TECHNIQUES

DE
CESARIENNE
DR EL HADJI P.L.SANE
 PLAN
I. GENERALITES
 Définition
 Intérêt
 Rappel anatomique
II. HISTORIQUE
III. INDICATIONS
 Circonstances
 Indications proprement dites
 Classification
IV. TECHNIQUES DE CESARIENNE
 Préparation
 Anesthésie
 Différentes techniques
 Soins post-opératoires
V. COMPLICATIONS
 Maternelles
 Fœtales
I.GENERALITES
 DEFINITION

Accouchement artificiel par voie haute qui réalise

après, ouverture chirurgicale de l’utérus
(hystérotomie), une extraction du fœtus et de ses
annexes.
 INTERET

- Améliore le pronostic materno-fœtal

- IHS-2023. (636 CBT/1812 accouchements soit 35%)
- Nouvelle technique: la technique israëlienne
(MISGAV LADACH)
- Engage la responsabilité de l’obstetricien
- Progrès en réanimation et gestion de la douleur
- Mais flambée des taux (taux acceptables 10-15%)
 RAPPEL ANATOMIQUE

Nombreuses modifications / grossesse

-Augmentation vascularisation artérielle et veineuse ;
-Hypertrophie du péritoine viscéral ;
-Clivage plans anatomiques facilité par imbibition gravidique
tissus ;
 RAPPEL ANATOMIQUE

- Evolution rapports entre utérus et organes pelviens

- Dextrorotation utérus (pédicule gauche exposé)
- Formation segment inférieur:
Partie basse, amincie, de l’utérus gravide située

entre le corps et le col utérin

Hauteur 10 cm, Epaisseur 0,3 à 0,5 cm
Musculeuse : fibres transversales
 RAPPEL ANATOMIQUE

Peu vascularisé et riche en éléments

conjonctifs
Péritoine facilement décollable
=> zone de choix pour hystérotomie
=> hystérotomie transversale
 II.HISTORIQUE

Du latin caedere: incision ou caeda: couper

Naissance abdominale: partus cesarus
Ne vient pas du nom de Jules César et il n’est pas né
par césarienne
Intervention pratiquée en post-mortem depuis la
Rome antique (715 av.jc) pour essayer de sauver
l’enfant ou l’inhumation de la mère.
 HISTORIQUE

 Premières traces de la césarienne :

mythologie grecque, naissance d’Asclèpios
(dieu de la médecine). Fils d’Apollon et de
coronis, extrait par césarienne car sa mère
fut accusée d’adultère.
 Orientaux: bouddha (flan gauche de sa
mère)
HISTORIQUE
 HISTORIQUE

 Première césarienne sur femme survivante

en 1500 par un éleveur de porcs suisse :
Jacques Nüfer.
 Sa femme Elisabeth resta en travail
pendant de longues heures et ne pût
accoucher malgré les efforts de 13 sages
femmes.
 HISTORIQUE

 Son mari demanda alors la permission,

auprès des autorités, d’intervenir lui-
même.
 Elisabeth Nüfer guérit et accoucha même
plus tard à cinq reprises dont une fois de
jumeaux. L’enfant né vécut jusqu’à l’âge
de 77 ans.
 HISTORIQUE

 Du XVIe au XIXe siècle, le nombre de

césariennes augmenta mais cette intervention
était très meurtrière :
 France : - Baudelocque : 42 décès sur 73
interventions (58 % de mortalité)
 Angleterre : 85 % de mortalité
 USA : 1 seule survie sur 12 interventions
III.INDICATIONS
 INDICATIONS

Très urgentes
-Procidence du cordon battant
-HRP(enfant vivant)
-Placenta Prævia Recouvrant ou partiel [stade III ou IV]
-Syndrome de prérupture utérine
-Rupture utérine
-Crise d’éclampsie
-Souffrance Foetale Aigue (SFA)
 INDICATIONS

