Accident vasculaire cérébral hémorragique

EP-00
Compliquant une pré-éclampsie sévère
H.Aitlaama ; M.Hamdi ; A.Zrigui ; C.El-Bakkali ; H.Moustaide ; S.Benkirane
Servie de Gynécologie Obstétrique, Centre Hospitalier Universitaire Mohamed VI de Tanger
Faculté de Médecine et Pharmacie de Tanger, Université Abdelmalek Essaadi- Maroc

INTRODUCTION
La grossesse est classiquement considérée comme un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique et hémorragique. L’état d’hypercoagulabilité maximal,
l’augmentation du débit cardiaque, du volume sanguin total et modifications de structure du média artérielle sont considérés comme des modifications physiologique au cours de la grossesse
susceptible d’augmenter le risque d’événements vasculaires.
L'accident vasculaire cérébral hémorragique peut se produire soit spontanément ou à la suite de la rupture de lésions vasculaires telles que des anévrismes et des malformations artério-
veineuses, cette complication ne surviennent que chez une faible proportion de femmes atteintes de pré-éclampsie, mais avec une morbidité et une mortalité élevées. La relation entre la pré-
éclampsie et la survenue d’accident vasculaire cérébral hémorragique non traumatique implique des facteurs de risque notamment l’atteinte de l’endothélium vasculaire secondaire à la pré-
éclampsie, l’hypertension artérielle non contrôlée et des troubles biologique à savoir la thrombopénie dans le cadre de HELPP Syndrome et le trouble de crase.

MATERIEL ET METHODES 24 heures après, la patiente a présenté une confusion avec un GCS à
Nous rapportons 2 cas cliniques de 2 patientes 14/15 et un syndrome méningé d’où l’indication d’un scanner cérébral
ayant accouchés et dont les suites de couche ont qui a objectivé une hémorragie cérébro-meningée avec inondation
été marquées par la survenue d’un AVC ventriculaire (figure2), la patiente a été transférée au service de
hémorragique, et à travers lesquels nous décrivons neurochirurgie ou elle a reçu un traitement symptomatique avec le
les aspects cliniques, biologiques et radiologiques mannitol pour baisser la tension intracranienne. L’évolution de la
des hémorragies cérébro-méningées dans le cadre patiente a été favorable avec une bonne amélioration clinico-
de pré éclampsie sévère et leur gravité. biologique.

