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Escarres Q131
Etiologie physiopathologie et prévention

q Escarre est une nécrose ischémique par compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. Il s’agit
d’une lésion qui se constitue de « dedans en dehors ». (différent d’une abrasion)
Ø Escarre « accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience ;
Ø Escarre « neurologique », conséquence d’une pathologie chronique motrice et/ou sensitive ;
Ø Escarre « plurifactorielle » du sujet polypathologique, confiné au lit et/ou au fauteuil.
q Rôle majeur de la PREVENTION.

Physiopathologie et étiologie
· MÉCANISMES PRINCIPAUX
q Pression prolongée sur tissus mous/os : Pression exercée > Pression de perfusion tissulaire => occlusion des petits vx =>
ischémie => œdéme interstitiel => nécrose anoxique des tissus = sphacèle
q Meilleure résistance de la peau par rapport à celle des tissus sous-cutanée : Possibilité d’escarre fermée.
q Forces de cisaillement > > friction sur zones à faibles épaisseur cutanée
q Absence d’oxygénation tissulaire et de nutriment, accumulation de subst vasoactives sécrétées et de métabolites toxiques
vont participer à la création de l’escarre
· ESCARRES DE DÉCUBITUS PAR IMMOBILITÉ PROLONGÉE SVT ASSOCIÉE À DES TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ
q Patho neurologique :
Ø Coma et anesthésie prolongés (peuvent entrainer des escarre aigues)=>augmente durée hospit., les coûts, l’inconfort
Ø Hémiplégie, états grabataires
Ø Paraplégie et tétraplégie (sujet jeune svt, AVP)
Ø Neuropathies sensitives, Sd parkinsonien
q Patho vasculaire : S de bas débit (collapsue, hypoTA), artériopathies chroniques
q Patho orthopédique, traction et patho rhumatologique
q Infections sévères
q Tbles métaboliques sévères (coma, .. )
q Age : Se méfier des escarres au cours de toute hospitalisation chez le sujet agé .

· ESCARRES IATROGÈNES :
q Escarres sous plâtre
q Matériel médical trop serré, ou mal placé : Atelles, gouttiéres , urinal, sondes nasales, sondes urinaires, pansements

· FACTEURS FAVORISANTS : Þ APPARITION EN QQS HEURES

q Immobilité (peut être favorisée par une sédation trop importante)
q Tble de la cs (disparition de la mobilisation spontannée)
q Tble de la sensibilité
q Affection chronique débilitante : cancer, infection chronique => Sd inflammatoire +++
q Défaillance viscérale source d’hypoxie (Ins cardiaque, Ins respi chronique, Anémie ) ou de faiblesse ( IRC, IHC)
q Infections locales
q Déficit immunitaire : Diabète, HIV, corticothérapie
q Mv état cutanée : Carence, corticothérapie, sénéscence, tabagisme
q Obésité, cachexie, hypoprotidémie, deshydratation
q Macération : Hypersudation, incontinence urinaire et /ou fécale

