ANTI-INFLAMMATOIRES

NON STEROÏDIENS
Pr S. NDONGO
Support D1 UCAD, 2022
 AINS
§ Propriétés pharmacologiques communes
– Anti-inflammatoires

– Antalgiques

– Antipyrétiques

– Antiagrégantes plaquettaires
 AINS
— Mécanisme d’action similaire : inhibition de la synthèse des
prostaglandines

— Risque thérapeutique voisin : en première ligne la gastrotoxicité

— Il s’agit de médicaments symptomatiques

ü action rapide

ü action purement suspensive

— Pas de modification du cours évolutif de la maladie

 Utilisation
– Très courante

– Parfois non justifiée voire dangereuse

– Risque peu évalué et sous estimé

L’inflammation est une réponse à une agression
Réaction inflammatoire (3 phases)

Phase vasculaire : importante vasodilatation

Phase cellulaire : afflux au site de l'inflammation

– polynucléaires neutrophiles

– cellules mononuclées

(monocytes/macrophages et lymphocytes)

Phase de réparation : tardive

Actions des prostaglandines
– Vasodilatation à la phase vasculaire

– Sensibilisation des nocicepteurs périphériques à l'action

des médiateurs (bradykinine, histamine)

– Agrégation plaquettaire

– Protection de la muqueuse gastrique

– Motricité bronchique et utérine

Actions des prostaglandines
– Thermogenèse

– Perméabilité du canal artériel chez le fœtus

– Déclenchement du travail obstétrical

– Régulation du flux sanguin rénal

– Effet natriurétique
MECANISMES D'ACTION
 Mécanismes d'action
COX-1, ou COX constitutionnelle, ubiquitaire
§ PGE2 pour le rein

§ Prostacycline (PGI2)
– pour l'estomac
– pour l'endothélium

§ TXA2 : agrégation plaquettaire

 Mécanismes d'action
§ COX-2 = COX inductible, absente à l'état basal

§ Au cours de l'inflammation, l’IL1 induit sa production

par, principalement, les cellules …
— monocytes-macrophages

— cellules synoviales

— chondrocytes
CLASSIFICATION
 Classification
Salicylés
§ Classe très active
§ Formes tamponnées
§ Dizaines de spécialités
- Acide acétylsalicylique (Aspirine R)
- Acétylsalicylate de lysine (Aspégic R)
- Bénorilate (Longalgic R)
- Carbasalate calcique (Céphalgan R)
- Diflunisal (Solupsan R)
 Classification
§ Pyrazolés
- disponible
- risque d’agranulocytose
phénylbutazone (butazolidine R)

§ Indoliques
- indométacine (indocid R)
- sulindac (arthrocine R)
 Classification

§ Propioniques
- Ibuprofène (brufen R)

- Kétoprofène (profénid R)

- Naproxène (apranax R)
 Classification
q Arylcarboxyliques
§ Arylacétiques

- Diclofénac (voltarène R)

§ Pyrano-indole acétique

- Etodolac (lodine R)
 Classification
q Oxicams
- Demi-vie longue
- Prise unique
(Piroxicam (feldène R), Ténoxicam (tilcoil R))

q Fénamates
- Acide niflumique (nifluril R)
- Acide méfanamique (ponstyl R)
 Classification

Anti Cox 2 sélectifs

– Commercialisée depuis
2000

– Importante avancée
thérapeutique
 Pharmacocinétique
– Résorption : totale

– Forte liaison aux protéines

– Distribution mal connue mais large

– Concentration dans le liquide synovial +++

– Demi vie variable

 Pharmacocinétique
Trois groupes
§ AINS à demie vie courte, 2 à 6 heures
- Ibuprofène (brufen R)

- Kétoprofène (profénid R)

§ AINS à demi vie moyenne, 12 à 18 heures

- Naproxène (apranax R)
- Anti-cox2

§ AINS à demi vie longue, > 24 heures

- Piroxicam (feldène R),
- Phénylbutazone (butazolidine R)
TOLERANCE
 Intolérance
Digestive +++

cardiovasculaire rénale

gynéco-
cutanée
obstétrique

respiratoire hématologique
 INTOLERANCE
(digestive)

