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Un protocole d'anamnèse pour le neuropsychologue pédiatrique

Chapter · January 2000

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Claude Braun
Université du Québec à Montréal
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Annexe 1

QUESTIONNAIRE POUR PARENTS·

ANAMNÈSE POUR
LA NEUROPSYCHOLOGIE PÉDIATRIQUE
PAR SYLVIE DAIGNEAULT PhD ET CLAUDE M.J. BRAUN PhD

Date d'aujourd'hui
Nom de l'enfant
Date de naissance de 1'enfant
Âge de l'enfant
Langues parlées à la maison
Téléphone à la résidence principale
Téléphone à la résidence secondaire
Adresse de la résidence principale
Adresse de la résidence secondaire
Médicaments pris actuellement
Nom du pédiatre
Adresse du pédiatre
Nom de la mère et âge
Nom du père et âge
Statut des parents (mariés_ _ , séparés_, divorcés et célibataires_ _ , père en famille recomposée_ _ , mère en famille
recomposée_ _
Fréquence et durée des contacts père-enfant
Fréquence et durée des contacts mère-enfant
Qui s'occupe de l'enfant pendant la journée ?
Occupation de la mère
Occupation du père
L'enfant est-il droitier ou gaucher ou ambidextre?
La mère est-elle droitière ou gauchère ou ambidextre?
Le père est-il droitier ou gaucher ou ambidextre?
Statut professionnel actuel de la mère (temps plein , temps partiel , sans emploi )
Statut professionnel actuel du père (temps plein , temps partiel , sans emploi )

Scolarité de la mère
460 NEUROPSYCHOLOŒE DU DÉVELOPPEMENT

Scolarité du père
Origines ethniques ou culturelles de la mère
Origines ethniques ou culturelles du père
Veuillez décrire les principaux problèmes de votre enfant pour lesquels vous désirez de l'aide
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Quand avez-vous commencé à vous inquiéter du développement de votre enfant? et pourquoi?

QUELS ONT ÉTÉ. LES CONTACfS DE VOTRE ENFANT AVEC LES SERVICES SUIVANTS ?
(N'inscrire les détails que s'ils vous sont aisément disponibles)

Garderie (adresse et téléphone)

Pré-Maternelle (adresse et téléphone)
Neurologie (médecin, adresse et téléphone)
Orthophonie (orthophoniste, adresse et téléphone)
Audiologie (audiologiste, adresse et téléphone)
Ergothérapie (ergothérapeute, adresse et téléphone)
Psychologie ou psychiatrie (psychologue ou psychiatre, adresse et téléphone)
Autre service (lequel?, adresse et téléphone)

COMPLICATIONS AUTOUR DE LA GROSSESSE

(Expliquer, ex: saignements, toxémie, vomissements fréquents, infection, blessures,
prise de poids inférieure à 7 ou 8 kg ou supérieure à 12 kg, etc.)

Substances consommées pendant la grossesse. Combien de:

cigarettes alcool _psychotropes médicaments
Durée de la grossesse en semaines
Durée du travail en heures
Accouchement par césarienne ?
Anesthésie générale?
Utilisation de forceps ?
Infection systémique maternelle? (ex: respiratoire, reins, etc.)
Anémie maternelle?
Poids du nouveau-né
Autres ~omp!iculions.{ déexim}: .
 ANNEXE 1 461

VEUILLEZ DÉCRIRE VOTRE BÉBÉ À LA NAISSANCE EN FONCTION DES QUESTIONS SUIVANTES

Né le cordon ombilical autour du cou?
Blessures au cours de la naissance?
Difficultés respiratoires?
Jaunisse?
Anémie?
Cyanose (devenait bleu)?
Crises (convulsions)?
Administration d'oxygène?
Administration de médicaments ?
Gardé à l'hôpital plus de sept jours?
Difficultés à sucer?
Né avec anomalie cardiaque?
Score Apgar?
Autres complications ?

VEUD.LEZ COCHER LES CASES QUI IDENTIFIENT LA PÉRIODE PENDANT LAQUELLE VOTRE ENFANT A EU CHACUN DES PROBLÈMES SUIVANTS
Problèmes Âge en mois
Ne 0-3 4-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 3-4ans
sais pas
a) Difficile à nourrir
b) Mangeait très peu
c) Avait toujours faim
d) Faisait des coliques
e) Constipation
f) Douleurs abdominales
g) Difficultés à s'endormir
h) Difficultés à demeurer endormi
i) Sommeil trop profond
j) Hyperactivité
k) Comportement imprévisible
1) Se frappait la tête
rn) Se berçait au lit
n) Crises de colère
o) Se blessait souvent
p) Difficile à consoler
q) Semblait rigide
r) Semblait mou ou flasque
s) Pleurait souvent à la moindre cause
t) Irritable
u) Facilement effrayé
v) Ne pouvait s'adapter à un horaire
w) Ne semblait jamais satisfait
x) Voulait souvent se faire tenir dans les bras
y) N'était pas affectueux
462 NEUROPSYCHOLOGIE DU DÉVELOPPEMENT

