Contraception Pallavolo

I. Contraception hormonale
1) Les Oestroprogestatifs :
A. La pilule oestroprogestative :

C’est la méthode de contraception de 1ere intention chez la jeune femme nullipare

Constituants :

 Ethynylestradiol (EE) :
o Seul œstrogène de synthèse.
o Dérivé de la 17 B-œstradiol
o Dosage :
 Normo dosée : 50 ug
 Mini dosée : 15 ,20,25,30,35ug

NB :

La dose d’EE est réduite pour améliorer la tolérance

Pas de différence d’efficacité entre l’efficacité des pilules minidosées
Actuellement : les pilules normo dosées ne sont plus prescrites

 Progestatifs de synthèse à visée anti gonadotrope :

o 1ere génération : Effet androgénique très important : Hirsutisme, Acné
o 2eme génération : Lévonorgestrel ( présente le risque d’accident thromboembolique le plus faible).
o 3eme génération : Désogestrel, gestodène, norgestimate
o 4eme génération : Dospirénone, dienogest

Type :

 Pilule séquentielle :
o Le progestatif n’apparait que dans la 2eme partie du cycle.
o Pilule thérapeutique pour faire régénère l’endomètre abrasé.
 Pilule combinée : EE + Progestatif tout le long du cycle.
o Monophasique : Tous les comprimés sont identiques
o Biphasique : les comprimés de la 2eme partie de la plaquette sont plus dosés
o Triphasique : 03 doses successivement différente en oestroprogestatif.

Mécanisme d’action : (rôle +++ du progestatif)

 Action principale :
o Inhibition de la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires FSH et LH et blocage de l’ovulation

Le progestatif :

Bloque l’ovulation en inhibant le pic de LH

Action antigonadotrope en inhibant la pulsatilité de LH-RH hypothalamique
L’éthynylestradiol :

Inhibe la sécrétion de FSH et l’activité folliculaire.

 Action périphérique :
o Atrophie endométriale impropre à la nidation.
o Modification de la glaire cervicale gênant l’ascension des spermatozoïdes.

Contre-indications :

 Absolues :
 En raison du sur-risque de thrombose sont :
o ATCD personnels ou familiaux au 1er degré avant 60ans de thrombose veineuse (phlébite profonde,
embolie pulmonaire)
o ATCD personnels ou familiaux au 1er degré avant 60ans de thrombose artérielle (IDM) ou signes
précurseurs (Angine de poitrine ; AIT)
o ATCD personnels ou familiaux de trouble vasculaire cérébraux.
o Présence d’un FDR de thrombose artérielle :
 Diabète
 HTA sévère
 Dyslipoprotéinémie sévère
o Prédisposition génétique ou acquise aux thrombose veineuse ou artérielles :
 Résistance à la protéine C activée
 Déficit en antithrombine III, en protéine C, en protéine S et le syndrome des antiphospholipides
o Présence ou ATCDs de pancréatite
o Migraine avec Aura.

 On ne prescrit pas de contraception OP dans les cas suivant :

o Tabagisme après 35ans.
o Obésité (IMC>30) associé à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire.
o ATCDs de KC du sein ou de l’endomètre
o Affections hépatiques : Insuffisance hépatique, Cirrhose biliaire primitive.
 Relative :
o Age>40ans.
o Tabagisme.
o Diabète non déséquilibré
o Obésité sans autre facteur de risque cardiovasculaire
o Dyslipidémie modérée
o FDR d’accident thromboembolique
o Inducteurs enzymatiques : Millepertuis, Phénobarbital, Carbamazépine, Phénytoïne, Rifampicine,
Griséofulvine.

NB :

En cas d’intervention chirurgicale programmée, il est recommandé d’interrompre la contraception OP au

moins 4 semaines avant et de ne la reprendre que 2 semaines au moins après reprise d’une mobilisation
complète.
Effets secondaires :

 Modification minime du métabolisme glucidique.

