La raction inflammatoire.

Les
inflammations
Collge Franais des Pathologistes (CoPath)












Date de cration du document 2011_2012






Sommaire
1 Gnralits
o 1. 1 Dfinition
o 1. 2 Etiologies
o 1. 3 Acteurs et droulement de la raction inflammatoire
o 1. 4 Notions dinflammation aigu et dinflammation chronique
o 1. 5 Rle de lexamen anatomopathologique au cours dune raction inflammatoire
2 Droulement gnral des diffrentes tapes de la raction inflammatoire
o 2. 1 Raction vasculo-exsudative
o 2. 2 Raction cellulaire
o 2. 3 Dtersion
o 2. 4 Rparation et cicatrisation
o 2. 5 Varits morphologiques des inflammations aigus et chroniques
3 Fibroses
o 3. 1 Dfinition
o 3. 2 Circonstances tiologiques des fibroses
o 3. 3 Morphologie macroscopique et microscopique des fibroses
4 Ractions inflammatoires corps trangers
o 4. 1 Dfinitions
o 4. 2 Absence de raction inflammatoire ou raction inflammatoire mineure
o 4. 3 Inflammation rsorptive pure : les granulomes macrophagiques
o 4. 4 Ractions inflammatoires corps tranger mettant en jeu les mcanismes
dhypersensibilit
5 Inflammations granulomateuses
o 5. 1 Dfinitions et introduction
o 5. 2 Signification de linflammation granulomateuse
o 5. 3 Macrophages et inflammations granulomateuses
o 5. 4 Diffrentes formes tiologiques de linflammation granulomateuse
5. 4. 1 Granulomes provoqus par des agents pathognes
5. 4. 2 Granulomes de causes diverses ou inconnues (quelques exemples)
6 Inflammation lie aux infections virales
o 6. 1 Rappel sur le cycle viral
o 6. 2 Mcanismes de dfense contre les affections virales
o 6. 3 Lsions directes dues aux virus
o 6. 4 Lsions indirectes
o 6. 5 Effets oncogniques
o 6. 6 Mise en vidence dune inflammation virale et valuation de son
retentissement tissulaire
o 6. 7 Exemples dinflammations virales
6. 7. 1 Virus pidermotropes
6. 7. 2 Virus mucotropes
6. 7. 3 Virus adnotropes : virus de la rubole et virus d'Epstein-Barr
6. 7. 4 Virus neurotropes
6. 7. 5 Rtrovirus
7 Inflammations dorigine parasitaire et mycotique
o 7. 1 Inflammations dorigine parasitaire et mycotique
o 7. 2 Inflammation dorigine mycotique
8 Pathologies auto-immunes
o 8. 1 Place de lanatomie pathologique
o 8. 2 Aspect des lsions
9 Pathologies des greffes et transplantation de cellules, tissus et organes
o 9. 1 Rejet de greffe hyperaigu-vasculaire
o 9. 2 Rejet de greffe aigu et cellulaire
o 9. 3 Rejet de greffe chronique
o 9. 4 Raction du greffon contre lhte (GVH)

OBJECTIFS
Connatre la dfinition, les tiologies et le droulement gnral de la raction inflammatoire.
Savoir dfinir une inflammation aigu, une inflammation chronique, une congestion active,
un dme inflammatoire, un exsudat, une diapdse leucocytaire, un tissu de granulation,
un granulome inflammatoire, une dtersion, un bourgeon charnu, une inflammation
granulomateuse, un granulome pithliode et gigantocellulaire, un granulome
pyopithliode, une pustule, un abcs, un phlegmon, un empyme, une cellule gante.
Savoir dfinir et donner un exemple pour les diffrentes varits morphologiques des
inflammations aigus.
Connatre la dfinition, les tiologies, les principales caractristiques macroscopiques et
microscopiques des fibroses.
Savoir donner des exemples de corps trangers endognes et exognes pouvant tre
lorigine dune raction inflammatoire.
Connatre les principales caractristiques macroscopiques, microscopiques ainsi que les
modalits volutives des lsions tuberculeuses.
1 GENERALITES
1. 1 - Dfinition
Linflammation ou raction inflammatoire est la rponse des tissus vivants, vasculariss, une
agression.

Ce processus comprend :
des phnomnes gnraux, exprims biologiquement par le syndrome inflammatoire et
cliniquement de faon variable, le plus souvent par de la fivre et ventuellement une
altration de ltat gnral ;
des phnomnes locaux : linflammation se droule dans le tissu conjonctif vascularis.

Les tissus dpourvus de vaisseaux (cartilage, corne) sont incapables de dvelopper une raction
inflammatoire complte. Les tissus pithliaux nont pas de rle actif dans le droulement de la
raction inflammatoire, mais ils peuvent tre altrs par lagression qui dclenche linflammation
puis tre rpars au cours de la phase terminale de linflammation.

Linflammation est un processus habituellement bnfique : son but est dliminer lagent
pathogne et de rparer les lsions tissulaires. Parfois linflammation peut tre nfaste du fait de
lagressivit de lagent pathogne, de sa persistance, du sige de linflammation, par anomalies des
rgulations du processus inflammatoire, ou par anomalie quantitative ou qualitative des cellules
intervenant dans linflammation.
1. 2 - Etiologies
Les causes de la raction inflammatoire sont multiples et reprsentent les agents pathognes. Ces
causes dterminent des lsions cellulaires et tissulaires qui vont dclencher linflammation :
infection : contamination par des micro-organismes (bactries, virus, parasites,
champignons) ;
agents physiques : traumatisme, chaleur, froid, radiations ;
agents chimiques : caustiques, toxines, venins ;
corps trangers : exognes ou endognes ;
dfaut de vascularisation : raction inflammatoire secondaire une ncrose par ischmie ;
agression dysimmunitaire (anomalie de la rponse immunitaire, allergies, auto-immunit).
On doit souligner que :
lagent pathogne peut tre endogne ou exogne ;
les micro-organismes infectieux ne constituent quune partie des causes de linflammation.
Une raction inflammatoire nest donc pas synonyme dinfection ;
un mme agent pathogne peut entraner des ractions inflammatoires diffrentes selon
lhte, en particulier selon ltat des dfenses immunitaires ;
plusieurs causes peuvent tre associes dans le dclenchement dune raction inflammatoire.
1. 3 - Acteurs et droulement de la raction inflammatoire
Linflammation fait intervenir des cellules, des vaisseaux, des modifications de la matrice extra-
cellulaire et de nombreux mdiateurs chimiques qui peuvent tre pro ou anti-inflammatoires et qui
peuvent modifier ou entretenir la rponse inflammatoire.

Quel que soit son sige, et la nature de lagent pathogne, le droulement dune raction
inflammatoire prsente des caractres morphologiques gnraux et des mcanismes communs.
Nanmoins, les diffrentes tapes prsentent des variations lies la nature de lagent pathogne,
lorgane o se droule la raction inflammatoire, au terrain physiologique de lhte. Tous ces
lments conditionnent lintensit, la dure de la raction inflammatoire et laspect lsionnel.
1. 4 - Notions dinflammation aigu et dinflammation chronique
Inflammation aigu

Linflammation aigu reprsente la rponse immdiate un agent agresseur, de courte dure
(quelques jours ou semaines), dinstallation souvent brutale et caractrise par des phnomnes
vasculo-exsudatifs intenses.

Les inflammations aigus gurissent spontanment ou avec un traitement, mais peuvent laisser des
squelles si la destruction tissulaire est importante.
En savoir plus : "Les mdiateurs chimiques".

Inflammation chronique

Linflammation chronique correspond une inflammation nayant aucune tendance la gurison
spontane et qui volue en persistant ou en saggravant pendant plusieurs mois ou plusieurs annes.

On peut distinguer deux types de circonstances de survenue des inflammations chroniques :
les inflammations aigus voluent en inflammations prolonges subaigus et chroniques
lorsque lagent pathogne initial persiste dans les tissus, ou lorsquune inflammation aigu
rcidive de faon rpte dans le mme organe en entranant chaque pisode des
destructions tissulaires de moins en moins bien rpares ;
les inflammations peuvent parfois se manifester demble sous une forme apparemment
chronique. La phase aigu vasculo-exsudative est passe inaperue car brve ou
asymptomatique. Cest souvent le cas de maladies auto-immunes et daffections pour
lesquelles les mcanismes dysimmunitaires sont prpondrants (ex : hpatite auto-immune).

1. 5 - Rle de lexamen anatomopathologique au cours dune raction
inflammatoire
De nombreuses ractions inflammatoires sont morphologiquement non spcifiques. Ltude
histologique des tissus lss ne peut alors pas dterminer la cause de linflammation, mais en
apprcie le caractre aigu ou chronique et apporte des lments de pronostic. Cette valuation du
pronostic est fonde sur la svrit de la destruction tissulaire, le risque de squelles si
linflammation rpond mal au traitement, lexistence dune rgnration du tissu ou dune cicatrice.

Dans certains cas, ltude anatomopathologique peut orienter le clinicien vers la cause de
linflammation : inflammations granulomateuses dites spcifiques et inflammations pour lesquelles
lagent pathogne est identifi par lexamen microscopique des tissus (virus, bactries, parasites,
champignons, corps trangers).
2 DEROULEMENT GENERAL DES DIFFERENTES ETAPES DE LA
REACTION INFLAMMATOIRE
La raction inflammatoire est un processus dynamique comportant plusieurs tapes successives : la
raction vasculo-exsudative, la raction cellulaire, la dtersion, la phase terminale de rparation et
cicatrisation.
2. 1 - Raction vasculo-exsudative
Elle se traduit cliniquement par :
quatre signes cardinaux classiques de linflammation aigu : rougeur, chaleur, tumfaction,
douleur ;
elle comporte trois phnomnes : une congestion active, un dme inflammatoire, une
diapdse leucocytaire.
Congestion active

Il sagit dune vasodilatation artriolaire puis capillaire dans la zone atteinte (figure 3.1).
Localement, il en rsulte une augmentation de lapport sanguin et un ralentissement du courant
circulatoire. La congestion est dclenche rapidement par un mcanisme nerveux (nerfs
vasomoteurs) et laction de mdiateurs chimiques.

Figure 3.1 : Colite congestive. Les capillaires du chorion de la muqueuse colique sont dilats et gorgs
dhmaties

Colite congestive. Les capillaires du chorion de la muqueuse colique sont dilats et gorgs
dhmaties


dme inflammatoire

Ldme inflammatoire rsulte du passage dans le tissu conjonctif interstitiel ou les cavits
sreuses dun liquide appel exsudat constitu deau et de protines plasmatiques.

Sa traduction clinique est un gonflement des tissus qui, en comprimant des terminaisons nerveuses,
est responsable de la douleur (galement provoque par certains mdiateurs chimiques). Sa
traduction microscopique est un aspect ple, peu colorable et distendu du tissu conjonctif (figure
3.2).

Figure 3.2 : Exsudat : matrice lche, trs claire, dissociant les fibres de collagne, avec des filaments de
fibrine (rseau rose) et quelques leucocytes

Exsudat : matrice lche, trs claire, dissociant les fibres de collagne, avec des filaments de fibrine
(rseau rose) et quelques leucocytes

Ldme inflammatoire rsulte dune augmentation de la pression hydrostatique due la
vasodilatation et surtout dune augmentation de la permabilit de la paroi des petits vaisseaux sous
leffet de mdiateurs chimiques.

Rle et consquences de ldme :
apport local de mdiateurs chimiques et de moyens de dfense (immunoglobulines, facteurs
de la coagulation, facteurs du complment) ;
dilution des toxines accumules dans la lsion ;
limitation du foyer inflammatoire par une barrire de fibrine (provenant du fibrinogne
plasmatique), ce qui vite la diffusion de micro-organismes infectieux ;
ralentissement du courant circulatoire par hmoconcentration, ce qui favorise le phnomne
suivant : la diapdse leucocytaire.
Diapdse leucocytaire

La diapdse leucocytaire correspond la migration des leucocytes en dehors de la microcirculation
et leur accumulation dans le foyer lsionnel (figure 3.3).

Figure 3.3 : Diapdse leucocytaire : passage de leucocytes au travers de la paroi dun
capillaire dilat


Diapdse leucocytaire : passage de leucocytes au travers de la paroi dun capillaire dilat

Elle intresse dabord les polynuclaires (pendant les 6 24 premires heures), puis un peu plus
tard (en 24 48 heures) les monocytes et les lymphocytes. Il sagit dune traverse active des parois
vasculaires qui comporte plusieurs tapes :
1. margination des leucocytes proximit des cellules endothliales, favorise par le
ralentissement du courant circulatoire ;
2. adhrence des leucocytes aux cellules endothliales, par la mise en jeu de molcules
dadhsion prsentes sur la membrane des leucocytes et sur lendothlium ;
3. passage trans-endothlial des leucocytes. Les leucocytes mettent des pseudopodes qui
sinsinuent entre les jonctions intercellulaires des cellules endothliales puis traversent la
membrane basale grce une dpolymrisation transitoire provoque par leurs
enzymes.[Schma 3.1]
Schma 3.1 : Diapdse leucocytaire illustre ici pour les polynuclaires neutrophiles

Les leucocytes subissent une roulade, puis sont activs et adhrent lendothlium, enfin
traversent cet endothlium et se dirigent vers le site de la raction inflammatoire selon un
gradient chimio attractant. Plusieurs molcules jouent un rle important au cours de ce
processus multitapes : les slectimes pour la roulade, les chmokines pour lactivation des
leucocytes et des intgrines (passage vers un tat de forte affinit), les intgrines pour
ladhrence stable lendothlium, et le CD-31 (PECAM1) pour la migration travers la
paroi vasculaire.
2. 2 - Raction cellulaire
La raction cellulaire se caractrise par la formation du granulome inflammatoire ou tissu de
granulation inflammatoire.


