Les escarres -1-

LES ESCARRES

A – LA PREVENTION DES ESCARRES 1

DEFINITION

Ensemble de mesures visant à prévenir les lésions de pression.

BUTS

1. IDENTIFIER LES BENEFICIAIRES A RISQUE nécessitant une prévention ainsi que les
facteurs prédisposants en utilisant une échelle d’évaluation.

GROUPE A RISQUE

- Les personnes atteintes de maladies chroniques

- Les personnes atteintes de troubles neurologiques
- Les personnes immobilisés
- Les personnes atteintes de certaines pathologies psychiatriques
- Les personnes sous traitement sédatif ou tranquillisant
- Les personnes souffrant de violentes douleurs
- Les personnes âgées
- Les personnes obèses ou cachectiques

FACTEURS DE RISQUES

- Limitation des mouvements

- Circulation sanguine insuffisante
- Contact prolongé avec des plans durs et/ou des corps étrangers (sondes vésicales, cathéters,
plâtres…)
- Dénutrition, déshydration
- Fièvre
- Humidité excessive (incontinence, transpiration…)

ECHELLE D’EVALUATION

Les échelles d’évaluation ont pour objectif de prédire le risque d’apparition d’escarres à partir du
calcul «d’un score de seuil » et de déclencher la mise en œuvre de soins de prévention pour les
bénéficiaires à risque.

Il existe plusieurs types d’échelles, ex. l’échelle de Braden (cf. p. 4)

1
Recommandations sur la prévention des escarres. Groupe consultatif européen pour la prévention des escarres.
Journal des plaies et cicatrisations No 15, décembre 1998.

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2. PROTEGER LES TISSUS CONTRE LES EFFETS NOCIFS DES FORCES

MECANIQUES EXTERNES : pression, frottement et cisaillement*2 en surveillant les points
de pression.

• Le cisaillement fait référence au phénomène de glissement des couches cutanées les unes sur
les autres, lorsque le tronc est en position inclinée et que le poids de l’individu a tendance à
faire glisser son corps vers le bas. Ce phénomène survient lorsqu’un patient est en position
semi assise au lit, assis au fauteuil ou en position latérale, avec la tête du lit surélevée.
L’humidité favorise le cisaillement ( la peau humide reste adhérente au bassin de lit, par
exemple).

POSITION ASSISE 3

DECUBITUS DORSAL

DECUBITUS LATERAL

DECUBITUS VENTRAL 4

3. MAINTENIR ET ACCROITRE LA TOLERANCE DES TISSUS A LA PRESSION

2
PAUCHET – TRAVERSAT A.F. – Prévenir les escarres : protocoles et stratégies . – Paris : Editions Maloine,
1995, p. 22 (Cahiers de recherche en soins infirmiers)
3
CONVATEC, Séminaire sur les plaies chroniques, Neuveville 1999 (schéma position assise)
4
Soins chirurgie no 23/1983, pages 4 – 7 (schéma décubitus)

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LES GESTES ESSENTIELS 5

- Effectuer les soins d’hygiène

- Effectuer les soins d’hygiène tous les jours et plus si nécessaire
- Eviter l’humidité
- Soigner la peau avec des lotions adaptées

- Lever les points de pression

- Lever précocement
- Installer la personne sur un support adapté
- Position couchée : matelas et surmatelas d’allègement ou lit spécifique
- Position au fauteuil : coussin mousse ou gel
- Position semi-assise : coussin au fond du lit pour éviter le glissement
- Caler la personne avec des coussins lorsqu’elle est en position latéro-dorsale
- Mettre les talons en suspension lorsque la personne est couchée sur le dos
- Mettre une potence à disposition pour que la personne puisse bouger seule (si possible)
- Changer la personne de position toutes les 2 à 3 heures en tenant compte de la localisation des
escarres possibles ou présentes
- Vérifier régulièrement l’état de la peau à chaque changement de position

- Stimuler la personne à exécuter certains mouvements :

- Décoller les fesses du lit
- Bouger les chevilles en flexion et en extension
- Changer de position toutes les 15 minutes ou lors de sensations d’inconfort

- Effleurer les zones à risque 6 :

Le massage doit être surtout un effleurage des proéminences osseuses dans un but essentiellement de
confort.
- Effleurer toute la surface du corps qui était en contact avec le plan dur avec une ou deux mains
entre 30 et 60 secondes pour chaque zone en utilisant par exemple des gouttes d’huile (ex.
Escarine ®)
- Ne pas exercer de frictions ou des pétrissages qui abîment les tissus
- Ne pas utiliser d’alcool, d’antiseptique, de glaçon ou de sèche-cheveux qui fragilisent les tissus

