Causes/FR Symptômes, DD
AVP et chutes ++ Douleur maximum au site d’impact +/-
Agents mécaniques, chimiques,
thermiques, électriques …
Isolé, combiné, associé
Directs, indirects
Contusions (fermés) vs plaies
pénétrantes ou non (ouvertes)
Traumatismes
abdominaux
Anomalies anatomique et fonctionnelle
- Piliers du diaphragme
- Angle de His
RGO
- SOI: relaxation transitoire,
hypotonie, atonie, destruction
post-op (dilatation
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Examens complémentaires
eFAST ++ (>200 mL)
irradiation
Tachycardie, hTA, nausées et
vomissements, arrêt miction et transit
SHI (précoce): pâleur, extrémité froide,
transpiration, hTA, tachycardie,
météorisme, défense abdominale,
matité déplaçable, TV/TR avec du
sang
SIP (tardif): douleur spontanée avec
signes de Blumberg/Mandel
- Irritation péritonéale <6h
- Péritonite >6h: fièvre,
nausées et vomissements,
arrêt du transit, abdomen en
bois …
- Choc péritonite >48h avec
décès rapide sans ttt
2 signes typiques
pathognomoniques
Pyrosis: brûlure rétrosternale
ascendante à partir de l’épigastre
Régurgitations acides: liquide amer
dans le pharynx sans efforts de
Traitements & complications
Pré-hospitalier
- Espace de Morrison
- Cul de sac Douglas
- Pariéto colique D et G
- Loge splénique
- +/- FAST extended
(péricardite)
Scanner injecté du corps entier ++ si
stable, FAST négatif ou doute,
polytraumatisme
- Saignements actifs,
pneumopéritoine, déchirure et
dévascularisation, lésion
osseuse associée
Rx du thorax et du bassin de face en
France
+/- coelio-exploratrice, ponction
abdominale aux USA
Si signes typiques et terrain jeune sans
comorbidités → diagnostic clinique et
pas d’examen complémentaire !!
+/- EOGD
+/- pH-métrie (symptômes atypiques
et EOGD normal)
ABCDE avec GCS
2 VVP 14-16G pour remplissage
vasculaire NaCl Ringer lactat chauffé
Hémostase temporaire par bandage ou
garrot
AMPLE: allergies, médicaments,
pathologies, last meal, évènements
post-trauma
Immobilisation des fractures
Médicaments: antalgiques mineurs (  
opioïde ou d’AB prophylactique !!)
Hospitalier
Groupe sanguin, Rh, bilan rénal (urée,
créat, Na, K), examen d’urine,
ASTRUP
Prophylaxie antitétanique
Conservateur (embolisation
endovasculaire) → si stabilité, GCS >7,
pas d'opioïde majeurs, pas de
saignement actif, lésions organes
minimes
Chirurgical (laparotomie damage
control) → si instable, hémopéritoine
massif, triade létale (hTA, acidose
métabolique lactique décompensée,
coagulopathie)
Packing hépatique +/- Pringle
Splénectomie avec immunisation
contre méningo, pneumo, Haemoph B
Néphrectomie totale ou partielle
Packing pelvien et ttt conservateur
vessie, urètre
Résection de toutes les lésions
digestives
Hématome rétropéritonéal avec
exploration de Cattell, Mattox
Symptomatique
Antiacides, alginates, IPP, anti-H2
Prokinétiques
Surélévation 45°, perte de poids, éviter
repas chargés et aliments irritants,
sevrage alcoolo- tabagique
/
1
 pneumatique, myotomie)
Stase gastrique par gastroparésie
Augmentation de la pression du SOI:
obésité, grossesse, toux, ascite
Diminution de la P du SOI: hernie
hiatale par glissement, grossesse,
sclérodermie, tabagisme, médicaments
relaxants (nitrate, bloquants calciques)
et anticholinergiques (barbituriques)
Hernie hiatale par glissement ++
avec cardia thoracique
- Risque de RGO
Hernie hiatale par roulement avec
cardia intra-abdominal mais poche
intra-thoracique
- Risque d’étranglement
herniaire
Métaplasie des cellules pavimenteuses
en épithélium métaplasique cylindrique
Oesophage de intestinal à cause du RGO
- État précancéreux
Barrett (EBO)
Ingestion volontaire ou involontaire de
bases fortes ou d’acides forts (bases
fortes sont plus graves qu’acides forts)
Oesophagite
post-caustique
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
vomissements ou de nausées
Autres éléments facultatifs mais ++
Syndrome postural: signe du lacet
Survenue post-prandial
Signes atypiques
Douleurs épigastriques, nausées,
éructations
Signes extra-digestifs atypiques
Laryngite à répétition, enrouement
chronique, otalgie, gingivite et caries
Toux chronique la nuit, asthme,
pneumopathies
Douleurs thoraciques pseudo-
angineuses
Pyrosis sévère puis diminue à mesure
que l’épithélium cylindrique progresse
Dysphagie à cause de la sténose
peptique ( ADC)
1) Oesophagite corrosive aiguë:
douleur → choc, lésions respiratoires
2) Phase de rémission avec
granulation des lésions
3) Sténose oesophagienne cicatricielle
(1-6 mois) avec réapparition du
syndrome oesophagien (dysphagie,
régurgitations, perte de poids)
EOGD avec biopsies étagées:
muqueuse orange avec biopsie
compatible (sans dysplasie, dysplasie
de bas grade ou de haut grade)
EOGD H4-H6
TDM H3-H6
Chirurgical
Fundoplicature de Nissen 360°
laparoscopique +/- laparotomie,
suturée en avant
Complications
Oesophagite peptique: avec
odynophagie
- ttt: IPP (oméprazole)
Sténose peptique: inflammation TM
avec fibrose qui provoque une sténose
franche toujours dans ⅓ distal et court
(2-4 cm)
- Dysphagie insidieuse aux
solides puis liquides
- ttt: dilatation oesophagienne
- DD: sténose maligne
Hémorragie (rare) par oesophagite
sévère ou ulcère pénétrante → anémie
ferriprive (occulte ++-
- Initial +/- déjà connu
Ulcères, EBO
Symptomatique
IPP à long cours
Chirurgie anti-reflux
Surveillance endoscopique régulière
avec biopsies étagées à la recherche
de dysplasie de haut grade
INTERDICTION DE
Lavage gastrique, vomissements, SNG
(2nd passage et risque d’inhalation)
Absorption de boissons ou de produits
neutralisants (  °C)
Symptomatique
Voies respiratoires
Nutrition entérale ++ ou parentérale
Prise en charge de séquelles:
dilatations endoscopiques,
oesophagestomie ou ectomie …
Chirurgical
Si échec de la dilatation, sténose à
plusieurs niveaux, enfants → résection
des anses nécrosées
/
2
 Absence de péristaltisme du corps de
l’oesophage et de relaxation du SOI
- Classique: contractions
simultanées de faible
amplitude
- Vigoureuse: contractions
simultanées de fortes
amplitudes
- Primaire idiopathie
- Secondaire: Chagas
Achalasie (Trypanosoma cruzi), ADC
gastrique du cardia,
lymphome
Contractions fortes avec aspect en pile
Spasmes diffus de
d’assiette ou tire bouchon
l’oesophage
Anneau à la jonction oeso-gastrique
Anneau de Schatzki
Faux diverticule de pulsion (muqueuse
et sous-muqueuse seulement) au
niveau du muscle cricopharyngien,
SOS causé par manque de
Diverticule de relâchement du sphincter lors de la
déglutition →  P
Zenker
Vrai diverticule de traction (toutes les
couches) suite à une fibrose
Diverticule ⅓ moyen cicatricielle des ganglions à la
bifurcation trachéo-bronchique (TB,
mycose)
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Dysphagie intermittente paradoxale Manométrie ++: absence d’ondes
aux liquides péristaltiques, absence de relaxation
ou incomplète du SOI après déglutition
Douleurs thoraciques (surtout dans
vigoureuse) EOGD VN +/- ressaut au passage de
l’endoscope, absence de contraction,
Régurgitations (risque d’aspiration) dilatation du corps de l’oesophage
+/- amaigrissement avec stase alimentaire → exclure
d’autres maladies dont néoplasie
TOGD: dilatation du corps de
l’oesophage, rétrécissement de
l’extrémité inférieure en bec d'oiseau
(ou queue de radis), stase du PC dans
le ⅓ inférieur
Douleurs thoraciques Radiologie
Manométrie
Dysphagie Test de provocation
Dysphagie basse aux solides
Steakhouse syndrome: dysphagie
subite et douloureuse à la déglutition
d’une bouchée plus grosse que
d’habitude
Dysphagie haute TOGD ++
Régurgitations aliments non digérés EOGD est strictement CI car risque
de perforation
Halitose
Toux
Asymptomatique ++ EOGD et TOGD
Non chirurgicaux
Médicaments relaxants (nitrate,
bloquants calciques)
Toxine botulique pour diminuer tonus
du SOI (durée 6 mois seulement)
Endoscopique
Plusieurs séances de dilatation
pneumatique
- Complications: perforation,
hémorragie, aspiration
bronchique, reflux
- CI: diverticule épiphrénique,
histoire de perforation,
anévrisme disséquant de
l’aorte
Chirurgical
Myotomie de Heller par laparoscopie
avec procédé anti-reflux +/-
laparotomie
Pas de traitements efficaces +/-
myorelaxants
Endoscopique
Dilatation
Chirurgie (exceptionnelle)
Chirurgical ++
Résection du diverticule et du muscle
cricopharyngien
Endoscopique
Division du septum entre diverticule et
oesophage pour permettre le passage
des liquides
Complications: cancérisation,
obstruction complète, pneumopathies
Pas de traitements et pas de
complications
/
3
 Faux diverticule de pulsion (muqueuse
Diverticule et sous-muqueuse seulement) au
dessus de la jonction oeso-gastrique
épiphrénique (⅓ suite à achalasie et spasmes diffus de
distal) l’oesophage
Symptômes d’achalasie
EOGD et TOGD Résection du diverticule lors du
traitement de la maladie causale ou
lors de la complication
Complications: cancérisation,
hémorragie, perforation