Composition cellulaire

Le foyer inflammatoire senrichit rapidement en cellules provenant du sang ou du tissu conjonctif
local.
Du sang : polynuclaires, monocytes et lymphocytes. Aprs diapdse, ces leucocytes
quittent le territoire pri-vasculaire et migrent vers le foyer lsionnel par chimiotactisme.
Les agents chimiotactiques, produits par les tissus altrs, par des bactries et par les
leucocytes dj prsents dans le foyer inflammatoire, se fixent sur des rcepteurs
membranaires des leucocytes, ce qui conduit lactivation de leur cytosquelette et leur
mobilisation.
Du tissu conjonctif local : fibroblastes, cellules endothliales, mastocytes et macrophages
rsidents.
Localement certaines cellules vont se multiplier (cest le cas des fibroblastes, lymphocytes, cellules
endothliales, et un moindre degr des macrophages) et/ou vont se transformer ou se diffrencier.
Accumulation de polynuclaires dont la dure de vie est courte (34 jours). Leurs enzymes
sont libres dans le foyer inflammatoire. Lapport de nouveaux neutrophiles doit tre
soutenu dans les phases initiales de linflammation par une production hmatopotique
accrue.
Les monocytes deviennent des macrophages activs capables de phagocytose, de scrtion
de nombreux mdiateurs et de coopration avec les lymphocytes pour le dveloppement de
la raction immunitaire (prsentation de molcules antigniques aux lymphocytes). Leur
dure de vie est plus longue que celle des polynuclaires.
Transformation des lymphocytes B en plasmocytes scrtant des immunoglobulines ;
activation des lymphocytes T : scrtion de nombreux mdiateurs, acquisition de proprits
cytotoxiques et coopration avec les lymphocytes B.
Modification des fibroblastes en myofibroblastes : acquisition de proprits contractiles et
synthse des constituants de la matrice extra-cellulaire.
La composition du tissu de granulation varie en fonction du temps (figure 3.4). Les polynuclaires
sont le stigmate morphologique de linflammation aigu mais gnralement aprs quelques jours ou
semaines dvolution, le granulome inflammatoire contient plus de cellules inflammatoires
mononucles que de polynuclaires. Il sagit alors de macrophages et de cellules de la rponse
immune (lymphocytes et plasmocytes). Ensuite progressivement, sous linfluence de facteurs de
croissance, le tissu de granulation senrichit en fibroblastes et en cellules endothliales formant des
no-vaisseaux. Il est alors galement appel bourgeon charnu. La composition du tissu de
granulation varie aussi en fonction de la cause de linflammation : un type cellulaire peut
prdominer sur un autre.

Tissu de granulation inflammatoire aprs quelques jours dvolution

Les leucocytes mononucls sont plus nombreux que les polynuclaires, au sein dune matrice
extra-cellulaire dmateuse

Figure 3.4 : Tissu de granulation inflammatoire aprs quelques jours dvolution

Les leucocytes mononucls sont plus nombreux que les polynuclaires, au sein dune matrice
extra-cellulaire dmateuse


Rles du granulome inflammatoire
Assurer la dtersion par les phagocytes (polynuclaires et macrophages).
Dvelopper une raction immunitaire lymphocytaire B et/ou T.
Scrter de multiples mdiateurs intervenant dans le recrutement cellulaire, la phagocytose,
la dfense immunitaire, et la modification de la matrice conjonctive.
Durant les phnomnes de chimiotactisme et de phagocytose, les leucocytes activs peuvent librer
des mtabolites toxiques et des protases dans lespace extra-cellulaire, ce qui engendre des lsions
tissulaires.



2. 3 - Dtersion
Elle succde progressivement la phase vasculo-exsudative, et est contemporaine de la phase
cellulaire.

La dtersion peut tre compare un nettoyage du foyer lsionnel : cest llimination des tissus
ncross (issus de lagression initiale ou du processus inflammatoire lui-mme), des agents
pathognes et de lexsudat.

La dtersion prpare obligatoirement la phase terminale de rparation-cicatrisation. Si la dtersion
est incomplte, linflammation aigu va voluer en inflammation chronique.

La dtersion seffectue selon 2 mcanismes : dtersion interne et externe.

Dtersion interne

Il sagit de llimination des tissus ncross et de certains agents pathognes (micro-organismes
infectieux, corps trangers) par phagocytose, tandis que le liquide ddme est drain dans la
circulation lymphatique et rsorb par les macrophages par pinocytose.

La phagocytose est dfinie par lenglobement dans le cytoplasme du phagocyte dune particule
trangre vivante ou inerte, habituellement suivi dune digestion de cette particule par les enzymes
lysosomiaux. La digestion est complte ou incomplte avec des rsidus rejets hors de la cellule ou
qui saccumulent dans le macrophage. Les phagocytes sont reprsents par les polynuclaires,
capables de phagocyter des bactries et des petites particules et par les macrophages capables de
phagocyter les macro-particules.

Dtersion externe
Spontane : la dtersion seffectue par liqufaction du matriel ncros (pus, casum) et
limination par fistulisation la peau ou dans un conduit naturel bronchique, urinaire, ou
intestinal.
Chirurgicale : la dtersion seffectue par parage chirurgical souvent indispensable lorsque
les lsions sont trop tendues ou souilles.
2. 4 - Rparation et cicatrisation
La rparation tissulaire suit une dtersion complte. Elle aboutit une cicatrice si le tissu ls ne
peut rgnrer (ex : neurones ou cellules musculaires myocardiques) ou lorsque la destruction
tissulaire a t trs importante et/ou prolonge.

La rparation peut aboutir une restitution intgrale du tissu : il ne persiste alors plus aucune trace
de lagression initiale et de linflammation qui a suivi. Cette volution trs favorable est observe
lors dagressions limites, brves, peu destructrices dans un tissu capable de rgnration cellulaire.
Le processus de rparation implique de nombreux facteurs de croissance et des interactions
complexes entre les cellules et la matrice extra-cellulaire pour rguler les prolifrations et
biosynthses cellulaires.

Les tapes de la rparation tissulaire sont les suivantes :

Bourgeon charnu

La rparation passe par la constitution dun nouveau tissu conjonctif appel bourgeon charnu qui
prend progressivement la place du granulome inflammatoire et va remplacer les tissus dtruits au
cours de linflammation.

Le bourgeon charnu comporte des leucocytes du tissu de granulation, des fibroblastes et
myofibroblastes, et des no-vaisseaux sanguins (figure 3.5). Au dbut, le bourgeon charnu possde
une matrice extra-cellulaire lche constitue principalement de glycosaminoglycanes, dont lacide
hyaluronique, de collagne de type III et de fibronectine. Le bourgeon charnu senrichit ensuite en
fibres collagnes de type I, sappauvrit en fibroblastes, no-vaisseaux et leucocytes, et diminue de
volume grce laction contractile de myofibroblastes. Le bourgeon charnu volue progressivement
soit vers une cicatrice soit vers la reconstitution dun tissu conjonctif identique au tissu prexistant
linflammation.

Bourgeon charnu constitu de capillaires et dune matrice extra-cellulaire lche avec quelques
leucocytes

Figure 3.5 : Bourgeon charnu constitu de capillaires et dune matrice extra-cellulaire lche
avec quelques leucocytes



Constitution dune cicatrice

La cicatrice est la marque dfinitive parfois laisse par le foyer inflammatoire aprs la phase de
bourgeon charnu.

Elle est forme dun tissu conjonctif fibreux (prdominance de collagne) prenant la place des tissus
dfinitivement dtruits (figure 3.6). La structure dune cicatrice se modifie progressivement pendant
plusieurs mois.

Cicatrice cutane : sous lpiderme aminci, le derme est dense en collagne et les annexes
pilosbaces et sudorales ont disparu

Figure 3.6 : Cicatrice cutane : sous lpiderme aminci, le derme est dense en collagne et les
annexes pilosbaces et sudorales ont disparu


Rgnration pithliale

Elle apparat paralllement la rparation conjonctive. Les cellules pithliales dtruites sont
remplaces par la prolifration des cellules pithliales saines situes autour du foyer
inflammatoire.
Au niveau dun revtement (peau, muqueuses), lpithlium rgnre, depuis la priphrie
jusquau centre de la perte tissulaire, ds lors que celle-ci est comble par le bourgeon
charnu. Cette rgnration peut se faire sur un mode mtaplasique (ex : rgnration de
lpithlium cylindrique bronchique sous la forme dun pithlium malpighien) ou un mode
atrophique avec disparition de certaines fonctions spcialises (ex : disparition de cils
vibratiles).
Au niveau dun parenchyme (foie, glandes exocrines, rein, etc.) : la qualit de la
rgnration pithliale dpend dune part de limportance de la destruction initiale du tissu
(et notamment de lintensit de la destruction de la trame conjonctive de soutien), dautre
part du pouvoir mitotique des cellules pithliales.
Exemple des hpatites :
dans les hpatites virales aigus communes, la trame conjonctive de soutien des hpatocytes
reste intacte et la rgnration hpatocytaire partir dhpatocytes non ncross, guide par
cette trame conjonctive, aboutit la formation de nouvelles traves hpatocytaires normales
et sans cicatrice ;
dans les hpatites virales aigus graves, la destruction hpatocytaire et conjonctive initiale
est importante et la rgnration hpatocytaire aboutit des traves hpatiques paissies et
dsorganises, associes des territoires de cicatrice.
2. 5 - Varits morphologiques des inflammations aigus et chroniques
Varits dinflammations aigus

Inflammation congestive et dmateuse

Elle est caractrise par une vasodilatation intense et un exsudat particulirement abondant.
Exemples :
raction allergique au niveau de la muqueuse nasale ou du larynx (hypersensibilit de type I
anaphylactique) ;
dme aigu du poumon au cours dune infection virale (figure 3.7).
Figure 3.7 : Alvolite dmateuse : la lumire des alvoles pulmonaires est comble
par un exsudat


Alvolite dmateuse : la lumire des alvoles pulmonaires est comble par un exsudat
La gravit est fonction de lorgane touch. Lvolution est habituellement rsolutive sans squelle.

Inflammation hmorragique

Extravasation de globules rouges (rythrodiapdse) par augmentation exagre de la permabilit
capillaire et altration des cellules endothliales ou bien ulcrations dune muqueuse et de ses
vaisseaux.
Exemples :
infections virales (pneumonies, encphalite, etc.) ;
purpura dune septicmie mningocoque ;
pousse aigu dune rectocolite ulcro-hmorragique (figure 3.8).

Figure 3.8 : Rectocolite ulcro-hmorragique en pousse aig (pice de colectomie).

La muqueuse colique est ulcre, oedmatie, trs congestive et "pleurant le sang"


Inflammation fibrineuse

Elle est caractrise par un exsudat trs riche en fibrinogne qui se coagule en un rseau de fibrine.
Laspect macroscopique est celui de filaments blanchtres, trs fins ou pais (appels aussi
fausses membranes ), souvent dposs la surface dune sreuse (figures 3.9, 3.10).
Dans le poumon, les dpts de fibrine forment les membranes hyalines tapissant lintrieur des
parois alvolaires dans diverses pneumonies aigus.

Figure 3.9 : Pricardite aigu fibrineuse ; dpts filamenteux blancs la surface du pricarde


Figure 3.10 : Pritonite aigu fibrineuse

Des dpts de fibrine osinophile tapissent la surface de la sreuse qui est congestive, paissie par
de ldme et un infiltrat leucocytaire

Pricardite aigu fibrineuse ; dpts filamenteux blancs la surface du pricarde

Des dpts de fibrine osinophile tapissent la surface de la sreuse qui est congestive, paissie par
de ldme et un infiltrat leucocytaire
Lvolution se fait soit avec une lyse complte de la fibrine par les enzymes des polynuclaires et
une gurison sans squelle, soit avec une dtersion incomplte de la fibrine. Dans ce cas, un tissu
fibreux va progressivement remplacer la fibrine. Ce phnomne appel organisation conduit
des adhrences fibreuses focales des sreuses, les brides, ou une adhrence diffuse des feuillets
sreux appele symphyse pleurale ou pricardique (figure 3.11). Dans les poumons, lorganisation
fibreuse de membranes hyalines peut conduire un paississement fibreux des parois alvolaires
(fibrose systmatise) ou un comblement fibreux des alvoles (fibrose mutilante).