VEUILLF2 COCHER LES CASES QUI IDENTIFIENT LA PÉRIODE PENDANT LAQUELLE VOTRE ENFANT A ATIEINT CES JALONS DU DÉVEWPPEMENT

Problèmes Âge en mois

Ne 0-3 4-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 3-4ans
sais pas
a) Reconnaître sa mère
b) Gazouiller
c) Dire ses premiers mots
d) Associer deux mots
e) Faire des phrases de trois mots ou plus
f) Parler clairement pour être compris
par des étrangers
g) S'asseoir sans aide
h)Ramper
i) Marche indépendante (!Oà 15 pas)
j) Monter un escalier
k) Utiliser un tricycle
1) Attraper un gros ballon
rn) Se servir des doigts pour manger
n) Se servir d'une cuillère
o) Contrôle anal complet
p) Contrôle complet de la vessie
q) S'habiller soi-même
r) Nouer ses lacets
s) S'éloigner de sa mère sans difficulté
 ANNEXE 1 463

VEUILLEZ COCHER LES CASES QUI IDENTIFIENT LA PÉRIODE PENDANT LAQUELLE VOTRE ENFANT A EU CHACUN
DES PROBLÈMES DE SANTÉ SUIVANTS

Problèmes Âge en mois

Ne 0-3 4-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 3-4ans
sais pas
a) Otite
b) Éruption cutanée
c) Méningite
d) Convulsions ou spasmes
e) Fièvre élevée (au-dessus de 39,4 oq
t) Pneumonie
g)Asthme
h) Prise de poids insuffisante
i) Trouble de la vue
j) Diarrhée
k) Hospitalisation
1) Opération
rn) Fracture
n) Blessure à la tête
o) Allergie alimentaire
p) Autre allergie
q) Problème de rein
r) Problème cardiaque
s) Maladie après les vaccins
t) Autres maladies importantes (décrivez)

VEUILLEZ IDENTIFIER LES. MEMBRES DE VOTRE FAMILLE QUI ONT PU ÉPROUVER LES PROBLÈMES SUIVANTS

Mère Père Frères Sœurs Autres

Retard dans le développement du langage
Hyperactif dans l'enfance (extrêmement agité, turbulent)
Manque d'attention ou de concentration
Difficultés pour apprendre à lire
Difficultés en arithmétique
Difficultés d'élocution (de prononciation des mots)
Difficultés de comportement pendant la jeunesse
Classe redoublée (préciser)
Isolé socialement (peu d'amis)
Alcoolisme
Cancer
Problème cardiaque
Problème nerveux
Problème psychologique
Dépression
Tentative de suicide
Autre
464 NEUROPSYCHOLOGIE DU DÉVELOPPEMENT

VEUILLEZ INDIQUER LE CHEMINEMENT SCOLAIRE DE VOTRE ENFANT POUR CHAQUE ANNÉE, EN COMMENÇANT PAR LA PRÉ-MATERNELLE
OU LA MATERNELLE, ET EN CARACTÉRISANT AUSSI CHAQUE ANNÉE REDOUBLÉE

(Bien préciser s'il s'agissait d'une classe spéciale)

Classe Nom de l'école Commission scolaire Langue d'enseignement

VEUILLEZ INDIQUER, EN COCHANT LA CASE APPROPRIÉE, L'AMPLEUR DE CHACUN DES PROBLÈMES SUIVANTS POUR VOTRE ENFANT

Problème Aucun problème Léger problème Grave problème

Mortalité dans Ja famille
Séparation ou divorce
Maladie d'un parent
Discipline
Temps paisible passé en famille
Qualité de ses amis
Rapports avec ses frères ou sœurs
Rapports avec ses demi-frères ou demi-sœurs
Autres
 ANNEXE 1 465

SI VOTRE ENFANT EST ACTUELLEMENT EN ÂGE SCOLAIRE, VEUILLEZ CARACTÉRISER CHAQUE PROBLÈME
DE VOTRE ENFANT EN COCHANT UNE CASE

Problème Ne sais pas Pas de problème Léger problème Grave problème

Mauvaise humeur
Mauvais caractère
Batailleur
Cauchemards
Souvent triste
Pleure souvent
A souvent peur
Bégaie
Mouille son lit
Maux de tête
Ronge ses ongles
Suce son pouce
Tics nerveux
Se sent souvent malade
Constipation
Trop propre et rangé
Dit des mensonges
Vole des choses
N'a peur de rien
Triche souvent
Joue souvent avec les allumettes
Fume des cigarettes
Détruit les objets
Se sauve de l'école
Souvent en difficulté avec les voisins
Cruauté envers les animaux
Souvent seul, isolé
Autre
 466 NEUROPSYCHOLOGIE DU DÉVELOPPEMENT

SI VOTRE ENFANT EST ACTUELLEMENT EN ÂGE SCOLAIRE, VEUILLEZ CARACTÉRISER CHAQUE PROBLÈME
DE VOTRE ENFANT EN COCHANT UNE CASE

Problème Ne sais pas Pas de problème Léger problème Grave problème

Étourdissements
Perte d'équilibre
Incoordination
Maux de tête
Vision double
Vision embrouillée
Démarche anormale
Évanouissements
Tremblements
Mauvaise articulation
Spasmes ou contractions
Douleurs (sauf à la tête)
Mauvaise écriture
Problème de lecture
Engourdissements
Faiblesse musculaire
Entend mal
Ne discrimine pas les odeurs
Faible concentration
Mauvaise mémoire
Manque d'énergie
Anxiété
Hallucinations
Autre

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