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QUESTIONNAIRE
CONCERNANT LES
MOTIVATIONS
AMENANT À LA
VASECTOMIE
 J’ai sauté
le pas! « – Docteur, dit un homme d’une quarantaine
d’années, je voudrais me faire faire une vasectomie.
– Attention, l’avertit le médecin. C’est là une décision
fort importante qui n’engage pas que vous. Il faudrait
d’abord en parler avec votre femme.
– Nous en avons parlé et elle est d’accord.
– Il faudrait en parler également à vos enfants, si vous
en avez.
– Là-dessus, pas de problème non plus. Ils ont même
procédé à un vote pour savoir si je devais ou non
procéder à cette opération.
– Et alors ?
– Ils m’approuvent, par 19 voix contre 3. »
Par Taboola

1. Depuis combien de temps pensez-vous d’avoir recours à la vasectomie ?

Ans Mois Semaines Jours

2. Depuis combien de temps avez-vous pris la décision d’avoir recours à la vasectomise ?

Ans Mois Semaines Jours

3. Quelle est votre date de naissance ?

Ans Mois Jours

4. Quel est votre catégorie socio-professionnel ?

Agriculteur Artisan Commerçant Chef d’entreprise

Profession libérale Cadre Employé Ouvrier

Demandeur d’emploi Sans emploi et non demandeur d’emploi

Etudiant Retraité Autre:

5. Où vivez-vous ?

Monptellier et son agglomération Autre:

6. Quel est votre niveau d’étude ?

Sans diplôme Brevet des collèges CAP/BEP (autres diplômes techniques)

Bac (général, professionnel et technolohique) Bac+2 (BTS ou autre) Bac+3/4(Licence, Maîtrise)

Bac+5 (Master, école d’ingénieurs,...) Bac+7 (Doctorat, post-doc, thèse)

7. Quel est votre statut marital ?

Je vis avec ma partenaire Je vis seul

Marié Célibataire

Conjoint Divorcé

Union libre Veuf

8. De combien d’enfants êtes-vous le père biologique ?

Fille.s Garçon.s
Quel âge a votre enfant le plus jeune ?

Quel âge a votre enfant le plus âgé ?

Je n’ai pas d’enfant biologique

9. Quel.s moyen.s de contraception employez-vous actuellement ?

Contraceptif oraux (la pilule) Abstinence périodique Condoms préservatifs

Coït intérrompu Stérilet Spermicides Diaphragme

Implant Aucun Autre:

10. Si vous êtes en couple :

A. Veuillez indiquer depuis combien de temps êtes-vous avec votre conjointe actuelle ?
Ans Mois Semaines Jours
B. Quel âge a votre conjointe actuelle ?
Ans Mois
C. De combien d’enfants votre conjointe est-elle la mère biologique ?
Fille.s Garçon.s
D. Combien avez-vous d’enfants avec votre conjointe actuelle ?
Fille.s Garçon.s
E. Votre conjointe est au courant de votre démarche ?
11. Quelle.s est/sont la/les raison.s pour la.lesquelles vous voulez bénéficier de la vasectomise ?

Partage de la contraception du couple

Pas ou plus de désir d’enfant : quelle.s est/sont la/les raison.s ?

Raison médicale

Une autre raison, veuillez idiquer laquelle

12. Comment avez-vous appris l’existence de ce type de stérilisation ?

Par le biais d’un professionnel de la santé. Si oui, par le biais :

o D’un.e médecin traitant

o D’un.e sage-femme, d’un.e gynécologue
o Un autre professionnel de santé, veuillez préciser lequel

Par le biais de vos proches (famille, amis, ...)

Par le biais d’internet

Par le biais de journaux, autre document d’information

Autres sources d’information, veuillez indiquer la.lesquelle.s :

13. Quelles sont les sources d’information que vous avez utilisées pour vous renseigner sur la
vasectomie depuis que vous y pensez ?

Conjointe Proche (famille, amis,...) Collègues de travail Internet

Professionnel de santé (médecin, sage-femme, infirmière) Document d’informations

Document d’informations
o Livret d’information de la haute autorité de santé (HAS)
o Livret d’information de l’association française d’urologie (AFU)

Autres sources d’informations :

Aucune

14. Pensez-vous avoir recours à l’auto-conservation des spermatozoïdes ?

Oui Non
Merci
pour
votre
participation