Symphyse pleurale : sac fibreux enserrant le poumon droit, coll au mdiastin et au diaphragme

Figure 3.11 : Symphyse pleurale : sac fibreux enserrant le poumon droit, coll au mdiastin et
au diaphragme



Inflammation thrombosante

Des caillots sanguins oblitrant les petites veines et artres sont possibles dans tout foyer
inflammatoire et tout particulirement quand il existe une lsion directe des parois vasculaires ou de
lendocarde.
Exemples :
vascularite systmique : atteinte vasculaire des rejets aigus de greffe rnale ;
endocardites infectieuses : les valves cardiaques sont ulcres et recouvertes de thrombus
friables et septiques (appels vgtations) (figure 3.12).
Figure 3.12 : Endocardite ulcre de la valve aortique

Des vgtations thrombotiques rougetres recouvrent les valvules sigmodes aortiques en
partie dtruites

Des vgtations thrombotiques rougetres recouvrent les valvules sigmodes aortiques en partie
dtruites

Inflammation purulente ou suppure

Elle est caractrise par la prsence massive de pyocytes (polynuclaires altrs).

Linflammation suppure est le plus souvent secondaire une infection par des bactries dites
pyognes (staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, etc.) (figure 3.13). Elle peut tre aseptique,
aprs arrive massive de polynuclaires dans un site inflammatoire et la libration massive de leurs
enzymes.

Mningite suppure pneumocoque ; dpt dun liquide verdtre prdominant sur le tronc crbral





Figure 3.13 : Mningite suppure pneumocoque ; dpt dun liquide verdtre prdominant
sur le tronc crbral


Linflammation suppure peut se rencontrer sous plusieurs formes : pustule, abcs, phlegmon ou
empyme.
Pustule : accumulation de pus dans lpaisseur de lpiderme ou sous lpiderme dcoll.
Abcs : inflammation suppure localise creusant une cavit dans un organe plein ( En
savoir plus : Morphologie et volution d'un abcs ).
Phlegmon : suppuration diffuse non circonscrite, stendant le long des gaines tendineuses,
ou dans le tissu conjonctif entre les aponvroses et entre les faisceaux musculaires des
membres.
Il sobserve lors dinfection par des bactries secrtant en grande quantit des enzymes dgradant le
tissu conjonctif (hyaluronidase du streptocoque hmolytique). Linflammation stend sans se
collecter et a peu de chance dtre dterge. Le phlegmon volue donc frquemment vers la
chronicit avec formation dune fibrose.
Empyme : suppuration collecte dans une cavit naturelle prexistante. Par exemple :
cavits sreuses (figure 3.14), articulations (arthrite), sinus (sinusite), trompe (pyo-salpinx),
vsicule biliaire (pyo-cholcyste), appendice (pyo-appendicite) (figure 3.15), espace limit
par les mninges (empyme sous-dural).

Appendicite aigu suppure (pyo-appendicite fixe au formol)

gauche : lappendice dilat est recouvert de fibrine blanche. droite : sur les tranches de sections
transversales, du pus remplit la lumire


Figure 3.14 : Empyme pleural enkyst (pice de pleurectomie fixe au formol)

Les feuillets pleuraux sont paissis par de la fibrose et limitent une cavit tapisse d'un enduit
purulent jauntre






Figure 3.15 : Appendicite aigu suppure (pyo-appendicite fixe au formol)

gauche : lappendice dilat est recouvert de fibrine blanche. droite : sur les tranches de
sections transversales, du pus remplit la lumire


Inflammation gangrneuse

La gangrne est caractrise par une ncrose tissulaire extensive due des bactries anarobies
(libration de toxines, de collagnases) et/ou des thromboses dans le foyer inflammatoire (source
de ncrose ischmique), les deux mcanismes tant souvent troitement intriqus. Gnralement,
laltration de ltat gnral est svre.
Exemples :
cholcystite gangrneuse (figure 3.16) ou appendicite gangrneuse, avec un risque important
de perforation de ces organes et de pritonite ;
gangrne gazeuse par infection dune plaie.
Figure 3.16 : Cholcystite gangrneuse

Vue microscopique de la paroi presque totalement ncrose ; gauche : un peu
dpithlium rsiduel en surface



Varits dinflammations chroniques

Dans les inflammations de longue dure voluent simultanment une inflammation active, des
destructions tissulaires et une tentative de rparation.

Caractres morphologiques communs aux inflammations chroniques
Peu ou pas de phnomnes exsudatifs, sauf en cas de pousse inflammatoire aigu maillant
une volution chronique (ex : la synovite de la polyarthrite rhumatode prsente, lors des
pousses actives de la maladie, un abondant exsudat fibrineux intra-articulaire, des
ulcrations du revtement synovial et un afflux de polynuclaires).
Le granulome inflammatoire contient peu ou pas de polynuclaires neutrophiles et est
constitu principalement de cellules mononucles : lymphocytes, plasmocytes, monocytes-
macrophages, fibroblastes, parfois avec des polynuclaires osinophiles ou basophiles et des
mastocytes. La proportion de ces diffrentes cellules est variable selon ltiologie de
linflammation : prdominance de lymphocytes et plasmocytes dans certaines maladies auto-
immunes (ex : thyrodite lymphocytaire) ou dans des pathologies virales (ex : hpatite
chronique lie au virus C) ; prdominance de monocytes-macrophages dans certaines
infections chroniques et dans les ractions corps trangers. Les monocytes-macrophages
peuvent prendre des aspects morphologiques particuliers :
o granulomes pithliodes et gigantocellulaires ;
o nappes extensives de macrophages surchargs de phagolysosmes et bactries mal
dgrades dans les infections saccompagnant de troubles de la bactricidie (telles
quune malacoplakie ou une maladie de Whipple) ;
o inflammation xanthogranulomateuse : varit dinflammation chronique o le foyer
inflammatoire est macroscopiquement jauntre et en microscopie riche en lipophages
(macrophages ayant phagocyt des lipides, prsentant un large cytoplasme clair
spumeux ) ; elle se rencontre en particulier dans le rein (figure 3.17), la vsicule
biliaire et le sein ;
o dveloppement constant dune fibrose, systmatise ou mutilante.
Varits pathologiques de la rparation/cicatrisation
Plaie atone : le tissu de granulation inflammatoire est dficient, entranant un bourgeon
charnu atrophique pauvre en capillaires sanguins. La cicatrisation est alors impossible.
Exemple frquent : diabte avec neuropathie et troubles de la micro-circulation locale.
Bourgeon charnu hyperplasique (synonyme : pseudo botryomycome) : dveloppement
excessif dun bourgeon charnu hypervascularis, li des facteurs locaux irritatifs ou
infectieux.
Hyperplasie pithliale au pourtour dun foyer inflammatoire : cette hyperplasie de
lpiderme ou dun revtement muqueux peut parfois simuler une tumeur, cliniquement et
microscopiquement (hyperplasie pseudo-pithliomateuse) (figure 3.18).
Cicatrice hypertrophique : excs de tissu conjonctif collagne par excs dactivit des
myofibroblastes. Cette cicatrice hypertrophique a tendance sattnuer au cours du temps,
la diffrence de la chlode qui persiste ou augmente de volume au cours du temps.
Chlode : il sagit dune lsion hypertrophique du tissu conjonctif du derme survenant aprs
une plaie ou spontanment (figure 3.19). Elle est constitue de gros trousseaux anormaux de
collagne (collagne dit hyalin trs dense aux colorants) (figure 3.20) et rsulte dune
drgulation de la synthse de la matrice extra-cellulaire sur un terrain gntiquement
prdispos (prdominance dans la race noire). Une chlode peut rcidiver aprs une exrse
chirurgicale.
Cicatrice rtractile : exagration du processus normal de contraction du tissu fibreux
cicatriciel. Elle survient le plus souvent aprs des traumatismes svres (brlures profondes)
au niveau des plantes et des paumes ou du thorax, et peut gner la mobilit articulaire.
Figure 3.17 : Pylonphrite xanthogranulomateuse

A. Rein coup par son milieu : le tissu rnal est dtruit et remplac par du tissu fibreux blanc. Les
calices dilats sont entours dun tissu inflammatoire riche en lipophages de couleur beurre frais
stendant dans la graisse pri rnale. B. Nombreux lipophages dans le tissu de granulation
inflammatoire







Figure 3.18 : Hyperplasie pidermique ( droite) en bordure d'une ulcration cutane
chronique


Figure 3.19 : Chlode thoracique


Figure 3.20 : Chlode


Lpiderme et le derme superficiel sont soulevs par de gros trousseaux de collagne hyalin

3 FIBROSES
3. 1 - Dfinition
La fibrose est une lsion lmentaire du tissu conjonctif dfinie par laugmentation des constituants
fibrillaires de la matrice extra-cellulaire dans un tissu ou un organe. Elle est une composante
frquente des processus inflammatoires mais peut aussi survenir dans dautres conditions
pathologiques (pathologies vasculaires, mtaboliques, tumorales).

La sclrose est linduration des tissus lie la fibrose. Il sagit donc dun terme macroscopique mais
souvent employ comme synonyme de fibrose.

La matrice extra-cellulaire (MEC) est une structure multimolculaire complexe comprenant des
fibres de collagnes, des fibres lastiques, des glycoprotines de structure dont la fibronectine et la
laminine, et des mucopolysaccharides. Il sagit dun milieu dynamique, organis en un rseau
tridimensionnel et physiologiquement en quilibre entre les processus de synthse, de dpt dans le
milieu extra-cellulaire et les processus de dgradation de ces molcules.

La constitution dune fibrose rsulte dune rupture de lquilibre de la MEC : augmentation des
processus de synthse et de dpt des constituants de la MEC dune part et diminution de leur
dgradation dautre part.

Une fibrose constitue peut rester stable, saggraver sous laction rpte dagressions tissulaires,
ou rgresser.

La rgression est une volution rare, concernant des fibroses rcentes et ncessitant la disparition du
stimulus initial de la fibrognse.
3. 2 - Circonstances tiologiques des fibroses
Si lvolution spontane dune raction inflammatoire chronique prolonge est souvent la fibrose,
toutes les fibroses ne sont pas pour autant dorigine inflammatoire.

Fibrose au cours des ractions inflammatoires

La fibrose cicatricielle : cest laboutissement du processus inflammatoire dclench par une
agression tissulaire. La cicatrice est un nouveau tissu fibreux qui remplace dfinitivement les tissus
ncross pendant linflammation.

La fibrose est constante au cours des inflammations chroniques.
Exemples :
les hpatites chroniques (dorigine virale, auto-immune ou mdicamenteuse) prsentent au
cours de leur volution llaboration dune fibrose largissant dabord les espaces portes
puis formant des ponts fibreux (septa) runissant des espaces portes entre eux ou des
veines centro-lobulaires (figure 3.21) ;
dans certaines maladies inflammatoires chroniques de cause inconnue, une fibrose mutilante
est au premier plan de la maladie et entrane dimportantes destructions. Cest le cas de la
fibrose rtropritonale o une fibrose inflammatoire remplace le tissu adipeux
rtropritonal et comprime la veine cave et les uretres ou bien de la thyrodite chronique
de Riedel o la fibrose dtruit la glande thyrode et stend aux tissus mous cervicaux
(figure 3.22).
Figure 3.21. Hpatite virale chronique active : un pont (septum) arciforme fibro-
inflammatoire entre deux espaces portes



Figure 3.22. Thyrodite de Riedel

Les vsicules thyrodiennes sont en partie dtruites par une fibrose mutilante riche en
cellules inflammatoires.

Fibrose dystrophique remplaant un tissu fonctionnel altr
Hypoxie chronique.
Fibrose atrophique par dficit hormonal (ex : fibrose des ovaires aprs la mnopause).
Pathologie mtabolique et gntique (ex : dveloppement dune fibrose hpatique au cours
de lhmochromatose gntique ou dune fibrose remplaant les fibres musculaires dtruites
dans les myopathies congnitales).
Snescence (ex : fibrose lastosique du derme ; fibrose intimale de lartriosclrose).
Fibrose du stroma des cancers

Quand le stroma est trs fibreux, il est responsable de laspect dur et rtract de certains cancers.
3. 3 - Morphologie macroscopique et microscopique des fibroses
Macroscopie

Un tissu fibros est blanchtre ; plus la fibrose est ancienne, plus le tissu sera de consistance ferme
ou dure et plus rsistant la coupe que le tissu normal.

La forme dun organe trs fibros est modifie : parfois organe hypertrophi quand le volume du
tissu fibreux est suprieur au volume tissulaire normal quil remplace (ex : cicatrice cutane
hypertrophique), plus souvent organe atrophi car le volume du tissu fibreux est infrieur au volume
tissulaire normal quil remplace. Latrophie est souvent associe une dformation de lorgane
(fibrose rtractile ou stnosante).
Exemples :
stnose cicatricielle fibreuse de la paroi sophagienne aprs ingestion de caustiques ou
sophagite radique ;
stnose fibreuse de lintestin grle aprs radiothrapie ;
rein dform et atrophique aprs des infections urinaires rptes ayant dtruit des secteurs
du parenchyme rnal (pylonphrite chronique) ;
stnose de la dernire anse ilale atteinte par une maladie de Crohn (maladie chronique
intestinale associant inflammation et fibrose pan-paritale) (figure 3.23).
Figure 3.23. Maladie de Crohn atteignant lilon terminal

La paroi ilale est paissie et stnose (ouverte par les pinces)
Microscopie

Les aspects microscopiques des fibroses sont variables.

