UET ANAPATH .

ZAKI MOUAZ 31 JUL 2022

I. INTRODUCTION ET GÉNÉRALITÉS DE L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE

a. Rôle de l’anatomie pathologique

Discipline importante pour la prise en charge des patients :

Rôle diagnostique
- Elaboration d’un diagnostic de certitude par la démarche anatomo-clinique .
Lésions macroscopiques et microscopiques analysées et décrites
En conclusion affirmation d’un diagnostic ou proposition d’une hypothèse diagnostique
• Pathologie tumorale: Bénin/Malin
• Pathologie inflammatoire (Quantification de l’activité inflammatoire, du degré de fibrose)

Rôle dans l’évaluation du pronostic

- Surtout en pathologie tumorale maligne : critères histo-pronostiques (classification pTNM, exérèse complète ou non,...)

Rôle dans la réponse à certaines thérapeutiques

- Disparition, persistance ou aggravation des lésions

Implications dans les protocoles de recherche

- Efficacité, effets secondaires des traitements...

b. Nature des prélèvements/Analyse dans le service d’anatomie pathologique

• Biopsies
• Pièces opératoires (résection chirurgicale)
• Prélèvements cytologiques (LCR, ascite, frottis cervico-vaginaux...)
• Prélèvements réalisés lors d’autopsie
c. Cytologie

Examen des cellules :

Recueil des liquides spontanément émis

(urine, expectoration, drain,…)

Raclage, brossage, écouvillonage de

cellules desquamant spontanément (Frottis col
utérin, brossage voies biliaires,...)

Ponction à l’aiguille d’un liquide (épanchement de séreuse, articulaire, LCR, kyste,

collection,...)

Ponctions à l’aiguille d’un organe, d’une tumeur, (thyroïde, ganglions,...) et étalement des
cellules sur une lame.

But : recherche de cellules cancéreuses .

d. Étapes de l’examen anatomo-pathologique standard ++

1. Fixation (lors de la réalisation du prélèvement)

9. Rédaction du compte-rendu, envoyé au clinicien
2. Acheminement du prélèvement dans le service
d’anatomie pathologique 10. Archivage des lames, des blocs d’inclusion et du double
du compte-rendu
3. Enregistrement du prélèvement

4. Examen macroscopique (description, réalisation des

prélèvements)

5. Inclusion du prélèvement dans un bloc de paraffine

6. Coupe du bloc inclus en paraffine au microtome

7. Coloration (Hématoxyline-Éosine-Safran=HES)

8. Examen au microscope

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e. Fixation
 Un fixateur idéal :
o Préserve les composants cellulaires, les protéines, les acides nucléiques
 Conserve leur emplacement tissulaire
o Empêche l’autolyse et la putréfaction bactérienne
o Stabilise le matériel cellulaire contre les effets délétères potentiels de certaines techniques (colorations,
ihc...)
o Toxicité minimale
. Formaldéhyde ( formol ) utilisé comme fixateur en anatomie pathologique depuis 1980 « GOLD
STANDARD »

• Quantité suffisante de fixateur (10 x le volume de la pièce) ++

• Ne pas mettre les pièces dans le sérum physiologique (gonflement des tissus, autolyse, et altérations de la
morphologie)

Durée de fixation : ++

 4h à 6h pour une biopsie

 24h à 48h pour les pièces opératoires

f. Coloration

• Coupe étalée sur lame non encore examinable au microscope: tissus non colorés naturellement
• Nécessité de colorer pour mettre en évidence structures nucléaires, cytoplasmiques, tissus...
• Coloration à l’HES ou HPS

o Hématéïne ou hématoxyline (colorant basique nucléaire)

o Eosine ou phloxine (colorant acide cytoplasmique)
o Safran (se fixant sur le collagène)

• Etape automatisée dans automate à coloration .

g. Stockage des prélèvements

Conservation des prélèvements tissulaires dans les blocs de paraffine et des lames sur lesquelles le diagnostic a
été porté.

• Dans les archives du service d’anatomie pathologique

• Pendant au moins 30 ans (sauf pathologie pédiatrique, conservation à vie)
o Possibilité de « contre- expertise »
o D’analyses complémentaires immunohistochimiques, génétique à partir des prélèvements inclus en
paraffine

h. Délais de réponse
• Acheminement du prélèvement 0 à 24h
• Fixation 6 à 48h
• Techniques standard 4h
• Examen microscopique/Rédaction, frappe du compte-rendu 1 à 48h
• Acheminement du compte-rendu 24h