 Métabolisme lipidique : l’éthynylestradiol modifie les paramètres lipidique (contrairement aux œstrogènes
naturels)
o Augmentation des TG et du HDL cholestérol
o Baisse du LDL cholestérol
 Hémostase : l’éthynylestradiol provoque une hypercoagulabilité par :
o Hyperagrégation plaquettaire
o Augmentation de certain facteur de coagulation
o Diminution des inhibiteurs de la coagulation (Prot C, S et antithrombine)
o Anomalie de la cellule endothéliale
 HTA : par le biais d’activation du système rénine angiotensine aldostérone
 Saignement inter-menstruel (spotting), Diminution de la libido, Sécheresse vaginale, troubles digestifs,
mastodynie, céphalées, prise de poids, dépression …

Modalité de prescription :

 La 1ere fois : 1er Cp classiquement le 1er jour des règles

 1Cp/jour à heure fixe pdt 21jours puis
 Arrêt 7 jours
 Alternance prise de 21 jours / Arrêt 7 jours

NB :

Ce schéma de prescription a pour but de réaliser des cycles artificiels de 28 jours avec une hémorragie de
privation pendant l’arrêt des 7 jours (fausses règles) dues à la chute brutale des sanguins hormonaux à
l’origine d’une desquamation hémorragique de l’endomètre

Surveillance : clinique et biologique

 Une consultation tous les trois mois s’impose, elle comprend un examen clinique général et génital,
mammaire.
 Bilan biologique dans les 3 à 6 mois suivant : cholestérol, HDL-cholestérol, triglycérides, glycémie à jeun
 Frottis Cervico-Utérin chaque 3 ans à partir 25 ans

B. Le patch contraceptif : (EVRA)

Délivrance transdermique d’un oestroprogestatif en continu.

Constitution :

 EE + un progestatif de 3eme génération (le patch multiplie par 2 le risque d’accident thromboembolique
veineux par rapport à une pilule de 2eme génération).

Modalité de prescription :

 01 patch /semaine pendant 03 semaines.

 Une pause avec abstention de mise de patch pendant 7 jours provoque une hémorragie de privation.

Contre-indication :

 Idem que la pilule oestroprogestative

 Application :

 Fesse, Abdomen, Dos, Bras.

C. L’anneau vaginal : (NUVARING)

 C’est un anneau en plastique souple, placé dans le vagin, qui délivre une dose continue
d’oestroprogestatifs par voie muqueuse transvaginale.
 L’absorption vaginale permet le passage immédiat des hormones dans la circulation sanguine en évitant le
1er passage hépatique.
 L’anneau est laissé en place pendant 3 semaines puis est retiré pendant 1 semaine entrainant une
hémorragie de privation, un nouvel anneau est posé la semaine suivante. (L’insertion et le retrait se font
par la patiente elle-même)

2) Les progestatifs :
1) Les microprogestatifs :
 L’effet contraceptif est obtenu par utilisation de faibles doses en continu de progestatif seuls.
 Méthode contraceptive de 2ème intention en cas de contre-indications cardiovasculaires ou
métaboliques.

Types :

 Microval :
o 30ug de Lévonorgestrel
o Faible tolérance à l’oubli (3h maximum)
 Cerazette :75ug de Désogestrel
o Plus grande tolérance à l’oubli (12h)

Mécanisme d’action :

 Action contraceptive principale périphérique :

o Modification de la glaire cervicale.
o Modification endométriales (nidation impropre)
o Modification de la mobilité tubaire.
 Action antigonadotrope :
o Inconstante pour Microval et pratique constante pour les microprogestatifs au désogestrel en inhibant
le pic pré ovulatoire de LH.
o Il persiste une sécrétion basale de gonadotrophines hypophysaires à l’origine d’une maturation
folliculaire partielle (ce qui explique l’effet secondaire : kystes fonctionnels)

NB :

La contraception orale par microprogestatifs au lévonorgestrel (Microval) est un FDR de GEU car elle ralentit
le transit tubaire et ne bloque pas toujours l’ovulation.

Contre-indications :

 Tumeurs sensibles au progestatifs : Kc de l’endomètre et du sein.

 Pathologie hépatique sévère.
 Accident thrombo-embolique en cours.
 Ne pas prescrire une contraception par microprogestatifs en cas de traitement associé par inducteurs
enzymatique.
 Effet indésirable :

 Trouble du cycle parfois mal toléré : Métrorragie, spotting, aménorrhée.

