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Un diagnostic d’exclusion auquel il faut
savoir penser !
A. Brabis-Henner*, M. Bégert, J.P. Ragage
Département d’anesthésie-réanimation, maternité hôpital
Sainte-Croix, 1-5, Place Sainte-Croix, 54000 Metz, France
névrose hystérique / paraplégie / rachianesthésie
Nous rapportons le cas d’une paraplégie flasque fai-
sant suite à une rachianesthésie réalisée pour une
intervention gynécologique. Il s’agit d’une patiente
de race noire, âgée de 34 ans, pesant 66 kg pour
1 m 80. La patiente n’avait aucun antécédent médi-
cal. Elle a subi une appendicectomie, l’ablation d’un
kyste pilonidal et une amygdalectomie sous anesthé-
sie générale, 3 semaines auparavant pour angines à
répétition. Une césarienne a été pratiquée sous rachia-
nesthésie en 1997 pour grossesse gémellaire.
La patiente se présentait à la consultation d’anes-
thésie en vue d’une conisation sous laser. L’examen
clinique était sans particularité, mais il existait une
pharyngite importante accompagnée d’un trismus
antalgique suite à l’amygdalectomie récente. Le bilan
biologique demandé pour l’amygdalectomie et, en
particulier, le bilan de coagulation était normal.
L’amygdalectomie récente et le trismus faisaient
écarter une anesthésie générale avec intubation ou
masque laryngé et choisir la rachianesthésie. Une
information éclairée sur le choix, les modalités et les
risques inhérents à la technique anesthésique rete-
nue était donnée à la patiente.
Une prémédication par hydroxyzine 100 mg était
donnée la veille et le matin de l’intervention, ainsi
qu’un patch de pommade Emla 1h30 avant l’inter-
vention. La ponction de la rachianesthésie, rendue
un peu difficile en raison d’un état d’anxiété voire
d’agitation, était réalisée avec une aiguille Whitacre
de 25 gauge au niveau de l’espace L3–L4 ; après
retour de liquide céphalorachidien clair, 15 mg de
bupivacaïne hyperbare à 0,5 % étaient injectés.
L’installation d’un bloc moteur et sensitif remon-
tant au métamère T10 permettait l’intervention de 30
minutes : micro-conisation sous contrôle microsco-
pique. À l’issue de l’intervention, la patiente séjour-
*Correspondance.
Adresse e-mail : abrabis-henner@wanadoo.fr (A. Brabis-Henner).
Lettres à la rédaction
nait en salle de surveillance post-interventionnelle
pendant 2h30 environ puis était autorisée par le méde-
cin anesthésiste à regagner sa chambre après un début
de récupération motrice et sensitive. Le médecin
anesthésiste de garde était contacté dans la soirée
devant la persistance du bloc moteur et constatait une
diminution de la sensibilité épicritique et superficielle
à l’épreuve du pique-touche, sans perturbation du
contrôle des sphincters (émission d’urines), ainsi
qu’un bloc moteur.
À l’examen clinique d’admission, en service de
neurochirurgie, il était noté une paraplégie flasque
avec abolition des ROT rotulien et achilléen, et un
réflexe cutané – plantaire en flexion ; une perturba-
tion de la sensibilité épicritique et superficielle ; mais
une conservation du contrôle des sphincters et de la
sensibilité lors de la miction. L’IRM dorsolombaire,
la ponction lombaire et l’électromyogramme étaient
normaux. Un début de récupération motrice était
observé après 48 heures, sans pour autant que la
patiente se tienne en position verticale avec récupé-
ration ad integrum de la sensibilité profonde et épi-
critique. Une récupération motrice complète par
paliers ne sera observée qu’après deux semaines.
Au cours de l’hospitalisation, le personnel soignant
médical et paramédical s’est étonné du comportement
insouciant de la patiente qui, à aucun moment ne s’est
inquiétée ni des circonstances de survenue de cette
paralysie ni de l’évolution de son état. Aucune reven-
dication n’a été formulée sur la technique anesthési-
que ni sur le médecin anesthésiste qui avait pratiqué
l’acte. Le suivi de la patiente a permis de mettre en
évidence des épisodes dépressifs en rapport avec des
problèmes familiaux, au cours desquels se sont mani-
festés de nouveau des épisodes de paraparésie avec
fatigabilité à la marche.
La méconnaissance de l’état clinique dans lequel
se trouvait la patiente, la présence de troubles soma-
tiques dissociés et la normalité des examens complé-
mentaires, la conservation du contrôle sphinctérien
dans ce tableau d’allure neurologique, nous ont fait
évoquer un symptôme d’origine psychiatrique.
L’hypocondrie mélancolique pouvait être écartée
devant l’anosognosie manifeste et une thymie neu-
tre ; on évoquait les hypothèses névrotiques : névrose
d’organe ou maladie psychosomatique et névrose
hystérique [1]. Ce diagnostic a été retenu.