Selon lanciennet de la fibrose
Fibrose rcente en voie de constitution (figure 3.24) : fibrose lche riche en MEC non
fibrillaire (prdominance de mucopolysaccharides), fibres de collagne peu paisses et peu
condenses (surtout de type III et IV), nombreux fibroblastes et myofibroblastes, prsence
de leucocytes de la raction inflammatoire.
Fibrose ancienne (figure 3.25) : fibrose dense, riche en fibres collagnes paisses et
condenses (surtout de type I) avec peu de cellules et moins de substance fondamentale
hydrosoluble.
Figure 3.24. Fibrose rcente, lche et cellulaire


Figure 3.25. Fibrose ancienne, dense en collagne et pauvre en cellules

Selon sa composition biochimique
Fibrose riche en fibres lastiques : certaines fibroses pulmonaires (figure 3.26), lastose du
derme au cours de la snescence et sur les zones cutanes exposes aux rayons ultraviolets
(figure 3.27) et stroma lastosique de certains cancers du sein.
Fibrose rticulinique (figure 3.28) colore par les sels dargent, riche en collagne de
type III dans la moelle osseuse ou les ganglions lymphatiques.
Fibrose hyaline : collagne dense, daspect microscopique homogne et vitreux, prenant
fortement les colorants, dans des fibroses anciennes ou les chlodes.

Figure 3.26. Fibrose lastosique comblant les alvoles dun sommet pulmonaire.


Figure 3.27. lastose dermique

Une substance extra-cellulaire osinophile remplace le collagne normal du derme
superficiel.

Figure 3.28. Fibrose rticulinique au cours dune mylofibrose primitive

Imprgnation argentique de Gordon-Sweet sur une biopsie osto-mdullaire.

Selon sa topographie
Fibrose systmatise : la fibrose reste limite la charpente conjonctive normale du tissu ;
cette charpente conjonctive apparat donc paissie mais larchitecture du tissu reste
reconnaissable. Exemple : dans le poumon, fibrose paississant les cloisons interlobulaires
et les cloisons alvolaires (figure 3.29). Quand elle est tendue lensemble du tissu
pulmonaire, cette fibrose conduit linsuffisance respiratoire par perturbation des changes
gazeux.
Fibrose mutilante : remplace le tissu normal et donc dtruit son architecture. Elle peut tre
localise (ex : cicatrice dun infarctus, socle dun ulcre gastrique chronique ou enkystement
dun abcs) ou diffuse tout un organe (ex : pancratite chronique). Elle peut slaborer
demble en cas de destruction tissulaire abondante ou tre lvolution terminale dune
fibrose systmatise.
En savoir plus : Un exemple de fibrose mutilante : la cirrhose hpatique .

Figure 3.29. Fibrose pulmonaire systmatise aux cloisons alvolaires



4 REACTIONS INFLAMMATOIRES A CORPS ETRANGERS
4. 1 - Dfinitions
Les ractions inflammatoires corps trangers constituent un ensemble de ractions inflammatoires
dclenches par une substance reconnue par lorganisme comme un corps tranger.

Il existe deux types de corps trangers :
exognes : qui peuvent tre dfinis comme toute structure solide, massive, conglomre ou
particulaire, ou liquide, trangre lorganisme et ne correspondant pas un germe ou un
parasite.
endognes : toute structure endogne, prexistante ou noforme dterminant une raction
inflammatoire de type rsorptive.
La raction inflammatoire un corps tranger peut adopter trois aspects principaux. On peut
observer :
1. une raction inflammatoire mineure voire absente ;
2. une inflammation rsorptive pure caractrise par des macrophages et des cellules gantes
de type Mller ;
3. ou une inflammation granulomateuse impliquant les cellules de limmunit et pouvant
relever de mcanismes varis :
le corps tranger peut tre antignique ;
il peut le devenir sous laction denzymes lysosomales macrophagiques en intracellulaire ;
ou induire des modifications des protines de son environnement alors reconnues comme
trangres lorganisme.
4. 2 - Absence de raction inflammatoire ou raction inflammatoire mineure
Absence de raction inflammatoire

Cest le cas de nombreux mdicaments solubles injects dans les plans cutans et musculaires. Tout
au plus observe-t-on au site de linjection une discrte raction inflammatoire transitoire
(congestion vasculaire, diapdse leucocytaire) essentiellement lie au traumatisme de laiguille. Le
produit tranger disparat du site dinjection par rsorption veineuse ou lymphatique, mais ceci ne
prjuge pas de son limination totale de lorganisme. Le produit lui-mme ou son vhicule peuvent
tre stocks dans dautres sites (thsaurismose la polyvinylpyronidole, qui est un vhicule retard
de certains mdicaments).

Dautres substances, non mdicamenteuses, sont quasiment inertes. Elles ne sont pas rsorbes et ne
provoquent pas de raction inflammatoire commune ou de signification immunologique. Cest le
cas de lencre de Chine et de certains sels mtalliques utiliss pour les tatouages.

Raction inflammatoire mineure

Il sagit ici de substances trangres, massives, ne se fragmentant pas, non ou trs peu accessibles
la corrosion, ne diffusant pas (typiquement reprsentes par les prothses valvulaires, les prothses
articulaires et autres matriels de synthse de type clou plaque). Ces matriaux vont dterminer une
raction inflammatoire mineure lors de leur mise en place ou secondairement par les
microtraumatismes quils dterminent, aboutissant simplement une coque fibreuse priphrique,
sans appel cellulaire.

Cependant, dans certaines circonstances, ces corps trangers peuvent tre lorigine
dinflammations secondaires en rapport avec des modifications quils induisent dans leur
environnement : le corps tranger peut ainsi constituer une niche bactrienne, peu accessible aux
antibiotiques, les germes pouvant se localiser au sein danfractuosits de la prothse. Lasepsie et
lobtention de prothses de plus en plus massives visent lutter contre ce risque.
4. 3 - Inflammation rsorptive pure : les granulomes macrophagiques
Si le corps tranger est de petite taille, son englobement est possible par un macrophage isol.
Quand les corps trangers ont un certain volume, ils sont entours par des macrophages qui vont
souvent fusionner pour former des cellules gantes. Ces cellules de Mller (figure 3.30) ont des
contours irrguliers qui se moulent sur le corps tranger et des noyaux disposs sans ordre dans le
cytoplasme. Elles peuvent englober des corps trangers relativement petits, mais saccumulent la
surface des plus volumineux. Si le recrutement macrophagique constitue lessentiel de la raction
corps trangers, il est souvent enrichi de plasmocytes et lymphocytes et frquemment associ au
dveloppement dune fibrose, parfois importante.

Figure 3.30. Cellules gantes de type Mller


Il est gnralement facile de reconnatre le corps tranger libre ou phagocyt par les macrophages
lexamen direct ou en polarisation, mais le corps tranger peut parfois tre dissous par la technique
histologique.

Corps trangers exognes

Linflammation

Elle se dveloppe autour de corps trangers habituellement xniques ayant pntr dans lorganisme
volontairement (figure 3.31), accidentellement ou ayant t introduits des fins mdicales varies.
Exemples :
charde de bois (figure 3.32), matriel de suture (rsorbable), talc (figure 3.33) ;
implants divers (figure 3.34) ;
produits dopacification utiliss en imagerie (baryte, lipiodol) ;
paraffinomes et olomes : ils sont secondaires linjection (dans le derme ou les plans
musculaires) ou linhalation accidentelle de paraffine ou dhuile (figure 3.35). Le
granulome macrophagique sassocie une fibrose rtractile souvent marque ;
produits de dgradation de matriels prothtiques et de scellage ; typiquement, terme, au
sige dune prothse de hanche, on peut observer :
o du polythylne, sous forme de particules birfringentes en polarisation, produit de
lrosion de la prothse cotylodienne, suscitant une intense raction macrophagique
(figure 3.36),
o lempreinte du ciment (polymthylmtacrylate), dissout par les solvants, sous forme
de vacuoles rondes, ovales ou muriformes, bordes par des cellules gantes,
o lrosion des ttes mtalliques se traduit par des fins dpts granuleux, noirs,
lorigine dune raction macrophagique discrte (mtallose) (figure 3.37).
Figure 3.31. Raction inflammatoire prdominance de macrophages au contact dune bille
de mercure injecte dans le derme dans un contexte de pathomimie









Figure 3.32. Raction corps trangers au contact dune pine de rosier


Figure 3.33. Talcome : intense raction macrophagique cellules gantes au contact de
particules de talc


Figure 3.34. Inflammation rsorptive macrophagique au contact de silicone issu dune
prothse de silicone rompue


Figure 3.35. Pneumopathie lipidique : cellules gantes plurinucles au contact de vacuoles
graisseuses inhales, dans les alvoles pulmonaires

Figure 3.36. Cellules gantes plurinucles au contact de particules de polythylne dans le
tissu priarticulaire dune prothse de hanche






Figure 3.37. Mtallose


Pneumoconioses

Ce sont des maladies pulmonaires induites par linhalation de poussires inorganiques qui stimulent
la fibrose. Les petites particules de silice ou dasbeste sont ainsi capables de produire une fibrose
extensive. La silicose est lexemple type de pneumoconiose. Aprs inhalation, les particules de
silice sont ingres par les macrophages alvolaires et les pneumocytes. Les hydroxydes de silice
la surface des particules se lient avec les phospholipides membranaires et entranent la mort des
cellules. Les particules relargues sont reprises par dautres macrophages avec stockage dans
linterstitium pulmonaire et les ganglions. Ces macrophages stimuls librent des cytokines qui vont
concourir la constitution dune fibrose. La lsion typique, le nodule silicotique, est constitue par
un cur de fibrose, organisation tourbillonnante, plus ou moins tatou de macrophages pigments
en priphrie (figure 3.38). Lexamen en polarisation met en vidence des particules birfringentes
(il sagit surtout de silicate daccompagnement, la silice cristalline est peu rfringente en
polarisation).

Figure 3.38. Nodule silicotique



Corps trangers endognes (exemples)
Les lipogranulomes sont des granulomes lipophagiques, hypodermiques, post-traumatiques,
caractriss par une accumulation au niveau de la zone de ncrose hypodermique de
macrophages cytoplasme micro ou macrovacuolis fortement soudanophile et osmophile.
Les granulomes cholestroliques consistent en des enclaves fascicules de cristaux de
cholestrol suscitant une raction inflammatoire macrophagique au sein de foyers de ncrose
(classiquement observs dans les plaques dathrome et les nodules de la thyrode) (figure
3.39).
Lirruption dermique (souvent post-traumatique) du contenu dun follicule pilosbac ou
dun kyste annexiel peut entraner la constitution dun granulome corps tranger,
secondaire la rsorption de dbris pilaires (figure 3.40), de kratine ou de sbum. Ces
granulomes ont la particularit de dbuter souvent par une phase dinflammation aigu et
dvoluer vers la formation de cicatrices fibreuses.
Tophus goutteux : ils sont constitus damas de fines aiguilles (cristaux durate) disposes
paralllement au centre du tophus, entoures dun feutrage fibrillaire avec nombreuses
cellules gantes en priphrie (figure 3.41).

Figure 3.39. Granulome cholestrolique : macrophages au contact de cristaux de
cholestrol au sein dun foyer de ncrose


Figure 3.40. Rsorption de fragments de gaine pilaire par des macrophages dans un
contexte de folliculite.


Figure 3.41. Tophus goutteux : accumulation de macrophages en priphrie des dpts
durate de sodium

4. 4 - Ractions inflammatoires corps tranger mettant en jeu les mcanismes
dhypersensibilit
Les mcanismes sous-tendant cette modalit de rponse certains corps trangers sont discuts et
probablement fonction de la nature du corps tranger. Ils mettraient en jeu des ractions
dhypersensibilit de type III ou IV.

Les corps trangers en cause dterminent des granulomes avec, typiquement, participation de
lymphocytes, de cellules pithliodes et de cellules gantes de type Langhans.
Granulomes induits par des sels mtalliques : les sels de zirconium contenus dans certains
dodorants, et le bryllium (pntration cutane par des clats microscopiques issus de
lexplosion dun tube lumire fluorescente) peuvent induire des granulomes cellules
pithliodes et cellules gantes et sont souvent associs une fibrose. Linhalation de
bryllium, dans un contexte de maladie professionnelle, donne lieu de multiples
granulomes pithliodes et giganto-cellulaires pulmonaires, ralisant un tableau identique
celui dune sarcodose (figure 3.42).
Poumons prcipitine (figure 3.43) : un corps tranger externe inhal (allergne) entrane
une raction immunitaire avec formation dimmuns complexes dans linterstitium
pulmonaire. Les immuns complexes vont tre rsorbs par des cellules gantes dterminant
la formation de multiples petits granulomes pouvant voluer vers une fibrose.
Des granulomes pithliodes disposition palissadique peuvent galement se constituer
autour dpines de cactus et daiguilles doursin introduites dans le derme et au contact
dimplant de collagne.
Enfin, les morsures darthropodes ayant laiss des pices chitineuses dans le revtement
cutan ou certains vaccins contenant un vhicule retard non rsorbable base daluminium
peuvent raliser des ractions inflammatoires lymphocytaires prpondrantes type de
pseudolymphome cutan (figure 3.44).
Figure 3.42. Brylliose pulmonaire : prsence de nombreux granulomes pithliodes et
gigantocellulaires, dans linterstitium pulmonaire, simulant une sarcodose


Figure 3.43. Pneumopathie dhypersensibilit : petit granulome macrophagique dans
linterstitium pulmonaire


Figure 3.44. Raction inflammatoire lymphocytaire hypodermique prpondrante
type de pseudolymphome cutan, au site dinjection dun vaccin contenant un vhicule
retard non rsorbable base daluminium.