Alcool et tabac Dysphagie élective aux solides, EOGD avec biopsies multiples Bilan d’opérabilité
Boissons chaudes, aliments riches en d‘apparition récente, évolution étagées ++: siège par rapport aux État général par OMS (0-5)
nitrosamine progressive avec dénutrition arcades dentaires, hauteur, État nutritionnel (IMC, %
Carcinome Irradiation franchissement amaigrissement, albuminémie,
épidermoïde de Papillomavirus, Aspergillus, Fusarium AEG (perte de poids, anémie) protidémie)
l'oesophage Diverticule de Zenker Fibroscopie trachéo-bronchique + Bilan pulmonaire (gazométrie) et
Envahissement laryngoscopie indirecte + examen cardiaque (ECG, coronarographie …)
association avec cancers ORL et Médiastinales: douleurs thoraciques des voies aéro-digestives Fonction hépatique et rénale
pulmonaire Coeliaque: douleurs solaires supérieures: impératifs pour cancer Comorbidités
Nerf récurrentielle: dysphonie, aphonie épidermoïde
EBO après RGO Endoscopique
Obésité Fistule oeso-trachéale +/- TOGD (si sténose infranchissable) Mucosectomie pour les tumeurs
Aliments riches en nitrosamine Toux à la déglutition +/- échographie abdominale et superficielles
Oesophagite post-caustique Pneumopathies récidivantes cervicale si chirurgie est envisagée
Achalasie oesophagienne Chirurgie curative → reconstruction par
Maladie coeliaque Examen clinique Bilan d’extension gastrolyse (libération complète de
Adénopathie supra-claviculaire G TDM cervico-thoraco-abdominal l’estomac) et gastroplastie (plastie
(ganglion de Troisier) Écho-endoscopie gastrique au sommet du thorax ou au
Rx du thorax cou)
⅓ moyen et inf
- Technique de Lewis-Santy:
oesophagectomie totale
(abord abdominale
coelioscopique et thoracique
thoracotomie) + curages
ganglionnaires
ADC de l'oesophage - Si CI thoracotomie,
oesophagectomie transhiatale
(abord abdominale
coelioscopique et cervicale
cervicotomie)
⅓ supérieur: oesophagectomie 3
voies (abord abdominal, thoracique,
cervical) + curages ganglionnaires

Palliatif
Endoprothèse oesophagiennes
Dilatations oesophagiennes
Destruction tumorale
(photodynamique)
RCT pour améliorer déglutition

Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021) /

4
 Lésions précancéreuses/favorisants
Gastrite chronique atrophique
- HP (en diminution) est un FR
pour ADC et les lymphomes
MALT à petites cellules
- Maladie de Biermer
Maladie de Ménétrier: gastrite
hypertrophique avec plis géants
Ulcère gastrique (biopsie des berges et
du fond)
Gastrectomie partielle
Polypes adénomateux (Lynch, PAF)
Tabagisme, bas niveau
socio-économique, obésité
Mauvaise conservation des aliments
(en diminution)
Cancer de l’estomac
Tumeurs mésenchymateuses malignes
à cellules fusiformes qui se
développent aux dépens de la
musculeuse, à partir des cellules de
GIST de l’estomac Cajal (c-Kit+)
tuncurs
tromal
1
Rétablissement de la continuité peut aussi se faire avec sutures ou pince mécanique (ce dernier est plus rapide que l’anastomose avec complications moins fréquentes)
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Asymptomatique pendant EOGD avec biopsies multiples Bilan d’opérabilité
longtemps étagées État général par OMS (0-5)
Hémorragie digestive occulte avec Aspect (végétante, ulcéré, infiltrante, État nutritionnel (IMC, %
anémie par carence martiale linite gastrique), type histologique … amaigrissement, albuminémie,
Amaigrissement protidémie)
K cardia Biologie Bilan pulmonaire (gazométrie) et
- Dysphagie Anémie microcytaire cardiaque (ECG, coronarographie …)
- Régurgitations ACE, CA19-9 pour le suivi Fonction hépatique et rénale
K fundus Cholestase hépatique si MH Comorbidités
- Douleur épigastrique Test hemoccult
indépendante des repas avec Endoscopique
dyspepsie +/- TOGD pour les sténoses Mucosectomie pour les tumeurs
- Masse palpable infranchissables (aspect de lacune superficielles
K de l’antre marginale)
- Vomissement post-prandiaux +/- coelioscopie exploratrice pour CRT (obligatoire dans lymphome,
(++ pylore) suspicion de MH ou carcinose sarcome)
- Douleur épigastrique RT post-op pour R1
indépendante des repas avec Bilan d’extension CT néoadjuvante pour cancers de
dyspepsie TDM TAP sans/avec injection de PC l’oesophage inférieur ou ⅓ proximal de
Échoendoscopie (indispensable pour l’estomac
Syndrome paranéoplasique les linites et lymphomes) pour
Syndrome de Trousseau visualiser les différentes couches Chirurgie curative avec
Acanthosis nigricans TEP-scan lymphadénectomie D2 (ggl 7-12)
Maladies auto-immunes Antre intestinale ou pré-pylorique
(néphropathies …) - Gastrectomie avec
anastomose1 gastro-jéjunale
Examen clinique ⅔ sup, linites gastriques, diffus
VN +/- masse épigastrique, ganglion - Gastrectomie totale avec
de Troisier, carcinose péritonéale (TR) anastomose oeso-jéj en Y
avec ascite carcinomateuse, masse
vaginale (tumeur de Krukenberg), Palliatif
hépatomégalie (MH) Dérivations digestives (tumeurs
antrales ou antro-corporéales sténosa)
Jéjunostomie d’alimentation dans les
formes sténosantes ⅓ proximal ou
corps gastrique
Résections linites de nettoyage
Endoprothèse +/- résection tumorale
Asymptomatique ++ EOGD: formation ronde sous une Chirurgie
muqueuse normale ou ulcérée Exérèse complète de la tumeur et des
Hémorragie digestive récidives sans curage
Écho-endoscopique: formation ronde
Douleurs abdominales, fièvre (masse +/- hypoéchogènes, éléments Palliatif → GIST agressif, inopérables,
palpable, perforation) pronostiques (taille, infiltration …) métastatiques
Glivec (inhibiteur sélectif des TYR
Scanner: tumeurs volumineuses kinases)
envahissantes et/ou MH
/
5
 Complication la plus sévère, suite à la
destruction des toutes les couches de
la paroi gastrique ou duodénale après
alcool, stress, AINS
- Péritoine libre: péritonite
aiguë généralisée
- Cloisonné: péritonite aiguë
localisée
- A distance:
pauci-symptomatique puis
perforation s'élargit dans la
cavité péritonéale
Perforation des UGD
Variété de perforation où la lésion
ulcéreuse atteinte la séreuse
péritonéale mais la réaction
inflammatoire s’étend aux organes
Pénétration des UGD voisins qui adhèrent à la lésion →
contenu gastrique ne se déverse pas
dans le péritoine mais dans l’organe
adjacent +/- fistules si organes
cavitaires
Développement prolongé de l’ulcère,
avec alternance ulcération et guérison
cause une hyperplasie avec
rétrécissement du lumen
Sténose des UGD
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Douleur épigastrique soudaine et
violente avec position antalgique
spécifique
+/- nausées, vomissements, réactions
vasomotrices (pâleur, transpiration
froide), polypnée
Contracture de la paroi abdominale
après la douleur
Pas de mouvements respiratoires
Abdomen de bois
Hyperesthésie et -algie cutanée (TR:
cri de Douglas)
Disparition de la matité hépatique
(pneumopéritoine)
Signe de Blumberg et de Mandel)
Diagnostic différentiel
Pneumonie du lobe inférieur, IDM
Appendicite/pancréatite/cholécystite
aiguë, IEM, occlusion intestinale
Douleur nocturne plus intense sans
périodicité avec irradiation postérieure
et position antalgique
Ne disparaît pas à la médication
antalgique habituelle
Insuffisance de la décharge
gastrique
Dilatation gastrique
Vomissements fréquents qui calment la
douleur → perte de poids car patients
provoquent leur vomissement
Examen clinique
Clapotage à jeun
Patient dénutri et déshydraté
Douleure à la palpation profonde de
l’épigastre
ASP: pneumopéritoine unilatéral sous
le diaphragme droit
- Bilatéral = trauma
abdominaux (plaies,
perforation endoscopie) ou
perforation massive
(diverticule, occlusions
intestinales)
Biologie
Hyperleucocytose et fièvre tardives
Référentiel = scanner
TOGD
Dilatation gastrique avec baryum en
fond de plaque
Écoulement difficile de l’estomac vers
duodénum (retard de l’écoulement
gastrique)
Augmentation sécrétion et débris
alimentaires (flocons de neige)
EOGD: résidu gastrique et de
nourriture, sténose pylorique
Symptomatique
VVP avec rééquilibration
hydroélectrolytique
SNG pour diminuer sécrétion et restes
alimentaires
Surveillance de la fonction rénale,
cardiaque, respiratoire …
Conservateur (méthode de Taylor) →
seulement si <6h, diagnostic certain, à
jeun et amélioration des symptômes
Chirurgical
Tissu souple → suture simple +/-
épiplooplastie pour plus de R
Tissu calleux → excision +/-
épiplooplastie pour plus de R
Résection gastrique coelioscopique du
⅔ distal avec
- Anastomose Billroth I T-T
gastro-duodénale (Pean)
- Anastomose Billroth II T-Y
gastro-jéjunale (Reichel,
Hofmeister)
- Anastomose en Y si résection
cancer
Fistule gastro-colique
Résection et anastomose
Fistule duodéno-cholédocienne (moins
grave)
Anastomose directe entre le canal
cholédoque et duodénum
Symptomatique
SNG pour évacuation de la stase
Correction des troubles
hydroélectrolytiques et protéiques
provoqués par vomissements +++
(NaCl, protéines, lipides)
Endoscopique
Dilatation avec ballon mais rechutes
presque sûres → temporisation de la
chirurgie
/
6

