PROCESSUS GESTION ET DOTATION EPI

SYSTEME DE
MANAGEMENT INTEGRE FE-SMI-100_R01 Page 1

FICHE DE DOTATION DES EPI/EPC

Nombre Vêtements de travail Quantité Taille/Pointure
 Equipement informatique
Ordinateur
Ecran ordinateur
Imprimante
Scanner
Casque
Appareil photo
Autres :
 Vêtements de protection
Veste de pluie
Veste d’hiver
Sous-vêtements « froid »
Veste/Blouson/parka/ haute visibilité
Pantalon haute visibilité
Tee-shirt/polo haute visibilité
Gilet de signalisation haute visibilité
Combinaison 
Nombre (EPI) Quantité Taille/Pointure
 Casque de protection
 Chaussures / bottes de sécurité
 Gants de protection
 Lunettes de protection
 Masque de fuite
 EPI contre les chutes
Harnais antichute
Détecteur Multi gaz
Types :
Protections auditives
Casque anti-bruit

Bouchons d’oreilles
Autres :
Identité bénéficiaire Contact Période
Nom  E-mail Jour
Prénom  Tel  Date
Fonction  Site  Mois et année

Nom(s) prénom(s) et Signature du chargé de

Signature
Cette fiche doit du bénéficiaire
être renseignée complètement, aucune case ne doit être laisser au hasard a chaque dotation devra correspondre une
la dotation
fiche.(Suivis de la mention lue et approuvée)

Je certifie sur l’honneur avoir pris connaissance des exigences d’utilisations liées au EPI et reconnais avoir reçu
ceux dont les cases ont été cochées ci-dessus.