5 INFLAMMATIONS
5. 1 - Dfinitions et introduction
Le granulome inflammatoire est lensemble des lments cellulaires (polynuclaires, lymphocytes,
plasmocytes, macrophages, etc.) prsents au sein dune raction inflammatoire visible sur un
prlvement tissulaire.

Linflammation granulomateuse est dfinie le plus souvent de manire plus restrictive comme une
inflammation spacialement limite, folliculaire , cest--dire dallure nodulaire. Elle est
constitue dune prdominance de cellules mononucles correspondant des histiocytes
(macrophages, cellules pithliodes et/ou cellules gantes multinucles) et des lymphocytes, plus
rarement associs dautres lments cellulaires (polynuclaires neutrophiles, polynuclaires
osinophiles, plasmocytes) et avec la participation, quelle que soit la forme du granulome, de
fibroblastes.

Linflammation dite spcifique est une inflammation dont les caractristiques morphologiques
sont suffisamment vocatrices pour permettre de suspecter fortement ou daffirmer quel est lagent
causal dclenchant de cette inflammation ou dorienter vers un groupe dtiologies.

Par exemple, un granulome tuberculode avec une coloration de Ziehl positive est le plus souvent
synonyme de tuberculose et un granulome pyopithliode fait voquer plusieurs maladies
infectieuses : yersiniose ou bartonellose notamment.
5. 2 - Signification de linflammation granulomateuse
Dans certaines maladies la rponse inflammatoire aigu initiale est transitoire et est rapidement
remplace par une accumulation de macrophages et de lymphocytes. Lorsque lagent causal ayant
dclench linflammation est rapidement limin, la raction inflammatoire aigu rgresse.
Linflammation granulomateuse est un exemple de rponse inflammatoire chronique secondaire la
persistance de lagent tiologique. Celui-ci mal limin, ou mal dgrad, entretient une raction
inflammatoire persistante source de lsions tissulaires (inflammation au contact dune pine
doursin, dun fil de suture, de substances lipidiques, de certaines bactries, de complexes immuns,
etc.).
5. 3 - Macrophages et inflammations granulomateuses
On peut distinguer tout dabord des granulomes macrophagiques diffus o les macrophages sont
agencs en nappes relativement diffuses comme dans la malakoplaquie ou la mycobactriose
atypique.

Dautres granulomes sont des granulomes macrophagiques compacts o les macrophages sont
agencs en groupements nodulaires, folliculaires. Cest la forme la plus accomplie et la plus
caractristique de linflammation granulomateuse laquelle participent des histiocytes aux
inflexions morphologiques et fonctionnelles variables :
des macrophages dallure normale sans signes de transformation morphologique ;
des cellules pithliodes (figure 3.45) qui correspondent des cellules de grande taille ayant
un cytoplasme osinophile abondant limite indistincte. Ces cellules ont un noyau clair,
allong, chromatine fine, pourvu dun petit nuclole. Les granulomes purement
pithliodes sont constitus presque exclusivement de cellules pithliodes pouvant
sagencer en palissades ou en petits nids .
Les cellules pithliodes sont classiquement des macrophages ayant perdu leur fonction de
dplacement et de phagocytose mais possdant une importante fonction scrtoire ;
des cellules gantes (ou cellules multinucles) cytoplasme abondant osinophile limite
nette, dont le nombre de noyaux est variable (pouvant atteindre plusieurs centaines par
cellule). Il existe plusieurs types de cellules gantes :
Les cellules de type Langhans (figure 3.46) sont des plasmodes issus de la fusion de cellules
pithliodes prsentes dans les granulomes de la tuberculose ou de la sarcodose. Les noyaux sont
typiquement disposs en fer cheval ou en couronne dans le cytoplasme.
Les cellules de type Mller (figure 3.47) prsentes dans les granulomes corps trangers possdent
des noyaux souvent trs nombreux disposs au hasard dans le cytoplasme. Elles peuvent phagocyter
et llment phagocyt est parfois visible lintrieur de la cellule dans le cytoplasme.

Figure 3.45. Cellules pithliodes disposes sur un mode palissadique en bordure dun amas
de casum.


Figure 3.46. Cellules multinucles de type Langhans


Figure 3.47. Cellules multinucles de type Mller au contact de matriel prothtique.


5. 4 - Diffrentes formes tiologiques de linflammation granulomateuse
5. 4. 1 - Granulomes provoqus par des agents pathognes
Granulomes tuberculodes engendrs par des mycobactries

Physiopathologie de la rponse tissulaire aux infections mycobactriennes

Aprs leur introduction dans l'organisme, les mycobactries sont gnralement phagocytes par des
macrophages. Ceux-ci produisent alors de l'interleukine 12 (IL-12) qui agit sur les lymphocytes en
induisant une production dinterfron gamma (IFNg). En prsence dIFNg, les macrophages
peuvent former des granulomes pithliodes et giganto-cellulaires. Le bon fonctionnement de la
voie de lIFNg est indispensable pour la formation de granulomes pithliodes et giganto-
cellulaires. En son absence, les mycobactries phagocytes par les macrophages prolifrent dans
leur cytoplasme, aboutissant des lsions de type lpromateuses, c'est--dire des plages diffuses des
cellules de Virchow contenant de trs nombreux baciles acido- alcoolo- rsistants intracellulaires.
Des dficits lectifs en IL-12, rcepteur de lIL-12 ou rcepteurs de lIFNg sont l'origine de
susceptibilits innes aux infections mycobactriennes.

Tuberculose

La tuberculose est une maladie contagieuse interhumaine expression essentiellement thoracique,
le plus souvent le fait de mycobacterium tuberculosis. La pntration dans lorganisme du BK
dtermine un ensemble de lsions tissulaires lies une raction inflammatoire complexe mettant
en jeu les diffrents constituants de la paroi du bacille : les polysaccharides suscitent un afflux de
polynuclaires neutrophiles, les phospholipides membranaires induisent la transformation des
monocytes/macrophages en cellules pithliodes et les protines une raction allergique
dhypersensibilit retarde de type IV. Ltablissement de lallergie tuberculinique ncessite
linoculation du bacille entier mais peut tre dclench par les seuls constituants du bacille (IDR).
Cette allergie qui joue un rle clef dans les lsions inflammatoires prifocales (en rapport avec une
diffusion des tuberculo-protines), la formation de casum et sa liqufaction est distinguer de
limmunit anti-tuberculeuse fruit dune rsistance naturelle et dune rsistance acquise.

Lsions histologiques dues au bacille tuberculeux
La pntration du bacille tuberculeux dans un tissu suscite une raction inflammatoire
commune aigu spcifique, associant congestion vasculaire, dme, diapdse leucocytaire
et infiltration de cellules mononucles. Le bacille tuberculeux peut-tre mis en vidence au
sein du foyer inflammatoire par des colorations adaptes : coloration de Ziehl (figure 3.48)
et coloration par lauramine. Le processus inflammatoire peut rgresser spontanment,
facilit par un traitement tuberculeux, ou voluer vers la constitution dune raction
folliculaire.
La raction folliculaire (figure 3.49) est secondaire la mort des bacilles tuberculeux dont
les phospholipides membranaires ainsi relargus dterminent une inflammation cellulaire
associant des cellules pithliodes, des cellules de Langhans, et une couronne de
lymphocytes. Ces lsions folliculaires sont typiquement dpourvues de bacilles tuberculeux.
La casification est une ncrose dhomognisation. Le casum est une substance
osinophile, finement granuleuse, acellulaire, contenant quelques fibres rsiduelles de la
matrice extra-cellulaire seulement mises en vidence par des colorations adaptes. En phase
initiale de constitution de la ncrose, des bacilles tuberculeux peuvent y tre identifis par la
coloration de Ziehl. La destruction progressive des bacilles dans le casum saccompagne
dune raction folliculaire priphrique, la lsion est donc ce stade caso-folliculaire
(figures 3.50, 3.51).
Figure 3.48. Bacilles tuberculeux mis en vidence par la coloration de Ziehl.


Figure 3.49. Lsion tuberculeuse folliculaire



Figure 3.50. Lsions tuberculeuses caso-folliculaires


Figure 3.51. Casum, cellules pithliodes les lments constitutifs de la lsion caso-
folliculaire

(dtails de la figure 3.58).

volution des lsions tuberculeuses [schma 3.2]
La raction folliculaire volue vers une lsion fibreuse, chronique, cicatricielle et la lsion
caso-folliculaire se transforme en lsion caso-fibreuse, le casum ntant ni rsorbable ni
pntrable par la fibrose.
volution du casum :
Il peut persister en ltat, cern par une fibrose denkystement. Il peut galement scher et se
calcifier, ou se liqufier. La liqufaction du casum est un processus complexe, auquel
participe lhypersensibilit retarde source de production de lymphokines provocant un
afflux de macrophages producteurs denzymes, associs des modifications du rgime
microcirculatoire local permettant une imbibition aqueuse. Cette liqufaction est couple
une multiplication active des bacilles tuberculeux.
Le casum ainsi liqufi peut sliminer par un conduit de drainage naturel de voisinage
(bronches, voies urinaires) laissant alors une caverne tuberculeuse. Le casum liqufi peut
galement svacuer par ulcration dun revtement (peau, muqueuse) ou rester en place
ralisant un abcs froid tuberculeux. Le drainage du casum est gnralement incomplet,
laissant en place des cavernes caso-folliculaires ou caso-fibreuses.
Lvolution de la maladie sur le long terme, en absence de traitement, se caractrise par des
pousses successives au cours desquelles se constituent de nouveau des lsions exsudatives
qui vont voluer pour leur propre compte avec ou sans ncrose caseuse, selon la squence
sus-dcrite (schma 3.2). Ainsi un poumon atteint de tuberculose chronique prsente
typiquement un trs grand polymorphisme lsionnel avec des lsions dges diffrents,
juxtaposes ou disperses dans le parenchyme pulmonaire.

Aspect macroscopique des lsions tuberculeuses

Laspect macroscopique des lsions tuberculeuses est trs polymorphe selon le stade volutif des
lsions, la dure dvolution de la maladie, ltendue du territoire lsionnel et ltat gnral du
patient (dficit immunitaire et dnutrition favorisent la progression de la maladie).

Lsions nodulaires :
o granulations miliaires : ce sont des lsions nodulaires de trs petite taille (jusqu 1
mm), grises ou jauntres, bien individualises les unes des autres ;
o tubercules : ce sont des lsions plus volumineuses pouvant atteindre jusqu 10 mm
de diamtre (figure 3.52). On distingue classiquement selon leur taille et leur
structure : les tubercules miliaires, crus plus volumineux et les tubercules enkysts
(avec coque sclreuse paisse) et crtacs (calcifis ou ossifis). Le casum est une
substance blanc gristre, opaque, molle ;
o tuberculome : cest une formation de plusieurs centimtres de diamtre form de
couches concentriques de casum et de fibrose, souvent calcifie.
Lsions type dinfiltrations : ce sont des lsions tuberculeuses plus ou moins tendues, non
systmatises comme les prcdentes.
Les lsions secondaires au ramollissement du casum ont t dj voques : abcs froid
tuberculeux, ulcrations cutane et muqueuse (intestin, larynx), fistules pouvant compliquer
des adnites et orchi-pididymites tuberculeuses. La caverne le plus souvent pulmonaire,
demeure gnralement tapisse de casum et une source potentielle de contagion (mission
de bacilles), rarement elle peut saffaisser aboutissant une cicatrice fibreuse pleine.

Schma 3.2 : volution des lsions tuberculeuses


Figure 3.52. Tuberculose pulmonaire avec multiples tubercules dans le parenchyme


La maladie tuberculeuse

Plusieurs tableaux cliniques sont individualisables.
La primo-infection est le fait du premier contact de lorganisme avec le bacille tuberculeux,
essentiellement par voie arienne, souvent cliniquement asymptomatique de dcouverte
fortuite radiologique. Elle associe un foyer tuberculeux nodulaire souvent calcifi une
adnopathie mdiastinale (figure 3.53) constituant le complexe primaire.
La tuberculose de primo-infection est rare. Elle est le fait, en labsence de gurison du foyer
primaire, dune extension progressive des lsions primaires.
La dissmination hmatogne peut survenir aprs la primo-infection ou distance, pouvant
toucher tous les organes (ganglions, plvre, appareil uro-gnital, mninges, os) :
o la dissmination hmatogne non miliaire : elle rsulte de la dissmination dune
quantit le plus souvent peu importante de BK, qui vont sarrter dans diffrents
viscres o ils sont le plus souvent dtruits avec des granulomes daspect fibreux
cicatriciel ; plus rarement la lsion tuberculeuse se dveloppe pour donner lieu des
lsions viscrales (figure 3.54) ;
o la tuberculose miliaire rsulte de la diffusion par voie hmatogne dune grande
quantit de BK issus dun foyer ramolli. Elle se traduit par des granulations miliaires
qui voluent toutes en mme temps et qui sont donc au mme stade volutif
histologique (figure 3.55) et peuvent atteindre, des degrs divers, tous les viscres
(poumons, foie, rate, moelle osseuse, systme nerveux central, ganglions, etc.).
La tuberculose pulmonaire chronique de ladulte est la consquence dune ractivation dun
chancre dinoculation ou dune rinfection exogne. Elle associe, ltat isol ou en
combinaisons varies, toutes les lsions lmentaires prcdemment dcrites (figure 3.52) :
granulations, tubercules, infiltrations, cavernes. La maladie peut stendre la plvre (figure
3.56). La diffusion bronchogne massive des bacilles peut engendrer une bronchopneumonie
tuberculeuse.
Figure 3.53. Ganglion casifi dune primo-infection tuberculeuse.