Relatives
-Disproportion Foeto-Pelvienne (DFP)
-Dystocie dynamique
-Anomalies de la présentation (Front, Face menton
postérieur, Épaule, Transverse)
-Chorioamnionite
-Pré-éclampsie sévère
-Anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF)
 INDICATIONS
Programmée
-Itérative ( Persistance de l’indication de la première césarienne,
Antécédent de 2 césariennes, Antécédent de rupture utérine)
-Causes maternelles
• Dystocies osseuses et mécaniques : bassin pathologique,
promontoire atteint au TV, rachitisme ostéo déformant.
• Herpès génital actif (vésicules), condylomes acuminés
• VIH en l’absence de thérapie antirétrovirale
• Mutilations génitales, fistule vésico-vaginale (réparée ou
non)
• Pathologie cardiaque ou neurologique grave
 INDICATIONS

-Causes foetales
• RCIU, SFC [validée via un test à
l’Ocytocine : perfusion pour obtenir 10
CU / 30 mn : si décélérations synchrones
ou tardives → césarienne]
• Position transverse non réductible
• Grossesse gémellaire
 INDICATIONS

- Causes placentaires
• Placenta Prævia recouvrant stade IV
- Causes annexielles
• Obstacles Prævia : masse annexielle,
fibrome utérin
 INDICATIONS

CLASSIFICATION DE
BOISSELIER

 Césarienne obligatoire : accouchement

par voie basse impossible

Ex: DFP , PP recouvrant total, P front , P

transversale
 INDICATIONS
Classification de BOISSELIER

 Césarienne de Prudence : Accouchement

voie basse théoriquement possible mais
avec des risques pouvant engager le
pronostic materno-foetal.

Ex: Utérus cicatriciel, SFA, enfant

précieux…
 INDICATIONS

Classification de BOISSELIER

 Césarienne de Nécessité : Pathologie grossesse

ou accouchement accessible à un traitement
médical mais le retard ou l’inefficacité du
traitement est responsable danger pour mère et/ou
enfant.

EX : HTAG, Prééclampsie , éclampsie, dystocie

dynamique
IV.LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
PREPARATION
-Informations du couple
Indication
Modalités anesthésiques
Complications possibles
Fiche de renseignement et consentement
-Bilan obstétrical
Etat d’avancement du travail : toucher
vaginal. Etat fœtal : BDCF
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

PREPARATION
-Avertir l’équipe
-Préparation malade +kit
Voie veineuse de gros calibre + antibiotiques
Sonde vésicale

Ebarber les poils pubiens avec une paire de ciseaux

kit césarienne + champs opératoires

 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
PREPARATION
-instruments (boite de césarienne)
Lame bistouri + manche de bistouri num 4
Porte aiguille et du fil serti
Paire de ciseaux mayo
Pince a disséquer A/G et S/G
Pince en cœur x2
Pince de Kocherx2
Valves sus pubienne
Ecarteurs de Farabeuf x2
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

- Lavage des mains

 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
ANESTHESIE
-Bilan pré-anesthésique
VPA
Bilan pré-opératoire : NFS, GsRh, TP, TCK, GAJ
-Prévention risque anesthésique : jeun 6h
-Type anesthésie à expliquer
ALR : Rachianesthésie, Péridurale (risque hTA)
A G : Prévention risque d’inhalation
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

-Badigeonnage
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
-Positionnement

Opérateur Aide
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

TECHNIQUE DE MISGAV- LADACH

-Incision de type Joel cohen
-Elle est rectiligne, horizontale,
-3 cm sous la ligne joignant les épines
iliaques antéro-supérieures,
-Large de 13 à 15 cm.
LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

-incision cutanee
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
TECHNIQUE DE MISGAV-LADACH
-Dans la région médiane,
-Incision horizontale sur 3 cm de la graisse sus
aponévrotique puis l’aponévrose.
-L’ouverture de ces deux plans est agrandie latéralement
par écartement digital sur toute la largeur de l’incision
cutanée, d’un coté par l’opérateur, de l’autre coté par
l’aide,
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
-.