 Kystes fonctionnels.

Modalité de prescription :

 01cp/jour à une heure fixe, tous les jours même pendant les règles
 Au début pour Microval : adjonction d’une contraception locale pendant les 2 premières semaines car
l’efficacité contraceptive n’est obtenue qu’après la prise des 14 premiers comprimés
 Pour Cerazette : l’effet contraceptif est immédiat.

NB :

En cas d’oubli et quel qu’en soit le délai : continuer la prise en ajoutant une contraception locale pendant les
14 prochaines jours
On peut conseiller la prise immédiate d’une contraception d’urgence.

Pilule Composition Mode d’action Indice de Pearl Tolérance à l’oubli

microprogestative
Microval 30ug de Périphérique+++ 1% 3heures
lévonorgestrel +/- central
Cerazette 75ug désogestrel Périphérique et 0.52% 12heures
central

2) L’implant sous cutané : (NEXPLANON)

 Bâtonnet souple de quelques centimètres délivrant en continu un progestatif.
 Il est inséré en sous cutané au niveau de la face interne du bras non dominant au niveau du sillon entre le
biceps et le triceps
 Cette contraception est efficace pendant 3ans et est celle qui a l’indice de Pearl le plus faible (0.05)
 Sa pose et son retrait se font sous anesthésie locale.
 Les mécanismes d’actions, les effets indésirables et les rares contre-indications sont les même que celles
des microprogestatifs.

3) Les macro-progestatifs :
 Sont des progestatifs de synthèse.
 Indiqué dans le traitement des troubles de la péri-ménopause liés à l’hyperoestrogénie relative, et dans le
traitement hormonal substitutif de la ménopause.
 Prescrite du 5ème au 25ème jour du cycle, ils ont une action antigonadotrope assurant un vrai blocage de
l’ovulation.
 Ils sont CI en cas d’ATCDs d’accident thrombo-embolique et d’altération grave de la fonction
hépatique.

4) Dispositif intra-utérin :
 C’est une méthode contraceptive de 1ère intention.
 Ne sont pas destiné uniquement aux multipares (peut être placé chez la nullipare).
 C’une contraception très efficace de longue durée d’action (5ans voir 10ans pour certain DIU en cuivre).
 Sans risque cancéreux ou cardiovasculaire.
 Types :

 02 classes de DIU sont disponible :

o Les DIU au Cuivre.
o Les DIU délivrant un progestatif, le Lévonorgestrel (LNG) entrainant une atrophie endométriale
permettant de lutter contre les phénomènes hémorragiques et de renforcer l’efficacité contraceptive.
(Recommandé pour le TRT médical des ménorragies fonctionnelles).

Mode d’action :

 Effet anti-nidatoire par atrophie endométriale pour les DIU au LNG.

 Effet anticonceptionnel :
o Toxicité directe du cuivre sur les spermatozoïdes pour les DIU au cuivre.
o Modification de la glaire cervicale pour les DIU au LNG empêchant l’ascension des spermatozoïdes.

NB :

Les DIU ne bloquent pas l’ovulation, cette méthode empêchant les grossesses intra utérines mais pas les
grossesses extra utérines

Prescription :

Technique de pose :

 Dans des conditions d’asepsie rigoureuse.

 Après une hystérométrie (mesure de la hauteur de la cavité utérine)
 Pendant les règles (col couvert) ou à tout moment dans les 7 jours qui suivent le début de ses règles.

Contre-indications :

Absolues :

 Grossesse existante ou soupçonnée.

 Infection génitale haute actuelle ou récente (<3mois).
 Cervicite purulente.
 Malformation utérine majeure.
 Saignement utéro vaginal non exploré

CI spécifique au DIU à la progestérone :

 KC du sein.
 Accident thromboembolique évolutif
 Pathologie hépatique sévère

Effets indésirables :

A la pose :

 Malaise vagal, perforation utérine, hystérométrie et pose impossible par sténose de l’orifice cervical interne.