Figure 3.54. Tuberculose osseuse (Mal de Pott).









Figure 3.55. Tuberculose miliaire : multiples lsions, toutes au stade folliculaire.


Figure 3.56. Tuberculose pleurale : la sreuse est tapisse de casum.


Lantibiothrapie tuberculeuse est efficace sur les lsions exsudatives et, tous les autres stades,
favorise le processus de cicatrisation cest--dire lvolution vers la fibrose.

Pour la confirmation du diagnostic de tuberculose la culture reste la mthode de choix, permettant
didentifier les mycobactries tuberculeuses et non tuberculeuses. La coloration de Ziehl sur coupes
de paraffine est peu sensible. La technique de PCR a lavantage de la sensibilit et de la rapidit
mais elle exige une rigueur technique pour ne pas gnrer de faux positifs.

Lpre

La lpre dans sa forme tuberculode est caractrise par des granulomes pithliodes dermiques et
des nerfs. Ces lsions folliculaires, comme leur quivalent tuberculeux, sont presque totalement
dpourvues de bacille de Hansen, que la coloration de Ziehl met en vidence essentiellement dans la
forme lpromateuse caractrise par une infiltration macrophagique dermique diffuse (cellules de
Virchow).

Granulomes pyopithliodes dorigine bactrienne

Les granulomes pyopithliodes correspondent des granulomes dont le centre est constitu dune
ncrose riche en polynuclaires neutrophiles et en pyocytes et dont la priphrie est surtout
constitue de cellules pithliodes et de quelques cellules gantes de type Langhans. Ces
granulomes peuvent sobserver au cours de la maladie de Nicolas Favre (due des Chlamydiae), de
certaines yersinioses (Yersinia pseudotuberculosis), dans la maladie des griffes du chat le plus
souvent due une bactrie du genre Bartonella et dans la tularmie (maladie des goutiers ).

Certaines mycoses et parasitoses

Elles peuvent aussi engendrer au cours de leur volution des ractions folliculaires avec cellules
pithliodes et ncrose. Exemples : lhistoplasmose (figures 3.57, 3.58), la cryptococcose et
lchinococcose (kyste hydatique) (figure 3.59) aprs rupture de kyste.
Figure 3.57. Histoplasmose : raction folliculaire avec cellules pithliodes et ncrose


Figure 3.58. Mise en vidence des levures par la coloration argentique de Gomori Grocott


Figure 3.59. chinococcose alvolaire : raction folliculaire au contact du matriel parasitaire.


Granulomes corps trangers

Trs frquents, ils ont dj t prsents, dans les ractions inflammatoires corps trangers.
5. 4. 2 - Granulomes de causes diverses ou inconnues (quelques exemples)
Sarcodose

Cest une maladie, de cause inconnue, anergisante, considre comme rsultante dune rponse
cellulaire immune excessive un ou plusieurs antignes dorigine exogne ou endogne. Elle peut
toucher tous les viscres avec une prpondrance pour larbre respiratoire (figure 3.60).
Histologiquement, elle ralise une inflammation folliculaire, sans jamais de ncrose, associant des
cellules pithliodes, des cellules gantes de type Langhans (comportant frquemment dans leur
cytoplasme des inclusions appeles corps astrodes et corps de Schaumann) et des lymphocytes
(figures 3.60, 3.61).
Figure 3.60. Sarcodose pulmonaire


Cette lsion ne peut tre morphologiquement diffrencie du stade folliculaire de la tuberculose.
Les granulomes souvent confluents peuvent rgresser ou voluer vers la sclrose souvent hyaline,
pouvant, en cas datteinte pulmonaire, tre lorigine dune fibrose interstitielle avec syndrome
restrictif. Les ganglions (figure 3.61), le foie et la peau sont les autres organes le plus souvent
touchs.
Figure 3.61. Sarcodose ganglionnaire : lsion folliculaire sans ncrose.


Par ailleurs des ractions sarcodosiques sont observes dans les ganglions de drainage dun
territoire cancreux en rapport avec la libration de phospholipides membranaire par les cellules
tumorales.

Nodule rhumatode (figure 3.62)

Observ dans la polyarthrite rhumatode, souvent au niveau des synoviales, comprend un foyer
fibrinode central cern par une couronne dhistiocytes disposition palissadique.

Figure 3.62. Nodule rhumatode : foyer fibrinode central cern par une couronne
dhistiocytes.


Maladie de Crohn

Maladie inflammatoire chronique du tube digestif, de cause inconnue, avec la prsence de
granulomes pithliodes de petite taille au niveau de la muqueuse du tractus digestif.

Rhumatisme articulaire aigu

Il est caractris par les nodules dAschoff. Ces nodules sont la rsultante dun processus immuno-
allergique due une infection streptocoque. Ils sont parfois visibles au niveau des valves
cardiaques ou au niveau sous-cutan. Ils sont constitus de volumineux histiocytes associs des
lymphocytes avec une ncrose fibrinode centrale.

6 INFLAMMATION LIEE AUX INFECTIONS VIRALES
Les virus sont des micro-organismes parasitisme intracellulaire obligatoire, dots dun seul type
dacide nuclique, ADN ou ARN. Ils sont produits par lassemblage de composants prforms, sont
incapables de se diviser et sont dpourvus de linformation gntique ncessaire au dveloppement
dun systme capable de gnrer de lnergie et de synthtiser des protines. Ces caractristiques
expliquent que :

la rplication des virus ncessite le dtournement de la machinerie cellulaire dune cellule hte.
Linfection dune cellule par un virus peut dterminer deux types de lsions : des lsions cellulaires
directement induites par le virus et des lsions indirectes provoques par la rponse immunitaire
dirige contre les cellules infectes.

La pntration des virus dans lorganisme peut se faire par voie digestive (poliomylite),
respiratoire (grippe), cutane ou muqueuse (herps, human papilloma virus) et sanguine (hpatite B,
VIH) ; enfin le ftus peut tre contamin partir de la mre (rubole).
6. 1 - Rappel sur le cycle viral
Attachement du virus la surface de la cellule

Il relve dun processus de reconnaissance spcifique de type ligand rcepteur. Le virus reconnat
le plus souvent des protines membranaires normales de la cellule cible : protine CD4 de certains
lymphocytes pour le VIH, molcule dadhrence telle que ICAM-1 pour les rhinovirus, lacide
sialique de glycoprotines pour le virus influenza et les rotavirus.

Entre dans la cellule

Elle relve le plus souvent des mcanismes gnraux dendocytose, rarement elle est le fait dune
translocation directe du virus ou de mcanismes de fusion de lenveloppe virale avec la membrane
cytoplasmique.

Libration dans le cytoplasme

Sous laction dune acidification de lendosome ou denzymes lysosomales, le gnome viral est
libr dans le cytoplasme sous forme dun complexe nucloprotique.

La stratgie de rplication du virus dpend de la nature de son matriel gntique

La rplication des virus ADN double brin (human papilloma virus, herps) ou simple brin
(parvovirus) seffectue au niveau du noyau. Toute la machinerie cellulaire est sollicite pour
rpliquer le gnome viral et transcrire les gnes codant pour les protines de structures. La
rplication des virus ARN double brin (rotavirus) ou monobrin (lentivirus, entrovirus) est
complexe, ncessitant, pour les rtrovirus, une transcription pralable par la transcriptase reverse de
lARN viral en ADN qui sert de modle pour la synthse de nouveaux gnomes viraux ARN.

Assemblage du virus

Les virions sont assembls aprs rplication du gnome viral et synthse des protines virales. Le
site dassemblage, cytoplasmique (poxvirus) ou nuclaire (polyomavirus, parvovirus, adnovirus),
dpend du site de rplication et des mcanismes de sortie de la cellule.
Sortie de la cellule des virions matures
Elle seffectue par deux mcanismes : lytique (virus sans enveloppe), la destruction de la cellule
libre les virions dans le milieu extra-cellulaire ou par bourgeonnement, le virion est limin dans
une vsicule constitue de fragments de membrane cytoplasmique (rtrovirus) ou nuclaire
(herps).

Diffusion du virus

Certains virus restent confins au site primaire de linfection (papillomavirus). Nombre dentre eux
vont se diffuser dans lorganisme via le systme circulatoire (sang et lymphe) au sein duquel ils
peuvent tre galement directement inoculs par effraction traumatique (transfusion, injection
intraveineuse de mdicaments, piqre dinsecte). Certains virus rsident dans les ganglions nerveux
(varicelle) et se meuvent via les axones pouvant rinfecter des cellules pithliales lors dune
ractivation.
6. 2 - Mcanismes de dfense contre les affections virales
La peau constitue une barrire efficace contre nombre dinfections virales. Il nen est pas de mme
des muqueuses, notamment respiratoires, digestives, gnitales, aisment infectes par les virus.

Les macrophages ont une activit antivirale intrinsque, ils rsistent linfection virale, toutefois
quelques virus peuvent survivre et se rpliquer dans les macrophages (VIH, dingue). Ils sont
capables de dtruire des cellules infectes par les virus (cytotoxicit anticorps dpendante). Ils sont
galement source de production dinterfrons qui confrent aux cellules non infectes un tat de
rsistance aux virus.

Les lymphocytes reprsentent la principale ligne de dfense antivirale :
les anticorps produits ont surtout un rle de protection vis--vis dune rinfection par la
mme souche. Mais ils favorisent galement la phagocytose de particules virales opsonises
et la lyse par les cellules natural killer des cellules infectes recouvertes danticorps ;
les lymphocytes T ont un rle essentiel dans la gurison des affections virales. Les cellules T
cytotoxiques, gnres en rponse lexpression dantignes viraux la surface des cellules
(dont la reconnaissance ncessite lexpression simultane des antignes HLA de classe 1)
dtruisent les cellules infectes en induisant leur entre en apoptose par deux mcanismes :
le systme Fas Ligand/Fas et/ou la production de cytotoxines (granzymes et perforine).
Les virus ont dvelopp des stratgies varies pour chapper aux mcanismes de dfense
immunitaire. La mutation frquente du gnome viral est lune des plus utilise (VIH, hpatite C)
obligeant le systme immunitaire une adaptation permanente et en limitant lefficacit. Linfection
de cellules exprimant faiblement les antignes HLA de classe 1 (neurones) ou linduction dune
inhibition de leur expression par les cellules infectes (cytomgalovirus), linhibition de la
prsentation des antignes viraux la surface de la cellule (herps virus), la dpltion en cellules
CD4 (VIH) et la diminution de la production de cytokines pro-inflammatoires sont autant de
mcanismes dchappement.



6. 3 - Lsions directes dues aux virus
Les lsions directes dues aux virus peuvent prendre plusieurs aspects, rassembls sous le terme
deffet cytopathogne (voir ci-aprs).

Fusion membranaire avec production de cellules gantes plurinucles

Les glycoprotines de lenveloppe ont un rle cl dans la fusion cellulaire qui peut tre observe au
cours de la rougeole (figure 3.63) (cellules de Warthin-Finkeldey), des affections paramyxovirus
(le virus de Sendai a t utilis pour les fusions cellulaires pour la production des anticorps
monoclonaux), de lherps (HSV-HHV-1) et du sida (la glycoprotine gp41 est responsable de la
fusion des lymphocytes infects). Ces cellules gantes ont une dure de vie courte mais assurent la
propagation directe de cellules cellules du virus qui chappe ainsi au systme de surveillance
immunitaire.
Figure 3.63. Pneumonie rougeoleuse : cellules plurinucles de Warthin-Finkeldey.


Corps dinclusion

Ce sont des structures correspondant une accumulation de matriel viral, pour certaines refltant
une organisation cristalline du virus. Ils sont frquemment observs au cours des maladies virales
saccompagnant de lyse cellulaire : herps (figure 3.64), rage. Les inclusions de la maladie des
inclusions cytomgaliques sont volumineuses intranuclaires et/ou intracytoplasmiques, dans des
cellules de grande taille (figure 3.65).

Figure 3.64. Herpes : inclusions intranuclaires dans des kratinocytes.


Figure 3.65. Pneumopathie cytomgalovirus : inclusions intranuclaires dans les
pneumocytes.


Lyse cellulaire

Elle nest le fait que dun nombre limit de souches virales. Elle favorise la propagation des virus
qui sont ainsi librs en grande quantit dans le milieu extra-cellulaire.
La lyse cellulaire relve de mcanismes varis et complexes tel que larrt brutal de la synthse de
macromolcules ncessaires au mtabolisme cellulaire par interfrence des protines virales avec la
transcription (protines 2A du polyovirus) et la production dune protase fonction toxine-like
(protine penton des adnovirus).