• Réponse au mieux (délais incompressibles)

o en 24H au mieux pour les biopsies

o en 48H pour les pièces opératoires (fixation 24H)

i. Examen extemporané

• Diagnostic anatomo-pathologique rapide

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o En cours d’intervention chirurgical

o Dans le but de modifier le geste chirurgical

• Indications +++
o Nature bénigne ou maligne d’une lésion, modifiant le geste opératoire
 Exemple : si cancer thyroïdien curage ganglionnaire
 Exemple : si métastase péritonéale en cas d’intervention pour cancer du pancréas pas de
DPC, dérivation
o Caractère complet de la résection d’un cancer (extemporané sur les limites d’exérèse)
o S’assurer qu’une biopsie chirurgicale a bien intéressé un territoire lésionnel représentatif de la
maladie (souvent en cas de biopsie d’une tumeur cérébrale)

j. Intérêt de l’imunohistochimie

Indications :

 Typage des tumeurs malignes peu différenciées

(primitive ou métastatique), des lymphomes et des sarcomes
 Orientation sur l’origine primitive d’un carcinome
Détection de micrométastases
Recherche de marqueurs pronostiques et thérapeutiques
Détection d’agents infectieux

Micrométastase ganglionnaire d’un adk mammaire détectée par un

ac anti-pancytokératine.

k. Autopsie

Autopsie : « voir de ses propres yeux »

• Examen anatomo-pathologique pratiqué sur un cadavre

o Examen macroscopique
o Examen microscopique des tissus si nécessaire
o +/- techniques complémentaires (bactériologiques, toxicologiques,
génétiques,...)

l. Différents types d’autopsies

Autopsie scientifique

• À la demande d’un médecin ayant pris en charge le patient

• Mort « naturelle »
• Recherche des causes du décès, bilan d’une maladie connue, rare,…

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• À la demande d’un magistrat: procureur, juge d’instruction, OPJ – Mort à priori « suspecte », pas de permis
d’inhumer délivré
• Recherche des causes de la mort (intervention d’un tiers?)
• Réalisée par un médecin légiste

II. COURS 2 : LE PROCESSUS TUMORAL

Tumeur bénigne Tumeur maligne

Bien délimitée Mal limitée

Encapsulée Non capsulée

Pas d’envahissement Infiltre et détruit les tissus

Nécrose rare Nécrose fréquente

Reproduit le tissu initial Moyennement à peu différenciée

Croissance lente Croissance rapide

Pas de récidive (si exérèse complète) Récidives fréquentes

Jamais de métastases Métastases fréquentes

Évolution favorable Décès

a. Composition du tissu tumoral

Le tissu tumoral est constitué :

• De cellules tumorales
• D’un tissu de soutien (stroma tumoral composé de fibroblastes, de tissu conjonctif renfermant des vaisseaux)

b. Classification

Nom d’une tumeur : Racine + suffixe

Exemple : léiomyosarcome
Léiomyo (tumeur musculaire) sarcome (tumeur mésenchymateuse maligne)

« ome » : suffixe utilisé pour les tumeurs bénignes (exceptions: lymphome, mélanome, mésothéliome)

« carcinome » : suffixe utilisé pour les tumeurs épithéliales malignes

« sarcome » : suffixe utilisé pour les tumeurs mésenchymateuses malignes

« blastome » : suffixe utilisé pour les tumeurs embryonnaires

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Tumeurs épithéliales Tumeurs bénignes Tumeurs malignes

Épithélium malpighien (peau, Papillome (condylome) Carcinome épidermoïde

oesophage, col, ORL)

Épithélium paramalpighien urothélial Papillome Carcinome urothélial

(voies urinaires)

Épithélium glandulaire (endomètre, tube Adénome Adénocarcinome

digestif, appareil respiratoire, sein,
prostate)

Tumeurs conjonctives Tumeurs bénignes Tumeurs malignes

Tissu fibreux Fibrome Fibrosarcome

Tissu adipeux Lipome Liposarcome

Tissu cartilagineux Chondrome Chondrosarcome

Tissu osseux Ostéome Ostéosarcome

Tissu musculaire lisse Léiomyome Léiomyosarcome

Tissu musculaire strié Rhabdomyome Rhabdomyosarcome

Vaisseaux Angiome Angiosarcome

Tissu musculaire et fibreux Léiomyofibrome

Tumeurs bénignes Tumeurs malignes

Tumeurs mixtes
Épithélium glandulaire et tissu conjonctif Adénofibrome Carcinosarcome
Tumeurs nerveuses Schwannome Tumeur maligne des nerfs périphériques