TECHNIQUE DE MISGAV-LADACH

-Petite incision à la partie haute de la ligne

blanche,
-le péritoine pariétal est crocheté au doigt.
-Les muscles et le péritoine sont écartés de
façon identique par les doigts de l’opérateur
et de l’aide. 2/2
-Mise en place de la valve sus-pubienne,
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

TECHNIQUE DE MISGAV-LADACH

- Pas de décollement vésico-utérin.

- Incision du péritoine utérin en U (en «
gueule de requin ») sur le segment inférieur.
- Une petite ouverture utérine centrale est
réalisée prudemment, au bistouri à lame
froide.
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CESARIENNES
-Hystérotomie
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

TECHNIQUE DE MISGAV-LADACH

- L’incision utérine est agrandie aux doigts

par traction divergente des index
latéralement et vers le haut, en remontant
vers les extrémités de la pré-incision en U.
- Aspiration du liquide amniotique et le sang.
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
- Divulsion utérine au doigt
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

TECHNIQUE DE MISGAV-LADACH
-Saisir la présentation de la main dominante
-La valve sus pubienne est ôtée.
-Le fœtus est extrait en s’aidant d’une pression
abdominale sur le fond utérin exercée par l’aide
(jamais s’appuyer sur la vessie).
-Le cordon est sectionné entre deux pinces de
Kocher.
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

TECHNIQUE DE MISGAV-LADACH
-Le fœtus est donné à la sage femme.
-Il est recommandé de réaliser une délivrance
spontanée, associée à une antibioprophylaxie
et une injection immédiate d’ocytocine (10
UI). La délivrance spontanée du placenta
diminue le risque d’endométrite
postopératoire et les pertes sanguines.
LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
TECHNIQUE DE MISGAV-LADACH
-Suture de l’uterus
Surjet simple
Surjet croisé
-Pas de surjet sur le péritoine
-Sutures de l’aponevrose
Surjet simple unique
Deux hemi-surjets,
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CESARIENNES

-Sutures utérine
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CESARIENNES

-Suture aponévrose
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CESARIENNES

TECHNIQUE DE MISGAV-LADACH

-SUTURE DE LA PEAU
3 points de Blair Donati
Surjet intra-dermique
Points simples séparés
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
- TECHNIQUE CLASSIQUE
-Etapes
- Installation sur TO/DD/RA ou AG
- Laparotomie (peau, tissu cellulaire sous-cutané,
aponévrose, muscle grand droit, péritoine)
- Hystérotomie
- Extraction fœtale
- Délivrance
- Suture utérine
- Fermeture
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CESARIENNES

TECHNIQUE CLASSIQUE
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

TECHNIQUE CLASSIQUE

-Laparotomie ou coeliotomie (Laparotomie médiane

sous ombilicale (LMSO))
Incision aponévrose sur la ligne médiane
Décollement des muscles grand droit
Ouverture du péritoine pariétal aux ciseaux
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CESARIENNES

TECHNIQUE CLASSIQUE
-Incision type pfannenstiel
Incision cutanée arciforme à 3 cm au dessus de la
symphyse pubienne.
Incision de l’aponévrose arciforme.
Décollement musculo-aponévrotique vers le haut et
vers le bas.
Séparation des grands droits et ouverture du
péritoine.
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CESARIENNES
TECHNIQUE CLASSIQUE
-Incision type pfannenstiel
-HYSTEROTOMIE
hystérotomie Segmentaire, transversale,
arciforme +++
Segmentaire longitudinale de Krönig
(épaule)
Segmento-corporéale
Corporéale
LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

TECHNIQUE CLASSIQUE
-Extraction fœtale
Enucléation céphalique (présentation céphalique)
Traction podalique ou inguinale (siège, transverse)
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
TECHNIQUE CLASSIQUE
-DELIVRANCE
Manuelle ou dirigée+++
Révision utérine
Ecouvillonnage cavité utérine avec antiseptique
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