Le diagnostic de conversion hystérique devant une
paraplégie après rachianesthésie ne peut être qu’un
 Lettres à la rédaction
diagnostic d’exclusion après avoir éliminé une étio-
logie organique par des examens complémentaires
pertinents. Il faut toutefois savoir l’évoquer, d’autant
que quelques cas similaires ont été rapportés dans la
littérature [2, 3].
RÉFÉRENCES
1 Israël L. Les symptômes. In : Israël L, Ed. L’hystérique, le sexe
et le médecin. Paris : Masson ; 1999. p. 19-44.
2 Laraki M, Orliagnet G, Flandrin C, Merckx J, Barrier G. Hyste-
rical paraplegia as a cause of transient paraplegia after epidural
anesthesia. Anesth Analg 1996 ; 83 : 876-7.
3 Chibber AK, Lustik SJ. Unexpected neurologic deficit following
spinal anesthesia. Reg Anesth 1996 ; 21 : 355-7.
S0750765801005329/COR
Ann Fr Anesth Réanim 2001 ; 20 : 870–1
Transfusion autologue de sang splénique
J. Holianjavony1, H.Z. Rabarijaona2,
M. Rarivomanana3, Y. Chouteau3*
1
Service de transfusion sanguine, centre hospitalier régional
de Toliara, Madagascar ; 2service d’anesthésie et de
réanimation, centre hospitalier régional de Toliara,
Madagascar ; 3service de chirurgie, centre hospitalier
régional de Toliara, Madagascar
économie de sang / hypertension portale / sang
splénique / transfusion autologue
L’hypertension portale (HTP) d’origine bilharzienne,
pathologie très fréquente dans le sud de Madagascar,
est à l’origine de 25 % des décès des services de
médecine de l’hôpital de Toliara. L’anastomose splé-
norénale proximale avec splénectomie, parfois
hémorragique, grevait le stock de produits sanguins
qui était difficilement renouvelable à cause des
croyances socioculturelles propres à la région [1]. La
recherche de moyens pour récupérer tout ou partie
du sang de la splénomégalie a abouti à la réalisation
per- ou postopératoire immédiate de transfusions
autologues de sang splénique. Cette technique de
transfusion, rarement pratiquée, peut venir en com-
plément ou être une alternative à la transfusion allo-
génique dont le risque de contamination résiduel n’est
pas négligeable dans certains pays [2].
*Correspondance.
Adresse e-mail : y.chouteau@ch-saintnazaire.fr (Y. Chouteau).
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La technique consiste à prélever le sang de la rate
après son ablation et à le transfuser au malade pen-
dant ou après l’intervention. Les patients de la série
présentaient une hypertension portale et une spléno-
mégalie de stade 3 à 5 dans la classification de Hac-
kett. Sur 23 interventions pour hypertension portale,
8 patients ont bénéficié de ce type de transfusion auto-
logue au cours de l’anastomose splénorénale. Le sang
épanché n’a pas été récupéré faute de matériel adé-
quat. Les tests sérologiques à la recherche du VIH,
de la syphilis et de l’antigène HbS, ont été pratiqués
chez chaque patient. Un seul cas dépisté syphilis posi-
tif (cas n °1) a été néanmoins inclus dans la série
conformément à la législation française [3, 4].
L’intervention était réalisée par une voie sous-
costale gauche adaptée au volume de la rate. Le pédi-
cule splénique était abordé, la pression dans la veine
splénique était mesurée avant et après ligature de
l’artère et comparée à la pression de la veine rénale
gauche [1]. L’hémostase périsplénique était assurée
minutieusement, la veine était liée et la rate enle-
vée. Elle était déposée sur un champ stérile et le moi-
gnon distal de la veine splénique cathétérisé. L’effet
conjugué de l’hyperpression intrasplénique et de la
gravité, faisait que le sang coulait facilement dans la
poche posée en contrebas sur l’agitateur. Il n’y a pas
eu d’injection d’adrénaline pour contracter la rate
comme le préconisaient Ambesh et al. [2], à la suite
des travaux de Schaffner et al. [5]
Le matériel de prélèvement utilisé était à usage uni-
que avec anticoagulant fourni par le CTS d’Antana-
narivo. Toute contamination septique était exclue
puisque tout se faisait dans une atmosphère chirur-
gicale, le chirurgien ou un des assistants réalisant lui-
même les manipulations de prélèvement. La rate de
stase ne contient qu’exceptionnellement des éléments
parasitaires [6]. Ceci a été confirmé par les biopsies
effectuées chez 7 patients.
La quantité de sang récupérée dépendait de la taille
de la rate et probablement du temps qui s’était écoulé
entre le clampage de l’artère splénique et la splénec-
tomie (tableau I). L’hématocrite du sang splénique
était plus élevé que celui du sang systémique, confir-
mant ainsi tout l’intérêt de la réinjection de ce sang
riche en éléments (tableau II).
Après la transfusion autologue (pendant ou en fin
d’intervention), l’efficacité de la méthode a été véri-
fiée en mesurant l’hématocrite du patient (tableau
II). Son augmentation l’amenait à des valeurs pro