– plus fréquents

– communs à tous les AINS anti-COX-1

– toutes les formes galéniques

– administration (orale, rectale, parentérale)

– inhibition de la synthèse des PGI2

 INTOLERANCE
(digestive)

Toutes les étages

Œsophage
- Ulcérations
- Aggravations des lésions par RGO
 INTOLERANCE
(digestive)

Estomac-duodénum
– Troubles fonctionnels : nausées, vomissements, douleurs

– Lésions : œdèmes, hémorragies, pertes de substance

– Complications : perforation, hémorragie digestive

 INTOLERANCE
(digestive)

Intestin grêle
– Perte de substance : érosions, ulcères

– Modifications des fonctions d'absorption

– Modifications de la perméabilité intestinale

– Complications : perforation, hémorragie digestive

 INTOLERANCE
(digestive)

Colon
– Colites non spécifiques

– Pertes de substance, ulcérations coliques

– Complications diverticulaires : perforations, hémorragies

– Colites ischémiques

– Rechutes de colite inflammatoire

 INTOLERANCE
(rénale)
– Risque commun

– 3 % des IRA : médicaments

– 15 % des IRA aigues médicamenteuses : AINS

– Inhibition de la synthèse des PGE2

– Terrain prédisposé
 INTOLERANCE
(rénale)

IRA fonctionnelle : facteurs de risque de survenue

– sujets âgés
– déshydratation
– régime sans sel
– diurétiques
– hypovolémie relative
– lésions vasculaires rénales
– prise d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
 INTOLERANCE
(rénale)

Troubles hydro électrolytiques

§ Rétention hydrosodée
— risque de majoration d'une HTA

— et/ou d'insuffisance cardiaque

§ Hyperkaliémie
 INTOLERANCE
(rénale)
N I avec syndrome néphrotique
— Survenant après 6 mois de traitement

— Evolution favorable après arrêt de l'AINS

— Histologie : infiltrats interstitiels lymphocytaires

N I sans syndrome néphrotique

— Survient en début de traitement

— IR d'intensité variable

— Hypersensibilité (fièvre, rash cutané, hyperéosinophilie)

 INTOLERANCE
(cutanée)
§ Bénignes : éruptions, prurit, urticaire
§ Graves
—Vascularite purpurique
— Syndrome de Stevens-Johnson, Lyell

Risque (+++) : Pyrazolés et Oxicams

§ Eczéma de contact : pommades

 INTOLERANCE
(hématologique)

– Troubles de l’hémostase avec les Salicylés

– 6 % des anémies sidéropéniques : médicaments

– Anémies aplasiques par myélotoxicité : Pyrazolés

– Cytopénies auto-immunes par hypersensibilité

 INTOLERANCE
(respiratoire)
Allergie aux AINS
– rhinite, bronchospasme, conjonctivite

– oedème de Quincke, choc anaphylactique

– pneumopathie immuno-allergique

Syndrome de Widal
– rhinite

– polypose nasale

– asthme et intolérance à l'aspirine

 INTOLERANCE
(Syndrome de Reye)

§ Chez l’enfant (Aspirine)

— Episode infectieux
— Ictère grave
— Encéphalopathie convulsive
— Insuffisance hépatocellulaire aiguë
— Mortel : 20 % des cas
 INTERACTIONS
MEDICAMENTEUSES
Interactions médicamenteuses

§ Anticoagulants
— augmentation du risque hémorragique
— surveillance du TP et INR

§ Sulfamides
— augmentation de l’effet hypoglycémiant
— surveillance glycémie
Interactions médicamenteuses

§ Diurétiques
— Risque accru d’insuffisance rénale
— AINS déconseillés

§ IEC
— Risque accru d’insuffisance rénale
— AINS déconseillés
Interactions médicamenteuses

§ Méthotrexate
— antimétabolite/inhibition de l’adénosine
— augmentation du risque hématologique
— hyperhomocystéinémie
— AINS contre-indiqués si MTX à forte dose
 CONDUITE
DU
TRAITEMENT
 Bilan pré-thérapeutique