Cause les plus fréquentes HDS
- Muqueuse en toile péri-
ulcéreuse
- Érosion de vaisseaux de la
couche pariétale ou extra-
pariétale (gastroduodénale,
coronarienne gastrique …
dont fistule angio-térébrante
avec hémorragie rapide et
difficultés de maîtrise par ttt
Hémorragie des
conservateur)
UGD - Ulcère peptique post-op
souvent proche de
l'anastomose
La bile a pour rôle de digérer et
absorber les lipides, transport sous
formes de micelles et excrétion des
produits du catabolisme → lithiase
quand excès de cholestérol et/ou
déficit de sels biliaires et de Plipides
- Calculs de cholestérol: jaune,
Lithiase vésiculaire
radio-transparent
et colique biliaire - Calculs pigmentaires
- Calculs carbonate Ca: radio
opaque
- Calculs mixtes
Pathogénie: sursaturation cholestérol
→ précipitation → agglomération
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Signes d’anémie aiguë
Pâleur, faiblesse musculaire, dyspnée,
tachycardie, maux de têtes et vertiges
  Ht, Hg
  azote (réabsorption de protéines)
Signes d’externalisation
Hématémèse
Méléna
Asymptomatique avec découverte
fortuite
Gros calculs → cholécystite aiguë,
perforation
Petits calculs → migration, angiocholite
Calculs chroniques ou calcifications
parois → cancer de la VB
Trouble dyspeptique gazeux:
intolérance aux aliments gras, nausée,
plénitude épigastrique, éructations
Colique biliaire (pathognomonique)
Douleur intense et continue de
l’épigastre avec irradiation D
Échographie ++ est suffisante:
calculs hyperéchogènes et mobile avec
cône d’ombre postérieur
- Non concluant si obésité,
ascite, aérocolie ++, ATCD
chirurgicaux, calculs dans la
VBP
Cholangio-IRM est la méthode
d’imagerie d’élection pour les lithiases
de la VBP non visibles en échographie
+/- CPRE (diagnostic et thérapeutique)
si lithiase du cholédoque sans
dilatation des VBP
Chirurgical
Pré-op ++: décompression de
l’estomac pour reprise de la motilité
Per-op: résection gastrique
coelioscopique du ⅔ distal avec
- Anastomose Billroth I T-T
gastro-duodénale (Pean)
- Anastomose Billroth II T-Y
gastro-jéjunale (Reichel,
Hofmeister)
- Anastomose en Y si résection
cancer
Symptomatique
Repos au lit
VVP avec rééquilibration
hydroélectrolytique (solutions
cristalloïdes)
SNG et suppression de l’alimentation
jusqu’à arrêt du saignement
Surveillance de la fonction rénale,
cardiaque, respiratoire …
AB à large spectre
Conservateur
Hémostase endoscopique (thermiques,
produits sclérosants, mécaniques par
hémoclips)
Chirurgical → si hémorragie massive,
de rechute, inaccessible à endoscopie
Hémostase in situ
Résection gastrique avec anastomose
Gastrectomie totale de nécessité
Chirurgical
Cholécystectomie laparoscopique avec
exploration des lésions, création d’un
pneumopéritoine, dissection du triangle
de Calot, section des vaisseaux
cystiques et décollement de la VB ( →
anapath)
Complications
Migration du calcul avec angiocholite,
pancréatite aiguë, ictère mécanique
Cholécystite aiguë et ses
complications (hydrops, empyème
vésiculaire, gangrène)
Perforation avec péritonite
/
7
 Facteurs de risque
Génétique
Âge >60 ans
Femme (oestrogènes, CO)
Grossesse (hypotonie de la VB)
Obésité et hyperTG
Infections (E. Coli) → déconjugaison
Hémolyse chronique avec conjugaison
et calcul pigmentaire
ATCD de gastrectomie, maladie de
Corhn …
Inflammation aiguë de la VB après une
obstruction >6h du canal cystique ou
jonction infundibulo-cystique
- Complication majeure de la
lithiase vésiculaire
Cholécystite aiguë
lithiasique
Urgence
2
palpation peut reproduire la douleur après le passage de la crise
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Résolution progressive en <6h
+/- vomissements, nausées,
transpiration, anxiété
Examen physique (négatif hors
épisodes)
Signe de Murphy
Signe de Caroli2
HD douloureux avec hyperesthésie
cutanée
apyrexie, pas de défense, pas
d’ictère
Diagnostic différentiel
Pancréatite/appendicite aiguë
UGD
Colique rénale D
Pneumonie basale D
Douleur intense et continue de
l’épigastre avec irradiation D
Pas de résolution après 6h
Fièvre + frissons
+/- vomissements, nausées,
transpiration, anxiété
Examen physique
Signe de Murphy
Défense HD avec hyperesthésie
cutanée
pas d’ictère
Diagnostic différentiel
Pancréatite/appendicite aiguë
UGD perforé
Colique rénale D
Pneumonie basale D
+/- cholangiographie percutanée
transhépatique pour obstruction haute
avec dilatation des VBIH
+/- scintigraphie biliaire qui montre
les niveaux d’obstruction et dilatations
Biologie VN +/-   transitoire
ALAT/ASAT si migration lithiasique
Échographie ++ est suffisante:
lithiase, signe de Murphy
échographique, paroi feuilletée >4 mm,
VB >4 cm, collection péri-vésiculaire,
pneumobilie
Cholangio-IRM est la méthode
d’imagerie d’élection pour les lithiases
de la VBP non visibles en échographie
+/- ASP, scanner, IRM: DD
(perforation, abcès)
Biologie
Syndrome inflammatoire
(hyperleucocytose, CRP)
Bilan hépatique +/- VN (sauf si ictère
associé)
Hémocultures systématiques
généralisée, localisée ou fistule
bilio-biliaires ou bilio-digestives (iléus
biliaire)
Cholécystite scléro-atrophique avec
risque augmenté de cancer de la VB
Symptomatique
Repos au lit
VVP avec rééquilibration
hydroélectrolytique (solutions
cristalloïdes)
Antalgiques, antispasmodiques
Médical
C3G ou C2G + métronidazole
- Allergies: aminoglycosides +
métronidazole
Chirurgie
Cholécystectomie laparoscopique <
72h avec exploration des lésions,
création d’un pneumopéritoine,
dissection du triangle de Calot, section
des vaisseaux cystiques et
décollement de la VB ( → anapath)
- Si comorbidités ++ ou sévère,
on peut faire une
cholécystectomie à froid
Note: même ttt médical et chirurgical
pour les complications, sauf iléus
biliaire avec entérotomie, extraction du
calcul et fistule traitée en 2e temps
Note 2: voir chapitre péritonite pour
plus d’informations
/
8
 Complications
Cholécystite hydropique: distension
de la VB qui devient palpable et
résorption des pigments de la bile →
contenu stérile et clair avec
hyperproduction de mucus
Empyème vésiculaire: infection de
l’hydrops avec pus, douleur, fièvre,
frissons, hyperleucocytose
Cholécystite gangréneuse: stade
avancé (immunodéprimés ++) avec
ischémie
Perforation: après gangrène ou par
lithiase avec péritonite localisée
(plastron vésiculaire3), généralisée
ou fistule biliaire
Fistule biliaire interne ++ ou externe
- Bilio-biliaire, sdr de Mirizzi
(inflammation chronique canal
ou collet avec compression de
la VB): cholécystite aiguë,
angiocholite
- Bilio-digestive:
malabsorption, stéatorrhée,
iléus biliaire (calcul bloqué
dans valvule iléo caecale
avec sdr pseudo-occlusif)

Inflammation aiguë de la VB sans Non spécifique avec douleur HD, Échographie ++ est suffisante: signe Symptomatique
présence de calculs suite à défense musculaire, nausée, fièvre, de Murphy échographique, paroi Repos au lit
inflammation, compression extrinsèque leucocytose, altération du bilan feuilletée >4 mm, VB >4 cm, collection VVP avec rééquilibration
et infections hépatique péri-vésiculaire, pneumobilie hydroélectrolytique (solutions
- Diagnostic difficile car cristalloïdes)
beaucoup de comorbidités Diagnostic différentiel Scanner TA est l’examen de choix Antalgiques
grevé de mortalité et CA lithiasique pour les patients critiques avec
morbidités Pancréatite aiguë (PA) leucocytose et fièvre inexpliquée Endoscopique
Cholécystite Angiocholite (cholangite) Ponction aspirative transhépatique du
alithiasique Facteurs de risque Scintigraphie biliaire est spécifique contenu vésiculaire
Patients hospitalisés ++ pour la CA alithiasique Drainage endoscopique transcystique
Urgence - Post-op par CPRE + stent
- État de choc +/- ASP (cholécystite
- Réanimation emphysémateuse, pneumobilie) Chirurgical
- Infection Cholécystectomie est le traitement
Manque de nutrition entérale définitif avec comorbidités mineures
Ventilation mécanique prolongée Cholécystostomie est réalisée avec les
Doses augmentées d'opioïdes complications (si évolution défavorable
ou complications → cholécystectomie)

3
Zone de consistance dure, irrégulière, immobile en inspiration et très douloureuse
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021) /
9
 Infection bactérienne de la bile et des Triade de Charcot (en 48h et dans Échographie: calculs vésiculaires +/- Symptomatique
VBP sur enclavement d’un calcul l’ordre) VBP, dilatation des VBP Repos au lit
- Autres causes plus rares: Douleur aiguë biliaire brusque de l’HD VVP avec rééquilibration
parasites, sténose bénigne ou Fièvre + frissons Cholangio-IRM et échoendoscopie hydroélectrolytique (solutions
maligne de la VBP, Ictère: couleur jaune des tégugments non réalisés en urgence mais grande cristalloïdes)
pancréatite chronique et muqueuses avec urine foncées et sensibilité Antalgiques
selles décolorées
Contamination par voie ascendante Scanner montre des signes indirects Médical
(fistule, iatrogène), hématogène (états +/- prurit, AEG, confusion, léthargie Dilatation de la VBP AB à large spectre
Ictère mécanique septiques) ou lymphatique par Inflammation de la paroi des voies
contiguïté biliaires (prise de contraste au temps Chirurgical
lithiasique4 ou
injecté) Sphinctérotomie sous CPRE sous AG
angiocholite pour drainer la VBP
Biologie - Si échec: drainage
Urgence Syndrome inflammatoire: radiologique percutanée des
hyperleucocytose, CRP voies biliaires
Syndrome infectieux sévère +/- choc +/- cholécystectomie (non sévère =
septique (si suppuration) dans la même hospitalisation, sévère à
Cholestase ictérique: 1 mois, comorbidités non)
 BC, GGT, PA
Cytolyse hépatique:  ASAT/ALAT Complications
Foie: cirrhose, IH, abcès, HTP
(varices oesophagiennes)
Choc toxico-septique

Infection bactérienne de la bile et des Début insidieux et progressif Endoscopique digestive avec Chirurgical curatif
VBP par néoplasies Prurit intense qui précède ou biopsie DPC +/- résection de la VBP avec
(cholangiocarcinome, tête du pancréas accompagne l’ictère Échoendoscopie anastomose hépato-jéjunale dans
++, péri-ampullaires) AEG (anorexie, perte de poids) Baryum avec passage du transit cholangiocarcinome
- Signe de Courvoisier = si Hémorragies occultes
Ictère mécanique ictère + VB palpable = ictère Examen clinique Scanner/IRM pour extension Palliatif
des néoplasies néoplasique VB sans douleur et palpable Endoprothèse
Biologie Dérivation ou anastomose
Bilirubine >10 mg/dL bilio-digestive (oméga ou Y pour
péri-ampullaire)
Drainage des voies biliaires pour
cholangiocarcinome

Maladie chronique auto-immune avec Douleur et sous-fébrilité Endoscopique digestive avec Médical
lésion scléro-inflammatoire des VBIH Ictère insidieux, intermittent puis biopsie Corticothérapie, AB,
et VBEH continu Échoendoscopie immunosuppresseurs
- Association avec MICI (RCH Prurit avec lésion de grattage Scanner/IRM pour extension (AUDC dans référentiel)
Ictère mécanique de
la cholangite > MCH) AEG (anorexie, perte de poids)
- Risque accru de Dosages immunologiques Palliatif
sclérosante primaire cholangiocarcinome Dérivation biliaire externe (DBE)
Sphinctérotomie endoscopique ou
chirurgicale transduodénale
(transplantation hépatique dans référentiel)

