CAS PATIENT REGLEMENTATION MODALITES PRATIQUES DE FACTURATION

LA REGLE :
Si les soins d’orthophonie sont inclus dans les missions
de la structure, ils doivent être pris en charge par celle-ci
dans le cadre du forfait qui leur est alloué.
L’orthophoniste est rémunéré directement par la structure sur la base
d’une convention bipartite que les soins soient réalisés lorsque
l’établissement est ouvert ou fermé.

LA DEROGATION :

Une prise en charge dérogatoire par les organismes L’orthophoniste facture ses soins à la Caisse d’Assurance Maladie
d’assurance maladie est prévue par l’article R.314-122 du d’affiliation de son patient en transmettant :
Le patient est suivi
CASF :
dans un établissement
- Soit lorsque la nature des soins ne correspond pas Par SCOR :
médico-social aux missions de la structure - La prescription établie par un médecin attaché à l’établissement
(CMPP, CAMSP, - Soit lorsque les soins ne peuvent, en raison de (médecin salarié ou lié par un contrat ou une convention à
SESSAD, etc.) leur intensité ou de leur technicité, être assurés l’établissement)
par l’établissement de façon suffisamment - Le formulaire de justification de la demande de prise en charge
complète et régulière. dérogatoire en sus des tarifs de l’ESMS, dûment rempli par
l’établissement (téléchargeable sur Ameli)

Par voie postale, à l’attention du Service Médical de l’Assurance Maladie :

- La demande d’accord préalable (formulaire cerfa 12040*03)

ATTENTION : La prise en charge de ces soins est subordonnée à l’accord

du Service Médical de l’Assurance Maladie. L’absence de réponse de la
CPAM dans un délai de 15 jours suivant la date de réception de la DAP
équivaut à un accord de prise en charge.

En cas de notification d’indu par la CPAM pour facturation de soins

pendant un séjour en établissement médico-social, la transmission du
formulaire de justification de la demande de prise en charge et/ou de la
DAP exonère l’orthophoniste libérale.
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LA REGLE :

Lorsque les soins d’orthophonie requis sont en rapport L’orthophoniste est rémunéré directement par la structure sur la base
avec le motif d’admission en CMP, ils sont inclus dans la d’une convention bipartite
dotation annuelle de financement de l’établissement.

LA DEROGATION :

Il est admis que, si les orthophonistes hospitaliers ne sont L’orthophoniste facture ses soins à la Caisse d’Assurance Maladie
pas disponibles et que le CMP ou le CATTP oriente le d’affiliation de son patient en transmettant :
Le patient est suivi patient vers un orthophoniste libéral, les soins peuvent
dans un centre être facturés à titre dérogatoire directement à Par SCOR :
médico-psychologique l’Assurance Maladie. - La prescription médicale
(CMP) ou un centre
Par voie postale, à l’attention du Service Médical de l’Assurance Maladie :
d’activité
- La demande d’accord préalable (formulaire cerfa 12040*03)
thérapeutique à temps
Préciser sur la DAP que les soins sont réalisés en libérale sur
partiel (CATTP) orientation du CMP ou du CATTP.

ATTENTION : La prise en charge de ces soins est subordonnée à l’accord

du Service Médical de l’Assurance Maladie. L’absence de réponse de la
CPAM dans un délai de 15 jours suivant la date de réception de la DAP
équivaut à un accord de prise en charge.

En cas de notification d’indu par la CPAM pour facturation de soins

pendant un séjour en établissement sanitaire, la transmission du
formulaire de justification de la demande de prise en charge et/ou de la
DAP exonère l’orthophoniste libérale.
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2 situations :
Le patient est suivi
dans une autre
structure sanitaire en
hospitalisation de jour
(HDJ) ou en soins de
suite (SSR) ayant une
dotation annuelle de
financement*
*Etablissements publics
ou privés à but non
lucratif
Liste disponible sur Ameli
REGLEMENTATION
LA REGLE :
 Si les soins réalisés dans la structure et en libéral
relèvent de la même pathologie, ils sont pris en
charge sur la dotation de l’établissement.
 Si les soins réalisés dans la structure et en libéral
relèvent de deux pathologies différentes, les
soins en libéral sont pris en charge par
l’Assurance Maladie.
MODALITES PRATIQUES DE FACTURATION
L’orthophoniste est rémunéré directement par la structure sur la base
d’une convention bipartite.
L’orthophoniste facture ses soins à la Caisse d’Assurance Maladie
d’affiliation de son patient en transmettant :
Par SCOR :
- La prescription médicale
- Le formulaire de justification de la double prise en charge HDJ,
dûment rempli par le prescripteur des soins ou l’établissement
d’accueil du patient (téléchargeable sur Ameli)
Par voie postale, à l’attention du Service Médical de l’Assurance Maladie :
- La demande d’accord préalable (formulaire cerfa 12040*03)
ATTENTION : La prise en charge de ces soins est subordonnée à l’accord
du Service Médical de l’Assurance Maladie. L’absence de réponse de la
CPAM dans un délai de 15 jours suivant la date de réception de la DAP
équivaut à un accord de prise en charge.
En cas de notification d’indu par la CPAM pour facturation de soins
pendant un séjour en établissement sanitaire, la transmission du
formulaire de justification de la demande de prise en charge exonère
l’orthophoniste libérale. Un contrôle du service médical reste toutefois
possible pour s’assurer que la double prise en charge concerne bien deux
pathologies distinctes.
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Le patient est suivi LA REGLE :

dans une autre L’orthophoniste doit passer une convention avec l’établissement pour
structure sanitaire en Les honoraires des auxiliaires médicaux intervenant en fixer les modalités de facturation de ses soins à l’Assurance Maladie.
libéral sont pris en charge par l’Assurance Maladie, sauf
hospitalisation de jour
s’ils sont inclus dans le prix de journée de l’établissement*. 2 possibilités de facturation :
(HDJ) ou en soins de
- Soit l’orthophoniste facture ses soins directement à l’Assurance
suite (SSR) ayant une Maladie sur la base de la prescription médicale établie
facturation au prix de - Soit l’orthophoniste facture ses soins à l’établissement qui se
journée* charge ensuite de les transmettre à l’Assurance Maladie via le
*Pour l’Ile-de-France, les soins d’orthophonie sont réputés exclus
bordereau S3404.
*Etablissements privés des périmètres de prix de journée des établissements. Ceux-ci
lucratifs sont donc pris en charge par l’Assurance Maladie. Dans cette situation, un indu pour facturation de soins pendant un séjour
Liste disponible sur Ameli en établissement serait infondé au regard de la nature de l’établissement.