Neurofibrome Tumeur maligne des nerfs périphériques

Tumeurs mélaniques Naevus Mélanome

Tumeurs bénignes Tumeurs malignes

Tumeurs cérébrales Méninges Méningiome

Tissu cérébral Glioblastome

Tumeurs mésothéliales Mésothéliome

Tumeurs embryonnaires Tératome Carcinome embryonnaire

Sarcome embryonnaire
Neuroblastome
Néphroblastome
Hépatoblastome
Tumeurs placentaires Choriocarcinome

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Tumeurs hématologiques Lymphome malin non

hodgkinien
Maladie de Hodgkin Myélome

Gonies Séminome

Cellules mésothéliales Mésothéliome

III. TUMEURS BÉNIGNES

a. Caractéristiques macroscopiques et évolutives

• Origine et étiologie souvent inconnue :

– Parfois origine virale (papillomes cutanés)

– Influence hormonale: léiomyome utérin

• Tumeurs parfois de grande taille

• Bien différenciée

• Traitement: chirurgical le plus souvent

b. Classification des tumeurs bénignes

IV. TUMEURS MALIGNES

a. Caractéristiques macroscopiques et évolutives

•Masse tissulaire anormale, croissance anormale, excessive, anarchique

•Persiste même après arrêt des stimulations

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•Relativement autonome

•Entre en compétition avec les tissus normaux

•A la capacité de donner des localisations viscérales secondaires (métastases)

•Finit souvent par entraîner le décès des malades

•Traitement: chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie

b. Classification des tumeurs malignes

Voir III. B)

c. Bases moléculaires du cancer

Les cancers sont favorisés par:

• Les mutations d'oncogènes et de gènes suppresseurs de tumeur. On a donc des mutations de gènes
impliqués dans : la transduction du signal et le cycle cellulaire.
• Les mutations de gènes impliqués dans la réparation de l’ADN
• Les mutations de gènes impliqués dans l'apoptose
• Les mutations de gènes impliqués dans l'immunité cellulaire (explique que les sujets âgés font + de
cancer),
• Une mutation avec activation de la télomérase.

La plupart des cancers résultent de :

• L’activation d’oncogènes : gènes impliqués dans la transduction du signal, contrôlant la croissance, la

prolifération cellulaire, embryogenèse ( Exemples: KRAS (cancer du pancréas), RET (cancer thyroïdien),…

• Inactivation de gènes suppresseurs de tumeur contrôlant la stabilité de l’information génétique, inhibiteurs

de la croissance cellulaire (Exemples: Rb (rétinoblastome), p53 (nombreux cancers))

• L’altération du système de réparation de l’ADN : Au cours de la réplication de l'ADN, l'ADN polymérase

commet des erreurs appelées mésappariements. Le système enzymatique corrige ces erreurs (hMLH1,
hMSH2). Une altération de ce système de réparation facilite l'apparition de cancers. On a donc une
instabilité des microsatellites. Ces patients ont un phénotype dit RER+.

• Résistance à l’apoptose : On a une mutation de gènes pro-apoptotiques(ex: p53, MYC) et de gènes (ou
surexpression de facteurs) anti-apoptotiques (ex: Bcl-2 dans le lymphome folliculaire)

• Résistance à la destruction par les cellules immunocompétentes : par synthèse de protéines de surface
non reconnues comme cellules étrangères et par destruction des cellules immunocompétentes

• Immortalisation des cellules : Après un nombre défini de mitoses, les cellules normales meurent, c'est la
sénescence cellulaire. Cette mort est due à un raccourcissement des structures distales des chromosomes
: les télomères. Dans certaines cellules tumorales, ce raccourcissement est évité par l’activation d'une
enzyme : la télomérase.

d. Caractéristiques morphologiques des cellules cancéreuses

- Noyau : Augmentation du nombre de mitoses et mitoses anormales, hypertrophie avec anysocaryose,

hyperchromasie, altération des contours, multi-nucléation, nucléoles proéminents.
- Stroma tumoral : C'est le tissu de soutien d'un cancer constitué de tissu conjonctif, de vaisseaux, d'une
matrice extracellulaire et de cellules inflammatoires.C'est en fait tout ce qui est présent au sein d'une tumeur

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et qui n'est pas une cellule tumorale.Ce stroma sert de charpente à la tumeur et assure ses apports nutritifs (
grâce aux vaisseaux).