4
Elle peut se présenter de 5 manières différentes, les 4 dernières pouvant s’associer (asymptomatique, colique biliaire, ictère, cholangite, pancréatite) → on parle ici d’angiocholite
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021) /
10
 Infection parasitaire par Echinococcus
Granulosus (chien, mouton, homme)
Hydatidose
hépatique
Malformations vasculaires
intra-hépatiques dilatées dans
lesquelles le sang circule lentement
- Pas de dégénérescence
maligne
Hémangiome F>H
Lésion unique ++ (mais rare) formée
par hépatocytes en nodules fibreux
autour d’une cicatrice centrale
HNF - Pas de dégénérescence
maligne
F>H
Nodule hépatocytaire à architecture
normale (sauf absence canaux
biliaires) qui a tendance à croître
- Risque de dégénérescence
maligne
F>H
Adénome
hépatocellulaire Facteurs de risques
Pilules contraceptives
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Asymptomatique ++ Échographie: classification Gharbi Médical
Scanner Albendazole: 3 cures séparées de 14
Forme tumorale Rx thoracique: DD kyste hydatique jours de repos
pulmonaire
Forme compliquée Cholangio-IRM Endoscopique
Rupture de la VB PAIR (ponction, aspiration, injection de
Compression de la VB ou fistule avec Dosages immunologiques de solutions scolicides, réaspiration):
voies biliaires: colique puis ictère l’anticorps anti-echinococcus substances scolicides = NaCl 20%,
mécanique, fièvre, épisode d’urticaire, bétadine, alcool 95%
hépatomégalie
Suppuration: abcès hépatique Chirurgical
Choc septique, anaphylactique Périkystectomie ++
Kystectomie partielle Lagrot
Hépatectomie
Asymptomatique ++ Échographie: lésion hyperéchogène Traitements: NON +/- embolisation
et homogène artérielle et résection chirurgicale si
Scanner: lésion hypodense avec complications
rehaussement motte de beurre
IRM: lésion hyperintense en T2 avec Surveillance NON
rehaussement en motte de beurre
Complications
Biologie Coagulopathies
VN sauf si complications Syndrome inflammatoire
Rupture spontanée très rare
jamais de ponction-biopsie car
risque hémorragique
Asymptomatique ++ Échographie, scanner, IRM: cicatrice Traitements NON
centrale avec rehaussement tardif Pas de lien avec hormones sexuelles
mais recommandé d’arrêter CO
+/- ponction biopsie si aspect (aucune raison d’arrêter dans référentiel)
atypique à l’imagerie
Surveillance OUI
(NON dans référentiel)
Échographie, scanner, IRM: tumeur Symptomatique
hypervasculaire au temps artériel mais Arrêt des contraceptifs oraux !!
sans lavage au temps portal (DD avec
tumeurs malignes) Chirurgical
Résection chez les H, >5 cm ou
+/- ponction biopsie si aspect mutations B-caténine
atypique à l’imagerie
Surveillance
Si femme et <5 cm non compliqué, la
surveillance simple est ok
Complications
Dégénérescence maligne en CHC
Hémorragie, syndrome inflammatoire
/
11
 Formation liquidienne pure et limpide,
sans communication avec l’arbre
biliaire
Kyste biliaire simple
Cancer du foie primitif
- 90% foie cirrhotique (alcool,
HepB/C)
- 10% foie sain ou CHC
fibrolamellaire (<40 ans, H=F,
unique)
Carcinome
hépatocellulaire
CHC
Métastases qui proviennent
- Cancers digestifs: CCR ++,
estomac, pancréas
- Cancers extra digestifs: sein,
thyroïde
Note: dans les colonnes suivantes, on
parlera que des MH issues du CCR
(MHCCR)
Métastases
hépatiques MH
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Asymptomatique ++
Kystes > 10 cm
Douleur brutale puis pesanteur 5j
(compression)
Hémorragie intra-kystique
CHC sur foie cirrhotique
Asymptomatique ++
Décompensation de la cirrhose
(douleurs HD, syndrome oedémateux
et ascitique, encéphalopathie et AEG)
- Symptômes = pronostic bad
CHC fibrolamellaire
Masse tumorale 15 cm
Douleurs abdominales
AEG (perte de poids …)
Transplantation hépatique
Indications
IH: cirrhose Child B/C, hépatite
fulminante
Critères de Milan: 1 tumeur <5 cm, 3
tumeurs <3 cm, absence de
thrombose portale
HTP — TIPSS
Maladies chroniques hépatiques avec
cholestase (cirrhose biliaire primitive)
Maladies génétiques
(hémochromatose, Wilson, Gaucher)
Échographie ++: formation
anéchogène avec renforcement
postérieur, sans paroi visible
Scanner: formation hypodense sans
paroi visible
CHC sur foie cirrhotique
Échographie, scanner, IRM: tumeur
avec rehaussement au temps artériel
mais wash-out rapide au temps portal
et tardif
Ponction-biopsie hépatique
Angiographie Lipiodol ultrafluide
Biologie
Cirrhose:  TP, thrombopénie,
hypoalbuminémie
Perturbation du bilan hépatique
 AFP: lésion évocatrice + AFP >400
+ cirrhose prouvée = diagnostic
certain
CHC fibrolamellaire
Zone hyperéchogène, hypodense,
cicatrice >2cm, calcifications
Tests hépatiques
AFP <10%
Contre-indications
Co-morbidités importantes
Cancers en évolution (métastases,
invasion)
Cirrhose alcoolique non sevrée
Processus infectieux actif
Maladie psychiatrique
Traitements
Aucun +/- ponction/alcoolisation si
symptomatique
- Si échec: résection du dôme
ou postérieur en coelioscopie
Surveillance: NON
Curatif
Transplantation hépatique si critères de
Milan
- 1 tumeur <5 cm
- 3 tumeurs <3 cm
- Absence de thrombose
portale
Résection chirurgicale anatomique
Radiofréquence
Palliatif
TACE (chimioembolisation trans
artérielle)
Chimiothérapie
Note: résection chirurgicale et
radiofréquence donnent des récidives
très fréquentes (80% en 5 ans)
Bilan de résécabilité
Synchrones ou métachrones
Critères pronostiques péjoratifs: ≥5 cm,
N>4, envahissement ganglionnaires,
vasculaire, biliaire, ACE pre-op >200
Localisations extra-hépatiques
intra-abdominales (ggl) ou extra
abdominales (poumons)
Critères anat/fonctionnels: restant
(20% foie sain, 20-40% patho), R0,
préservation de 2 segments adjacents
avec drainage et vascularisation
Volumétrie hépatique rapportée au V
tumorale et au poids du patient (si
défavorable → embolisation pré-op)
Si résécables → exploration bi-sous-
costale avec échographie hépatique
péri-op et curate systématique du
pédicule hépatique +/- résection
atypique (technique de la nacelle)
/
12

Inflammation aiguë du pancréas par
activation intra-parenchymateuse du
trypsinogène et autodigestion du
pancréas par ses propres enzymes
- Bénigne ou oedémateuse ++
- Nécrosante sévère avec
complications locales
(nécrose, infection,
pseudokyste, abcès): Ranson
& Glagow ≥3, APACHE II ≥8,
CRP 10-12-15 mg/dL,
défaillances d’organes,
coulées surinfectées
Causes
Alcool = lithiase biliaire (40/40)
Hypercalcémie
Pancréatite aiguë PA
HyperTG
Médicaments (oestrogène)
Urgence ADC pancréatique
Post-traumatique (CPRE)
Génétique (mucoviscidose),
Idiopathique (20%)
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Douleur épigastrique transfixiante en
barre irradiant dans le dos
Position antalgique en chien de fusil
Vomissements alimentaires puis bilieux
Iléus réflexe (occlusion fonctionnelle)
Critères de gravité
Âge >80 ans
Obésité
SRIS avec défaillances viscérales
CRP >150 mg/dL
Choc: hTA, oligurie, marbrures
Signe de Cullen: ecchymoses
péri-ombilicales
Signe de Grey-Turner: ecchymoses
des flancs
Scores pronostiques
Ranson ++
Balthazar ++
APACHE II que dans le contexte de
réanimation
Glasgow/Imrie plus facile que Ranson
SOFA (sepsis-related organ failure
score)
Aucun n’est utile pour le diagnostic
positif car clinique avant tout
Échographie systématique <48h:
éliminer lithiase vésiculaire
Scanner injecté systématique
48-72h pour faire le bilan de gravité et
donner le score de Balthazar/CTSI, en
urgences si autres urgences
abdominales
+/- cholangio-IRM si doute à
l’échographie
Biologie
Lipase 3N (amylase n’est plus dosée)
NFS, ionogramme avec hypoCa, PLT
Glycémie, LDH
Bilan hépatique ++: cytolyse,
cholestase, ALAT >3N dans
pancréatite biliaire
≤3 métastases, ≤3 cm (classe I):
métachrone et synchrone = résections
(en même temps que tumeur primitive)
>3 métastases unilobaires (classe II):
métachrone (CT néoadjuvante avec
résection), synchrone (en 2 temps ou
résection en même temps que tumeur
primitive)
>3 métastases bilobaires (faible
résécabilité): CT néoadjuvante
(Folfirinox + thérapie ciblée) en 2
temps ou 1 temps avec radiofréquence
ablation
Symptomatique
Mise à jeun
Correction des troubles
hydroélectrolytiques et de la volémie
Oxygénothérapie
Nutrition entérale par SNG ++ qui
diminue le risque de translocation
bactérienne et d’infection de la nécrose
Antalgiques adaptés (CI = AINS,
aspirine)
Antibioprophylaxie (formes graves):
carbapénèmes de 14j ++ (réduction
complications, SRIS …)
Traitements autres que symptomatique
→ si urgences (abdomen aigu,
hémorragie), 3 semaines après le
début de PA pour réduire la perte de
tissu viable ou complications
Pseudokystes: drainage
transgastrique, anastomose
kysto-gastrique ou kysto-jéjunale en Y
pour drainage
Nécrose pancréatique: AB, drainage
percutanée/endoscopique,
nécrosectomie (voie bi-sous-costale,
lavages répétés …)
Abcès: AB, incision, drainage
percutané
PA biliaire
Angiocholite associée: sphinctérotomie
endoscopique avec CPRE
Cholécystectomie laparoscopique
(pendant la même hospitalisation mais
après rémission PA)
/
13

