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Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

PÉDIATRIE
RÉANIMATION - URGENCES
Déshydratation aiguë
du nourrisson
1-11-194

Dr Stéphane AUVIN
Chef de Clinique

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-


bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Déshydratation aiguë
du nourrisson

Objectifs :
– Diagnostiquer une diarrhée aiguë chez le nourrisson et l’enfant.
– Diagnostiquer un état de déshydratation chez le nourrisson et
l’enfant.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en
charge.

ÉVALUER L’URGENCE
● Il peut s’agir d’une urgence thérapeutique, car il existe un risque d’évolution vers un choc
hypo-volémique.
● Il faut se rappeler que l’hypotension est un signe tardif de choc chez l’enfant.

RECHERCHER LES SIGNES CLINIQUES


DE DÉSHYDRATATION
La perte de poids est l’élément clinique le plus important.

Secteur Secteur
extracellulaire intracellulaire

< 5% Yeux cernés Soif


5 – 10% Yeux cernés Soif
Début de pli cutané Muqueuse sèche
> 10% Pli cutané Hyperthermie
Signe de choc Trouble
hypovolémique : de la conscience
– tachycardie
– allongement
du temps
de recoloration
cutanée
– Tardivement
hypotension

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Déshydratation aiguë du nourrisson 1-11-194

RECHERCHER L’ÉTIOLOGIE ET TRAITER

Déshydratation

Digestive Cutanée Rénale Endocrinienne


• Diarrhée • Brûlure étendue • Sd de levée d’obstacle • Acidocétose DID
• Vomissements • Sueur • Tubulopathie • Diabète insipide central
• Aspiration digestive • Diabète insipide • Insuffisance surrénale
• Iléostomie néphrogénique aiguë
• 3e secteur • Diurèse osmotique
iatrogène (sucre,
calcium)

A/ Physiopathologie
Les particularités du métabolisme hydrique du nourrisson expliquent la fréquence de la déshy-
dratation aiguë à cet âge.

Les particularités de ce métabolisme chez le nourrisson sont :

1. La répartition de l’eau
● L’eau totale représente 75 % du poids du corps à la naissance, puis diminue progressivement
pour atteindre 60 % à partir de 1 an. De plus, le turn-over de l’eau est plus important chez
l’enfant. Cela explique la susceptibilité du nourrisson de moins de 1 an à la déshydratation
(85 % des déshydratations aiguës du nourrisson).
● La répartition se fait à l’avantage du secteur extra-cellulaire : 40 % à la naissance, 25 % à 1
an, 20 % à partir de 2 ans. Le secteur intracellulaire est en revanche quasi constant : 35 % à
la naissance, 40 % à partir de 2 ans.

2. L’immaturité rénale des premières semaines de vie


● Elle fait partie intégrante des caractéristiques du nouveau-né, surtout s’il est prématuré, ne
s’estompant que progressivement au cours des premières semaines.
● Elle facilite la survenue et aggrave les déshydratations aiguës du jeune nourrisson par :
– le faible pouvoir de concentration des urines (perte d’eau) ;
– le faible pouvoir de rétention du sodium (perte de sodium) ;
– le faible pouvoir d’excrétion des ions H+ (favorise l’acidose).

B/ Diagnostic positif
1. Il s’agit avant tout d’un diagnostic clinique

a) La perte de poids est fondamentale, mais difficile à utiliser en pratique


● La perte de poids est un bon indicateur du degré de déshydratation. Cependant, elle n’est pas
toujours facile à utiliser, car le dernier poids mesuré peut remonter à plusieurs semaines. De
plus, il existe souvent une imprécision liée à l’utilisation de balances différentes.
● Elle est constante (sauf dans les cas où il existe un 3e secteur).
● Elle permet d’évaluer la gravité de la déshydratation :
– Perte de poids < 5 % du poids du corps : déshydratation modérée n’ayant souvent aucune
autre traduction clinique.
– Perte de poids entre 5 et 10 % du poids du corps : déshydratation de gravité moyenne, où
les autres signes cliniques sont habituellement francs.

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— Perte de poids > 10 % du poids du corps : déshydratation sévère exposant aux diverses com-
plications, notamment si elle dépasse 15 %.

b) Les autres signes cliniques sont inconstants


● Bien que, chez le nourrisson, la déshydratation soit le plus souvent mixte, extra- et intracel-
lulaire, il est classique d’en distinguer les signes cliniques.
● La déshydratation extracellulaire se manifeste par :
– des yeux creux avec des cernes périorbitaires ;
– l’absence de larmes lors des pleurs ;
– une fontanelle déprimée ;
– un pli cutané persistant ;
– pouvant se compliquer d’un choc hypovolémique dans les cas sévères :
* initialement : tachycardie, marbrures cutanées, extrémités froides, allongement du temps
de recoloration cutanée supérieur à 3 secondes, oligurie,
* tardivement : hypotension artérielle.
● La déshydratation intracellulaire se manifeste par :
– Des muqueuses sèches ;
– Une fièvre (non expliquée par une infection) ;
– Une soif très vive ;
– Une hypotonie des globes oculaires ;
– Au maximum, des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma.

