Journal Européen des Urgences (2009) 22, 55—57

CAS CLINIQUE

Difficultés diagnostiques d’une intoxication

médicamenteuse aiguë volontaire
Diagnostic difficulties of an acute self-poisoning

S. Gennai a,*, P. Saviuc b, F. Carpentier a

a
Samu, Smur, pôle urgences, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble, France
b
Service de toxicovigilance, CHU Grenoble, 38043 Grenoble, France

Accepté le 8 juin 2009

Disponible sur Internet le 7 août 2009

MOTS CLÉS Résumé Cette observation rapporte le cas d’une intoxication médicamenteuse aiguë volon-
Intoxication taire chez une femme de 24 ans, initialement annoncée comme une mono-intoxication à la
médicamenteuse aiguë venlafaxine. Son intérêt relève de l’analyse du déroulement des étapes qui ont conduit au
volontaire ; diagnostic, en particulier l’anamnèse, le diagnostic du syndrome toxicologique et l’identification
Syndrome toxicologique des toxiques. Elle montre les difficultés d’établir aux urgences un diagnostic de certitude et un
diagnostic de gravité.
# 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary We report an acute self-poisoning in a 24-year-old woman, initially announced as a

KEYWORDS
Acute self-poisoning;
Toxicological syndrome
venlafaxine poisoning. Analysis of stages leading to diagnosis, especially the anamnesis, the
diagnosis of the toxicological syndrome and the identification of the toxics are detailed. This case
shows the difficulties to establish an assured diagnosis and a severity diagnosis in an emergency
ward.
# 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction L’observation que nous rapportons permet d’insister sur

La prise en charge d’une tentative de suicide par intoxication
médicamenteuse est un acte courant en médecine d’urgence.
Elle sollicite de solides connaissances à la fois médicales
et toxicologiques, ainsi qu’une démarche rigoureuse [1].
* Auteur correspondant. Service d’accueil des urgences médicales,
CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France.
Adresse e-mail : SGennai@chu-grenoble.fr (S. Gennai).
plusieurs points de cette démarche.
2. Cas clinique
Une patiente psychotique de 24 ans est admise dans le service
d’accueil des urgences (SAU) après l’ingestion d’une quantité
inconnue de venlafaxine (Effexor1). Au moment de la prise
en charge initiale par les pompiers, la patiente était
consciente, hyperthermique (38,5 8C), tachycarde (FC :
120 battements par minute), polypnéique (FR : 20 par