Inflammation chronique du pancréas
avec perte du parenchyme exocrine
puis endocrine et lésions canalaires
- Pancréatite chronique
calcifiante PCC ++: précipités
protéiques, lésions canalaires
- Pancréatite obstructive: pas
de précipités ou de lésions
canalaires
- Fibrose diffuse: dans les pays
en voie de développement
(hyperTG, hémochromatose)
Causes
Alcool ++: relation entre quantité/
durée/alimentation hyper protidique et
Pancréatite
lipidique et risque → PCC
chronique Obstruction par tumeurs bénignes ou
malignes, sténose cicatricielle →
obstructive
Pancréatite chronique juvénile tropicale
des enfants et ado sans alcool (Inde,
Afr du Sud, Brésil): malnutrition
protido-lipidique
Génétique: mucoviscidose
Hypercalcémie
Maladies auto-immunes (MICI)
Post-radiothérapie
Idiopathique 10%
Note: tabac est un FR indépendant qui
est très associé à l’alcool
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Douleur épigastrique transfixiante
en barre irradiant dans le dos
Déclenchée par repas, alcool
Évoluant en crises de quelques heures
et intervalles libres de plusieurs
semaines ou mois
Position antalgique en chien de fusil
Insuffisance
Exocrine: stéatorrhée
Endocrine: diabète
Amaigrissement fréquent lié à
altération alimentation en période
douloureuse → carence en ADEK/B12
Diagnostic différentiel
Cancer du pancréas
Scanner ++: anomalies canalaires,
calcifications pancréatiques, atrophie
+/- CPRE pour lésions intracanalaires
+/- échoendoscopie
+/- test à la sécrétine peut parfois
déceler une forme discrète de PC
Complications locales
Nécrose pancréatique est une zone
de parenchyme ne se rehaussant pas
après injection de PC au temps artériel
- Peut s’infecter → responsable
de 50-80% des décès
- Pas d’infection = résorption au
bout de 4 semaines
Pseudokyste est une collection de suc
pancréatique cernée par une paroi
fibreuse
- Apparaît seulement à partir de
la 4e semaine ou plus
Abcès pancréatique est une
collection purulente localisée et
délimitée
Symptomatique
Sevrage alcoolo-tabagique
Antalgiques adaptés
Supplémentation d'enzymes
pancréatiques (exocrine)
Insuline (endocrine)
Traitements autres que symptomatique
Pseudokystes: drainage
transgastrique, anastomose
kysto-gastrique ou kysto-jéjunale en Y
pour drainage
Splanchnicectomie percutané ou
laparoscopique (douleurs)
Chirurgical → si douleur invalidante
avec risque de dépendance aux
opioïdes majeurs, ictère ou cholestase
anictérique >2 mois, sténose
duodénale, pseudokyste volumineux
sans possibilité de drainage, HTP
DPC
Dérivation wirsungo-jéjunale
Complications
Pseudokyste est une collection de suc
pancréatique cernée par une paroi
fibreuse
- Sténose duodénale:
intolérance alimentaire
(vomissements, douleurs)
- Sténose VBP: cholestase
anictérique ++ +/- ictère
/
14

Facteurs de risque
Tabagisme
Obésite, diabète
Pancréatite chronique alcoolique ou
héréditaire (MEN, Lynch)
Lésions précancéreuses: TIPMP,
cystadénome mucineux
ATCD familiaux
Alimentation riche en graisses
ADC du pancréas
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Tête
Ictère prorgessif afébrile et non
douloureux (urines foncées, selles
décolorées)
Prurit rebel avec lésions de grattage
Hépatomégalie +/- splénomégalie
+/- signe de Courvoisier: VB palpable
+/- signe de Trousseau
Corps
Douleur transversale continue
nocturne: syndrome de Chauffard par
invasion précoce du plexus solaire
AEG, malabsorption (perte rapide de
poids, anorexie)
Queue (non spécifique)
Douleur continue HG
Constipation
DT2 de novo
Dyspepsie
Phase avancée
Masses pancréatique, hépatique,
splénique palpables
Ascite
Signe de Troisier (adénopathie
supraclaviculaire G)
Signe de Sister Mary Joseph (méta
ombilicale)
Signe de Blumer (méta cul de sac de
Douglas)
HDS
Diagnostic différentiel:
cholangiocarcinome, PC
pseudo-tumorale auto-immune,
obstruction lithiasique, maladie de
Caroli
Scanner ++: masse, dilatations des
canaux, bilan d’extension
Cholangio-IRM pour les canaux
pancréatiques (+ Primovist pour les
MH)
TEP-scan pour le bilan d'extension
+/- CPRE pour ictère sans image
tumorale ou de lésions de PC
+/- écho-endoscopie pour les lésions
<2 cm et biopsies
- Vaisseaux spléniques: HTP
avec rupture de varices
cardio-tubérositaires et
oesophagiennes
- Saignement intrakystique
(devient hyperdense au
scanner)
Hémorragies digestives:
wirsungorragie, ruptures de varices
Insuffisance pancréatique exocrine:
stéatorrhée
Insuffisance pancréatique
endocrine: diabète
Symptomatique: antalgiques ++
CT adjuvante obligatoire avant toute
exérèse
Folfirinox
Chirurgical
DPC (si tête du pancréas): on enlève le
cadre duodénal, tête du pancréas, VBP
distale, VB +/- partie distale de
l’estomac
- Curage ganglionnaire
- Anastomoses pancréatico
digestive (estomac ou
jéjunum), hépatico-jéjunale et
gastro-jéjunale
SPG (si corps, queue): on enlève
pancréas G et la rate
- Diabète ++
Pancréatectomie épargnant le
parenchyme/énucléation (si lésion
bénignes ou faible malignité)
Palliatif
Chirurgie: anastomoses,
splanchnicectomie chimique ou
thoracoscopie-sdr solaire
Endoscopique: prothèse de la VBP ou
duodénale (pour occlusion, ictère)
CT mono ou poly (sels de platine dont
folfirinox, gemcitabine)
Complications post-op
Fistules pancréatiques ++:
hémorragie, morbidité, mortalité
Pancréatite aiguë du moignon restant
/
15
 Elles sont souvent non fonctionnelles
+/- insulinome, gastrinome,
glucagonome (risque malin ++),
Tumeurs
VIPome, SSTome
neuroendocrines du - Souvent associées à NEM
pancréas (AD avec atteinte des PTH,
duodéno-pancréas,
hypophyse antérieure)
Prolifération épithéliale papillaire du
canal principal ou secondaire avec
sécrétion de mucus
- Cystadénome séreux:
toujours bénin
Tumeurs kystiques - Cystadénome mucineux:
pancréatiques potentiel malin
- TIPMP: potentiel malin
Localisation tête et isthme ++
(ampullome vatérien)
Nécrose partielle ou complète causée
par obstruction des vaisseaux
- Thrombose a. mésentérique
++: ATS
- Thrombose de la v.
mésentérique: HTP, infections
- Embolie a. mésentérique:
sténose mitrale, FiA
Ischémie aiguë = obstruction d’un
vaisseaux
Infarctus Ischémie chronique = obstruction ≥2
entéro-mésentérique grands vaisseaux
IEM = ischémie
aiguë Note: vaisseaux importants sont tronc
coeliaque, artère mésentérique
Urgence supérieure et inférieure
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Asymptomatique ++
Insulinome: hyperinsulinisme
organique avec hypoglycémie à
distance des repas
Gastrinome: hypergastrinémie avec
syndrome de Zollinger Ellison
Glucagonome: lésions cutanées
Découverte souvent fortuite ++
Obstruction temporaire des canaux
par du mucus
Épisodes de PA sans signes de gravité
et sans cause évidente
Douleurs épigastriques
Insuffisance pancréatique exocrine et
endocrine
Ictère évocateur de malignité (VB
palpable, extension, compression VBP)
Douleur abdominale soudaine et
intense de la région ombilicale et FID
R aux analagésiques
Transit intestinal
Au début, hyperpéristaltisme avec
diarrhée
Après, occlusion intestinale avec
vomissements
Signes généraux et péritonéaux
Fièvre, état de choc
Défaillance multiviscérale, AEG rapide
Présence de sang dans les selles
est pathognomonique mais
inconstant, tardif
Examen clinique
Météorisme
Sensibilité, contraction musculaire
Silence auscultatoire
Diagnostic différentiel
PA (irradiation en barre)
Occlusion intestinale par strangulation
(difficile mais météorisme localisé et
asymétrique)
Dosage des marqueurs tumoraux
(Se, Sp faibles)
Chromogranine A ++
NSE
TEP-scan à l’octréotide (récepteurs
de la somatostatine): diagnostic,
décision thérapeutique, staging
Écho-endoscopie: contenu des
canaux et kystes, communication ou
non, bilan d’extension
Wirsungo-IRM: substances mucoïdes,
communication ou non, architecture
tumorale, cartographie des canaux
Classification histologique (OMS)
Dysplasie minime ou modérée
TIPMP borderline
CIS, carcinome invasif
Angio-TDM, artériographie ++:
lésions artérielles et évaluer
retentissement
ASP, scanner: NHA, dilatation
intestinale et iléo-colique,
épaississement de la paroi digestive
Biologie
Leucocytose
Acidose métabolique (lactates)
 Ht
Adjuvant
Analogues SST (octréotide)
Thérapie à radionucléides associée à
l’octréotide
Chirurgical
Pancréatectomie épargnant le
parenchyme/énucléation
Critères prédictifs de malignité
AEG, ictère, diabète
Atteinte du canal principal, dilatation >7
mm, cavité kystique >30 mm,
adénopathies
Chirurgie
Exérèse préventive (sauf si
cystadénome séreux ou abstention)
Stade précoce (réversible)
Revascularisation endovasculaire par
embolectomie ++ ou thrombectomie
(plus récent) Cathétérisme et
désobstruction de Seldinger
Stade tardif (irréversible)
Laparotomie avec résection des anses
dévitalisées et anastomoses
Laparotomie de 2nd look 6-12-24h
IEM étendu à IG entier + côlon droit →
possibilités de survie presque nulle
Surveillance post-op
Héparine pour éviter caillots
AB à large spectre
Traitement de la maladie sous-jacente
et des rechutes
/
16
 Fonctions de la rate
- Hématopoïèse (maturation
réticulocytes, phagocytose
GR)
- Réservoir
- Filtration des cellules
sanguines
- Stockage et captation du fer
Indications de la - Rôle anti-infectieux avec
prolifération de lymphocytes
splénectomie
d’où splénomégalie
Inflammation aiguë de l’appendice par
obstruction en aval de la lumière
appendiculaire → pullulation
microbienne endogène
- Position latéro-caecale ++,
rétro-caecale, pelvienne,
méso-coeliaque,
sous-hépatique
Formes d’appendicite (3 non
compliquées, 3 compliquées)
Catarrhale: muqueuse atteinte
Suppurée/ulcéreuse: abcès, perte de
substance
Appendicite aiguë Gangréneuse: nécrose extensive de la
paroi
Urgence Abcès (après suppurée ou inaugural):
exacerbation des douleurs, du volume,
fièvre, hyperleucocytose, iléus réflexe
- Rupture dans la cavité
- Migration → cul sac Douglas
- Ouverture dans l’intestin
- Fistulisation
Plastron appendiculaire (péritonite
localisée): après 2-4j → infiltration
inflammatoire mal délimitée et
empâtement → masse tuméfiée
douloureuse avec signes
inflammatoires et fièvre
- Résorption spontanée en 6se
- Formation d’un abcès
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Indications absolues Indications relatives Risques post-op
Traumatisme de la rate Anémie hémolytique AI Hémorragies post-op
Abcès de la rate Neutropénie, pancytopénie splénique Pancréatite aiguë
Infarctus de la rate Leucémies chroniques: leucémie Thrombose et embolie (HBPM,
Microsphérocytose héréditaire granulocytaire chronique, métaplasie aspirine, plavix)
Thalassémie myéloïde Infection avec antibioprophylaxie 2
Drépanocytose Lymphomes Hodgkiniens ans et vaccination obligatoires contre
Purpura thrombopénique idiopathique Maladie de stockage (Gaucher, - Haemophilus B
Kyste hydatique Niemann-Pick) - Pneumocoque (Pen V per
Tumeurs (si >5 cm, abcès, hile, doute Paludisme os, amoxicilline IV,
si bénin ou malin): kyste épidermoïde, Tuberculose macrolide)
bénin (hamartome, hémangiome), - Méningocoque
malin (sarcome) - Hépatite B
1) Appendicite typique latéro caecale Symptomatique
Douleur abdominale aiguë de début brutal mais progressive de la FID ou Mis à jeun
commence dans la région épigastrique ou péri-ombilicale pour migrer dans la FID Rééquilibration hydroélectrolytique
Augmente à l’effort physique, inspiration profonde, toux Antalgiques, antispasmodiques
Position antalgique en décubitus, vers la droite avec cuisses fléchies
Signes digestifs: anorexie (nausées, vomissements), troubles du transit Chirurgical
Signes généraux: fièvre, langue saburrale (dépôt blanc-jaune) Appendicectomie par laparotomie
Douleurs testiculaires (même innervation) oblique de McBurney (méthode directe
antérograde) ou coelioscopie (au
Examen physique moins 3 trocarts)
Douleur au point de McBurney (ligne qui réunit épine iliaque antéro-sup droite à - Péritonite: AB, toilette
l’ombilic à 5 cm de l’épine) péritonéale rigoureuse,
Signe de Blumberg, Rovsing, Grassmann-Mandel analyse liquide et drainage
- Abcès de grande taille:
Imagerie (diamètre >8 mm, paroi >3 mm, cocarde, épanchement, stercolithes) drainage percutanée, AB et
Échographie abdominale (enfants, F procréation ++): éliminer causes urinaires, appendicectomie à distance
gynécologiques, intestinales (2-4 mois après)
Scanner injecté (âgé ++) - Plastron: traitement médical
d’abord car adhérences
Biologie inflammatoires rendent difficile
Hyperleucocytose, CRP chirurgie immédiate (AB,
BU + BHCG: éliminer infections urinaires et grossesse extra-utérine antalgique) et
appendicectomie à froid (2-4
2) Appendicite rétrocaecale mois après)
Douleurs FID moins marquées mais psoïtis plus franc (signe du psoas où flexion
antalgique de la cuisse) Complications post-op
Infection pariétale (McBurney) ou
3) Appendicite pelvienne profonde (coelioscopie)
Douleurs hypogastriques avec signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie) Occlusion aiguë par bride
et rectaux (ténesme) Péritonite localisée ou généralisée
TR/TV; douleur latéralisée à droite par déhiscence du moignon
/
17
 Péritonite généralisée (suite à la
perforation) → douleurs, fièvre, AEG
avec faciès terreux, abdomen en bois,
signe de Blumberg/Mandel …
Appendicite toxique est une forme
très grave chez les enfants par germes
virulents ++ avec muqueuse nécrotique
4) Appendicite méso-coeliaque
Occlusion fébrile avec iléus réflexe (contact de l'appendice enflammé avec les
anses intestinales)
5) Appendicite sous-hépatique (F enceinte ≥2e trimestre)
Mime un tableau de cholécystite aiguë → échographie pour éliminer cholécystite
aiguë
6) Appendicite vraie à gauche par situs inversus