2. Les examens complémentaires


● Ils ne sont demandés qu’en cas de nécessité de réhydratation intraveineuse.
● On peut retrouver des anomalies secondaires à la déshydratation :

a) Une hémoconcentration
Elle se traduit par une augmentation de la protidémie et de l’hématocrite.

b) Une natrémie variable


● Elle est normale dans les déshydratations extra-cellulaires pures, traduisant une déperdition
équivalente d’eau et de sodium.
● Elle est élevée lorsqu’il existe une déshydratation intracellulaire, traduisant une perte d’eau
supérieure à la perte de sodium.

N.B. : une compensation des pertes par des solutés trop riches en sodium peut aussi être res-
ponsable d’hypernatrémie.
Elle est basse lorsqu’il existe des pertes excessives de sodium (digestives, sudorales dans la
mucoviscidose) ou une compensation des pertes par de l’eau pure. Dans ce cas, la perte de
sodium est supérieure à la perte d’eau.

c) Une insuffisance rénale fonctionnelle se traduit par une augmentation de l’urée plasmatique
supérieure à l’augmentation de la créatinine.

● On peut retrouver des anomalies secondaires à la souffrance tissulaire, notamment en cas de


choc :
– une kaliémie variable :
* élevée en cas de souffrance cellulaire importante,
* diminuée en cas de perte de potassium (digestive ou rénale). Une hypokaliémie peut
cependant être masquée par une acidose (qui provoque le passage du potassium cellulai-
re vers le secteur plasmatique) et se démasquer au cours de la correction de l’acidose ;
– une acidose : traduit une perte de bicarbonates (digestive ou rénale) ou une souffrance cel-
lulaire importante ;

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– une hyperglycémie : est la conséquence de la sécrétion d’hormones de stress (glucocorti-


coïdes, catécholamines). Elle est de ce fait corrélée à la gravité de la déshydratation (c’est-à-
dire à la gravité du stress). Elle ne nécessite jamais d’insulinothérapie (en dehors d’excep-
tionnelles formes gravissimes).
● On peut retrouver des anomalies secondaires à l’étiologie de la déshydratation :

– une natrémie variable : basse lorsqu’il existe des pertes excessives de sodium (digestives,
sudorales dans la mucoviscidose) ou une compensation des pertes par de l’eau pure. Dans
ce cas, la perte de sodium est supérieure à la perte d’eau ;
– une kaliémie variable : diminuée en cas de perte de potassium (digestive ou rénale). Une
hypokaliémie peut cependant être masquée par une acidose (qui provoque le passage du
potassium cellulaire vers le secteur plasmatique) et se démasquer au cours de la correction
de l’acidose ;
– un ionogramme urinaire fonction de l’étiologie : sera demandé uniquement si l’étiologie
n’est pas évidente cliniquement ou s’il existe des arguments pour penser à une déshydrata-
tion d’origine rénale :
* dans les causes extrarénales, il traduit l’oligurie fonctionnelle et l’hyperaldostéronisme
secondaire :
■ urée urinaire/urée plasmatique > 10

■ Na urinaire/K urinaire < 1

* dans les causes rénales, il montre selon les cas l’existence de pertes urinaires d’eau ou
d’électrolytes ;
– un pH urinaire variable : sera demandé uniquement si l’étiologie n’est pas évidente clini-
quement ou s’il existe des arguments pour penser à une déshydratation d’origine rénale :
* dans les causes extrarénales, son adaptation à une éventuelle acidose reflète la fonction
tubulaire rénale :
■ acidose métabolique et pH urinaire ≤ 5 : réponse rénale adaptée, donc fonctions tubu-

laires intactes,
■ acidose métabolique et pH urinaire > 5 : réponse rénale inadaptée, donc fonctions

tubulaires altérées du fait de la gravité de la déshydratation.


* dans les causes rénales, il peut refléter une perte excessive d’ions H+ ou de bicarbonates.