0993-9857/$ — see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jeur.2009.06.002
56
minute), avait une saturation pulsée en O2 (SpO2) de 96 % et
une PAS de 160 mmHg. À l’admission au SAU, la patiente
présentait des hallucinations visuelles, une hypertonie mus-
culaire, des tremblements diffus et une sécheresse des
muqueuses. L’état pupillaire n’était pas consigné. Il n’existait
pas de globe urinaire. La température était de 37,5 8C,
l’hémodynamique était stable (PA : 148/44 mmHg ; FC : 77 bat-
tements par minute), la SpO2 était de 98 % mais la patiente
restait polypnéique (FR : 30 par minute). L’ECG montrait alors
un rythme sinusal, un axe gauche, un bloc de branche droite
incomplet, des extrasystoles supraventriculaires bigéminées
et un QT corrigé allongé (540 millisecondes). L’analyse biolo-
gique initiale retrouvait une hyperkaliémie (5,8 mmol/l), une
acidose métabolique (pH : 7,36 ; bicarbonates : 12 mmol/l ;
PCO2 : 3,58 kPa) avec un trou anionique élevé (32 mmol/l) et
des lactates à 13 mmol/l.
Une demi-heure plus tard, la patiente présentait une
tachycardie à complexes larges (FC : 165 battements par
minute) avec une hémodynamique conservée (PA : 131/
51 mmHg) et une conscience préservée. Après avis cardiolo-
gique, la patiente était transférée en USIC pour suspicion de
tachycardie ventriculaire. Finalement, c’est le diagnostic de
tachycardie sinusale avec bloc de branche gauche qui a été
retenu. L’échographie cardiaque retrouvait une FEVG conser-
vée (70 %). Après échec d’une tentative de ralentissement
par Striadyne1, la patiente était transférée en unité de
réanimation médicale.
À l’admission dans ce service, la patiente était
consciente, en ventilation libre, avec une hémodynamique
stable. Deux heures plus tard, elle présentait une crise
convulsive généralisée ainsi qu’une défaillance hémodyna-
mique (PA : 60/40 mmHg ; FC : 45 battements par minute ;
FEVG : 28 %) résistante au remplissage (Voluven1 500 ml). Un
traitement était alors entrepris, associant oxygénation,
sédation, intubation orotrachéale (Diprivan1 230 mg, Célo-
curine1 25 mg, puis Hypnovel1 4 mg par heure et Sufenta-
nyl1 20 mg par heure), amines (noradrénaline 0,5 mg par
heure et dobutamine 20 gamma par kilogramme par minute),
poursuite du remplissage (Voluven 500 ml et sérum salé
isotonique 3000 ml) et administration de lactate de sodium
molaire (200 ml). Une séance d’hémodialyse a été effectuée
devant l’aggravation de l’acidose métabolique (pH : 7,26 ;
bicarbonates : 9 mmol/l ; PaCO2 : 3,30 kPa) et de l’hyper-
kaliémie (6,9 mmol/l).
L’analyse toxicologique initiale était négative pour l’étha-
nol (Radiative Energy Attenuation), le méthanol, l’éthylène
glycol et le méprobamate (chromatographie phase gazeuse
avec espace de tête), le paracétamol et les benzodiazépines
( fluorescence polarisation immuno assay [FPIA]) et la digo-
xine (immuno-enzymologie). En revanche, la recherche des
antidépresseurs tricycliques était positive (FPIA). La chro-
matographie liquide haute performance (CLHP) avec détec-
tion sur barrette de diodes, effectuée après hémodialyse, à
H + 25 de l’admission au SAU, retrouvait de la venlafaxine
(733 mg/l pour une fourchette thérapeutique du laboratoire
(FT) comprise entre 250 et 750 mg/l), de la rispéridone
(346 mg/l, FT : 10—90 mg/l), du citalopram (149 mg/l, FT :
20—200 mg/l) et de la dosulépine (137 mg/l, FT : 50—150 mg/
l). La recherche de cannabis, de dérivés amphétaminiques,
de cocaı̈ne et d’opiacés effectuée à H + 44 était négative.
Les extrasystoles ventriculaires ont persisté 24 heures
après l’admission aux urgences pour finalement disparaı̂tre
S. Gennai et al.
à H + 48. La stabilisation hémodynamique a permis le sevrage
en amines en moins de 48 heures. Le réveil de la patiente
après arrêt de la sédation a autorisé l’extubation dans les
mêmes délais. Une pneumopathie de la base droite diag-
nostiquée à ce moment a motivé la mise en route d’une
antibiothérapie par amoxicilline—acide clavulanique. Le
traitement de la patiente, connu secondairement,
comprenait : venlafaxine LP 75 mg/j, hydroxyzine 75 mg/j
et rispéridone 4 mg/j. Trois jours après son admission en
réanimation, la patiente était transférée en centre hospita-
lier spécialisé (CHS).
3. Discussion
Cette observation présente plusieurs intérêts pédagogiques.
La patiente, initialement annoncée comme intoxiquée par
la venlafaxine, avait absorbé plusieurs spécialités ; ce que les
antécédents de psychose auraient pu faire suspecter. De fait,
le Samu avait bien noté la présence de venlafaxine et de
rispéridone mais l’information s’était ensuite perdue dans la
chaı̂ne de transmission.
Cette situation clinique devait faire évoquer de principe la
présence d’un effet stabilisant de membrane, principale-
ment caractérisé par un allongement du QT et un élargisse-