7) Appendicite toxique
AEG, tachycardie avec déshydratation et oligurie
Fièvre <38 °C
Vomissements abondants et incoercibles
Signes locaux estompés à part douleur (pas de défense …)

8) Appendicite de la personne âgée

Symptômes moins francs avec évolution très rapide
Formes
- Pseudo-tumorales: plastron appendiculaire
- Pseudo-occlusive: après péritonite diffuse sans signes prodromiques
d’une appendicite

9) Appendicite aiguë chez la femme enceinte

Pronostic est mauvais si évolution vers péritonite appendiculaire d’où diagnostic
précoce ++
1e trimestre = appendice en position normale
≥2e trimestre = foetus grandissant va pousser l’appendice dans HD

Note: score d’Alvarado positif quand ≥7 ou HAS

Diagnostic différentiel
Nourrisson: invagination intestinale aiguë (urgence médico-chirurgicale)
Enfant: lymphadénite mésentérique ++ (ATCD rhino-pharyngite avec fièvre et
adénopathies mésentériques à l’échographie, résolution en 24h)
Adulte: colique néphrétique, UGD, grossesse ectopique, iléite terminale (MICI
iléo-colique)
Âgés: IEM, occlusion intestinale, tumeurs coliques droites

Inflammation et/ou infection d’un
diverticule (côlon sigmoïde ++)
- MDC: diverticulite et ses
complications (sténose,
Diverticulite colique péritonite, abcès, fistule,
cancer) +/- hémorragie
non compliquée
Classification Hinchey
- Ia: sans complications
- Ib: abcès péricolique isolé
- II: péritonite localisée (abcès
Douleurs FIG avec sensibilité, défense
Fièvre
Signes digestifs: trouble du transit
(constipation > diarrhée)
SFU: pollakiurie, dysurie
Scanner injecté et opacification Symptomatique
intraluminale <24h: additions Mis à jeun
aériques, paroi côlon >4 mm, infiltration Rééquilibration hydroélectrolytique
graisse péricolique, épaississement du Antalgiques ( AINS)
mésos (signe du peigne) +/- Antispasmodiques
complications/gravité (bulle d’air,
pneumopéritoine, hémorragie, abcès, Médical (hospitalisation ++)
fistules) Augmentin
Piperacilline/tazobactam si sepsis
coloscopie CI dans les poussées C2G/C3G
aiguës Suppositoires/microclismes 5-PAS

Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021) /

18
 pelvien, abdo, rétropériton) Biologie Chirurgical prophylactique → si 1e
- III: péritonite généralisée Syndrome inflammatoire (CRP, poussée grave, 1e poussée chez <50
purulente hyperleucocytose) ans/ immunodéprimés, 2e/3e poussé
- IV: péritonite généralisée chez le reste des patients
fécaloïde Résection sigmoïdienne (dont jonction)
sans curage ganglionnaire et avec
Facteurs favorisants: AINS, pauvre en anastomose colorectale
fibres alimentaire, âgé élevé, mode de
vie occidental

Complication d’un diverticule à la suite Coloscopie totale (risque de La majorité s'arrête spontanément
de l’érosion des artérioles du fond du perforation): DD cancer du côlon,
collet diverticulaire hémorragie digestive haute Endoscopique
- Souvent du côlon droit Hémostase sous coloscopie totale
Hémorragie
Angiographie/angioscanner: établir (clips, adrénaline)
diverticulaire Facteurs de risque la source et localisation de Embolisation radiologique sélective par
AINS chronique l’hémorragie artériographie
Anticoagulante

Douleurs abdominales majeures Scanner injecté Médical si <5 cm

Masse palpable AB
Défense musculaire
Fièvre, frissons Endoscopique si >5 cm
Drainage percutané radiologique
Abcès diverticulaire
Chirurgical → si échec médical/
(Ib, II) drainage, drainage impossible
Résection sigmoïdienne avec
anastomose
Résection Hartmann avec
rétablissement de la continuité à
distance

Voir péritonite ASP, scanner: pneumopéritoine, Chirurgical

diverticulose, liquide intra-péritonéal Laparotomie avec exploration de la
cavité, lavage péritonéal rigoureux,
prélèvement du liquide pour analyse,
drainage
- Instables: chirurgie en 2
Péritonite temps avec Hartmann
généralisée (III, IV) (sigmoïdectomie et
colostomie terminale en FIG)
Urgence et rétablissement avec
résection stomie et
anastomose colorectale
- Stables: sigmoïdectomie avec
anastomose colorectale en
même temps et iléostomie
latérale temporaire

Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021) /

19
 Plusieurs types
- Colo-vésicale ++ (H ou F hystérectomisées): infections urinaires récidivantes, pneumaturie, fécalurie (rx, scanner)
Fistule diverticulaire
- Colovaginale: infections vaginales récidivantes, émission de gaz/matières par vagin
- Iléo-sigmoÏdienne (diarrhée chronique), colo-cutané
Occlusion avec masse du côlon
sigmoïde qui doit être distinguée du
CCR
Sténose
diverticulaire
Inflammation chronique de la
muqueuse/sous-muqueuse du rectum
(toujours) +/- côlon avec lésions
continues
- Limitée au rectum (rectite): ⅓
des cas
- Rectum + côlon jusqu’à
l’angle splénique: ⅓ des cas
- Rectum + tout le côlon
(pancolite): ⅓ des cas
L’évolution est soit
- Chronique avec poussées
interrompues de phases de
rémission
Rectocolite - (rare) continue sans phases
hémorragique RCH de rémission
- D’une poussée à l’autre avec
extension des lésions
5
Anastomose iléo-rectale
6
Anastomose iléo-anale
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Évacuations afécales glairo-
sanglantes ++ surtout la nuit et après
repas
Sévère si >6 diarrhées sanglantes
Douleurs abdominales
Fièvre
AEG (amaigrissement)
Examen clinique
Sensibilité du cadre colique
TR: rigidité rectale, sang et mucus
Signes extra-digestifs
Uvéite, épisclérite
SA, arthrite
Cholangite sclerosante primaire ++,
aphtes buccaux
Érythème noueux, pyoderma
gangrenosum
Diagnostic différentiel
Rectosigmoïdite de MST, amibiase ou
par colite ischémique
IRM du pelvis en urgence
Scanner: sténose centrée,
progressive, bords réguliers sans
métastases ou adénopathies
Coloscopie à froid
Coloscopie totale, iléocoloscopie
avec biopsie ++: inflammation
rectocolite continue, muqueuse granité
et rouge qui saigne spontanément ou
au contact, ulcérations
pas de lésions sténosantes →
seulement dans MCH → néoplasie
+/- entéro-/colo-scanner ou
coloscopie virtuelle: perte des
haustrations, rigidité du côlon,
ulcérations en boutons de chemise,
images lacunaires (pseudopolypes)
Biologie
Coprocultures et examen
parasitologiques négatifs: DD avec
colite infectieuse
pANCA+
+/- syndrome inflammatoire (CRP,
hyperleucotycotse)
+/- anémie
Chirurgical
Résection et anastomose à distance →
éviter la colostomie !!
Médical
Régresse habituellement sous AB
Chirurgical
Colostomie d’amont + coloscopie,
scanner et médical pendant 7-10j →
résection sigmoïdienne OU
Sigmoïdectomie + anastomose en
même temps +/- iléostomie
Médical
Dérivés salicylés 5-PAS: voie orale ou
rectale
Corticoïdes mais à court terme
Immunosuppresseurs (azathioprine,
méthotrexate, mercaptopurine)
Immunomodulateurs anti-TNFa:
infliximab, adalimumab
Chirurgical curatif → si R au médical,
cancer ou dysplasie de haut grade,
colite aiguë sévère
Colectomie totale avec AIR5
Coloproctectomie totale avec AIA6 (+/-
iléostomie de protection)
Note: AIR préférée si rectum moins
affecté ou pas de dysplasie, fonction
sphinctérienne bonne, >50 ans
Note 2: AIA CI (MC, sphincter
incompétent, impossiblité anatomique)
Complications
Colite aiguë grave: diarrhée glairo-
sanglante avec >6 selles/j et ses
complications (colectasie ou
mégacôlon toxique avec côlon
transverse >6cm avec risque de
perforation et péritonite,
hémorragies massives)
TVP, risque de néoplasie colorectale
/
20
 Inflammation chronique transpariétale
de n’importe quel segment du tube
digestif (++ iléon terminal, côlon, anus,
lésions ano-périnéales) de façon
discontinue (intervalles de muqueuse
saine)
L’évolution est soit
- Chronique avec poussées
interrompues de phases de
rémission
- Continue sans phases de
rémission
- D’une poussée à l’autre sans
Maladie de Crohn
extension claire des lésions
MC
Facteurs de risque
Tabagisme (protecteur en RCH)
Génétique
Inflammation aiguë du péritoine,
localisée ou généralisée
- Primaire7: infection liquide
d’ascite ou cathéter dialyse
péritonéale, TB,
pneumocoque, gonocoque
- Secondaire ++: appendicite,
Péritonite en général diverticulite, UGD perforé,
cholécystite aiguë, MICI, op
(désunion, perforation
Urgences endoscopique), perforation
ischémique (IEM, volvulus),
gynécologique
- Tertiaire: persistant malgré ttt
en rapport avec germes
synergiques ou levures en
contexte de réanimation et
défaillance multiviscérale
7
primaire à pneumo (40, douleurs sans contractures, diarrhée) VS gono (41, contracture, vomissements)
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
En général
Douleurs FID avec diarrhée chronique
Signes généraux: fièvre, anorexie,
perte de poids
Iléite, iléo-colite
Douleurs FID avec diarrhées liquides
Palpation d’une masse
pseudotumorales
Coliques gauches/pancolite
Douleurs diffuses avec selles séro-
sanglantes
Jéjunum
Syndrome sub-occlusif avec perte de
poids, malabsorption +/- diarrhée
Signes extra-digestifs
Uvéite, épisclérite
SA, arthrite
Cholangite sclérosante primaire (RCH
> MC), aphtes buccaux
Érythème noueux, pyoderma
gangrenosum
Diagnostic différentiel
Iléocolite, iléite isolée (Yersinia), TB
Cancers ulcérés (ADC, lymphome)
Douleur abdominale brutale, localisée
puis diffuse, continue
Fièvre, pâleur, tachycardie, faciès
péritonitique (terreux, yeux excavés)
Iléus (distension, vomissements, arrêt
du transit)
Hoquet, dyspnée, SFU (pollakiurie) ou
ténesme
Manifestations cliniques
Défense abdominale diffuse +/-
contracture (pas de mouvements
respiratoires) → abdomen en bois
Signe de Blumberg, Mandel
TR: cri de Douglas
Hyperesthésie cutanée
Absence de bruits intestinaux
Tympanisme pré-hépatique
Coloscopie totale, iléo coloscopie
avec biopsie des zones saines et
lésées ++: lésions discontinues
ulcératives ou non, fistules, sténoses
Affection transmurale
Granulomes épithélioïdes et
giganto-cellulaires sans nécrose
caséeuse très évocateurs mais dans
30-50% des cas
Infiltrat lymphoplasmocytaire avec
lésions focales et hétérogènes en
aspect de pierre de pavage
Entéro-IRM, entéro-scanner,
coloscopie virtuelle: complémentaire
au scanner
+/- EOGD (à ne pas faire en routine) si
symptomatologie digestive supérieure,
DD avec RC, biopsies antrales
duodénales
À faire dans les référentiels
Biologie
ASCA+
Syndrome inflammatoire (CRP,
hyperleucotycotse)
Anémie
Ne doit pas retarder la chirurgie !!
Scanner ++: causes (appendicite …),
pneumo péritoine, ascite …
Biologie
Signes inflammatoires
(hyperleucocytose, CRP)
Hémocultures et ECBU
Ionogramme sanguin
Créatinine, urée, gazométrie, lactates
Bilan hépatique
Médical
Corticoïdes mais à court terme
Immunosuppresseurs (azathioprine,
méthotrexate, mercaptopurine)
Immunomodulateurs anti-TNFa:
infliximab, adalimumab
Chirurgical non curatif → complications
chroniques (sténose, fistules) ou
aiguës (occlusion, abcès, péritonite,
hémorragie), échec des ttt
médicamenteux
Résections limitées
Stricturoplastie (sténose)
Colectomie subtotale avec anastomose
iléo-rectal +/- coloproctectomie totale
avec iléostomie terminale définitive (si
atteintes rectales graves)
Note: chirurgie à éviter car récidives
sur n’importe quel segment digestif ++
Complications
Sténose digestive (sub-occlusion)
Abcès et fistules
Ulcérations, fissures
TVP, risque de néoplasie colorectale
Symptomatique
Apport nutritionnel
Rééquilibration hydroélectrolytique
Antalgiques …
Chirurgical (toujours commencer par
ça puis spécifique en bas)
Laparotomie avec exploration de la
cavité, lavage péritonéal rigoureux,
prélèvement du liquide pour analyse,
drainage, AB
/
21

Péritonite par
perforation d’UGD
Causes
Diverticulite sigmoïdienne
Colites aiguë avec colectasie
Cancer colorectal
(rare) fécalome, volvulus, hernie
Péritonite par étranglée
perforation colique
En 1 temps: diffusion de l’infection
sans espace libre (d’emblée)
Péritonite En 2 temps: rupture d’un abcès
appendiculaire non pris en charge
appendiculaire En 3 temps: après constitution d’un
plastron évoluant vers une abcédation
puis une rupture du péritoine libre
Localisation
- Sous mésocolique: FID
(appendicite, MC), FIG
(sigmoïdite), pelvis (gynéco,
appendicite)
Péritonite localisée - Sous-phrénique: UGD
perforé, pancréatite,
cholécystite aiguë
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
Signes de péritonite en général
Autres signes spécifiques
Douleur épigastrique brutale ++
Fièvre absente au début
Signes de péritonite en général
Autres signes spécifiques
Douleur FIG progressive ++
Choc infectieux rapidement installé
Signes de péritonite en général
Autres signes spécifiques
Douleur FID progressive ++
Douleurs abdominales intenses localisées
AEG, fièvre élevée
Diagnostic différentiel douleur
Colique néphrétique, ulcère aigu, pneumopathies basales
PA, IEM, occlusion intestinale, cholécystite aiguë, grossesse extra-utérine
Diagnostic différentiel contracture
Fractures rachis, bassin
Hématome rétro-péritonéal
Signes de péritonite en général
Autres signes spécifiques
Pas d’hyperleucocytose au début
Pneumopéritoine peut être discret
endoscopie est CI !!
Signes de péritonite en général
Autres signes spécifiques
Pneumopéritoine ++
Signes de péritonite en général
Autres signes spécifiques
PAS DE PNEUMOPÉRITOINE
Conservateur (méthode de Taylor) →
si diagnostic certain, <6h, à jeun et
amélioration des symptômes <6h
Chirurgical
Tissu souple → suture simple +/-
épiplooplastie pour plus de R
Tissu calleux → excision +/-
épiplooplastie pour plus de R
Résection gastrique coelioscopique du
⅔ distal avec
- Anastomose Billroth I T-T
gastro-duodénale (Pean)
- Anastomose Billroth II T-Y
gastro-jéjunale (Reichel,
Hofmeister)
- Anastomose en Y si résection
cancer
Sigmoïdite diverticulaire
Instables: chirurgie en 2 temps avec
Hartmann (sigmoïdectomie et
colostomie terminale en FIG) et
rétablissement avec résection stomie
et anastomose colorectale
Stables: sigmoïdectomie avec
anastomose colorectale en même
temps et iléostomie latérale temporaire
Cancer colorectal
Voir partie correspondante
Chirurgical
Appendicectomie par laparotomie
oblique de McBurney (méthode directe
antérograde) ou coelioscopie (au
moins 3 trocarts)
/
22
 Arrêt +/- complet du transit intestinale
- Organique obstruction ou
strangulation
- Fonctionnelle
Causes
Organique strangulation
- Brides post-op ++
- Volvulus sigmoïde >> caecum
- Hernie étranglée
- Invagination intestinale aiguë
Organique obstruction
- Tumeurs bénignes ou
malignes
- Sténoses bénignes ou
malignes (MC, diverticulite
sigmoïdienne)
Syndrome occlusif - Phytobézoard, iléus biliaire,
parasites
Urgence Fonctionnelle = iléus
- Ogilvie: pseudo-obstruction
colique aiguë idiopathique
avec dilatation aiguë sans
obstacle expliquant l’occlusion
chez les patients âgés et en
réanimation
Irritation péritonéale: appendicite,
diverticulite, post-op 48h, PA, CN,
hématome, fracture du rachis lombaire
Médicale: diabète, hypothyroïdie
Médicaments: opiacés,
anticholinergiques
Note: occlusion haute par strangulation
sur brides ++ vs occlusion basse par
obstruction par tumeurs ++
Facteurs de risque
Polypose adénomateuse
Polyposes familiales (Lynch, PAF,
Turcot)
MICI (MC, RCH)
Cancer du côlon Alimentation riche en graisse
Diabète sucré
Cholécystectomie
Radiothérapie
8
Vidange en aval de l’occlusion qui peut tromper le diagnostic
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
En général
Arrêt des gaz ++ +/- matières8
Douleur abdominale qui renseigne le
siège, intensité variable, évolution
spasmodique
Vomissements alimentaires → bilieux
→ porracée vert → fécaloïde
Signes généraux: tachycardie,
déshydratation, fièvre
Examen physique: météorisme
abdominale, cicatrices abdominales et
orifices herniaires, tympanisme, bruits
hydroaériques augmentés puis réduits/
absents, douleur provoquée sans
contracture
TR/TV: fécalome, masse tumorale
Types d’occlusion
Haute: vomissements précoces, arrêt
du transit tardif, météorisme central
Très haute: on peut avoir ventre plat
(vomissements +++++)
Basse: vomissements tardifs et
fécaloïdes, arrêt du transit précoce,
météorisme périphérique
Strangulation: météorisme
asymétrique, silencieux et immobile
Obstruction: météorisme diffus avec
bruits hydroaériques
Fonctionnelle: progressif, douleurs
modérées, arrêt incomplet
Volvulus
Sigmoïde: météorisme asymétrique de
la FIG à FID
Caecum: météorisme épigastrique
avec sensation de vide de la FID
Asymptomatique ++
Symptomatique si dimensions
grandes
Ï TEP-scan
ASP systématique debout, couché
Debout: NHA centraux plus larges que
hauts pour grêle, NHA périphérique
plus hauts que larges pour côlon
Couché: valvules conniventes comme
des plis circonférentiels pour grêle
alors que haustration plus épaisses
non circonférentielles pour côlon
Volvulus du sigmoïde: en grains de
café (U inversé)
Volvulus caecum: disparition du granité
caecal en FID, ballon sous-costal G
avec large NHA
Fonctionnelle: NHA peu nombreux
Scanner: NHA et causes (occlusion
colique, mécanique, fonctionnelle,
autres causes)
+/- lavements aux hydrosolubles
pour volvulus si doute par ASP →
image d’arrêt en bec d'oiseau
+/- lavements aux hydrosolubles
pour cancer colique → sténose serrée
excentrée en apple core
Biologie
 Ht, protidémie (déshydratation
extracellulaire par 3e secteur et
vomissements)
Ionogramme sanguin
Gazométrique
Référentiel = scanner ++++, ASP seulement
si scanner indisponible
Coloscopie avec biopsie ++: aspect
ulcéré, sténosant …
Bilan d’extension
Scanner
Biologie
Ht, Hb
ACE, CA 19-9, bilan hépatique (méta)
Symptomatique
Mise à jeun
SNG pour éviter inhalation et diminuer
distension abdominale
Rééquilibration hydroélectrolytique
Antalgiques
Occlusion par strangulation sur bride
Section de la bride +/- résection des
anses dévitalisées et anastomoses
Phytobézoard
Extraction par entérotomie
Volvulus du sigmoïde
Voie endoscopique par tube
intrarectale de Faucher et exsufflation
Si échec → rectosigmoïdectomie
Volvulus du caecum (rare mais grave)
Chirurgie en urgence +/- résection si
nécrosé
Syndrome Ogilvie (occlusion
fonctionnelle)
Exsufflation endoscopique ou
percutanée à l’aiguille afin de
décomprimer le côlon et de prévenir la
perforation diastatique du caecum
Complications
Générales: choc hypovolémique, choc
toxi-infectieux, hémorragie digestive
Locales: nécrose, perforation
diastatique
Chirurgical
Si caecum, côlon ascendant, angle
hépatique, ½ transverse:
hémicolectomie droite + 10cm iléon
Si côlon transverse: hémicolectomie D
extensive ++
Si côlon gauche: hémicolectomie
gauche
Si côlon sigmoïde: sigmoïdectomie
/
23