C/ Diagnostic étiologique
1. Pertes digestives

a) Diarrhée aiguë : première cause de déshydratation aiguë


● Les diarrhées aiguës entraînent habituellement des déshydratations extracellulaires ou glo-

bales.
● L’existence d’une hyponatrémie doit orienter vers une diarrhée hypersécrétoire (diarrhées

toxiniques), une perte de sel excessive (mucoviscidose) ou une réhydratation par de l’eau
pure.

b) Vomissements, aspirations digestives


Ils entraînent une hyponatrémie (par perte de sodium) et une alcalose hypochlorémique (par
perte de HCl).

c) Occlusion intestinale
Elle entraîne des vomissements et la création d’un 3e secteur. Il s’agit d’un tableau de déshy-
dratation sans perte de poids, puisque la perte hydroélectrolytique se fait essentiellement dans
la lumière digestive sans être extériorisée du corps.

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2. Pertes rénales

a) D’origine rénale
– Tubulopathies.
– Syndrome de levée d’obstacle sur uropathie obstructive.
– Diabète insipide néphrogénique.
– Insuffisance rénale chronique sévère.

b) D’origine endocrinienne
● Diabète insulinodépendant (glycosurie massive entraînant une diurèse osmotique).
● Diabète insipide hypophysaire.
● Insuffisance surrénale (hyperplasie congénitale des surrénales).

c) D’origine iatrogène
● Surcharge osmotique (glucose, calcium) lors d’une perfusion intraveineuse.
● Surdosage en diurétique.

3. Pertes cutanées

a) D’origine sudorale par coup de chaleur ou hyperthermie, entraînant une déshydratation


hypernatrémique (sauf dans la mucoviscidose, du fait de la richesse de la sueur en NaCl).

b) Par brûlures cutanées étendues à l’origine d’une déshydratation normonatrémique.

4. Défaut d’apport
Une concentration excessive des biberons peut, surtout en été, aboutir à une déshydratation.
Cette cause reste cependant très rare.

D/ Complications
1. Complications générales
● Choc hypovolémique.
● Arrêt cardio-vasculaire par choc hypovolémique.

2. Complications rénales
● Nécrose corticale :
– lorsqu’elle est symétrique, elle entraîne une anurie plus ou moins totale évoluant le plus
souvent vers l’insuffisance rénale chronique ;
– son diagnostic repose sur la biopsie rénale ;
– une néphrocalcinose par calcification des zones nécrosées peut apparaître après quelques
mois.
● Nécrose tubulaire aiguë :
– elle ne se rencontre qu’en cas de collapsus sévère ;
– thrombose des veines rénales :
* elle est suspectée devant une hématurie avec oligurie et gros rein,
* elle est confirmée par écho-doppler,
* son évolution est variable ;
– insuffisance rénale aiguë ou chronique :
* elle est la conséquence de l’une des affections précédentes.

3. Complications neurologiques
Elles se rencontrent surtout en cas d’hyponatrémie sévère (Na+ < 120 mEq/l) :
– hématome sous-dural ;
– thrombose veineuse cérébrale ;

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– convulsions, coma (consécutifs aux troubles hydroélectrolytiques ou à l’une des pathologies


précédentes).

4. Complications iatrogènes
● Correction trop rapide d’une hypernatrémie :
– l’hypernatrémie induit une hypertonicité plasmatique et la fabrication par les cellules céré-
brales d’osmoles idiogéniques. La production d’osmoles idiogéniques intracellulaires per-
met d’éviter les mouvements d’eau importants en cas d’hypertonicité plasmatique. Le
retour trop rapide à une osmolarité plasmatique normale et l’élimination lente des osmoles
idiogéniques intracellulaires peuvent être à l’origine d’une hyperhydratation intracellulaire
brutale avec œdème cérébral et entraîner ainsi des convulsions et des troubles de la
conscience.
● Hypokaliémie par correction intempestive d’une acidose :
– une acidose modérée (pH supérieur à 7,20) se corrige avec la réhydratation ; l’utilisation
intempestive de bicarbonates dans cette situation peut entraîner une hypokaliémie.

E/ Traitement
1. La voie parentérale est utilisée en première intention dès qu’il existe des
signes de choc et à chaque fois que la réhydratation orale est contre-indiquée.

Traitement de la déshydratation
Rechercher
des signes de choc

Correction du choc
• voie d’abord
Déshydratation modérée et • bolus de SSI de 10 ml/kg
absence de contre-indication • jusqu’à disparition du choc

Soluté de réhydratation orale


Après correction du choc

Déshydratation sévère
Si échec
Réhydratation parentérale

Hypernatrémie Normonatrémie
Hyponatrémie
• 2 g/l de NaCl
• 100 à 120 ml/kg/j • 3 à 4 g/l de NaCl
• Correction lente • 150 ml/kg/j
• Maximum 1 mmol/l/heure
pour la natrémie

Quantité de KCl en fonction de l’ionogramme

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● Elle est indiquée :


– en cas de signe de choc, en commençant par la correction de celui-ci ;
– en cas d’échec de la réhydratation orale, utilisée le plus souvent en cas de gastro-entérite
aiguë ;
– d’emblée en cas de déshydratation sévère (perte de poids supérieure à 10 %).

