Grossesse extra utérine Pallavolo

I. INTRODUCTION :

C’est l’implantation et le développement d’une grossesse en dehors de la cavité utérine.

Une GEU peut mettre le pronostic vital en jeu par le biais d’une rupture utérine entrainant un hémopéritoine, voire le
décès par choc hypovolémique.

 C’est une urgence thérapeutique.

NB :

Toute femme en âge de procréation ayant des métrorragies et/ou des douleurs pelviennes a une GEU,
jusqu'à preuve du contraire.

II. PHYSIOPATHOLOGIE :

La fécondation se fait dans l’ampoule d’une des 02 trompes, l’œuf fécondé va ensuite cheminer dans la lumière tubaire,
jusque dans la cavité tubaire où se fera la nidation.

Cette migration se fait grâce à la motilité tubaire physiologique. La nidation se fait le 7 jours après la fécondation quel
que soit l’endroit où se trouve l’œuf.

Tous les facteurs perturbant la motilité tubaire et empêchant la migration de l’œuf favorisent le GEU :

Les traumatismes tubaires : ATCDs de salpingite, de chirurgie tubaire …

Les facteurs ralentissant la progression de l’œuf dans la trompe comme le Tabac, certains médicaments (pilule
contraceptive micro progestative).

III. LES FDR DE LA GEU :

Les FDR de la GEU comprennent toutes les pathologies et / ou les ATCDs altérant la qualité des trompes, ou tout ce
qui ralentira la progression de l’œuf dans la trompe :


FDR de lésion tubaire :
o ATCDs de salpingite. (FDR principal)
o ATCDs de GEU.
o ATCDs de chirurgie tubaire.
o ATCDs de chirurgie abdomino-pelvienne à l’origine d’adhérences pelviennes et tubaires.
o Endométriose tubaire. (Exceptionnelle pouvant entrainer une obstruction tubaire).
o Compression tubaire extrinsèque.
 Tabac : FDR très important avec relation dose/ effet.
 Contraception par dispositif intra utérin.
 Assistance médicale à la procréation.
 Contraception par pilule micro progestative.
IV. LOCALISAION POSSIBLES DES GEU :
 Ampullaire 60%
 Isthmique 25%
 Pavillonnaire 10%
 Interstitielle 2%
 Il existe 2 autres localisations exceptionnelles :
o La GEU ovarienne.
o La GEU abdominale.
 V. HISTOIRE NATURELLE DE LA GEU :

Exceptionnellement : Avortement tubo-abdominal pouvant aboutir à la guérison spontanée.

VI. COMMENT EN FAIRE LE DIAGNOSTIC :

Le tableau clinique est parfois trompeur.

Le Trépied diagnostique :

Clinique : retard des règles, douleur et métrorragies.

Dosage quantitatif du taux d’hCG plasmatique
Echographie pelvienne.
1. Clinique :

Interrogatoire :

 Triade clinique :
o Retard des règles.
o Métrorragies.
o Douleurs pelviennes latéralisées.
 Rechercher des FDR de GEU.
 Préciser le groupe sanguin et le rhésus.

Mesure des constantes :

 Tension artérielle, pouls

 Parfois, patiente d’emblée en choc hypovolémique.

Palpation abdominale :

 Douleurs provoquées, parfois signe d’irritation péritonéale :

 o Défense, douleur à la décompression brutale.

Speculum :

 Confirme l’origine endo-utérine des saignements.

Toucher vaginal :

 Il est typiquement douloureux, on peut palper :

o Un utérus plus petit que ne le voudrait le terme théorique.
o Une simple douleur latéro-utérine.
o Une masse latéro-utérine douloureuse.
o Un empâtement du cul de sac de Douglas.
2. Les examens complémentaires :

02 dosages sont indispensables :

 Dosage quantitatif du taux sanguin d’HCG.

 Echographie pelvienne par voie abdominale et endo-vaginale.

Dosage plasmatique quantitatif de l’hCG :

 Seul examen si négatif permet d’éliminer le diagnostic de GEU.

 La cinétique d’hCG à 48h d’intervalle est classiquement perturbée avec une stagnation ou une élévation
insuffisante du taux d’hCG.

Echographie pelvienne :

 Elle permet de confirmer le diagnostic et de préciser la localisation.

 Recherche des signes directs et indirects évocateurs d’une GEU.

Image annexielle (ou latéro-utérine).

Il peut s'agir :
Signes directs  D'un sac gestationnel contenant l'embryon et la vésicule vitelline. L'activité cardiaque est
parfois visible (5 % des GEU).
 D'un hématosalpinx : masse latéro-utérine hétérogène.
 Vacuité utérine. La visibilité du sac repose essentiellement sur le taux d'hCG. Pour une
grossesse normale. Un sac gestationnel endo-utérin doit être vu à partir de 1500 UI L
d'hCG.
Signes indirects
 Epanchement dans le cul-de-sac de Douglas témoin de la souffrance tubaire. En cas de
rupture tubaire, il est massif (hémopéritoine).
 Endomètre épais, gravide.

NB :

Utérus vide à l’échographie + hCG> 1500UI/L = GEU.

Coelioscopie :

 Elle confirme le diagnostic et permet le traitement.

Autres examens complémentaires :

 Groupe sanguin et rhésus.

 Mise en réserve de culot globulaire.
 Bilan préop complet.
VII. TRAITEMENT DE LA GEU :
1) Traitement chirurgical :

IL Y A 2 METHODES CHIRURGICALES :

1) Coelioscopie (traitement chirurgical de référence)

2) Laparotomie

IL Y A 3 TEMPS OPERATOIRES :

1) Diagnostique : Visualisation et localisation de la GEU.

2) Pronostique pour la fertilité ultérieure  exploration pelvienne :
o Visualisation de l'état de la trompe atteinte et de la trompe controlatérale.
o Recherche des lésions associées (ex séquelles de salpingite).
3) Thérapeutique traitement chirurgical de la GEU.

IL Y A 2 ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES :

 Traitement : conservateur  salpingotomie (ouverture de la trompe) et aspiration de la grossesse.

 Traitement radical  salpingectomie (ablation de la trompe).

Le traitement est classiquement le plus conservateur possible. La salpingectomie est réalisée quand la trompe atteinte
est très endommagée et la trompe controlatérale saine.

2) Traitement médical :

But : Lyse chimique de la grossesse.

Le taux d'échec global est d'environ 20 %.

Ce traitement repose sur le METHOTREXATE (antimétabolite des acides nucléiques) sous forme d'une injection
intramusculaire unique (1 mg/kg). Plus rarement il est réalisé une injection « in situ » c'est-à-dire directement au niveau
de la GEU, dans la trompe sous contrôle échographique ou au cours d'une coelioscopie.

Le traitement médical est recommandé, en concertation avec la patiente, si tous les critères suivants sont présents

o hCG < 1 000 mUl/mI.

o GEU pauci ou asymptomatique.
o GEU non visible à l'échographie.
o Patiente compilante, capable de se soumettre à une surveillance prolongée du taux d'hCG.
o Absence de contre-indication au MTX.

Le traitement médical reste envisageable pour certains si le taux d'hCG est inférieur à 5 000 UI et si l’hématosalpinx est
inférieur à 4 cm.

Certains facteurs n'incitent pas au choix du traitement chirurgical :

o Contre-indication à l'anesthésie.
o Patiente multi-opérée.
o Antécédents chirurgicaux pelviens importants.
o Obésité morbide.
VIII. DEVENIR DE LA PATIENTE :

Pronostic dominé par :

 Le risque de récidive dont il faut informer la patiente.

 Le risque de stérilité tubaire.