Tardifs :

 Infection utéro-annexielle.
 Troubles du cycles ménorragie (pour les DIU en cuivre), métrorragie, aménorrhée,
 Expulsion spontanée.
Motifs imposant son retrait :

 Grossesse (risque d’ABRT et d’accouchement prématuré)

 Saignements excessifs

NB :

Un épisode de salpingite chez une femme porteuse d’un DIU n’impose pas nécessairement son retrait.

Comparaison des DIU au cuivre et à la progestérone :

DIU Au cuivre A la progestérone

Mécanisme d’action
Efficacité (indice de Pearl)
Effets indésirables
Avantages
Toxicité directe au cuivre sur les Modification de la glaire cervicale
spermatozoïdes Atrophie endométriale
0.6% 0.1%
Trouble du cycle :
Ménorragie  Aménorrhée et spanioménorrhée
Anémie ferriprive  Spottings
Dysménorrhée  Métrorragies (1er mois d’utilisation)
Plis rarement : Acné
Efficacité contraceptive supérieure
Efficacité
Intérêt thérapeutique dans :
Méthode de choix chez les patientes
 Ménorragies fonctionnelles
désirant une contraception efficace sans
 Adénomyoses, Mastodynie et
hormones
dysménorrhée

5) Contraception d’urgence :
 Elle doit être utilisée dans les 72 heures (3 jours).
 Il ne s’agit pas d’une méthode de contraception régulière.
 Contraception d’urgence progestative : c’est la plus largement utilisée, son efficacité est fonction de la
rapidité de la prise après le rapport sexuel non ou mal protégé. Plus elle est prise rapidement, plus elle est
efficace. Prise d’un comprimé de Lévonorgestrel 1,5 mg.
 Contraception d’urgence oestro-progestative : les boîtes contiennent 4 comprimés. La première prise de
2 comprimés doit intervenir le plus tôt possible et au plus tard 72 heures, cette première prise est suivie, 12
heures plus tard, de la seconde prise des 2 comprimés restant.

6) Contraception locale :
A. Préservatif masculin :
 Méthode de chois si partenaire occasionnels ou multiples pour la prévention des IST.
 Au mieux couplé à une pilule contraceptive

Inconvénient :

 Mauvaise observance
 Fiabilité imparfaite

B. Diaphragme :
 C’est un dôme en latex qui doit être placé au fond du vagin, avant le rapport et qui obstrue l’orifice
cervical externe.
 Son efficacité médiocre est augmentée si son utilisation est couplée à celle d’un spermicide
 Il ne prévient pas les IST.

C. Spermicides :
  Ovules, crèmes ou éponge placé au fond du vagin avant un rapport
 Ils agissent par toxicité directe sur les spermatozoïdes
 Ils sont efficaces pendant 24heures.

D. Préservatif féminin : (Fémidon)

 L’anneau interne est placé au fond du vagin et l’anneau externe au niveau de l’orifice vulvaire.
 L’acceptabilité est >50% mais nécessité d’une période d’apprentissage.
 Il est très efficace contre les IST.
 Il est adapté aux femmes qui ont une vie sexuelle irrégulière et espacée.

7) Contraception naturelle :
A. Méthode de la glaire cervicale : (Billings)
 Abstinence dès l'apparition de la glaire, recherchée par la femme après introduction dans le vagin de
2 doigts puis écartement pour apprécier la filance
 Abstinence à poursuivre 4 jours après l'apparition de la dernière glaire humide.

B. Coït interrompu : (retrait)

 Le taux d'échec est élevé (15 %)
 Cette technique est peu efficace, très astreignante et source de difficultés conjugales.

C. Méthode Ogino-Knauss
 Elle se base sur la durée de vie des spermatozoïdes dans la glaire (3 jours) et sur celle de l'ovule (1
jour)
 Les rapports sexuels sont proscrits du 10e au 18e jour d'un cycle de 28 jours
 Elle est inefficace en cas de troubles du cycle car l'ovulation survient à des dates variables

D. Méthode des températures

 Les rapports sont possibles seulement 2 jours après la montée de la température
 Cette méthode limite les rapports à la période post-ovulatoire, ce qui est astreignant