- Eviter les facteurs de risques iatrogènes

- Eviter les compressions des tissus par des corps étrangers (cathéters, sonnette, vase…)
- Eviter le frottement des couvertures
- Ne pas tirer la personne, mais la soulever
- Prendre en charge l’incontinence urinaire et fécale
- Eviter tout traumatisme cutané lors des manipulations
- Eviter la position latérale, préférer la position latéro-dorsale (hanche et épaule dégagées)
- Surveiller la température
- Eviter la macération

- Surveiller l’alimentation
- Surveiller la quantité d’aliments et de boissons absorbés par voie orale. Si besoin, compléter
par des suppléments entéraux ou parentéraux
- Stimuler la personne à manger et à boire, si besoin fractionner les apports en 5 à 6 collations
par jour
- Adapter le régime : .apport calorique idéal : 40 Kcal/kg/j
.apport en protéines, vitamines et oligo-éléments à privilégier ( en
particulier le Zinc et la vitamine C)

5
Centre hospitalier de REMIREMONT Prévention des escarres 1997. Journal des plaies et cicatrisations no 14,
septembre 1998
6
Journal des Plaies et cicatrisations no 1 (extrait ).- 1996.- Paris : MEDIAS FLASHS

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EVALUATION DES RISQUES DE SURVENUE DE L’ESCARRE DE PRESSION PAR L’ECHELLE DE BRADEN 1

Deux parties la composent :

- Une grille simplifiée qui reprend les 6 items et leurs scores (1 : le moins favorable, à 4 : le plus favorable pour un total de 23 points, tout score
inférieur à 16 doit déclencher automatiquement des mesures préventives et/ou curatives.
- Un instrument d’évaluation un peu plus fin, permettant de mieux cerner les items retenus dans l’échelle et de se familiariser avec ceux-ci pour que la
cotation de chaque soignant soit aussi objective que possible.

PERCEPTION DES 1.Complètement limité 2. Très limité : 3. Légèrement limité : 4. Aucun problème :
SENS aucune réaction (plainte répond seulement au stimulus de répond aux demandes répond aux demandes
Habileté à évaluer action) au stimulus de la la douleur. Ne peut communiquer verbales, (en tout temps) verbales.
l’inconfort provoqué douleur dû à un état diminué son inconfort, excepté par des mais ne peut pas toujours N’a aucun déficit sensoriel
par la pression de la conscience ou aux effets plaintes ou de l’agitation, communiquer son inconfort qui l’empêche de dire sa
de la médication OU ou son besoin d’être tourné, douleur.
OU Présente une altération de la OU
Est incapable de sentir la sensibilité qui limite sa capacité à A une sensibilité diminuées
douleur sur toute la surface de sentir la douleur ou l’inconfort qui limite son habileté à
son corps. sur plus de la moitié de son corps. sentir la douleur ou son
inconfort à une ou aux deux
extrémités.

HUMIDITE 1.Constamment mouillé 2. Très humide : 3.Occasionnellement 4. Rarement humide :

(degré d’humidité l’épiderme est presque La peau est souvent moite mais humide : la peau est généralement
auquel est exposée la continuellement en contact pas toujours. La lingerie doit être la peau est sèche.
peau ) avec l’urine, la transpiration changée au moins une fois par occasionnellement moite. La lingerie doit être changée à
etc. équipe. Un changement de lingerie l’occasion.
OU doit être fait une fois par
L’humidité est observée jour.
chaque fois que le bénéficiaire
est déplacé ou tourné.

ACTIVITE 1. Au lit 2. Au fauteuil : 3.Marche 4.Marche fréquemment :

Degré d’activité confiné au lit. la capacité de marcher est très
physiques limitée ou inexistante. Le
bénéficiaire ne peut supporter son
propre poids et doit être aidé
lorsqu’il est dans son fauteuil
roulant.
occasionnellement :
marche à l’occasion durant
le jour, sur de courtes
distances avec ou sans aide.
Passe la grande partie du
temps dans son lit ou au
fauteuil.
marche en dehors de sa
chambre deux fois par jour et
circule dans sa chambre au
moins une fois toutes les deux
heures.

MOBILITE 1.Complètement immobile 2. Très limité : 3. Légèrement limité : 4. Aucune limite :

(capacité à changer de ne peut faire aucun transfert fait occasionnellement de légers fait, seul, de fréquents fait des changements majeurs
position et à contrôler sans aide. changements de position du corps changements de position du et fréquents de position sans
son corps) et des extrémités, mais est corps et des extrémités . aide.
incapable de faire seul de
fréquents et importants
changements.