ment du QRS et devait faire suspecter une intoxication par
cardiotoxique (antidépresseur tricyclique, neuroleptique,
buflomédil, dextropropoxyphène ou antihistaminique H1).
La survenue d’un trouble de la conduction intraventriculaire
et de convulsions permettait de renforcer cette hypothèse.
De fait, la patiente était traitée par venlafaxine et rispéri-
done, tous les deux susceptibles d’allonger le QT lors d’une
intoxication aiguë [2—6].
Plusieurs autres syndromes toxiques peuvent être recen-
sés dans cette observation.
À la phase initiale, l’hyperthermie, la sécheresse des
muqueuses, la tachycardie sinusale, les hallucinations et
l’hyperventilation militaient en faveur d’un syndrome anti-
cholinergique (pouvant être rattaché par exemple à la prise
d’un antidépresseur tricyclique), mais aucun trouble de
conscience n’était présent.
De façon moins évidente, l’association tachycardie,
hypertonie, hyperthermie et tremblements pouvait faire
évoquer la possibilité d’un syndrome sérotoninergique, alors
relié à la prise connue de venlafaxine (ou rétrospectivement
à la prise de citalopram).
Enfin, l’acidose métabolique à trou anionique élevé et
hyperlactatémie n’a pas été complètement expliquée par le
tableau initial (hémodynamique stable, pas de trouble de la
conscience). L’hypothèse d’une intoxication par méthanol ou
éthylène glycol a été éliminée. La présence de salicylés n’a
pas été recherchée. La possibilité de la survenue de convul-
sions répétées passées inaperçues en lien avec l’acidose
métabolique apparaı̂t peu vraisemblable.
L’analyse toxicologique n’a été que peu contributive à la
phase initiale de l’intoxication. La recherche qualitative
positive pour les antidépresseurs tricycliques ne pouvait être
reliée à un faux positif (carbamazépine, phénothiazines) ;
elle n’a été que tardivement rattachée à la prise de dosu-
lépine. La réalisation différée de la CLHP/barrette de diodes
après une séance d’hémodialyse a vraisemblablement sous-
estimé les concentrations sanguines de venlafaxine, rispéri-
done, citalopram et de dosulépine. Or, l’intoxication aiguë
Difficultés diagnostiques d’une intoxication médicamenteuse aiguë volontaire
par citalopram peut aussi être responsable de convulsions et
de troubles de la conduction par effet stabilisant de mem-
branes [7].
Si les résultats de l’analyse toxicologique permettent de
confirmer l’intoxication, leur disponibilité en différé ne doit
pas retarder la prise en charge. On peut, à ce propos, discuter
le retard de l’administration de bicarbonates/lactates de
sodium molaire alors qu’un effet stabilisant des membranes
pouvait être évoqué d’emblée.
Le cas échéant, en l’absence d’amélioration de l’état
hémodynamique après un traitement adapté, une circulation
extracorporelle de type ECMO aurait pu être envisagée,
même s’il n’existe actuellement pas de consensus concer-
nant les indications de cette méthode invasive dans le trai-
tement des intoxications par cardiotoxiques [8,9].
4. Conclusion
L’intoxication médicamenteuse est un diagnostic fréquent
en médecine d’urgence. Cette observation montre tout
l’intérêt qu’il convient d’attacher à l’anamnèse, à l’analyse
des symptômes/syndromes et à la biologie réalisable en
urgence, garants d’une orientation clinique et thérapeu-
tique adaptée, dans l’attente des résultats de l’analyse
toxicologique.
57
Références
[1] Danel V. Intoxications médicamenteuses : nouveautés en toxi-
cologie. Conférence d’actualisation SFAR 1998.
[2] Howell C, Wilson AD, Waring WS. Cardiovascular toxicity due to
venlafaxine poisoning in adults: a review of 235 consecutive
cases. Br J Clin Pharmacol 2007;64(2):192—7.
[3] Letsas K, Korantzopoulos P, Pappas L, Evangelou D, Efremidis M,
Kardaras F. QT interval prolongation associated with velafaxine
administration. Int J Cardiol 2006;109(1):116—7.
[4] Pacher P, Kecskemeti V. Cardiovascular side effects of new anti-
depressants and antipsychotics: new drugs, old concerns? Cur
Pharm Des 2004;10(20):2463—75.
[5] Isbister GK, Bowe SJ, Dawson A, Whyte IM. Relative toxicity of
selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. J
Toxicol Clin Toxicol 2004;42(3):277—85.
[6] Stollberger C, Hubert JO, Finsterer. Antipsychotic drugs and QT
prolongation. Int Clin Psychopharmacol 2005;20(5):243—51.
[7] Cuensa PJ, Holt KR, Hoefle JD. Seizure secondary to citalopram
overdose. J Emerg Med 2004;26(2):177—81.
[8] Purkayastha S, Bhangoo P, Athanasiou T, Casula R, Glenville B,
Darzi AW, et al. Treatment of poisoning induced cardiac impair-
ment using cardiopulmonary bypass: a review. Emerg Med J
2006;23(4):246—50.
[9] Baud FJ, Megarbane B, Deye N, Leprince P. Clinical review:
aggressive management and extracorporeal support for drug-
induced cardiotoxicity. Crit Care 2007;11(2):2007. 12.