JUSTIFICATION D’UNE PRISE EN CHARGE CONCOMITANTE SOINS DE VILLE / HOSPITALISATION DE JOUR

DANS UN ETABLISSEMENT DE SANTE PUBLIC OU PRIVE A BUT NON LUCRATIF

Ce formulaire doit être rempli par le prescripteur des soins ou par l’établissement prenant en charge le patient dans le
cadre d’une hospitalisation de jour. Il doit être transmis à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie en sus de la
demande d’accord préalable (formulaire cerfa 12040*03) par le praticien qui dispense l’acte.

Rappel des règles de prise en charge :

Lorsqu’un patient est pris en charge concomitamment par un praticien libéral et par un établissement de santé ayant une dotation
annuelle de financement (établissements publics ou ESPIC) :
- Si les soins réalisés dans la structure et en libéral relèvent de la même pathologie, ils sont pris en charge sur la dotation de
l’établissement.
- Si les soins réalisés dans la structure et en libéral relèvent de deux pathologies différentes, les soins en libéral sont pris en
charge par l’Assurance Maladie en sus de la dotation de l’établissement.

Par la présente, je, soussigné(e) …………………………………………………………………………………, atteste que le patient,

M / Mme ……………………………………………………………………………………………………… est suivi :

- En HDJ à l’hôpital ………………………………………………………………………………………………………………………………………

- Et en libéral par M / Mme …………………………………………………………………………………………………………………………

Pour deux pathologies distinctes nécessitant une prise en charge concomitante.

Fait, le ………………………………………………

Signature :