La souffrance cellulaire peut tre moins brutale, se traduisant par une ballonisation cellulaire
(modification de la permabilit membranaire), une rupture des structures damarrage,
intercellulaire et la matrice extra-cellulaire (altration du cytosquelette).
6. 4 - Lsions indirectes
Elles sont le fait de la rponse immunitaire. Beaucoup de facteurs cytotoxiques librs par les
cellules du systme immunitaire (lymphocytes et macrophages) ont une action non spcifique qui
va sexercer aussi bien sur les cellules infectes que les cellules saines de leur environnement. Si les
consquences peuvent tre modestes : simple congestion vasculaire avec dme et infiltration de
cellules mononucles caractre transitoire, les lsions sont parfois importantes, notamment au
cours des hpatites virales chroniques (virus hpatite B et C) avec retentissement fonctionnel et
possible volution fibrosante pouvant aboutir, terme, une cirrhose.
6. 5 - Effets oncogniques
On connat de nombreux exemples de virus capables dinduire une tumeur dans un modle
exprimental adapt. Limplication des virus en cancrologie humaine est par contre moins bien
caractrise. On connat 6 types de virus associs lmergence de tumeurs chez les patients
infects (HHV-4/EBV ; HBV ; HCV ; HHV-8 ; HPVs ; HTLV). Linteraction entre linfection
virale et le cancer, est indirecte et complexe.
6. 6 - Mise en vidence dune inflammation virale et valuation de son
retentissement tissulaire
Lidentification du virus repose sur des techniques virologiques adaptes. Le pathologiste peut
toutefois tablir ou orienter le diagnostic sur :
la constatation de lsions cellulaires vocatrices dun effet cytopathogne et la prsentation
gnrale des lsions tissulaires ;
la mise en vidence des protines des virions au sein des cellules infectes par des
techniques immunohistochimiques pour le cytomgalovirus, le virus de lhpatite B (figure
3.66), le VIH et lEBV (figure 3.67) ;
ou dacides nucliques viraux par hybridation in situ pour lEBV (figure 3.68), le J C virus et
les papillomavirus (figure 3.69).
Lexamen anatomopathologique nest quassez rarement ralis des fins diagnostiques mais
principalement pour valuer le retentissement tissulaire de linflammation virale valeur
pronostique (lsions intra-pithliales du col utrin papillomavirus oncogne) et pour la prise en
charge thrapeutique (traitements antiviraux de lhpatite C).

Figure 3.66. Hpatite chronique lie au virus B : mise en vidence de lantigne HBs par
technique immunohistochimique dans le cytoplasme des hpatocytes.


Figure 3.67. Protine LMP de lEpstein-Barr virus mise en vidence par technique
immunohistochimique dans les cellules dun lymphome.


Figure 3.68. Epstein-Barr virus : mise en vidence dun ARN viral dans les noyaux des
cellules dun lymphome par hybridation in situ.


Figure 3.69. Papillomavirus de type 16 dans les noyaux des cellules du corps muqueux de
Malpighi dun condylome de lexocol utrin :

mise en vidence par hybridation in situ.

6. 7 - Exemples dinflammations virales
6. 7. 1 - Virus pidermotropes
Virus du groupe herps (herps, varicelle, zona) (figure 3.70)

Ils sont responsables de vsicules cutanes et/ou muqueuses. Les vsicules situes dans le corps
muqueux de Malpighi sont la rsultante de la dgnrescence ballonisante des cellules pithliales.
Ces cellules ont un cytoplasme clair et des noyaux augments de volume, contenant des inclusions
intranuclaires. Les cellules peuvent galement devenir plurinucles.
Figure 3.70. Vsicule de zona.


Papillomavirus (il en existe plus de 60 types)

Ils sont responsables de lsions hyperplasiques pidermiques ou des muqueuses malpighiennes.
Dans la verrue vulgaire (figure 3.71), il existe une hyperplasie pidermique avec hyperacanthose et
hyperkratose. Les cellules du corps muqueux de Malpighi apparaissent volumineuses,
cytoplasmes vacuolaires, avec des noyaux foncs, pycnotiques.

Le molluscum contagiosum est une lsion pidermique cratriforme avec hyperplasie du corps
muqueux de Malpighi au centre de laquelle les cellules en voie de ncrose ont un cytoplasme
abondant, fortement osinophile avec disparition progressive des noyaux (figure 3.72).
Figure 3.71. Verrue vulgaire


Figure 3.72. Molluscum contagiosum


Le condylome, observ surtout au niveau de la muqueuse de lexocol et la muqueuse ano-rectale, est
caractris par la prsence, dans la partie superficielle de lpithlium, de cellules noyaux
hyperchromatiques, parfois doubles, entours dun halo clair, les kolocytes (figure 3.73), qui par
leur prsence, dans les frottis du col utrin (figure 3.74), participent au diagnostic lsionnel.
Figure 3.73. Condylome de lexocol : kolocytes dans la partie moyenne du corps muqueux de
Malpighi.


Figure 3.74. Kolocytes dans un frottis cervical


6. 7. 2 - Virus mucotropes
Les virus de la grippe (influenza), de la rougeole et ladnovirus (figure 3.75) infectent
essentiellement les muqueuses respiratoires. Le virus de la rougeole dtermine lapparition de
volumineuses cellules plurinucles (figure 3.63).
Figure 3.75. Pneumonie adnovirus chez un nourrisson de 10 mois (matriel autopsique) :
Inclusions virales nuclaires dans des pneumocytes desquams


6. 7. 3 - Virus adnotropes : virus de la rubole et virus d'Epstein-Barr
Le virus dEpstein-Barr (EBV), responsable de la mononuclose infectieuse, est associ certaines
prolifrations tumorales : lymphome B, lymphome Hodgkinien et carcinomes du nasopharynx
(figure 3.76).
Figure 3.76. Accumulation de lEpstein-Barr virus dans les noyaux des cellules tumorales
dun carcinome du nasopharynx :

mise en vidence par hybridation in situ.

6. 7. 4 - Virus neurotropes
Leucoencphalopathie multifocale progressive

Elle est due un papovavirus (virus J C). Linfection se dveloppe chez des patients ayant le plus
souvent un dficit immunitaire. Les lsions prdominent dans la substance blanche hmisphrique
sous-corticale ralisant des foyers de dmylinisation au sein desquels se trouvent de volumineux
astrocytes et des oligodendrocytes noyaux volumineux contenant des inclusions virales en verre
dpoli (figure 3.77), et des macrophages.
Figure 3.77. Leucoencphalopathie multifocale progressive :

inclusions virales en verre dpoli (JC virus) dans les noyaux de deux oligodendrocytes.

Poliomylite antrieure aigu

Elle est due un entrovirus qui infecte les neurones des cornes antrieures de la moelle et des
noyaux des nerfs crniens. Les dficits neurologiques squellaires correspondants traduisent les
lsions de dgnrescence puis de ncrose neuronale.
6. 7. 5 - Rtrovirus
Deux varits de rtrovirus pathognes sont identifies chez lhomme :
Human T-cell leukemia virus (HTLV1) qui est un oncovirus impliqu dans les leucmies et
lymphomes T et dans des mylopathies et neuropathies priphriques ;
VIH qui est un lentivirus responsable du syndrome dimmunodficience acquise. Les lsions
directement induites par le VIH sont observes dans les organes lymphodes et le systme
nerveux central. Les adnopathies persistantes sont caractrises par :
o une hyperplasie des centres germinatifs ;
o une hyperplasie immunoblastique et des phagocytes mononucls avec possible
raction pithliode ;
o une plasmocytose monoclonale et une hypervascularisation auxquelles fait suite,
un stade plus avanc de la maladie, une atrophie lymphode.
Les lsions encphaliques sont caractrises par la prsence de volumineux macrophages, des
cellules gantes multinucles (figure 3.78) et une raction microgliale. Limmunomarquage avec
des anticorps dirigs contre les protines de la nuclo-capside (p24) (figure 3.79) ou dans
lenveloppe (gp41) et les techniques dhybridation molculaire permettent dobjectiver la prsence
de virus.

Figure 3.78. Cellules gantes dans une lsion encphalique induite par le virus de
limmunodficience humaine.


Figure 3.79. Protine p24 de la nuclocapside du virus de limmunodficience humaine mise
en vidence par technique immunohistochimique dans les cellules folliculaires dendritiques
dun ganglion.




Virus hpatotropes

Essentiellement quatre types de virus sont responsables dhpatite. Les virus A et C sont des virus
dont le gnome est constitu dARN. Ils sont responsables dhpatites aigus, sans passage la
chronicit pour le virus A, avec passage la chronicit frquent pour le virus C. Le virus B est un
virus ADN, pourvu dune nuclocapside (support des motifs antigniques HBc et HBe), entoure
dune enveloppe portant le motif Hbs. Quant au virus D, cest un virus ARN, dfectif, qui a besoin
de la prsence du virus B pour se propager.

Les hpatites virales sont caractrises par lassociation de lsions hpatocytaires et dune raction
inflammatoire. Au cours des hpatites virales aigus, les altrations des hpatocytes sont des lsions
dgnratives (vacuolaires et granulaires) et ncrotiques. La dgnrescence ballonnisante initie
par un trouble de la permabilit membranaire se traduit par des cellules volumineuses cytoplasme
ple et noyau pycnotique. La ncrose acidophile est caractrise par des cellules de petite taille
cytoplasme fortement osinophile dont le noyau disparat (corps de Councilman) (figure 3.80).
Dans lhpatite B, certains hpatocytes infects ont un cytoplasme homognis en verre dpoli
(figure 3.81). Ces altrations suscitent une raction inflammatoire cellulaire associant des
polynuclaires et surtout des cellules mononucles.
Dans les hpatites virales chroniques, il existe un infiltrat cellulaire inflammatoire mononucl des
espaces portes, grignotant la lame bordante hpatocytaire. Latteinte lobulaire est plus ou moins
intense. Une fibrose point de dpart au niveau des espaces portes peut tre constate (figure 3.82).
Lanalyse qualitative et quantitative de ces lsions lmentaires permet dtablir un score qui guide
le clinicien pour la prise en charge thrapeutique.
Figure 3.80. Hpatite virale : ncrose acidophile (corps de Councilman)


Figure 3.81. Hpatite virale B : hpatocytes en verre dpoli

Figure 3.82. Hpatite chronique lie au virus B : fibrose porto-porte et porto-sushpatique


7 INFLAMMATIONS DORIGINE PARASITAIRE ET MYCOTIQUE
7. 1 - Inflammations dorigine parasitaire et mycotique
Une infection parasitaire peut tre diagnostique en anatomie pathologique, mais le diagnostic
prcis ncessite le plus souvent une confrontation avec les rsultats obtenus dans le laboratoire de
parasitologie (examen direct, srologie, etc.). Certaines de ces infections parasitaires sont le plus
souvent observes en zone tropicale et sont rarement notes en Europe. Toutefois, laugmentation
constante des voyages rend la possibilit de plus en plus frquente de diagnostiquer de telles
parasitoses en France.

Certaines de ces infections parasitaires sont surtout observes chez les patients immunodprims
(patients traits par immunosuppresseurs, patients VIH positifs, etc.).

La raction inflammatoire visible dans les tissus au contact du parasite peut permettre dorienter le
diagnostic (ex : la prsence des polynuclaires osinophiles et de cristaux de Charcot-Leyden
orientent vers une helminthiase).

En savoir plus : Classification simplifie des parasites .

Moyens diagnostiques en anatomie pathologique
tude analytique : la grande majorit des parasites sont visibles sur lhmatoxyline-osine-
safran. Sur lHES, les parasites, les larves et les ufs ont une taille souvent caractristique
qui oriente vers leur identification intratissulaire.
Colorations histochimiques : certaines colorations histochimiques permettent soit de
confirmer certaines parasitoses, soit de mettre en vidence certains parasites non ou mal
visibles sur lHES :
o la coloration de Giemsa (cryptosporidies, plasmodium, Leishmanies) ;
o la coloration de Warthin-Starry ;
o la coloration de Gram modifi de type Brown-Brenn (microsporidies) ;
o la coloration par le PAS (Isospora, Toxoplasma).
tude immunohistochimique : il existe des anticorps spcifiques : anticorps anti-Toxoplasma
gondii, anti-Leishmania, etc.
Examen ultrastructural : utile uniquement pour les petits parasites comme les
microsporidies.
Dans tous les cas, une confrontation anatomoclinique et un examen parasitologique (examen direct
et srologie) sont indispensables pour le diagnostic.

Raction inflammatoire au contact du parasite

Elle est trs variable en fonction du parasite, et de ltat dimmunocomptence de lhte. Ci-aprs,
quelques exemples :
raction inflammatoire polynuclaires osinophiles : les helminthiases dclenchent
souvent une raction inflammatoire riche en polynuclaires osinophiles avec parfois la
prsence de cristaux acidophiles, rfringents, plus ou moins losangiques ou cristaux de
Charcot-Leyden ;
raction inflammatoire polynuclaires neutrophiles : les protozoaires peuvent dclencher
une raction polynuclaires neutrophiles, ncrotique. Ainsi, au cours de la toxoplasmose se
dveloppant chez un patient immunodprim, un abcs peut se former au niveau notamment
du systme nerveux central. Cette raction inflammatoire se produit au contact des formes
parasitaires libres, non enkystes (toxoplamose volutive) ;
absence de raction inflammatoire : linverse il se produit peu ou pas de raction
inflammatoire au contact des kystes toxoplasmiques qui sont bien tolrs et que lon peut
observer isols au niveau du parenchyme crbral, musculaire ou cardiaque ;
certains protozoaires ne sont le plus souvent visibles que dans le cytoplasme des
macrophages qui sagencent en nappes (leishmanies). Dautres protozoaires ne sont
observs que dans les globules rouges (plasmodium) ;
fibrose extensive : certains parasites peuvent entraner une raction inflammatoire chronique,
par exemple la fibrose extensive et les calcifications notes lors de la bilharziose.
7. 2 - Inflammation dorigine mycotique
Avec lre du SIDA ou des traitements immunosuppresseurs (post-transplantation dorgane,
chimiothrapie), les infections mycotiques sont devenues trs frquentes. Certaines de ces
infections auparavant trs rares et surtout observes en zone tropicale, sont devenues beaucoup plus
courantes en France (cryptococcose, pneumocystose, histoplasmose, etc.).