TECHNIQUE CLASSIQUE
FERMETURE
-HYSTERORAPHIE
Hystérorraphie en un plan ( incision
segmentaire transversale)
Hystérorraphie en deux plans ( incision
longitudinale)
Péritonisation
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
TECHNIQUE CLASSIQUE
FERMETURE
-Fermeture de la paroi en 4 plans
Péritoine pariétale
Rapprochement des muscles grands droits
Aponévrose
Peau
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CESARIENNES

LA CESARIENNE VAGINALE

En dehors de toute dystocie mécanique

Sur un segment inférieur bien formé (3ème
trimestre)
Diamètre bipariétal inférieur à 80 mm,
poids<=2500g
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CESARIENNES
- CESARIENNE VAGINALE
-Etapes
- Position gynécologique
- Mise en place des valves vaginales et exposition du col
- Préhension du col (pinces de Pozzi au niveau des 2 angles)
- Incision du col et du segment inférieur longitudinale
- Extraction du fœtus par GES
- Délivrance artificielle
- Suture du SI et du col
- Tampon vaginal
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CESARIENNES
CESARIENNE EXTRA-PERITONEALE
-Indication
Chorio amniotite,
Rétention d’œuf mort
-Technique
LMSO
décollement péritoine retro-vésical donnant accès
au segment inférieur…
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

GESTES COMPLEMENTAIRES
-Myomectomie et césarienne
La myomectomie est à déconseiller dans la
majorité des cas en raison du risque
hémorragique accru de cette intervention au
cours d’une césarienne. Quelques auteurs
cependant ont rapporté leur expérience sur
cette association sans noter
.
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

GESTES COMPLEMENTAIRES
Une augmentation significative de la morbidité intra-
et postpartum. Elle pourrait être envisagée
exceptionnellement en cas de volumineux myome
sous-séreux pédiculé.
-Ligature section des trompes
-Kystectomie ovarienne et césarienne
-appendicectomie
-hystérectomie (hémorragie grave)
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CESARIENNES
SOINS POST-OPERATOIRE
-Surveillance chirurgicale et médicale
Au bloc opératoire :
Conscience, constantes
Globe utérin
Lochies / Ecoulement sang (toilette)
Vérifier l’aspect des urines
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES

SOINS POST-OPERATOIRE
Surveillance chirurgicale et médicale
-Post-opératoire immédiate
Cliniques : Conscience (éveil), Constantes,
Abdomen, Vulve
Paracliniques si nécessaires (NFS, TP-TCK,
CREATININEMIE …)
 LES TECHNIQUES DE
CESARIENNES
SOINS POST-OPERATOIRE
-Médicaments
Utérotoniques (ocytociques, PG)
Antalgiques - Anticoagulants (HBPM)
Transfusion si pertes > 1000 ml
Lever précoce et ablation sonde urinaire < 24h
Arrêt perfusion et alimentation dans les 6 heures
Contraception
V.COMPLICATIONS
 COMPLICATIONS
Complications anesthésiques

- Oedème de la glotte
- Bronchospasme
- Syndrome de Mendelson
- Détresse respiratoire
- Céphalées ( rachi-anesthesie)
 COMPLICATIONS

Complications per-opératoires

- Hémorragies
- Plaies vésicales
- Plaies urétérales
- Propagations de l’incision
 COMPLICATIONS

Complications post opératoires

-immédiates
Suppurations, lâchages
Endométrite, pelvipéritonites
Broncho-pneumopathies,
thrombophlebite
Anémie
 COMPLICATIONS

Complications post opératoires

-complications long terme
Synéchies utérines, infertilité
Placenta praevia et accreta
Rupture utérine
Occlusion sur brides, adhérences
 CONCLUSION

Technique d’accouchement courante

Indications doivent être bien posées pour préserver le
pronostic materno-fœtal
Taux en croissance
Réintervention prudente dans les césariennes itératives
(adhérences)