Néanmoins, il n'existe pas de critère morphologique absolu, nucléaire et cytoplasmique, permettant de

déterminer si une cellule est cancéreuse ou non. Mais parfois ces critères sont absents donc on utilise plutôt
des critères d’invasion et d’infiltration .

e. Histoire naturelle du cancer

Plusieurs étapes :

1. Transformation cancéreuse d’une cellule (lésions ADN)

2. Expansion clonale de la cellule cancéreuse (accumulation mutations)

• Pour les carcinomes, au départ limité à l’épithélium lui ayant donné naissance= dysplasie
• Puis cancer in situ

3. Croissance de la masse tumorale

• Cancer invasif (synthèse enzymes protéolytiques, angiogenèse)
• Apparition de clones variants du clone initial= hétérogénéité de la tumeur (comportements prolifératifs, invasifs,
antigéniques, métastatiques, sensibilité à chimiothérapie, différents)

4. Invasion des tissus avoisinants par la prolifération tumorale (extension loco-régionale)

5. Dissémination des cellules tumorales à distance du foyer tumoral initial et formation de foyers tumoraux
secondaires (métastases)

---------------------------------------------------------------------------

Tératome
Tumeur dysembryoplasique composée de tissus étrangers à la région où ils se développent mais
ressemblant à ceux qui se succèdent au cours du développement (depuis le stade embryonnaire
jusqu’au stade adulte).

Exemple : Tératome ovarien (kyste dermoïde ovarien)

Dysplasie : C'est un terme utilisé le plus souvent pour décrire des lésions de prolifération cellulaire, de
néoplasies intra-épithéliales. On a donc un état précancéreux. Le pathologiste doit grader le degré de dysplasie :
plus la dysplasie est marquée, plus le risque de transformation en cancer est élevé.

Carcinome in-situ : C'est une tumeur maligne limitée à l’épithélium, c’est-à-dire intra-épithéliale. On a une
prolifération de cellules épithéliales cancéreuses ne franchissant pas la membrane basale de l’épithélium. On a
donc: pas de stroma, pas d’embole, pas de métastases. Les localisations sont les mêmes que les dysplasies et
l’évolution se fait souvent vers des cancers invasifs.

Métastases : Ce sont des foyers cancéreux secondaires développés à distance de la tumeur

primitive et qui ont une croissance autonome, indépendante de la tumeur primitive.On a une

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dissémination des cancers par voies lymphatiques et sanguines, ou par cavités naturelles (plèvre, péritoine…).
Les sites métastatiques les plus fréquents sont les ganglions, le poumon, le foie, les os, le cerveau, le péritoine,
la plèvre…

METASTASES METASTASES METASTASES METASTASES METASTASES

HEPATIQUES PULMONAIRES OSSEUSES CEREBRALES

CANCERS On a des métastases Cancers du sein, Cancers du sein, Cancers du sein,

amenées par : pulmonaires, du pulmonaires, du rein, pulmonaires, digestifs,
PRIMITIFS LES rein, de la de la thyroïde, de la mélanomes
PLUS -la voie porte: cancers thyroïde, génito- prostate,
gastro-intestinaux et urinaires, neuroblastomes
FREQUENTS pancréatiques mélanomes,
sarcomes Métastase osseuse
-l’artère hépatique:
cancers du sein,
poumon, génito-
urinaires, mélanomes,
sarcomes Métastase cérébrale d’un
carcinome à petites
cellules primitif
pulmonaire

Métastase d’un adénocarcinome

pulmonaire d’un mammaire
adénocarcinome
colique

Métastases
hépatiques d’un
adénocarcinome
gastrique

f. Pathologiste et cancer
• Le pathologiste a surtout un rôle diagnostique, permettant de confirmer le cancer mais aussi de typer la tumeur
par histologie, immunohistochimie et parfois l’aide d’études moléculaires. Le pathologiste doit aussi apporter
des facteurs pronostiques avec des facteurs macroscopiques, histologiques, immunohistochimiques, de
biologie moléculaire et déterminer le stade.

• Facteurs pronostiques macroscopiques et microscopiques: pourcentage de nécrose, caractère complet ou non

de l’exérèse et la distance par rapport aux limites d’exérèse.

• Facteurs pronostiques microscopiques: degré de différenciation tumorale, grading histologique, degré

d’infiltration tissulaire, extensions tumorales endovasculaires, engagements tumoraux péri-nerveux, métastases
ganglionnaires, déterminer le score pTNM

Score pTNM : classification histo-pronostique internationale :

-T(pour tumor) qui est fonction du degré d’infiltration tumorale ou de la taille de la tumeur

-N(pour node) absence ou présence de métastases ganglionnaires

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-M(pour métastasis) absence ou présence de métastases viscérales

Le pathologiste utilise des marqueurs pour typer l'adénocarcinome :

• CK20+ / CK7- , CDX2+ et SATB2+: origine primitive colique

• CK7+ / CK20- : tous les autres adénocarcinomes (autre que colique)

• TTF1+ : origine primitive pulmonaire ou thyroïdienne

• Thyroglobuline : origine primitive thyroïdienne

• PSA : origine primitive prostatique

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