Certains diagnostics sont particulirement urgents car ces mycoses peuvent mettre en jeu le
pronostic vital et imposent une thrapeutique immdiate, par exemple les aspergilloses invasives
chez les patients hospitaliss en ranimation et les mucormycoses dveloppes les patients
diabtiques.

Le diagnostic histopathologique des mycoses doit toujours tre corrl au diagnostic mycologique
(examen direct, culture, srologie).

En savoir plus : Classifications simplifies des mycoses .

Moyens diagnostiques en anatomie pathologique
Les prlvements adresss au laboratoire danatomie pathologique partir desquels peut se
faire un diagnostic de mycose sont trs varis : biopsies, pices opratoires, prlvements
autopsiques, appositions cytologiques, frottis, cytologie partir dune cytoponction.
Certains champignons sont bien visibles sur lHES, mais les colorations histochimiques (en
particulier la mthode argentique de Gomori-Grocott et le PAS) sont particulirement utiles
pour souligner ou bien mettre en vidence les champignons microscopiques, notamment
lorsquils se dveloppent au sein de foyers ncrotiques. Dautres colorations histochimiques
permettent plus spcifiquement didentifier certains champignons : les colorations par le
bleu Alcian et par le mucicarmin permettent de bien visualiser la capsule des
cryptococcoques.
Ltude morphologique permet de diffrencier la plupart des champignons : prsence de levures
(taille de la levure, prsence de bourgeonnement unique, multiple, aspect du collet troit ou large,
pigmentation) et/ou de filaments (calibre, rgularit, ramification, septa, couleur).


Limmunohistochimie peut tre utile : anticorps anti-Pneumocystis carinii, anticorps anti-
cryptoccoque, anticorps anti-mucorales, anti-aspergillus, etc.

Ltude ultrastructurale est trs rarement utile pour le diagnostic (Penicillium marneffei).

Raction inflammatoire au contact du champignon

Elle est variable en fonction du champignon, et de ltat dimmunocomptence de lhte.
Raction inflammatoire aigu purulente : certains champignons dclenchent une raction
inflammatoire riche en polynuclaires neutrophiles (comme les candida par exemple).
Raction inflammatoire ncrotique : certains champignons filamenteux ont un tropisme
vasculaire trs marqu provoquant ainsi une effraction des vaisseaux, des embolies
mycotiques et des thromboses avec pour consquences des foyers dinfarctus et
dinfarcissement. Il sagit, par exemple, des mucorales et des aspergillus.
Raction inflammatoire granulomateuse : certains champignons peuvent entraner une
raction immunit cellulaire riche en lymphocyte et en macrophages avec la prsence de
cellules gantes multinucles, par exemple lhistoplasmose.
Certaines mycoses sont particulirement graves en cas dimmunosuppression (patient
neutropnique en particulier) car elles prennent alors un caractre dissmin avec de
multiples localisations (poumon, cur, foie, cerveau, etc.). Dans certaines circonstances, la
raction inflammatoire cellulaire peut tre minime et il existe alors essentiellement des
foyers ncrotiques.
Conclusion

La confrontation anatomoclinique est souvent indispensable pour permettre le diagnostic prcis
dun certain nombre de mycoses (notion dimmunosuppression, de voyages, etc.). Les colorations
histochimiques sont souvent primordiales pour mettre en vidence et identifier les champignons
microscopiques. Seule, ltude mycologique permet lidentification prcise grce lexamen direct,
les cultures et lexamen srologique.

8 PATHOLOGIES AUTO IMMUNES
Certaines maladies sont dites auto-immunes car elles rsultent de la mise en activit des effecteurs
du systme immunitaire contre des constituants du soi.

Elles reprsentent un sous-ensemble de lsions tissulaires et cellulaires observables dans le cadre de
lhypersensibilit immune de type I IV. Leur pathognie est complexe et souvent incompltement
lucide. On inclut aussi dans ce groupe de maladie des affections pour lesquelles lantigne
initialement responsable de la rponse immune est exogne, mais prsente des dterminants
communs des constituants du soi. Enfin, il est souvent dusage dy inclure certaines maladies
comportant une raction inflammatoire hyper-immune qui entrane des lsions tissulaires
destructrices.

Les maladies auto-immunes sont habituellement classes en 2 groupes : les maladies auto-immunes
spcifiques dorgane et les maladies auto-immunes systmiques (tableau 3.1).




Dans ce dernier cas, le terme systmique doit tre compris comme relatif des cibles tissulaires qui
ne se cantonnent pas un seul organe anatomique.
8. 1 - Place de lanatomie pathologique
Lanatomopathologiste peut observer des signes histologiques de maladies auto-immunes soit
fortuitement lors de lexamen de pices de rsection chirurgicale (ex : dcouverte dune priartrite
noueuse sur une pice de cholcystectomie), soit par lexamen de biopsies ou exrses diriges
voulues par le clinicien. Dans ce dernier cas, lanatomopathologiste concourt au diagnostic positif,
lvaluation pronostique et au suivi de la maladie (ex : biopsie dartre temporale la recherche
dune maladie de Horton).
8. 2 - Aspect des lsions
Il ny a pas de tableau histopathologique univoque des maladies auto-immunes.

Certaines maladies auto-immunes ne comportent pas en pratique de lsions tissulaires accessibles
lexamen histopathologique (ex : cytopnies auto-immunes).

Les lsions sont varies et rsultent souvent dune cytotoxicit mdiation cellulaire et/ou de
dpts de complexes immuns dans les parois vasculaires ou leur contact. Le tableau lsionnel est
souvent celui dune inflammation chronique et associe ainsi une infiltration leucocytaire, des
destructions tissulaires, des tentatives de rparation, avec un degr variable de fibrose.

Dans certains cas, cest le tableau inflammatoire qui domine (vascularites primitives), ou latrophie
tissulaire (atrophie villositaire du duodnum au cours de la maladie cliaque, atrophie fundique de
lestomac au cours de lanmie de Biermer).

Dans dautres cas, les deux aspects sont prsents (thyrodite dHashimoto [figure 3.83]). La fibrose
peut dominer, selon le degr volutif (sclrodermie). Enfin il existe parfois une hypertrophie du
tissu. Cest le cas de la maladie de Basedow, les auto-anticorps activant le rcepteur de la TSH des
cellules vsiculaires thyrodiennes et stimulant lhypertrophie et lhyperplasie de ces cellules (figure
3.84).




Figure 3.83. Thyrodite chronique dHashimoto

Le tissu thyrodien est en partie dtruit par une inflammation lymphocytaire dense avec des centres
germinatifs

Figure 3.84. Maladie de Basedow.

Hyperplasie du revtement pithlial des vsicules thyrodiennes


En savoir plus : Lsions observes dans certaines maladies auto-immunes frquentes .

9 PATHOLOGIES DES GREFFES ET TRANSPLANTATION DE
CELLULES, TISSUS ET ORGANES
Un des buts de la recherche actuelle en immunologie est de permettre la transplantation de tissus
chez lhomme en vitant le rejet ou la raction du greffon contre lhte. En pratique clinique, on
doit recourir limmunosuppression non spcifique au moyen de divers mdicaments et anticorps.
Ainsi, la transplantation implique des manipulations qui provoquent une inactivation plus ou moins
profonde de la rponse immunitaire. Il sensuit quau-del du rejet et de la raction du greffon, un
risque majeur des transplantations est celui des infections et des cancers, en particulier la survenue
de lymphoprolifrations lies au virus dEpstein-Barr.
9. 1 - Rejet de greffe hyperaigu-vasculaire
Le rejet hyperaigu ou vasculaire dun organe se manifeste pendant lintervention chirurgicale, ds le
dclampage.

Il se traduit par une congestion massive et brutale de tout lorgane transplant et par un arrt brutal
et dfinitif de sa fonction.

Le mcanisme du rejet hyperaigu est li la prsence, chez le receveur de lorgane, danticorps
dirigs contre des pitopes prsents sur les cellules endothliales de lorgane greff.

Les anticorps circulants du receveur se dposent la surface de ces cellules endothliales,
entranant une fixation tissulaire vasculaire du complment, avec vasoconstriction initiale intense
dans le greffon puis coagulation en masse dans son systme vasculaire. Les antignes du groupe
sanguin ABO semblent tre les plus frquemment impliqus.

9. 2 - Rejet de greffe aigu et cellulaire
Le rejet aigu ou cellulaire est d au dveloppement dune immunisation du receveur contre les
antignes du complexe majeur dhistocompatibilit du donneur, et est mdi par des lymphocytes T
effecteurs du receveur.

Ce processus prend plusieurs jours pour se dvelopper et peut survenir aprs des mois ou des
annes, en fonction des fluctuations des traitements immunosuppresseurs. Une intensification du
traitement immunosuppresseur permet, dans la majorit des cas, de traiter efficacement le rejet aigu.

Au niveau du rein, laspect histologique est celui dun infiltrat interstitiel dense cellules
mononucles et dun dme, associs une discrte hmorragie interstitielle. Les lymphocytes T
CD8+infiltrent les structures pithliales tubulaires, dterminant des ncroses tubulaires focales.
Ces mmes cellules T dterminent une agression focale des cellules endothliales, appele
endothlite. Dans le greffon hpatique, on observe lassociation dun infiltrat inflammatoire portal,
avec des lsions de cholangite et dendothlite.

Il peut exister une composante humorale par le dveloppement progressif danticorps du receveur
dirigs contre les allo-antignes du greffon. On y rattache la survenue dune vascularite ncrosante
avec ncrose endothliale, ou dune oblitration vasculaire progressive. Ces lsions sont beaucoup
moins sensibles au traitement institu que les lsions cytotoxiques.
9. 3 - Rejet de greffe chronique
Le rejet chronique se dfinit par une diminution progressive de la fonction du greffon, en labsence
de causes mcaniques ou infectieuses.

Il napparat gnralement quaprs quelques mois, et aboutit, en labsence de traitement efficace,
une perte totale de la fonction du greffon. Il fait souvent suite plusieurs pisodes de rejet aigu. Les
lsions sont principalement vasculaires, associes des lsions atrophiques et/ou fibreuses des
structures pithliales du greffon, variables suivant les organes. Les lsions vasculaires se
caractrisent par un paississement intimal stnosant avec fibrose paritale et parfois une
accumulation dhistiocytes spumeux. Dans les greffons pulmonaires, la complication redoutable est
la bronchiolite oblitrante. Dans le foie, se dveloppe dans 10 % des cas un syndrome
dappauvrissement en canaux biliaires (ductopnie).
9. 4 - Raction du greffon contre lhte (GVH)
Avant le 100e jour

En labsence dune immunosuppression approprie, les lymphocytes T matures du greffon peuvent
ragir contre les tissus du receveur. Ce phnomne est frquent aprs une greffe de moelle osseuse
allognique, car le patient receveur est trs immunodprim. Il sobserve beaucoup plus rarement
aprs des greffes dorgane.

La raction du greffon contre lhte (GVH =graft versus host) aigu survient dans les trois
premiers mois aprs la greffe. Les tissus de lhte principalement pris pour cible sont la peau, les
intestins et le foie.

Latteinte cutane se manifeste par un rash maculopapuleux, puis en cas daggravation par une
rythrodermie gnralise et enfin des bulles de desquamation. Histologiquement, des cellules T
alloractives attaquent avec prdilection les assises pithliales basales de lpiderme, entranant
des apoptoses des cellules malpighiennes basales, voire dans les formes les plus graves de
lensemble de lpiderme.

Latteinte intestinale entrane une diarrhe. Les lsions sont identiques dans le grle et le clon :
nombreuses apoptoses dans la partie basale des glandes muqueuses puis destruction tendue des
glandes remplaces par un tissu de granulation peu dense contenant des macrophages et des
lymphocytes.

Latteinte hpatique se caractrise par une agression des cellules pithliales biliaires des canaux
intra-hpatiques de petit calibre et se traduit par une cholestase.

Notons que les lymphocytes T du greffon peuvent galement avoir un effet bnfique anti-tumoral,
il sagit notamment de leffet GVL (graft versus leukemia), qui diminue le risque de rcidive de la
leucmie.

Aprs le 100e jour

La raction du greffon contre lhte chronique se manifeste par des lsions cutanes diffuses
daspect sclrodermiforme, avec fibrose et destruction des annexes. Latteinte hpatique est trs
frquente au niveau des canaux biliaires et se manifeste par un ictre cholestatique.