ALIMENTATION 1. très pauvre : 2.Probablement inadéquate : 3. Adéquate : 4. Excellente :

(habitudes alimentaires) ne prend jamais un repas
complet. Mange rarement plus
de 1/3 de chaque aliment
offert. Mange très peu de
protéines (viande, et produits
laitiers) par jour. Ne prend pas
de supplément alimentaire
liquide vitaminique (ensure,
etc.)
OU
Ne reçoit rien par la bouche et
est maintenu par une
hydratation IV depuis plus de 5
jours
mange rarement un repas
complet. Généralement mange
seulement la moitié des aliments
offerts. Prend seulement 1/ 2 de
sa ration de viande ou produits
laitiers par jour.
Occasionnellement, peut prendre
un supplément alimentaire
OU
Reçoit moins que la quantité
optimale a être donnée par diète
liquide ou gavage.
mange plus que la moitié
des repas.
Mange au moins ¾ de sa
ration de protéines (viandes,
produits laitiers).
Occasionnellement, pourrait
refuser un repas mais prend
un supplément alimentaire
s’il est offert,
OU
Est alimenté par gavage ou
reçoit par IV un régime
riche en protéines qui
satisfait ses besoins
nutritionnels.
mange la quantité entière de
nourriture, ne refuse jamais
un repas.
Généralement, mange toute sa
ration de viandes et de
produits laitiers.
Occasionnellement mange
entre les repas. Ne requiert
aucun supplément.

FRICTION ET 1. Problème : 2. Problème potentiel : 3. Aucun problème

CISAILLEMENT requiert une assistante, de se transfert difficilement ou apparent :
modérée à complète dans ses requiert une aide minimum. bouge seul dans son lit et au
déplacements. Un déplacement Durant un transfert, la peau glisse fauteuil et a suffisamment
complet (remonter dans le lit) contre les draps, la chaise, les de force musculaire pour se
est impossible sans le glisser contentions ou autres appareils. soulever complètement
sur les draps. Garde une position relativement durant le transfert.
Descend fréquemment dans bonne au fauteuil ou dans le lit la Maintient une bonne
son lit ou son fauteuil et plupart du temps, mais position dans le lit et le
requiert de fréquents occasionnellement, glisse vers le fauteuil en tout temps.
positionnements avec le bas.
maximum d’aide.
Spasticité, contractures ou
agitation provoquent
constamment de la friction
Score total

1
© 1988. Baden J., Bergstrom N., Clinical Urilily of the Braden Scale for predicting Pressure Sore Risk. Decubitus (1990) 2.3. 44-51.
Permission d’utilisation accordée par les auteurs in Revue Soins no 636 juin 1996 p.11

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B – LA CLASSIFICATION ET LES SOINS D’ESCARRES1

R1 Rougeur NON persistante, épiderme non lésé

R2 Rougeur persistante après 30 minutes, ne s’efface pas à la pression du doigt, épiderme non
lésé
Ph B Phlyctène Blanche : bulle à contenu limpide : exsudat
Ph R Phlyctène Rouge : bulle à contenu rosé, érythème en périphérie de la phlyctène, exsudat séro-
sanguin
Ph N Phlyctène Noire : bulle à contenu rouge-brun sombre, hémorragie, fond lésion nécrosée
D Désépidermisation
NN Nécrose Noire : dure, adhérente aux plans profonds
NJ Nécrose Jaune : molle, peu adhérente, matériel fibrino-nécrotique
B Bourgeonnement : tissu de granulation, îlots fragiles rosés-rouges
Réép Réépithélialisation : aspect en surface rose nacré, brillant

Stades Description Buts Soins infirmiers

1 R1/R2 - Assurer la vascu- - Renforcer les gestes essentiels relatifs à la

larisation sanguine prévention (cf. p. 3)
locale - Procéder à des effleurements doux et
- Maintenir un environ- prudents en périphérie lointaine de la
nement sec lésion (hors zone inflammatoire)
- Diminuer les pressions - Appliquer au niveau de la lésion : un film
protecteur type Opsite® 2
Opsite® :
• Est imperméable à l’eau et forme une
barrière contre les bactéries
• Permet à la peau de respirer
Technique d’application :
- L’appliquer sur une peau propre et
sèche
- Le lisser légèrement sur la peau
- Pour l’enlever : l’étirer en un
mouvement parallèle à la peau, puis
le soulever.

1
Séminaire 1999, HUG, F.FARGNIER, infirmière spécialiste clinique, plaies et cicatrisations
2
Application of Opsite, Diabetic Médicine Vol.11.8 p. 768-772

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2 R2 + Ph + D - Maintenir l’intégrité - Renforcer les gestes essentiels relatifs

de l’épiderme à la prévention (cf. p. 3)
- Protéger les tissus - Eviter, selon OM, la rupture de la peau
sains ou vider la phlyctène de manière
- Prévenir l’extension aseptique
des lésions et la - Procéder à des effleurements en
surinfection périphérie
- Appliquer le traitement :
- Conservateur : favoriser
l’épidermisation pansement
protecteur, type Varihésive ®
ou Opsite ®
- Chirurgical : excision de la
phlyctène

3 N en profondeur
derme Cf. chapitre F/pansements
hypoderme d’escarres et d’ulcères

4 N en profondeur et
taille variable Cf. chapitre F/ pansements
extensible, muscle, os, d'escarres et d’ulcères
articulation

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