· TOPOGRAPHIE DES ESCARRES SELON LA POSITION

q Décubitus dorsal :
Ø SacrumQ, ischion, talonsQ, épineuses, occiputQ, omoplates, coudes, gros orteil
q Décubitus latéral :
Ø Trochanter, face int des genoux, malléoles extQ …
q Assis :
Ø Sacrum, ischion, talons, occiput
q Ventral :
Ø Epines iliaques et crête tibiale
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Prevention
· SEULES L’IMMOBILISATION ET LA DÉNUTRITION sont réellement des facteurs prédictifs du risque d’escarre.
q Généralités
§ Dès qu’un malade est condamné à un décubitus prolongé
§ Responsabilité infirmiers
§ Pas de ttt curatif.
· RECONNAITRE TOUS LES FACTEURS DE RISQUE (cf précédents)
· EVALUER LE RISQUE DE VOIR SE CONSTITUER UNE ESCARRE : Echelle de risque : échelle de Braden (validé)
1 2 3 4
Perception
Totalement limité Trés limité Légère diminution Aucune diminution
sensorielle
Fréquente Occasionnelle
Humidité cutanée Permanente
Change 1/équipe Change 1/jour
Rare
Degré d’activité
Alité Au fauteuil Marche occasionnelle Marche fréquemment
physique
Mobilité Complètement immobile Trés limité Légère limitation Aucune limitation
Très pauvre Inadéquate Adéquate
Repas < 35 % totalité Repas = 50 % totalité Repas > 50 % totalité Excellente
2 rations ptq /j 3 rations ptq /j 4 rations ptq /j Repas pris en totalité
Nutrition Boit peu ± complément alimentaire Complément alimentaire
4 rations ptq / j
Ou ou ou
A jeun ou hydratation IV > 5 j Alimentat° entérale ou Alimentat° entérale ou
de suite parentérale non optimale parentérale optimale
Problème
Force de Spasticité/ contractures/Agitat°
Assistance modérée à complète
cisaillement et pr se mobiliser ds le lit (glisse,
Problème potentiel Pas de problème
friction frottement, non maintien des
positions)
+le score est bas (≤ 15), + l’individu a de risque de développer une escarre. (max 23)
· MESURES PRÉVENTIVES À PRENDRE
q Diminuer la pression
§ Eviter les appuis prolongés par la mobilisat°, la mise au fauteuil, la verticalisat° et la reprise de la marche précoces.
par de la kiné quotidienne (voire plus)
§ Changements de position toutes les 2 à 3 heures (voire à une fréq + élevée)
§ Phénomènes de cisaillement et de frottement doivent être évités par une installation et une manutention adéquate du
patient. Le décubitus latéral oblique à 30° par rapport au plan du lit est à privilégier car il réduit le risque d’escarre
trochantérienne (grade C).
q Utiliser des supports (matelas, surmatelas, coussins de siège) adaptés au patient et à son environnement
§ Y compris sur les tables de blocs opératoires et les lits de salles postop
§ Répartition idéale des pressions chez un sujet en décubitus :Matelas à pression alternante (Alternating), à eau, lit
fluidisé, matelas à insertion : en gaufrier, à plots (cliniplot), en mousse
§ Chez un sujet assis : Coussins, mousses hydrogonflables ou en gel de silicone
q Observation + palpation régulière de l’état cutané et des zones à risque (au moins quotidiennement, à chaque
changement de position et lors des soins d’hygiène) afin de détecter précocement une lésion débutante) => mise en route
d’un ttt précoce dès la moindre anomalie.
q Maintenir l’hygiène de la peau et éviter la macération par 1 toilette quotidienne, voire plus si nécessaire.
Q
q Le massage et la friction des zones à risque sont à proscrire (diminution du débit microcirculatoire moyen).
q Assurer un équilibre nutritionnel et hydro-ionique
§ Evaluation quantitative et qualitative des prises alimentaires
§ Bonne hydratation
§ Apport nutritionnel d’au moins 2000 Kcal/j + complément vitaminique
q Correction de ts les facteurs favorisants
§ Equilibre tensionnel et glycémique
§ Lutte contre les infections
§ Correction d’une anémie
§ Diminuer un ttt sédatif, ….
q Favoriser la participation du patient et de son entourage à la prévention des escarres par une information et des actions
éducatives ciblées en fonct° du caractère temporaire ou permanent du ® d’escarre (autosurveillance, autosoulèvement).
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Attitude devant une escarre constituée (Hp)