OBSERVATIONS
Cas 1: Patiente âgée de 31 ans sans antécédents particuliers,
G2P1, enceinte d’une grossesse gémellaire à terme mal
suivie, admise dans notre formation pour accouchement. Dès
son admission le diagnostic de la pré-éclampsie a été retenu
devant les chiffres tensionnels élevés et un labstix positif à 3
croix. La patiente a été mise sous antihypertenseur avec une
surveillance clinico-biologique continue. Une heure après
l’admission, un accouchement eutocique à été réalisé
donnant naissance à des jumeaux du sexe féminin. A Six
heures du post partum, la patiente a présenté brutalement
une crise convulsive tonico-clonique généralisée qui s’est
aggravée rapidement par un coma post-critique, malgré
l’administration des anticonvulsivants et les l’instauration
des mesures de réanimation initiales, le score de Glasgow
était à à 3/15,avec mydriase bilatérale aréactive et une
tension artérielle à 180/120mmhg. En réanimation, la
patiente a été intubée sur des critères neurologiques puis elle
a bénéficié d’une TDM cérébrale objectivant une hémorragie
cérébro-meningée massive avec un hématome
mésencéphalique et bulbo pontique responsable
d’engagement amygdalien (figure 1).
L’évolution était marquée par l’installation d’une instabilité
hémodynamique , puis un arrêt cardio-respiratoire non
récupéré.
Cas 2: Patiente âgée de 41 ans, G3P3, dont le dernier
accouchement a eu lieu à domicile, 4 heures avant son
admission aux urgences pour trouble de conscience survenue
dans un contexte de crise tonico-clonique généralisée
rapportée par la famille, L’examen à l’admission trouve une
patiente comateuse avec une tension artérielle à 170/10 et un
labstix positif à 2 croix, la patiente a séjourné en réanimation
où elle a reçu un traitement anticonvulsivant, une correction
des chiffres tensionnelles et une surveillance clinico-
biologique. Une echogrqphie abdomino-pelvienne a
objectivé un epanchement péritoneal de moyen abondance et
un uterus vide. Le bilan de pré éclampsie a révélé un HELPP
Syndrome incomplet. Après les mesures de réanimation, la
patiente a repris sa conscience normale.
Figure 1 : TDM cérébrale en coupe transversale
montrant une hemorragie cérébro-meningée
massive avec un hématome mésencéphalique et
bulbo pontique
a
b Zhu Zhu et al (5), les taux d'hémorragie chez 264 patientes souffrant
Figure 2: TDM cérébrale en coupe transversale
(a) et sagitale (b) montrant une hémorragie
cérébro-meningée avec inondation ventriculaire
DISCUSSION
Une méta-analyse récentes viennent de démontrer que l’AVC
hemorragique touche 30 femmes sur 100 000 grossesses (1), ce qui
est environ 3 fois plus que dans la population générale des jeunes
adultes (2). Plusieurs pathologies liées à la grossesse peuvent
augmenter ce risque, principalement la pré-éclampsie et ses
complications à savoir l’éclampsie, le HELLP syndrome, la CIVD.
Les troubles hypertensifs presentent environ 44% des etiologies des
hémorragies cérébro-méningée chez la femmes enceinte et en post-
partum. La physiopathologie de ces troubles est similaire à celle de
l'encéphalopathie hypertensive. L'augmentation de la pression
entraîne une rupture de la BHE et la formation d'œdème cérébral.
L'observation de nombreuses femmes qui développent des
encephalopathies à des pressions inférieures à celles qui provoquent
l'encéphalopathie hypertensive peut être expliquer par le fait que la
grossesse affecte l’autorégulation cérébrale et donc l’altération de la
capacité d’adaptation à des pressions plus basses (3).
Les autres étiologies sont dominées par les malformation artério-
veineuse avec une incidence de 15-18 par 100 000 (4). La question
de savoir si la grossesse en soi augmente le taux de rupture de la
MAV est controversé, certaines études n'indiquant aucune
augmentation de risque d'hémorragie liée à la MAV pendant la
grossesse et le post-partum chez les femmes n'ayant jamais eu
d'hémorragie. En revanche, dans une étude rétrospective récente de
d'une MAV dans un seul établissement ont été regroupés avec les
données de 8 autres études publiées pour identifier un taux
d'hémorragie annuel de 5,59 % pendant la grossesse, ce qui est
environ 2,5 fois plus que dans le contexte non-gravide.(3)
La prise en charge est basée sur la surveillance de l’état neurologique,
quoique toute aggravation impose la réalisation urgente de l’imagerie,
le scanner cérébrale reste supérieur à l’IRM vu sa rapidité et sa
disponibilité(3). Dès que le diagnostic est posé , le contrôle des
chiffres tensionelles associé à la prise en charge des autres facteurs de
risque s’impose, le contrôle de la pression intracranienne est
primordial pour prevenir l’aggravation de l’hémorragie et
l’engagement cérébral. Le traitement chirurgical des MAV peut être
indiqué pour arrêter le saignement et pour prevenir la récédive (4).
Toute Dégradation rapide de l’état neurologique indique une
hospitalisation en milieu de réanimation avec les mesures nécessaires.
Le pronostic dépend essentiellement du délai entre le début de
l’hémorragie et le debut de la prise en charge plus elle est précoce et
bien établie plus le pronostic et favorable (3).

CONCLUSION
L’accident vasculaire cérébral hémorragique est une complication majeure de la pre-éclampsie ainsi qu’une cause importante d’incapacité neurologique et de morbi-mortalité
dans notre pays, quoiqu’elle s’agisse d’une complication rare dans le contexte de peri-partum chez les femmes pré-éclamptiques.

BIBLIOGRAPHIE
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4, Stapf C, Mast H, Sciacca RR, et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 2006;66(9):1350–5.
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