Facteurs de risque
Cancer médullaire de la thyroïde
(production CT er hyperparathyroïdie)
PAF: plusieurs cancers coliques
Syndrome de Lynch: polypes et
cancers divers
Syndrome de Turcot: cancers du
cerveau
Cancer du rectum
Syndrome de Gardner: cancer des os,
tissus mous, endoc
Tabac, alcool, inactivité physique,
obésité/surpoids, infections, UV …
mésorectum (fascia Valder) doit être
réséqué en totalité pour avoir une
bonne qualité de résection
Formations vasculaires présentes dès
la naissance pour continence anale
fine avec problèmes causés par
hypervascularisation artérielle/
perturbation du retour veineux OU
laxité des tissus de soutien du plexus
hémorroïdaire interne
- Plexus hémorroïdaire
supérieur ou interne (artère
rectale supérieure): partie
profonde au dessus de la
ligne pectinée avec 3
branches (lat-G, post-D,
Hémorroïdes
ant-D)
- Plexus hémorroïdaire inférieur
ou externe (artère rectale
inférieure): sous-cutané
Classification
Stade I: rectorragie sans prolapsus
Stade II: rectorragie avec prolapsus qui
se résout spontanément
Stade III: rectorragie avec prolapsus
avec réduction manuelle
Stade IV: rectorragie avec prolapsus
irréductible
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021)
i Chimiothérapie adjuvante
i perforation, hémorragie, perforation
Rectorragie, méléna
Syndrome rectal, épreinte, ténesme
AEG
Examen clinique
TR ++
Douleurs à type de gène qui peuvent
se transformer en crise hémorroïdaire
de quelques jours
Rectorragies: sang rouge à la fin des
selles +/- syndrome anémique
Prolapsus circulaire ant-D du plexus
hémorroïdaire interne: après effort,
fatigue, selle ou permanent
jamais de radiothérapie
Complications: occlusion,
diastatique du caecum
Coloscopie avec biopsie ++: aspect RCT néoadjuvante
ulcéré, sténosant … Pour tous les stades sauf T1
IRM pelvienne ++ Chirurgie
Si ⅔ sup: résection antérieure avec
Écho-endoscopie ++ anastomose colo-rectale
Si ⅓ inf: amputation abdomino-
Bilan d’extension périnéale
Scanner
TEP-scan Chirurgie endorectale (indications)
Tis, T1N0M0
Biologie ⅓ inf du rectum, latéral/postérieur
Ht, Hb Cancers bien différenciés, <3 cm,
ACE, CA 19-9 <40% de la circonférence du rectum
Médical
Antalgiques, anti-inflammatoire
Laxatif pour régulariser transit
Veinotoniques flavonoïdes pour
améliorer flux veineux
Suppositoire et crème pour diminuer
l'oedème et protéger le canal canal
Instrumental (brûlure minime)
Ligature élastique
Photocoagulation
Injections sclérosantes
Chirurgical
Hémorroïdectomie pédiculaire de type
Milligan-Morgan des 3 paquets
hémorroïdaires (externes et internes)
les plus larges
- Complications: difficultés à la
reprise du transit et uriner,
saignements, rétrécissement
cicatriciel, difficultés de
contrôler gaz et selle
Hémorroïdectomie Langenbeck par
résection électro cautères et suture
avec pince et fils résorbables
/
24
 Facteurs prédisposants Ligatures sous contrôle Doppler (HAL9)
Inflammation avec AL et sutures des hémorroïdes
Infection HAL-RAR10 où on rajoute l’anastomose
Efforts de poussée muqueuse-muqueuse (mucosal lifting)
Sédentarité
Complications
Marisque: repli cutané séquellaire
Thrombose hémorroïdaire
- Douleurs très vives brutale
après un aisselle avec
tuméfaction +/- dure
- Externe ++: tuméfaction
unique bleue douloureuse
avec évolution bénigne
(nécrose, ulcération,
marisque)
- Interne non extériorisée:
douleurs vives canalaire avec
tuméfactions rondes
douloureuses et bleues
- Interne prolabée: douleur très
vive et difficile à réduire,
résorption lente avec
rectorragies
Prolapsus (hémorroïdaire interne ++)
Fissure anale (voir en bas)

Déchirure non cancéreuse (et sans Douleur à type de brûlure au moment Médical
aptitude à le devenir) de la peau de la du passage des selles, qui peut Relaxations FML: inhibiteurs
partie basse de l’anus +/- marisque persister plusieurs heures après calciques, nitrites
+/- saignement +/- toxine botulique

Spasme permanent des muscles Chirurgical (long délai de cicatrisation

Fissure anale sphincters → hypertonie et risque d’incontinence) → si douleurs
persistantes importantes malgré ttt
médical
Fissurectomie (résection de la fissure)
Sphinctérotomie postérieure (fond de
la fissure) ou latérale (à distance)

Infection des glandes anales des Douleur rapidement progressive Non chirurgical
cryptes de Morgagni continue et intense, non rythmée par Incision → débridement → drainage
Abcès de la marge - Progression ++ si sujets les selles pendant quelques jours puis fermeture
immunodéprimés +/- fièvre, constipation, dysurie progressive
anale
Causes Chirurgical pour la fistule pour éviter
Aucune +/- MC les récidives

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Ligature des artères hémorroïdaires
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Ligature des artères hémorroïdaires + recto anal repair
Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021) /
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 Examen clinique
Boule sensible à côté de l’anus avec
du pus si percée (douleur diminue)

Diagnostic différentiel
Maladie de la peau (Verneuil, kyste
sébacé)
Infection du kyste pilonidal

Communication entre l’intérieur du
canal anal et la peau de la marge
anale
- Forme aiguë: abcès
Fistule anale
- Forme chronique: fistule
chronique
Examen clinique non douloureux pour
essayer de trouver la hauteur du trajet
et l’orifice primaire
Fistulographie ++ Chirurgical
Fistulotomie: ouverture du trajet
Échographie endo-anale Fustulectomie: exérèse du trajet
Fistulectomie partielle + séton: exérèse
IRM du trajet jusqu’au muscle et section du
muscle par un fil de séton

AINS sont CI

Perte incontrôlée de selles et/ou de TR Examen des selles Non chirurgical

gaz Hygiène défécatoire et régularisation
- Grade 1: gaz Échographie endorectale ou du transit (mucilage, lopéramide pour
- Grade 2: selles liquides ou coloscopie freiner transit)
molles Exercices de contraction de l’anus
- Grade 3: selles solides Manométrie anorectale ou tests
fonctionnelles Chirurgical
Facteurs favorisants continence Sphinctéroplastie
Consistance des selles Réfection complète du plancher
Incontinence anale Fonction de réservoir du rectum pelvien
Sensibilité rectale et anale Transposition musculaire du gracilis,
Angulation entre rectum et anus glutéale
Sphincter interne et externe Sphincter artificiel
Stimulation des nerfs sacrés
Causes Stoma
Plancher pelvien intact: démence,
AVC, diabète sucré, Hirschprung, SEP,
trauma cérébraux
Plancher pelvien atteint: trauma, chir

Maladie loco-régionale dont le plus Douleurs à type de gène
fréquent est l’épidermoïde (mais le Rectorragies: sang rouge à la fin des
type exact n’influence par le traitement) selles +/- syndrome anémique
- Métastase à distance rares au
moment du diagnostic initial Troubles du transit (constipation puis
diarrhée)
Cancer de l’anus Diagnostic différentiel
Hémorroïde Examen clinique
TR: masse indurée (taille,
envahissement)
Fistule entre rectum et vagin
Adénopathies
Anuscopie avec biopsie RTE pendant 4 semaines
+/- curiethérapie dans le canal anal
Bilan d'extension +/- CT si volumineuse
Échographie endo-anale: atteinte des
sphincters de l’anus Chirurgical → si échec RCT
Scanner pelvien Amputation de l’anus
IRM pelvien
Surveillance post-thérapeutique
Échographie hépatique
Rx pulmonaire

Laureen Antenor-Habazac, Chirurgie viscérale big résumé (2021) /

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