● Elle doit être précédée de la correction d’un éventuel choc hypovolémique :


– après mise en place d’une voie veineuse. Parfois le recours aux voies d’abord d’urgence sont
nécessaires (voie intra-osseuse, ou sinus longitudinal supérieur) ;
– correction de l’hypovolémie par bolus de 10 ml/kg de sérum salé isotonique à répéter jus-
qu’à disparition des signes de choc hypovolémique.

● Elle repose sur l’utilisation de solutés :


– dont la concentration en sodium varie selon la natrémie :
* 3-4 g/l de NaCl en cas d’hyponatrémie et en cas de normonatrémie,
* 2 g/l de NaCl en cas d’hypernatrémie (pour éviter une diminution brutale de la natrémie
qui pourrait être responsable d’un œdème cérébral) ; la correction de l’hypernatrémie
doit être lente. Il faut chercher à normaliser la natrémie en 48 heures en veillant de ne
pas baisser de plus de 1 mmol/l/heure ;
– et contenant par ailleurs 50 g/l de glucose, 2 g/l de chlorure de potassium (la quantité de KCl
devra être augmentée en cas d’hypokaliémie) ;
– le débit initial sera, lui aussi, choisi en fonction de la natrémie :
* on perfuse initialement au débit de 150 ml/kg/24h en cas d’hyponatrémie et en cas de
normonatrémie,
* on perfuse initialement au débit de 100 à 120 ml/kg/24h en cas d’hypernatrémie,
* ensuite, le débit doit être régulièrement évalué et adapté,
* l’adaptation sera faite en fonction :
■ De l’évolution du poids

■ Du nombre de selles et de vomissements en cas de diarrhée

■ De la natrémie surtout dans le cas des hypernatrémies importantes.

2. La réhydratation par voie orale peut être proposée en l’absence de contre-


indication
● Les contre-indications à la réhydratation orale sont :
– choc hypovolémique ou déshydratation sévère ;
– trouble de la conscience ;
– suspicion d’une étiologie chirurgicale à l’origine de la déshydratation.

● En cas de gastro-entérite, elle sera presque toujours tentée dans un premier temps, même en
cas de vomissements, car ils cèdent habituellement après l’absorption de petites quantités de
solutés glucoélectrolytiques. De plus, quelle que soient la gravité de la diarrhée et sa cause,
les entérocytes conservent toujours un pouvoir potentiel d’absorption du sodium et de l’eau.

● Elle repose sur l’utilisation de solutés glucoélectrolytiques de réhydratation (GES 45, alhy-
drate…) Ces solutés contiennent du glucose afin de faciliter l’absorption entérocytaire du
sodium (pompe Na-K) et de fournir un petit apport énergétique, et des électrolytes pour en
compenser la perte fécale.

● Ces solutés seront proposés au biberon en laissant l’enfant boire à volonté et adapter lui-
même ses ingesta à ses besoins. Des quantités importantes peuvent être ainsi absorbées au
cours des premières 24 heures, atteignant parfois 200 ml/kg/jour.
La présence de vomissements ne contre-indique pas la réhydratation par voie orale. Le solu-
té sera proposé frais, en petites quantités, à intervalles rapprochés.

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3. Une surveillance étroite de la réhydratation doit être réalisée


La surveillance repose essentiellement sur :
● clinique :
– le poids,
– la diurèse,
– la fréquence cardiaque, la tension artérielle,
– la conscience, le périmètre crânien,
– en cas de diarrhée, persistance de celle-ci ; nombre et quantité de diarrhées et de vomisse-
ments,
– quantité de soluté bue, disparition des signes de déshydratation ;
● paraclinique :
– les ionogrammes sanguins, notamment en cas d’hypernatrémie,
– l’urée et la créatinine plasmatiques,
– le pH sanguin, s’il était modifié initialement.
– la glycémie. ■

POINTS FORTS

● Le choc hypovolémique est une urgence thérapeutique ; il doit être recherché dans tout
les cas de déshydratation.

● La perte de poids est un signe clinique important mais difficile à utiliser en pratique.

● La diarrhée aiguë est la principale cause de déshydratation aiguë chez le nourrisson et


le jeune enfant. Il s’agit alors le plus souvent d’une déshydratation extracellulaire dans
les formes modérées et d’une déshydratation globale dans les formes plus sévères.

● Quand une réhydratation est entreprise par voie intraveineuse, il faut toujours la rééva-
luer et l’adapter régulièrement. Cela est d’autant plus important dans les cas d’hyper-
natrémie importante.

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