  Protection 
 Manutention d rifiées 
auditive 
es                                                   
personn               bouchons d’oreille
es  s (moulés…) 
 Travail i                            
solé                             
       casque an
ti-bruit 
                           
                           
      autres (ar
ceau…) 

 Risque biolo
 G
gique 
ants  
 Risque ro                              
utier                           
   multi-usages 
Br                         
uit                          
     électricit
é 

                                                   produits chimiques 
                                                 soudure 
                                                biologique 
 Tenue de bucheronnage (veste + 
pantalon + combiné facial/auditif) 
 Autres (protection des genoux, 
DATI, téléphone portable, etc…) 

Responsab Service Ressources 
Age le de servi Humaines 
nt   ce 
(signatur (sign Fiche reçue l
e)  ature e :  
) 
N° enregistrement :