F-HSE-29-06'

Formulaire
Edition : 1.0
Permis d'utilisation de la PEMP Date d’émission

I INFORMATION GENERAL
Entité : …………….............………………………………… Chef de projet : Mr
Commande, marche ou BSP :……..............................................……Validité de permis :
Entreprise propriètaire: Entreprise utilisatrice :
Identité de la PEMP:
□ PEMP Multi-directionnelle □ PEMP téléscopique □ PEMP ciseau □ Autre ….
- Numéro du châssis
- Capacité ou Charge autorisée
- Longueur de la flèche
=
- Numéro du châssis compatible avec celle de l'assurance ?
Identité de l'opérateur
- Nom Prénom
- CIN N°
- Permis de conduite
Conforme
II-CONTRÔLE DOCUMENTAIRE OBSERVATIONS
Oui Non
Certificat de contrôle réglementaire
- Résultats de l'examen statique
- Résultats de l'examen dynamique
- Nom de l'organisme de contrôle
- Date de contrôle (Validité une année)
Aptitude et compétence de l'opérateur
- Attestation de formation délivré par un organisme agréé (Validité 3 ans)
- Attestation d'habilitation délivré par l'employeur (Validité une année)
- Certificat d'aptitude médicale (Validité une année)
III- CONTRÔLE VISUEL ET DE FONCTIONNEMENT
Etat général de:
- Fuites d'huile, de carburant, d'eau... au niveau des flexibles, conduites, connexions,
piston et vérins…
- Roues et pneus (coupures, jantes endommagées, endommagement ou absence des
écrous)
- Couronne (manque ou endommagent de dents ou gougeons)
- Câbles électriques et connecteurs ;
- Axes de pivotement et leurs équipements de fixation ;
- Plate-forme;
- Marches d’accès et de sortie ;
- Portail d’accès et garde-corps;
- Points d’ancrage pour les harnais ;
- Plaque d’identification, consignes de sécurité, avertissement et information
- Commandes (autocollants d’identification et flèches directionnelles)
- Charge de la plate-forme (CMU, vitesse du vent max et nombre de personnes max)
- Manuel d’utilisation
Fonctionnemnt
- Alarme visuelle et sonore
- Arrêt d'urgence
- Système d'abaissement d'urgence
- Tous les commutateurs, commandes des fonctions des mouvement libres
- Vitesse de translation en position élevée (réduite ou bloquée)
- Toutes les commandes ne fonctionnent pas lorsque l'arrêt d'urgence est activé
- Fonction de levage ( lever, abaisser, pivoter, rentrer/sortir la flèche)
- Fonction de déplacement (en avant, en arrière, direction, freins)
- Fonctionnement de détecteur de l’inclinaison ;
- Activantion des fonctions (commutateur au pied, interrupteur d'homme mort)

Observations :

Le représentant de l'entité chargée des PEMP site

Nom: …………………………………… Visa: ……………………...
Matricule:……………………………… Date:……………………….