· EVALUATION INITIALE INDISPENSABLE DES LÉSIONS
Stades selon la NPUAP 1989 Proposition de complément par la conf
validé par conf de consensus de consensus (A valider)
Stade 0: peau intacte mais risque d’escarre
Erythème cutané sur une peau apparemment intacte ne
disparaissant pas après la levée de la pression.
Stade I En cas de peau + pigmentée :
modificat°de couleur, œdème, induration.
Perte de substance impliquant l’épiderme et en partie le
Stade II derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion ou
une ulcération superficielle.
Perte de substance impliquant le tissu sous-cutané avec ou
Stade III Préciser le type de nécrose, sèche ou humide
sans décollement périphérique:
Perte de substance atteignant et dépassant le fascia et Adjoindre les facteurs péjoratifs (décollement,
Stade IV pouvant impliquer os, articulations, muscles ou tendons contact osseux, fistule et infection).
· SUIVI EVOLUTIF DES LÉSIONS
q Appréciation de la couleur de la plaie et du % respectif des tissus selon leur couleur, après nettoyage de la plaie, au
moyen d'une échelle colorielle en 3 ou 5 couleurs ;
q Mesure de la surface de la perte de substance (réglette millimétrée ou calque)
q Mesure de la profondeur (stylet + réglette millimétrée)
q Topographie de la plaie en utilisant un schéma qui sera daté
q Recherche de facteurs péjoratifs tels qu'infection, le décollement périphérique, contact osseux, fistule
§ Infection d’escarre se définie par l’association des 2 points suivants :
- Au moins 2 des symptomes suivants : Rougeur, sensibilité ou gonflement des bords de l’escarre
- Au moins 1 des éléments bacterio suivants :> 105 germes/mL isolé sur liquide d’aspira°/biopsie berges ou HAA
q Evaluation de l’intensité de la douleur et de son caractère permanent ou lié aux soins.
q Fréquence de l’évaluation de suivi non clairement établie : tant qu’existent des zones ou des débris nécrotiques ou
fibrineux, des signes d’infection, l’évaluation doit être quotidienne.
· TRAITEMENT DE L’ESCARRE
q Les principes de nettoyage de la plaie et de son pourtour : utiliser du sérum physiologique ; il n’y a pas
d’indication à l’utilisation d’antiseptiques. La plaie ne doit pas être asséchée
q Stade 1 : Supprimer l’appui, changement positionnel, protection de l’humidité si besoin par un pansement hydrocolloïde
transparent. Contre-indiquer tout massage et friction.
q Stade 2 : phlyctène : Evacuer le contenu avec maintien du toit de la phlyctène, couverture par hydrocolloïde/pansement gras
q Stade 3 et 4 : escarre constituée
§ Détersion mécanique ou chilmique à faire sur plaies nécrotiques et/ou fibrineuses .
- Déterger la plaque de nécrose : Ramollir ( compresse sérum φ ) et escarrifier la plaque de nécrose pdt qq jours
puis excision du centre vers la périph sans faire saigner .
- Détersion de la fibrine : Elase® ou un Alginate
§ Recouvrement de la plaie par un pansement permet de maintenir un milieu local
Etat de la plaie Type de pansement
Hydrocolloïde pâte ou poudre
Plaie anfractueuse Alginate mèche/ hydrofibre mèche
Hydrocellulaire forme cavitaire
Alginate/hydrocellulaire
Plaie exsudative
Hydrofibre
Plaie hémorragique Alginate
Pansement gras
Plaie bourgeonnante Hydrocolloïde
Hydrocellulaire
Corticoïde local *
Plaie avec bourgeonnement excessif
Nitrate d’argent en bâtonnet
Hydrocolloïde
Plaie en voie d’épidermisation Film polyuréthane transparent
Hydrocellulaire, pansement gras
Plaie malodorante Pansement au charbon
q Toujours associéer les mésures générales de prévention générale (alimentation, bonne hémodynamique, …)
q Ttt chirurgical peut être envisagé (CI chez le sujet agé porteur de plusieurs escarres plurifactorielles)
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· TRAITEMENT DE L’ESCARRE INFECTÉE
Distinguer l’infection (cf def) et la colonisation bactérienne quasi constante des plaies chroniques. Cette dernière est
utile à la cicatrisation et doit être contrôlée par un nettoyage et une détersion soigneux des tissus nécrotiques.
Pas de ttt antiseptique locaux, ni ATB. Si S généraux, ATB par voie générale.
· TRAITEMENT DE LA DOULEUR DE L’ESCARRE
q La douleur de l’escarre peut être spontanée ou non, brutale et inattendue, limitée aux soins, aux changements de position
ou aux mobilisations, ou présente en continu. La douleur n’est pas corrélée à la taille de l’escarre.
q Recommandé d’utiliser des antalgiques selon la stratégie en 3 paliers recommandée par l’OMS.
q Cpdt, des douleurs intenses lors des soins d’escarre peuvent justifier d’emblée l’utilisation d’un antalgique de palier 3
(opioïdes forts).
q L’utilisation de supports d’aide à la prévention et au traitement de l’escarre diminue le phénomène douloureux (grade C).
q D’autres mesures complémentaires telles que installation confortable, nettoyage de la plaie par lavage, choix de
pansements permettant l’espacement des soins et choix des moments des soins avec le patient permettent de
minimiser le phénomène douloureux.

Remarque :
q UNE escarre
q Phlyctène = soulèvement de l’epiderme avec sérosité transparente (ex :bulle, vésicule)
q Sphacèle = gangrène sèche = escarre

Source :
Fiche RDP, Conf Hippocrate, RDP 98-99 , Conf consensus Nov 2001 (Jonquet, Théot et Dereure from MTP), QCM intest 2002