Contre-indications absolues
– Allergie à la même classe chimique
– Grossesse
– Insuffisance hépatique ou rénale sévère
– Ulcère gastroduodénal évolutif
– Syndrome de Widal
– Maladie hémorragique
 Bilan pré-thérapeutique

Contre-indications relatives
– Antécédents ulcéreux

– RGO sévère

– Age > 70 ans (si traitement continu envisagé)

– AVK
 Choix du produit

§ Non spécificité des AINS / une maladie donnée

§ On tiendra compte de :
—intensité des signes

—horaire des troubles

—TERRAIN
—demi-vie du produit

—formes galéniques disponibles

 Choix du produit

§ Etalement des prises ou formes LP

—une douleur permanente

—une douleur nocturne

—un enraidissement matinal

 Choix du produit

§ voie orale
— concentration maximale obtenue rapidement
— biodisponibilité élevée

§ pas de recours excessif aux injections

§ gain de temps modéré
 Choix du produit

§ Formes injectables : pour quelques jours

— syndrome inflammatoire aigu, intense
— vomissements

§ Voie rectale
— risque gastrotoxique persiste
— rectites
— si voie orale impossible
 Choix du produit

§ Sujet âgé
— terrain fragile

— exposé aux complications rénales et digestives

— pas lieu d’abaisser les doses du seul fait de l’âge

— vigilance surtout en début de traitement

— phénylbutazone : exclu
 Terrains à risque

§ Maladies cardiovasculaires
– Risque de rétention hydrique
• HTA
• Insuffisance cardiaque

§ Asthme
– Notion de crises antérieures sous AINS
– Syndrome de Widal
 Terrains à risque

§ Maladies digestives
– Diverticulose colique
• point d’appel à des perforations

• hémorragies par l’incarcération d’un comprimé

• allongement du temps de contact

– Prudence en cas de maladie de Crohn ou RCH

– Insuffisance hépatique : surveillance accrue

 Terrains à risque

§ Infection
- Prudence
- AINS masquent les signes habituels
- Facilitent la diffusion
 RMO
• 1. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques et en dehors
des périodes douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs.
• 2. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au delà d'une période d'une à deux semaines, dans les lombalgies aiguës et/ou
lombosciatalgies aiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en poussée, sans une réévaluation clinique.
• 3. Néant.
• 4. Il n'y a pas lieu d'associer un anti-ulcéreux (*) à un AINS à dose anti-inflammatoire sans avoir évalué le risque digestif individuel (âge > 65 ans,
antécédents d'ulcère gastroduodénal, antécédents d'intolérance aux AINS).
• 5. Il n'y a pas lieu, car dangereux et contre-indiqué, de prescrire un AINS à partir du sixième mois de la grossesse, sauf utilisations obstétricales très
limitées.
• 6. Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandées.
• 7. Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire (**) au-delà des trois premiers jours du traitement, la voie orale prenant le relais.
• 8. Il n'y a pas lieu d'associer deux AINS par voie générale, y compris l'aspirine (sauf lorsque celle-ci est prescrite à visée anti-agrégante à des doses <
500 mg). Cette recommandation concerne toute la classe des AINS, qu'ils soient prescrits comme antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires.
• 9. Il n'y a pas lieu, en raison du risque hémorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous anti-vitamine K, ou sous héparine ou ticlopidine.
• 10. Il n'y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du risque d'insuffisance rénale aiguë, de prescrire un AINS chez un patient recevant
un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion, diurétique ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, sans prendre les précautions
nécessaires.
• 11. Il n'y a pas lieu d'associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (lupus
érythémateux disséminé, angéites nécrosantes, certaines polyarthrites rhumatoïdes...).
• (*) Le misoprostol et l'oméprazole sont les seuls anti-ulcéreux ayant l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans cette indication.
(**) La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques et n'est pas plus efficace au delà de ce délai.
 CONCLUSION

PRUDENCE !